Способ ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия

Изобретение относится к медицине, а именно к методу ультразвуковой диагностики в гинекологии, и может быть использовано для выявления гиперпластических процессов в эндометрии матки. Осуществляют регистрацию срединного маточного эха - М-эхо, объема эндометрия (ОЭ). Дополнительно определяют объем тела матки (ОМ) и вычисляют показатель отношения объема эндометрия к объему тела матки (ОЭ/ОМ). У женщин репродуктивного возраста в ранней стадии пролиферации показатель ОЭ/ОМ в пределах значений от 5 до 10% считают нормой, при показателях от 10 до 19% женщины составляют группу риска и им рекомендуют уз-контроль в течение 1 года, от 19 до 40% - гиперплазия эндометрия - данной группе пациенток показано диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием, свыше 40% - женщин направляют для лечения в онкоцентр. В постменопаузальном периоде до 5 лет показатель ОЭ/ОМ в пределах значений от 3 до 7% считают нормой, при показателях от 7 до 13% - женщины составляют группу риска, и им рекомендуют уз-контроль в течение полугодия, при показателях от 13 до 35% - гиперплазия эндометрия - данной группе пациенток показано диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием, свыше 35% - рекомендуют лечение в онкоцентре. Способ позволяет повысить точность ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия в гинекологии, прогнозировать развитие патологии эндометрия и осложнений, связанных с ней, с целью своевременного предупреждения заболевания. 2 ил., 3 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к методу ультразвуковой диагностики в гинекологии, и может быть использовано для выявления гиперпластических процессов в эндометрии матки.

Известно, что при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия при ультразвуковой диагностике широко применяют в клинической практике и уделяют особое внимание определению увеличения величины срединного маточного эхо - М-эхо (максимальный передне-задний размер отражения от эндометрия и стенок полости матки). Толщина не измененного эндометрия в репродуктивном периоде на 5-7 день менструального цикла в норме составляет 5,3±0,49 мм, а в постменопаузе в первые 5 лет - 3,2±0,37 мм [Б.И.Зыкин, дисс... доктора медицинских наук. Москва, 2001, с.275]. По результатам исследования Струкова А.В. и соавт. [Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии, 1992, №1, с.23-25] в стадии ранней пролиферации на 5-7 дни менструального цикла эндометрий имеет толщину 6-9 мм. У Демидова В.Н. и соавт. [Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, Т.3, под ред. В.В.Митькова и М.В.Медведева, Москва, Видар, 1997, с.120-122] на 5-7 день менструального цикла его толщина колеблется от 3 до 6 мм. По мнению большинства зарубежных и некоторых отечественных специалистов, толщина М-эхо в постменопаузе в первые 5 лет не превышает 5 мм [М.В.Медведев, В.Л.Хохолин. Ультразвуковая диагностика. Обзор литературы, 1995, №3, с.14-20]. Превышение возрастных нормативов М-эхо расценивается как гиперплазия эндометрия. [Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, Т.3, под ред. В.В.Митькова и М.В.Медведева, Москва, Видар, 1997, с.120-129].

Недостатком этого диагностического критерия является широкий разброс диапазона средних значений гиперплазированного эндометрия: по данным Botsis и соавт. [Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 1992, 19, №3, р.189-92] средняя толщина эндометрия при гиперплазиях составляет 9,5 мм; у Fistonic и соавт. [J. Clin. Ultrasound 1997, Oct. 25, №8, р.431-5] диапазон М-эхо при гиперплазиях - 12,4-13,4 мм; по Gruboeck и соавт. - до 15,6 мм [Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V.8. Р.272-276]; по данным Chou C.Y. и соавт. [J. Clin. Ultrasound, 1994, V.22, №8, р.491-496] толщина слизистой матки уже 17,4 мм. В исследованиях нашего соотечественника Б.И.Зыкина [2001] эндометриальная гиперплазия характеризуется толщиной М-эхо 15,3±2,96 мм. Диапазон показателей толщины слизистой матки при гиперплазиях эндометрия от 9,5 до 17,4 мм - мало эффективен в клинической практике. Кроме этого необходимо отметить, что Kekre и соавт. [Aust NZJ Obstet. Gynecol. 1997, Nov.37, №4, р.449-51] считают средней толщиной эндометрия при раке показатель М-эхо 12,6±5 мм. Очевидно, что для гиперплазии эндометрия показатель М-эхо не является определяющим. Неэффективность использования толщины слизистой матки в качестве единственного критерия очевидна на следующем примере: у Auslender и соавт. [Ultrasound Obstet. Gynecol. 1991. V.1. Suppl. 1. Р.27] при гиперплазии - толщина эндометрия составляет 15,8 мм, а при карциноме - 17,8 мм, тогда как у Fistonic и соавт. [J. Clin. Ultrasound 1997, Oct. 25, №8, р.431-5] при гиперплазии - толщина эндометрия составляет 12,4 мм, а при карциноме - 14,1 мм. Невозможность точной дифференциальной диагностики патологии эндометрия на основании только его толщины указывает на необходимость поиска других, более адекватных эхографических критериев.

