Способ дифференциальной диагностики смерти от отравления этиловым спиртом и несовместимой с жизнью механической травмы

Изобретение относится к области медицины, конкретно к судебной медицине. Способ заключается в том, что проводят морфометрическое микроскопическое исследование надпочечников с определением площади ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника, полуколичественное по 4-балльной системе определение выраженности диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны, полуколичественное по 4-балльной системе определение выраженности кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника и по формуле рассчитывают вероятность отнесения случая к группе погибших в результате отравления этиловым спиртом и при величине Р1>Р2 - диагностируют смерть от отравления этиловым спиртом. Изобретение обеспечивает точность и информативность. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к судебной медицине, касается способов дифференциальной диагностики летальных исходов, вызванных отравлением этиловым спиртом и несовместимой с жизнью механической травмой, может быть использовано в производстве судебно-медицинской экспертизы трупов для выяснения непосредственной причины смерти.

Из отравляющих веществ, с которыми наиболее часто приходится сталкиваться в судебно-медицинской практике, на первом месте стоит этиловый спирт. По частоте развития смертельных исходов отравление этиловьм алкоголем значительно опережают случаи отравления окисью углерода, едкими ядами и лекарственньми препаратами. Сложность судебно-медицинской диагностики отравлений алкоголем обусловлена отсутствием специфических морфологических проявлений.

Известные способы определения причины смерти, описанные в руководствах Г.В.Шора 1925, А.Т.Хазанова, А.И.Чалисова 1976, Г.Г.Автандилова 1990 [1, 2, 3], дают хороший результат при наличии выраженной морфологической картины и монокаузальном характере патологии, однако редко позволяют документально подтвердить непосредственную причину смерти в результате отравления. Единственным диагностическим критерием смерти от отравления алкоголем является его количественное определение в крови и моче при судебно-химическом исследовании [4]. Однако этому методу присущ ряд объективных и субъективных ограничений, характерных для любого инструментального исследования. Усугубляется эта ситуация в нередких случаях одновременного обнаружения следов алкоголя в биологических жидкостях и механических повреждений на теле умершего. Ввиду отсутствия патогномоничных признаков судебно-химическое исследование не в состоянии оценить вклад каждого действовавшего фактора и ответить на возникшие вопросы следствия. Таким образом, единственный диагностический критерий решения этого важного для следствия вопроса является весьма условным.

Новый технический результат - повышение информативности и точности исследования достигают применением нового способа диагностики смерти от острого отравления алкоголем, заключающегося в макроскопическом исследовании внутренних органов и химическом определении концентрации этилового спирта в крови и моче; причем дополнительно проводят морфометрическое микроскопическое исследование надпочечников с определением площади ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника, полуколичественное по 4-балльной системе определение выраженности диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны, полуколичественное по 4-балльной системе определение выраженности кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника и по формуле рассчитывают вероятность отнесения случая к группе погибших в результате отравления этиловым спиртом:

P2=100%-P1,

где А - площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм²;

В - выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны левого надпочечника;

С - выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника,

и при величине Р1>Р2 диагностируют смерть от отравления этиловым спиртом.

Способ осуществляют следующим образом.

В ходе вскрытия трупа, производят стандартный забор крови и мочи для химического определения концентрации этилового спирта и макроскопическое исследование внутренних органов, причем дополнительно проводят микроскопическое морфометрическое исследование надпочечников. Для этого надпочечники извлекают с окружающей клетчаткой и фиксируют в кальций-формоле не менее 24 часов. Используя общепринятый метод изготовления гистологических препаратов, надпочечники обезвоживают в спиртах возрастающей концентрации, проводят через ксилол и заключают в парафин. Срезы окрашивают гематоксилином и эозином по обычной методике [5]. При исследовании гистологического препарата измеряют площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм² не менее чем у 30 клеток при увеличении × 300. Для этого изображение поля зрения светового микроскопа вводят в компьютер с помощью видеокамеры с последующей калибровкой с использованием объекта-микрометра. В программе Adobe PhotoShop 5.0, пользуясь опцией «лассо», позволяющей измерять площадь неправильных фигур, обводят контуры клеток и их ядер, полуколичественно по 4-балльной системе определяют выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации в клубочковой зоне, полуколичественно по 4-балльной системе определить выраженность кровенаполнения клубочковой зоны коркового вещества левого надпочечника

Параметр	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Выраженность диффузной инфильтрации	Инфильтрации нет, либо 2-4 клетки в поле зрения равномерно по всей зоне	5-8 клеток в поле зрения равномерно по всей зоне	9-20 клеток в поле зрения равномерно по всей зоне	Более 20 клеток в поле зрения равномерно по всей зоне
Выраженность кровенаполнения	Сосуды спавшиеся	Слабое кровенаполнение	Умеренное кровенаполнение	Выраженное кровенаполнение

Подставляют полученные значения в формулу:

P2=100%-P1,

где А - площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм²;

В - выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны левого надпочечника;

С - выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника. При этом вероятность отнесения к группе «отравление этиловым спиртом» это - Р1, а к группе «несовместимая с жизнью травма» - это Р2. И при значении Р1>Р2 диагностируют смерть от отравления этиловым спиртом.

Расчетная формула была получена с применением логистического регрессионного анализа пакета программ SAS 6.12, с помощью которого были рассчитаны коэффициенты перед значимыми признаками, входящими в уравнение.

Конкордантность (безошибочность) данного анализа для двух исследуемых групп составляет 92,2%, что является очень высоким показателем.

