Способ хирургической реабилитации больных с "hallux valgus"

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии и для лечения деформации стоп. Сущность: производят резекцию экзостоза, клиновидную резекцию дистального отдела 1-й плюсневой кости и внедрение клина в расщеп кости после ее остеотомии в проксимальном отделе, кости стопы фиксируют консольными спицами, которые крепятся к внешним опорам аппарата Г.А.Илизарова, что предупреждает деформирующий артроз. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения деформации стоп, а так же для восстановления опорной функции конечности.

Известен способ устранения деформации стопы [1] путем удаления костно-хрящевых разрастании по медиальному краю головки 1-й плюсневой кости, резекции 1/3 основания проксимальной фаланги 1-го пальца (операция Шеде-Брандеса), поднадкостничной поперечной остеотомии основания 1-й плюсневой кости, внедрения между фрагментами на месте остеотомии костного клина из резецированного основания проксимальной фаланги большого пальца.

Способ имеет недостатки:

а) внутрисуставное вмешательство;

б) трансартикулярная фиксация спицами, которая приводит к повреждению суставной поверхности проксимальной фаланги и головки плюсневой кости, что впоследствии способствует развитию раннего деформирующего артроза;

в) остеосинтез спицами является нестабильным и требует осуществления внешней иммобилизации гипсовой лонгетой, сроком на 4-6 недель, что в свою очередь приводит к развитию контрактур в суставах стопы и голеностопном суставе, резко ограничивает опороспособность пациента и обуславливает необходимость пользования внешними опорами (костылями);

г) длительная гипсовая иммобилизация, ограничение опороспособности приводят к длительной физиофункциональной реабилитации пациента.

Наиболее близким к предложенному способу является следующий [1]. Производят дугообразный разрез по внутренней поверхности плюснефалангового сустава выпуклостью книзу. Разрез продолжают прямолинейно вдоль 1-й плюсневой кости до ее проксимального конца. Рассеченную кожу в области плюснефалангового сустава отсепаровывают в виде лоскута, включающего стенку сумки, к тылу стопы: лоскут подшивают нитью и удерживают зажимом. Продольным разрезом до кости рассекают мягкие ткани над внутренней поверхностью суставных концов, затем производят мобилизацию головки плюсневой кости и проксимальной фаланги большого пальца до ее середины. Поверхность, остающуюся после резекции экзостоза, делают гладкой (операция Шеде), а форму головки моделируют в соответствии с суставной впадиной проксимальной фаланги пальца таким образом, чтобы его хрящевая поверхность «смотрела» вертикально вверх. В таком положении с помощью пилы Джильи резецируют проксимальную треть проксимальной фаланги (операция Брандеса). В зависимости от выраженности деформации размер резецируемого участка фаланги колеблется от 1/5 до 1/2 ее длины.

Следующим этапом операции выполняют коррекцию положения 1-й плюсневой кости. Поднадкостнично с трех сторон (внутренней, подошвенной и тыльной) обнажают проксимальный отдел кости и, отступя 12-15 мм от клиноплюсневого сустава, производят поперечную остеотомию без пересечения латеральной пластинки коркового вещества. В расщеп кости между фрагментами внедряют клин, сформированный из резецированного участка проксимальной фаланги, таким образом, чтобы основание клина было обращено кнутри. Благодаря этому плюсневая кость принимает правильное положение. Трансартикулярно проводят спицы для фиксации костных отломков.

На завершающем этапе устраняют поперечную распластанность стопы и накладывают гипсовую повязку типа «сапожек» сроком на 4-6 недель.

Недостатки данного прототипа:

1) мобилизация головки плюсневой кости и проксимальной фаланги достаточно травматична;

2) развитие раннего деформирующего артроза за счет трансартикулярной фиксации спицами, которая приводит к повреждению суставной поверхности проксимальной фаланги и головки плюсневой кости;

3) иммобилизация гипсовой повязкой не позволяет осуществить стабильный остеосинтез и дополнительную коррекцию деформации в восстановительном периоде;

4) длительная иммобилизация гипсовой лонгетой, в течение 4-6 недель, приводит к развитию контрактур;

5) ограничение опороспособности пациента, что требует использования внешних опор (костылей).

6) длительные сроки реабилитации пациентов - до 1,5-2 месяцев.

Нами впервые предложено:

а) производить клиновидную резекцию дистального отдела 1-й плюсневой кости с формированием клина углом открытым кнутри;

б) внедрять клин, сформированный путем резекции дистального участка 1-й плюсневой кости, в расщеп кости, полученный с помощью резекции дистального участка 1-й плюсневой кости;

в) выполнять остеосинтез проксимальной фаланги большого пальца и 1-й плюсневой кости с помощью консольных спиц, которые крепят к опорам аппарата внешней фиксации.

Способ осуществляется следующим образом.

На фиг.1 изображена левая стопа, где 1 - боковая поверхность плюсневой кости после резекции экзостоза, 2 - резецируемый клиновидный участок дистального отдела 1-й плюсневой кости, 3 - место поперечной остеотомии проксимального отдела 1-й плюсневой кости.

На фиг.2 изображена левая стопа в боковой проекции, где 1 - костный клин, резецированный ранее из дистального участка 1-й плюсневой кости, 2 - консольные спицы-фиксаторы, установленные в проксимальную фалангу большого пальца, 1-ю плюсневую кость на уровне головки, средней трети диафиза и основание, 3 - шайбы с прорезью, 4 - многодырчатые пластинки от аппарата Г.А.Илизарова, 5 - резьбовые стяжки.