Известен способ ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия, при котором используют два эхографических параметра: объем эндометрия - ОЭ (см³) и показатель отношения толщины эндометрия к толщине тела матки - ТЭМ/ТТМ (%), предложенный Б.И.Зыкиным [2001]. У женщин репродуктивного возраста в ранней стадии пролиферации 5-7 день м/цикла, в норме объем эндометрия в среднем равен 5,9±3,7, тогда как при гиперплазии 12,6±5,3, а у больных раком эндометрия 26,7±13,8. В постменопаузальном периоде до 5 лет средние показатели объема эндометрия соответственно равны: 0,9±1,6, 10,5±7,5, 36,3±28,2 по данным Б.И.Зыкина [2001]. Показатель ТЭМ/ТТМ у женщин репродуктивного возраста при нормативе 13,6±1,1 при гиперплазиях составил 30,9±7,4, а при злокачественных процессах эндометрия - 40,3±5,27; в постменопаузальном периоде до 5 лет средние показатели ТЭМ/ТТМ соответственно равны: 10,58±2,3, 24,7±7,53, 59,0±19,0 по данным Б.И.Зыкина [2001]. При сочетанном использовании этих диагностических критериев чувствительность и специфичность при дифференциальной оценке патологии эндометрия соответственно 83,8 и 82,5%.

Недостатком этих диагностических критериев является то, что при достаточной репрезентативности абсолютных показателей точность диагностики не является адекватной, т.к. чувствительность 83,8% указывает, что у 16,2% пациенток со злокачественной гиперплазией эндометрия патология не выявляется, а специфичность 82,5%, свидетельствует о 17,5% ошибочного диагноза злокачественных процессов эндометрия. Следовательно, у 33,7% женщин ультразвуковой диагноз на основе критериев - объема эндометрия и индекса ТЭМ/ТТМ будет неверен. Кроме того, хотя показатель объема эндометрия и дает эффективные результаты, но эта эффективность проявляется только при выраженных изменениях эндометрия, что подтверждается высокими значениями стандартных отклонений. При ранних стадиях диффузных процессов, в том числе гиперплазиях, вне зависимости от размеров, оценка ситуации окажется неполной. Следует также добавить, что на адекватность диагностики всегда будут влиять сопутствующие заболевания матки, поэтому использовать значения объема эндометрия, не сопоставляя с такой анатомической структурой, как матка, на сегодняшний день некорректно.

Задача изобретения: повысить точность ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия в гинекологии, спрогнозировать развитие патологии эндометрия и осложнений, связанных с ней, с целью своевременного предупреждения заболевания.

Поставленную задачу осуществляют за счет того, что дополнительно используют показатель отношения объема эндометрия к объему тела матки - ОЭ/ОМ (%):

- у женщин репродуктивного возраста, в ранней стадии пролиферации, в норме ОЭ/ОМ в среднем равен 8,0±2,43, при показателях от 10 до 19% женщины составляют группу риска, и им рекомендуют уз-контроль в течение 1 года, от 19 до 40% - гиперплазия эндометрия - данной группе пациенток показано диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием, свыше 40% - женщин направляют для лечения в онкоцентр;

- в постменопаузальном периоде до 5 лет в норме ОЭ/ОМ в среднем равен 5,2±2,07, при показателях от 7 до 13% женщины составляют группу риска, и им рекомендуют уз-контроль в течение полугодия, от 13 до 35% - гиперплазия эндометрия - данной группе пациенток показано диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием, свыше 35% женщинам рекомендуют лечение в онкоцентре.