Пример:

Случай № 1 - мужчина, погибший в результате автотравмы (сбит автотранспортом на пешеходном переходе), находился в состоянии алкогольного опьянения, концентрация этилового спирта в крови составила 3,4‰, в моче - 3,2‰, что соответствует алкогольному опьянению сильной степени. Предварительный диагноз: механическая травма в состоянии сильного алкогольного опьянения. Непосредственная причина смерти не ясна. Дополнительно проведенное исследование согласно предлагаемому способу позволило установить, что смерть последовала от несовместимой с жизнью механической травмы (автотравма), а не острого алкогольного опьянения.

А - площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника в мкм² = 33,95.

В - выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны левого надпочечника = 1.

С - выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника = 1.

P2=100%-99,833%=0,167%.

Таким образом, случай с вероятностью 99,833% отнесен к группе погибших от механической травмы, с вероятностью 0,167% - к группе погибших от отравления этиловым спиртом.

Случай № 2. Мужчина, погибший от отравления этиловым спиртом, при этом концентрация этилового спирта в крови составила 5,4‰, в моче - 5,2‰. На теле погибшего множественные механические повреждения. Непосредственная причина смерти и вклад алкогольного отравления в танатогенез уточняются.

А - площадь ядер эндокриноцитов в пучковой зоне левого надпочечника в мкм² = 25,04

В - выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны левого надпочечника = 2

С - выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника = 4

P2=100%-0,108%=99,892%

Таким образом, случай с вероятностью 0,108% отнесен к группе погибших от механической травмы, с вероятностью 99,892% - к группе погибших от отравления этиловым спиртом.

Предлагаемый критерий подобран на основании анализа данных исследования надпочечников 39 мужчин зрелого возраста (35,2±3,1 лет), погибших от острого отравления этиловым спиртом (факт, документированный судебно-медицинским и судебно-химическим исследованием).

Выявленные морфометрические характеристики надпочечников статистически значимо различались от показателей контрольной группы, состоявшей из 32-х мужчин аналогичного возраста без выраженной соматической патологии, умерших от несовместимой с жизнью механической травмы. Группы статистически значимо не отличались по срокам от момента наступления смерти до проведения вскрытия, составлявшим 23,2±4,2 часа в случаях смерти от острого отравления алкоголем и 25,1±2,1 часа в контрольной группе.

Для диагностики острого отравления этиловым спиртом предлагаемым способом статистическая обработка полученных результатов осуществлена с помощью пакета программ SAS 6.12. Использован логистический регрессионный анализ. Оценка эффективности логистического регрессионного анализа показала, что его конкордантность (безошибочность, относительная частота принятия правильного решения по отнесению умерших к группе «острое отравление этанолом») равна 92,2%.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики позволяет по определенной совокупности соотношений параметров морфофункционального состояния надпочечников диагностировать смерть от острого отравления этиловым спиртом в случаях, когда в ходе судебно-медицинского исследования отсутствуют его патогномоничные признаки, а применение лабораторно-диагностических исследований является недоступным. Применение предлагаемого способа повышает информативность и точность диагностики смерти от острого отравления этиловым спиртом и позволяет решить вопрос о его вкладе в летальный исход, оценить своевременность и качество лечебно-диагностической помощи и возможность благоприятного исхода.

Предлагаемый способ может быть рекомендован для применения в судебно-медицинской практике для исследовании умерших от неуточненных причин (скоропостижная смерть, неясный диагноз), при наличии подозрений на возможность острого отравления этанолом; в этих случаях необходимо проводить обязательное микроскопическое морфометрическое исследование надпочечников для выявления следующих параметров: площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника, выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации в клубочковой зоны левого надпочечника, выраженность кровенаполнения клубочковой зоне левого надпочечника, позволяющее определить, что ведущим в развитии летального исхода явилась именно острое отравление этиловым спиртом. Особенно актуальным подобное исследование будет в случаях одновременного обнаружения на теле умершего признаков алкогольной интоксикации и механической травмы, поскольку позволит ответить на вопрос, что считать непосредственной причиной насильственной смерти, определив вклад в летальный исход сопутствующих травматических повреждений.

Источники информации

1. Шор Г.В. О смерти человека (введение в танатологию) - Кубуч, Ленинград, 1925 - 272 с.

2. Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. - М.: Медицина, 1984, 176 с.

3. Автандилов Г.Г. Основы патолого-анатомической практики. Руководство. М.: РМАПО, 1994 - 512 с.

4. Осмотр трупа на месте его обнаружения: Руководство для врачей / Под ред. А.А.Матышева. - Л.: Медицина, 1989. - 264 с. (прототип)

5. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. - Л.: Медицина. - 1969. - 422 с.

Способ дифференциальной диагностики смерти от отравления этиловым спиртом и несовместимой с жизнью механической травмы, отличающийся тем, что проводят морфометрическое микроскопическое исследование надпочечников с определением площади ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника, полуколичественное по 4-балльной системе определение выраженности диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны, полуколичественное по 4-балльной системе определение выраженности кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника и по формуле рассчитывают вероятность отнесения случая к группе погибших в результате отравления этиловым спиртом:

P2=100%-P1,

где А - площадь ядер эндокриноцитов пучковой зоны левого надпочечника, мкм²;

В - выраженность диффузной лимфоидной инфильтрации клубочковой зоны левого надпочечника;

С - выраженность кровенаполнения клубочковой зоны левого надпочечника, 0,3377; 2,4900; 2,5777 - коэффициенты,

и при величине Р1>Р2 - диагностируют смерть от отравления этиловым спиртом.