Производят дугообразный разрез по медиальной поверхности стопы в проекции 1-го плюснефалангового сустава. Отсепаровывают капсулу 1-го плюснефалангового сустава. Затем выполняют резекцию экзостоза по боковой поверхности головки 1-й плюсневой кости 1.1 (операция Шеде) и обрабатывают поверхность спила с целью профилактики рецидива экзостоза.

Осуществляют клиновидную резекцию дистального отдела 1-й плюсневой кости с формированием клина основанием, открытым кнутри 1.2.

С помощью асциляторной пилы из дополнительного разреза области основания 1-й плюсневой кости выполняют поперечную остеотомию проксимального отдела 1-й плюсневой кости без пересечения латеральной пластинки коркового вещества 1.3.

В расщеп кости между фрагментами внедряют клин, сформированный из резецированного дистального участка 1-й плюсневой кости 2.1. Основание клина должно быть обращено кнаружи, за счет чего восстанавливают правильную ось 1-го плюснефалангового сустава.

Стабильную внутрисуставную фиксацию осуществляют путем введения консольных спиц-фиксаторов 2.2 с тыльной поверхности стопы, перпендикулярно длинной оси 1-го пальца и плюсневой кости, в направлении сверху-вниз снаружи-кнутри и изнутри-кнаружи, под углом друг к другу 90°, в проксимальную фалангу большого пальца, 1-ю плюсневую кость на уровне головки, средней трети диафиза и основание, которые с помощью шайб с прорезью 2.3 закрепляют во внешних многодырчатых пластинках от аппарата Г.А.Илизарова 2.4. Планки соединяют между собой резьбовыми стяжками 2.5. Путем перемещения гаек по стяжкам, соответственно планок, осуществляют компрессию или дистракцию в зависимости от степени деформации.

Преимущества нашего способа:

1) резекция экзостоза без мобилизации головки плюсневой кости и проксимальной фаланги 1-го пальца является менее травматичной манипуляцией;

2) разгрузка сустава за счет внесуставной иммобилизации и сохранение суставных поверхностей проксимальной фаланги и головки 1-й плюсневой кости, таким образом, осуществляют профилактику деформирующего артроза;

3) стабильную фиксацию 1-й плюсневой кости после устранения деформации осуществляют с помощью аппарата внешней фиксации, что позволяет осуществить дополнительную коррекцию деформации в восстановительном периоде;

4) стабильная фиксация не требует внешней гипсовой иммобилизации, а следовательно, не приводит к развитию контрактур в суставах стопы и голеностопном суставе; так же профилактикой контрактур является демонтаж аппарата с основной фаланги 1-го пальца на 3-й неделе послеоперационного периода;

5) расположение аппарата с тыльной поверхности стопы и стабильная фиксация позволяют осуществлять нагрузку с 1-х суток после операции, при этом не пользоваться внешними опорами (костылями) при ходьбе;

6) сокращение сроков иммобилизации и реабилитации пациентов до 3-4 недель.

Пример. Больная И., 24 года. Диагноз «Hallux valgus обеих стоп». На фиг.3 представлена рентгенограмма обеих стоп в прямой проекции до операции.

Операционное поле обработано обычным методом. Из дугообразного разреза 3 см медиальной поверхности 1-го плюснефалангового сустава левой стопы произведена резекция экзостоза головки 1-й плюсневой кости и клиновидная резекция дистального метафиза 1-й плюсневой кости левой стопы. Из дополнительного разреза 1,5 см области основания 1-й плюсневой кости произведена ее остеотомия с перемещением клиновидного костного аутотрансплантата. Раны ушиты уровневыми швами. Выполнен остеосинтез 1-й плюсневой кости и основной фаланги 1-го пальца левой стопы аппаратом внешней фиксации. На фиг.4 представлена рентгенограмма левой стопы в двух проекциях в процессе лечения. На фиг.5 представлена рентгенограмма левой стопы в прямой проекции в процессе лечения.

Расположение аппарата с тыльной поверхности стопы и стабильная фиксация позволили осуществлять нагрузку с 1-х суток после операции.

На 3-й неделе послеоперационного периода, с целью профилактики контрактур, был произведен демонтаж аппарата с основной фаланги 1-го пальца стопы.

Аппарат демонтирован через 4 недели. Деформация устранена, правильная ось сустава восстановлена, движения в 1-м плюснефаланговом суставе в полном объеме, болевой синдром не определяется. На фиг.6 представлена рентгенограмма левой стопы в прямой проекции после демонтажа аппарата внешней фиксации.

Источники информации

1. Черкес-Заде, Д.И. Хирургия стопы./ Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев// М.: Медицина. - 1995. - 288 с.

Способ хирургической реабилитации больных с Hallux valgus, включающий резекцию экзостоза, остеотомию проксимального отдела 1-й плюсневой кости, отличающийся тем, что через разрез по медиальному краю стопы в проекции 1-й плюсневой кости выкраивают клин, основанием, открытым кнутри, из дистального отдела 1-й плюсневой кости и внедряют его в расщеп проксимального отдела 1-й плюсневой кости, углом, открытым кнаружи, осуществляют остеосинтез путем введения консольных спиц-фиксаторов с тыльной поверхности стопы, перпендикулярно длинной оси 1-го пальца и плюсневой кости, в направлении сверху-вниз снаружи-кнутри и изнутри-кнаружи, под углом 90° друг к другу, в проксимальную фалангу большого пальца, 1-ю плюсневую кость на уровне головки, верхней трети диафиза, средней трети диафиза и основание, которые с помощью шайб с прорезью закрепляют во внешних многодырчатых пластинках от аппарата Г.А.Илизарова.