Способ ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия осуществляют следующим образом: женщине проводят трансвагинальное ультразвуковое исследование. При ультразвуковом обследовании измеряют: длину тела матки (ДТМ мм), толщину тела матки (ТТМ мм), ширину тела матки (ШТМ мм), длину полости матки или иначе длину эндометрия (ДПТМ мм), толщину эндометрия, иначе срединное маточное эхо (М-эхо мм), ширину эндометрия (ШЭ мм). Измерения биометрических параметров проводят согласно стандартной общепринятой методике ультразвукового обследования в гинекологии. При ультразвуковом исследовании тело матки и эндометрий имеют при продольном и поперечном сканировании форму эллипса (см. фиг. 1 и 2). В норме эндометрий сохраняет форму уменьшенной "копии" тела матки, занимая срединное положение параллельно внешнему контуру матки (схема уз-исследования). И при значениях ОЭ/ОМ:

- у женщин репродуктивного возраста, в ранней стадии пролиферации, равном 8,0±2,43, считают нормой, при показателях от 10 до 19% женщины составляют группу риска, и им рекомендуют уз-контроль в течение 1 года, от 19 до 40% - гиперплазия эндометрия - данной группе пациенток показано диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием, свыше 40% - женщин направляют для лечения в онкоцентр;

в постменопаузальном периоде до 5 лет в норме ОЭ/ОМ в среднем равен 5,2±2,07, при показателях от 7 до 13% женщины составляют группу риска, и им рекомендуют уз-контроль в течение полугодия, от 13 до 35% - гиперплазия эндометрия - данной группе пациенток показано диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием, свыше 35% - женщинам рекомендуют лечение в онкоцентре.

Объем эндометрия ОЭ (см³) рассчитывают по известной формуле эллипсоида:

ОЭ(см³)=ДПТМ(мм)×ТЭ(мм)×ШЭ(мм)×0,000523,

где ДПТМ - длина полости тела матки (мм); ТЭ - толщина эндометрия (мм); ШЭ - ширина эндометрия (мм); 0,000523 - постоянный коэффициент пересчета по эллипсоиду с учетом перевода мм³ в см³.

Принимая во внимание, что конфигурация тела матки напоминает так же, как и эндометрий, удлиненный эллипс, его объем автор предлагает рассчитывать по следующей формуле:

Расчет объема тела матки ОМ (см³):

ОМ(см³)=ДТМ(мм)×ТТМ(мм)×ШТМ(мм)×0,000523,

где ДТМ - длина тела матки (мм); ТТМ - толщина тела матки (мм); ШТМ - ширина тела матки (мм);

0,000523 - постоянный коэффициент пересчета по эллипсоиду с учетом перевода мм³ в см³.

Исходя из анатомо-функциональной взаимосвязи тела матки и эндометрия, а также из схемы ультразвукового сканирования, следует, что объем эндометрия - ОЭ (см³) и объем тела матки ОМ (см³) находятся в пропорциональной зависимости, которую в дальнейшем будем обозначать - индекс отношения объема эндометрия к объему тела матки ОЭ/ОМ (%):

ОЭ/ОМ=ДГГГМ(мм)×ТЭ (мм)×ШЭ(мм)×100%ДТМ(мм)×ТТМ(мм)×ШТМ (мм)

где ДПТМ - длина полости тела матки (мм); ТЭ - толщина эндометрия (мм); ШЭ - ширина эндометрия (мм);

ДТМ - длина тела матки (мм); ТТМ - толщина тела матки (мм); ШТМ - ширина тела матки (мм).

Гиперпластические процессы эндометрия обуславливают значительное диффузное увеличение биометрических параметров эндометрия, следовательно, способствуют увеличению объема эндометрия. При неизменном объеме тела матки пропорция ОЭ/ОМ с увеличением объема эндометрия будет изменяться. На достоверных различиях индекса ОЭ/ОМ основывается диагностика гиперпластических процессов эндометрия.

Всего было проведено 115 уз-исследований, из них - практически здоровых женщин 27 (23,5%) - в репродуктивном периоде и 31 (26,9%) - в постменопаузе (ПМП); женщины с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия составили 23 (20%) - в репродуктивном периоде и 34 (29,6%) - в постменопаузе. В репродуктивном периоде уз-исследования проводили на 5-7 день менструального цикла - в фазу ранней пролиферации, т.е. в фазу относительного гормонального покоя, у женщин в постменопаузальном периоде, длительность которого составляет до 5 лет, уз-диагностика осуществлялась в момент обращения пациентки.

Проводили измерения биометрических параметров, используемых в настоящее время: М-эхо, ТЭМ/ТТМ, ОЭ и дополнительно рассчитывали показатель отношения объема эндометрия к объему тела матки - индекс ОЭ/ОМ. Результаты уз-обследования приведены в таблице 1. Диагностический момент присутствовал до выполнения лечебно-диагностических инвазивных вмешательств, после получения цитогистологических результатов проводился сравнительный анализ информативности и эффективности индекса ОЭ/ОМ, а также показателей М-эхо, ТЭМ/ТТМ, ОЭ.

