Способ профилактики избыточного рубцевания вновь сформированных слезоотводящих путей у больных с посттравматическим дакриоциститом

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и касается профилактики рецидивов посттравматического дакриоцистита. Для этого в хирургически сформированный слезно-носовой анастомоз проводят силиконовую трубочку, перфорированную в шахматном порядке по всей длине отверстиями диаметром 1 мм и закрытую со свободных концов заглушками, в которую вводят 1,0 мл 1% раствора иммунодепрессанта тимодепрессина один раз в 5-7 дней в течение 2 месяцев. Способ обеспечивает подавление избыточного коллагенообразования за счет длительного и равномерного воздействия иммунодепрессанта по ходу слезно-носового анастомоза.

 

Изобретение относится к офтальмологии, в частности к микрохирургии придаточного аппарата глаза.

Задачей изобретения является профилактика избыточного рубцевания вновь сформированных слезоотводящих путей, повышение эффективности хирургии посттравматического дакриоцистита.

За аналог взяты существующие способы профилактики рецидива посттравматического дакриоцистита. Суть данных способов заключается в проведении силиконовой трубочки в сформированный хирургическим путем слезно-носовой анастомоз и удержании 2-6 месяца, т.е. весь период завершения процессов послеоперационной воспалительной реакции и направленной эпителизации слезных канальцев вдоль стенок проведенной трубочки. (Верба С.А., Боброва Н.В. Восстановление проходимости слезно-носовых путей методом их временной интубации. Офтальмологический журнал, 1995, №2, с.98).

Для операции восстановления слезно-носовой проходимости с временной интубацией, проведенной силиконовой трубочкой, характерны следующие недостатки:

- период интубации длителен, зачастую до 6 месяцев;

- длительная силиконовая интубация слезно-носовых путей оказывает отрицательное сочетанное влияние синтетического низкобиоэнертного силикона и большой по продолжительности механической травмы, проведенной трубочкой, способствующее развитию интубационных гранулем в 23% случаев от общего числа интубированных больных (Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л. и соавт. Интубационные гранулемы слезоотводящих путей у больных с силиконовыми имплантатами. // Вестник офтальмологии. 1998 г., №5, с.29). В соответствии с классификацией ВОЗ (1982) интубационные гранулемы гортани причисляются к псевдоопухолевым заболеваниям, их профилактика и лечение у ЛОР-врачей составляет серьезную проблему, что заслуживает внимания и пристального рассмотрения офтальмологов;

- врастание силиконовой трубочки в окружающие грануляционные ткани, обусловливающее дополнительную травму сформированных слезоотводящих путей при ее удалении;

- прорезывание слезных точек и канальцев со смещением силиконовой трубочки;

- интубатор - силиконовая трубочка вызывает процессы усиленного коллагенообразования с выраженным местным хроническим послеоперационным воспалением в слезных канальцах и интраназальном анастомозе, обусловленных усиленным иммунным ответом ранее травмированных и поврежденных в процессе операции тканей;

- аллергические реакции со стороны слезных путей на силикон трубочки с вынужденным прерыванием временной интубации и удалением трубки, что провоцирует рецидив посттравматического дакриоцистита;

- интубация неперфорированной силиконовой трубкой обусловливает постоянное слезотечение, что неблагоприятно влияет на качество жизни, вызывая раздражение коньюнктивы и мацерацию кожи внутреннего угла глазной щели.

Способы длительной интубации с применением медицинского силикона при лечении наиболее сложной патологии слезоотводящих путей - посттравматического дакриоцистита пока являются основными и, несмотря на указанные осложнения, не имеют альтернативы.

В качестве прототипа взяты способы профилактики рецидива посттравматического дакриоцистита с проведением в сформированный слезноносовой анатосмоз силиконовой, перфорированной только в области глазной щели трубочки (Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. Самара, 2001 г., с.264) с промыванием анастомоза, для профилактики избыточного рубцевания и сохранения его проходимости, в послеоперационном периоде препаратами опосредованно задерживающими рубцовый процесс - протеолитическими ферментами, кортикостероидами.