Таблица 1.
Сравнительная таблица результатов уз-исследования индекса ОЭ/ОМ и эхокритериев, используемых в настоящее время (М-эхо; ТЭ/ТТМ; ОЭ) при гиперпластических процессах эндометрия.
	М-эхо (мм)	ТЭ/ТТМ(%)	ОЭ (см3)	ОЭ/ОМ(%)
Репродуктивный возраст норма (n=27)	5,0±0,17	11,8±0,41	4,5±0,43	8,0±0,81
Гиперплазия эндометрия (n=15)	14,7±1,93	26,9±2,71	12,1±1,72	25,3±1,79
Злокачественная гиперплазия эндометрия (n=8)	17,3±1,07	38,1±2,14	25,2±1,27	55,5±2,31
Постменопауза норма (n=31)	3,2±0,14	10,5±0,34	2,1±0,19	5,2±0,69
Гиперплазия эндометрия (n=14)	10,6±0,53	24,3±1,82	10,1±0,51	19,1±1,71
Злокачественная гиперплазия эндометрия (n=20)	29,7±2,21	54,3±3,23	33,4±2,35	61,1±2,11
где n - количество пациентов

Из таблицы 1 следует, что предложенный автором показатель отношения объема эндометрия к объему тела матки (ОЭ/ОМ) в репродуктивном периоде при нормативе 8,0% при гиперплазиях увеличивался до 25,3% (р<0,01), а при злокачественных заболеваниях эндометрия уже до 55,5% (р<0,01). В ПМП при нормативе 5,2% у больных с гиперплазиями увеличивался до 19,1% (р<0,01), при раке - 61,1% (р<0,01). У пациенток со злокачественными процессами эндометрия в постменопаузе средний возрастной показатель 5,2% был превышен более чем в 11 раз. Ретроспективное применение порогового показателя ОЭ/ОМ>40% (в период репродукции) и >35% (в постменопаузальном периоде) показало высокие значения чувствительности и специфичности рака эндометрия и составили соответственно 93,1 и 94,3% (таблица 2).

Таблица 2.
Сравнительная оценка качества применения индекса ОЭ/ОМ и эхокритериев, используемых в настоящее время (М-эхо; ТЭ/ТТМ; ОЭ) в ультразвуковой диагностике гиперпластических процессов эндометрия по данным ретроспективного анализа морфогистологических результатов.
	ИП	ЛО	ЛП	ИО	Чувство	Спец. %	Точн. %	ЛПДД%	ЛОДД%	ПЦПР%	ПЦОР%
М-эхо	24	5	6	29	82,7	82,9	82,8	17,1	17,2	80	85,3
ТЭ/ТТМ	20	9	11	24	69,1	68,6	68,8	31,4	31,03	60,6	72,7
ОЭ	26	3	3	32	89,7	91,4	90,6	8,6	10,3	89,7	91,4
ОЭ/ОМ	27	2	2	33	93,1	94,3	93.8	5,7	6,9	93,1	94,3
ИП - количество истинно-положительных результатов; ЛО - количество ложноотрицательных результатов; ИО - количество истинно-отрицательных результатов; ЛП - количество ложноположительных результатов; Чувствительность (%) - доля истинно положительных диагнозов;

Специфичность (%) - доля истинно отрицательных диагнозов; Точность диагностики (%); ЛПДД (%) - ложно положительная доля диагнозов (гипердиагностика); ЛОДД (%) - ложно отрицательная доля диагнозов (несовпадение диагноза УЗД с морфологическими данными); ПЦПР (%) - прогностическая ценность положительного результата; ПЦОР (%) - прогностическая ценность отрицательного результата.

Из таблицы 2 четко следует, что предложенный автором новый оригинальный индекс ОЭ/ОМ при уз-диагностике гиперпластических процессов эндометрия имеет более высокие показатели чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов, а также точности диагностики по сравнению с эхокритериями, применяемыми в клинической практике в настоящее время. При этом процент ложно положительных и ложно отрицательных диагнозов минимален.

Таким образом, использование индекса отношения объема эндометрия к объему тела матки это еще один шаг на пути раннего выявления онкопроцессов в эндометрии. Показатель ОЭ/ОМ - это одно из звеньев комплексного уз-исследования, позволяющего повысить эффективность ранней диагностики гиперпластических процессов эндометрия, следовательно, адекватно и своевременно определять, выбирать и корректировать дальнейшую тактику лечения.

Высоко представительные результаты оценки качества уз-диагностики индекса ОЭ/ОМ при выявлении гиперпластических процессов эндометрия позволяют автору предложить их применение в клинической практике. Учитывая, что метод ультразвуковой диагностики является визуальным методом, обоснованность полученных результатов в клинике очевидна. С целью адекватной интерпретации результатов применения ОЭ/ОМ в ультразвуковой практике необходимо учитывать возрастной период женщины.

Таблица 3.
Пороговые показатели индекса ОЭ/ОМ при уз-диагностике гиперпластических процессов эндометрия.
Паритет	Показатели ОЭ/ОМ (%)
период репродукции	ПМП (до 5 лет)
	M±SD	колебания	M±SD	колебания
Норма	8,0±2,43	5-10	5,2±2,07	3-7
Группа риска	10÷19	7÷13
Гиперплазия эндометрия	25,3±5,38	19-40	19,1±5,11	13-35
Злокачественная гиперплазия эндометрия	55,5±6,91	≥40	61,1±6,29	≥35

Предложенные пороговые критерии (таблица 3) позволят целенаправленно и обоснованно применять малоинвазивные, хирургические методы диагностики и лечения, а так же расширить возможности для раннего выявления злокачественных процессов эндометрия. Выделение группы риска позволит прогнозировать и предупреждать развитие гиперплазии эндометрия, следовательно, и осложнений, связанных с данной патологией.

Данная методика может быть использована в отделениях УЗД, в гинекологии, на скриннинговых уз-осмотрах в поликлинике, а также в онкологии.

Примеры

Б-ой М., 35 лет, проведено трансвагинальное уз-обследование во время планового мед. осмотра. Жалобы и клинические проявления со стороны гениталий отсутствуют. Менструальная функция не нарушена: м/цикл регулярный (28 дней), mensis - 5 дней, 6-й день м/цикла. При УЗИ - индекс ОЭ/ОМ равен 21,1%. С подозрением на гиперпластический процесс эндометрия пациентка направлена на диагностическое выскабливание полости матки. Цитогистологическое заключение - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Б-ая Д., 50 лет, обратилась к гинекологу по поводу оформления санаторно-курортной карты. Менопауза 3 года. Жалобы и клинические проявления со стороны гениталий отрицает. Назначено уз-обследование с профилактической целью. При УЗИ - индекс ОЭ/ОМ равен 43,9%. От диагностического выскабливания полости матки категорически отказалась. Через три месяца поступила в отделение гинекологии в экстренном порядке с маточным кровотечением. При поступлении проведено трансвагинальное уз-обследование: индекс ОЭ/ОМ равен 51,2%. Произведено диагностическое выскабливание полости матки. Цитогистологическое заключение - аденокарцинома эндометрия.

Предлагаемый способ ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия имеет следующие преимущества:

1. Применение индекса ОЭ/ОМ при ультразвуковой диагностике в гинекологии позволяет повысить точность выявления гиперпластических процессов эндометрия до инвазивных диагностических манипуляций.

2. Пороговые показатели позволяют своевременно верифицировать норму от гиперплазии эндометрия на ранних доклинических стадиях процесса. При клинических стадиях процесса - увеличить эффективность дифференциальной уз-диагаостики доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов эндометрия.

3. Прогнозирование и предупреждение развития гиперплазии эндометрия за счет выделения групп риска.

4. Простота и доступность метода дают возможность широкого применения эхокритерия - индекса ОЭ/ОМ в гинекологии, на скрининговых и профилактических осмотрах, охватывая широкие слои населения.

Способ ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия, включающий регистрацию срединного маточного эха - М-эха, объема эндометрия (ОЭ), отличающийся тем, что дополнительно определяют объем тела матки (ОМ) и вычисляют показатель отношения объема эндометрия к объему тела матки (ОЭ/ОМ): у женщин репродуктивного возраста в ранней стадии пролиферации показатель ОЭ/ОМ в пределах значений от 5 до 10% считают нормой, при показателях от 10 до 19% женщины составляют группу риска и им рекомендуют уз-контроль в течение 1 года, от 19 до 40% - гиперплазия эндометрия - данной группе пациенток показано диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием, свыше 40% - женщин направляют для лечения в онкоцентр; в постменопаузальном периоде до 5 лет показатель ОЭ/ОМ в пределах значений от 3 до 7% считают нормой, при показателях от 7 до 13% - женщины составляют группу риска и им рекомендуют уз-контроль в течение полугодия, при показателях от 13 до 35% - гиперплазия эндометрия - данной группе пациенток показано диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием, свыше 35% - рекомендуют лечение в онкоцентре.