Этот способ оправдан, однако в условиях посттравматического дефицита аутотканей при пластике анастомоза и их дистрофические изменения, несмотря на медикаментозное лечение (кортикостероиды, протеолитические ферменты) послеоперационного воспалительного процесса, обусловливает профилактику избыточного рубцевания только в 45-50% случаев. При прекращении интубирования силиконовой трубочкой просвет вновь сформированных слезоотводящих путей закрывается рубцовой тканью, следовательно, наступает рецидив посттравматического дакриоцистита.

Задача изобретения - улучшение качества лечения посттравматического дакриоцистита.

Задача достигается тем, что в хирургически сформированный анастомоз проводится перфорированный по всему длиннику силиконовый трубочный интубатор, свободные концы интубатора закрываются герметичными заглушками, в просвет интубатора шприцем, через прокол в заглушке вводится иммунодепрессивный препарат - тимодепрессин 1% - 1,0 мл, один раз в 5-7 дней, в течении 5-7 дней равномерная концентрация препарата всасывается в зоне вмешательства, оказывая иммунодепрессивное воздействие на процессы избыточного рубцевания. Введение указанной дозы тимодепрессина повторяется один раз в 5-7 дней на протяжении 2 месяцев, что обеспечивает сохранность сформированного слезоотводящего анастомоза после прекращения интубации.

Преимуществом данного способа является то, что

- перфорационные отверстия диаметром 1 мм, нанесенные на силиконовый трубочный интубатор в шахматном порядке по всему длиннику, обеспечивают долговременное воздействие неизменной концентрации тимодепрессина 1% в зоне операционной травмы;

- применение иммунодепрессанта - тимодепрессина 1% - 1,0 мл, местно, при длительном способе введения в одинаковой концентрации, через множественные перфорационные, диаметром 1 мм, отверстия силиконового интубатора, выгодно отличается от промываний интубатора протеолитическими ферментами, кортикостероидами тем, что препарат снижает выраженность фазы воспаления, подавляет коллагенообразование, чем препятствует формированию грануляционной ткани, проводит профилактику интубационных гранулем и избыточного рубцевания.

- проведенный в слезноносовом анастомозе перфорированный по всему длиннику силиконовый трубочный интубатор, регулярно заполняемый тимодепрессином 1% - 1,0 с частотой 1 раз в неделю, сокращает частоту необходимых визитов к врачу для промывания интубатора протеолитическими ферментами с кортикостероидом;

- проведенный в слезно-носовом анастомозе силиконовый трубочный интубатор, перфорированный по всему длиннику и регулярно заполняемый тимодепрессином 1% - 1,0, один раз в 5-7 дней сокращает сроки интубирования с 6 месяцев до 2 месяцев;

- перфорированный по всему длиннику интубатор, заполненный тимодепрессином 1%, исключает развитие интубационных гранулем и врастание инубатора в грануляционную ткань, что обеспечивает нетравматичное удаление интубатора;

- ускоряет полноценную направленную эпителизацию вновь сформированного соустья за 2 месяца вдоль стенок перфорированного по всему длиннику силиконового трубочного интубатора заполненного тимодепрессином 1% - 1,0 мл.

Пример 1. Больной Н. - 46 лет, поступил в клинику через 6 месяцев после комбинированной ожогово-контузионной производственной травмы лица и лечения в ожоговом отделении больницы скорой медицинской помощи с ДЗ: Травматический дакриоцистит, облитерация верхнего и нижнего слезных канальцев век левого глаза. В ходе операции по восстановлению проходимости слезоотводящих путей выявлены грубые рубцовые сращения слезного мешка. Произведено иссечение рубцовых тканей. В условиях резкого дефицита аутотканей для формирования полноценного анастомоза произведена пластика по Тоти, в сформированный анастомоз проведен перфорированный по всему длиннику силиконовый трубочный интубатор, свободные его концы закрыты заглушками. В интубатор введен тимодепрессин 1% - 1,0 мл. Через 5 дней пациент выписан на амбулаторный режим долечивания. Через 7 дней, после операции, на контрольном осмотре выявлена полная резорбция содержимого интубатора. Пациенту произведено повторное введение тимодепрессина 1% - 1,0 мл шприцем, через прокол в заглушке интубатора, назначены контрольные осмотры каждых 7 дней в течение 2 месяцев. Через указанный период активного лечения введением иммунодепрессанта - тимодепрессина 1%, оказалось возможным удаление интубатора из сформированного анастомоза. Последующее наблюдение в течение 1,5 лет выявило наличие анатомофункционального анастомоза: остутствие слезостояния, слезотечения и патологического отделяемого из слезных путей левого глаза, что указывало на адекватную динамику пассажа слезы через вновь сформированные слезоотводящие пути.

Пример 2. Б-ной 8 лет, после укушенной сочетанной травмы лица и проведенной реконструктивно-восстановительной операции на костях носа поступил в глазную клинику с ДЗ: Посттравматический гнойный дакриоцистит правого глаза. В ходе операции подтверждено грубое смещение решетчатой кости носа, дивертикул слезного мешка, грубые рубцовые сращения стенок слезного мешка с надкостницей слезной кости.

Произведена остеорезекция и иссечение рубцовых тканей слезного мешка, слезно-носовой анастомоз сформирован по Тоти, в анастомоз проведен перфорированный по всему длиннику силиконовый трубочный интубатор, свободные концы закрыты заглушками. В просвет интубатора введен тимодепрессин 1% - 1,0 мл. После проведенного общего курса антибактериальной терапии 7 дней пациент выписан на амбулаторное долечивание с обозначенными явками на заполнение интубатора тимодепрессином 1% - 1,0 с регулярность 1 раз в 7 дней, в течение двух месяцев. На повторных явках выявлена более активная резорбция вводивого препарата тимодепрессина через перфорированный по всему длиннику трубочный интубатор. Заполнение интубатора назначено и проводилось каждых 5 дней в течение 2 месяцев. В послеоперационном периоде не наблюдалось признаков воспалительных и инфекционных реакций, что позволило удалить интубатор через 2 месяца. При сроке наблюдения в настоящее время - 2,5 года жалоб на слезотечение нет, контрольное промывание выявляет хорошую проходимость слезно-носового анастомоза.

Пример №3 Б-ная К., 54 лет страдает хроническим гнойным дакриоциститом в течение 15 лет, дважды в анамнезе проводились операции по восстановлению проходимости слезно-носового канала: однажды с проведением в сформированном анастомозе шелковой нити 2/0 с удержанием в течение 21 дня, в другом случае с проведением в анастомозе силиконовой трубочки, перфорированной в области глазной щели и удержании в течение 4 месяцев. Однако в обоих случаях пациентка отмечала кратковременный лечебный эффект. В первом случае, после удаления шелковой нити, эффект продлился лишь 10-12 дней, при второй операции эффект был также временным: слезотечение и гнойное отделяемое возобновились уже через 1 месяц. С ДЗ: Оперированный хронический гнойный дакриоцистит пациентка оперирована: выполнена пластика слезно-носового анастомоза и проведен перфорирований по всему длиннику трубочный интубатор, с последующим введением иммунодепрессанта - тимодепрессина 1% - 1,0 мл один раз в 7 дней в течение 2 месяцев. Послеоперационный период протекал без осложнений. Удаление интубатора произведено в запланированные сроки, через 2 месяца после операции. При сроке наблюдения 1,8 года пациентка не имеет жалоб на слезотечение, слезостояние, на наличие какого-либо отделяемого из глазной щели. Диагностическая проба с промыванием положительная, что подтверждает хорошую проходимость сформированного слезно-носового анастомоза. Рентгенография с контрастированием выявила широкий просвет слезно-носового анастомоза, тканевые структуры в стенках анастомоза низкой рентгенконтрастной плотности, отсутствие пропитывания контрастного вещества в стенках анастомоза, что косвенно позволяет заключить о завершенной полноценной направленной эпителизации вновь сформированных слезоотводящих путей.

Способ профилактики избыточного рубцевания вновь сформированных слезоотводящих путей и рецидива посттравматического дакриоцистита, заключающийся в проведении через хирургически сформированный слезно-носовой анастомоз силиконовой трубочки, отличающийся тем, что она перфорирована по всему длиннику в шахматном порядке, диаметром 1 мм, закрыта со свободных концов заглушками и заполняема регулярно шприцем через прокол в заглушек один раз в 5-7 дней иммунодепрессантом - тимодепрессином 1% - 1,0 в течение 2 месяцев.