Способ лечения пародонтита

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении пародонтита. Для этого после выполнения открытого кюретажа трансплантат в виде кусочков стружки размером 1-5 мм и толщиной до 2 мм укладывают на дно и костные стенки карманов до ¹/₂ объема, срединную часть заполняют «Гидроксиаполом», межзубные промежутки закрывают соответствующими по форме фрагментами стружки, моделируя вершины межзубных перегородок, дополнительно тонкие более крупные фрагменты стружки вводят поднадкоснтично, причем в качестве трансплантата используют деминерализованный костный матрикс (ДКМ), законсервированный в 20% растворе мочевины, в качестве источника кальция - препарат «Гидроксиапол» в гранулах, компоненты для заполнения берут в соотношении 1:1. Способ позволяет улучшить процессы регенерации, снизить продолжительность операции и упростить ee. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении заболеваний пародонта средней и тяжелой степени тяжести.

Почти 90% населения страдают различными заболеваниями пародонта, из которых пародонтит является наиболее распространенным (Т.В.Никитина, Е.Н.Родина. «Вибропародонтальный синдром». М., 2003, с.34-35).

Пародонтит - это тяжелое воспалительно-деструктивное заболевание пародонта. Он развивается в силу различных причин (общих и местных), среди которых особая роль принадлежит микробной флоре пародонтального кармана, а также иммунным сдвигам в организме, в том числе врожденным. В конечном итоге это приводит к постепенной прогрессирующему снижению высоты костной ткани альвеол, расшатыванию и потере зубов.

Хирургическое лечение пародонтита занимает ведущее место в комплексе лечебных мероприятий. Оно направлено, во-первых, на ликвидацию основного фактора запуска патогенетического механизма костной деструкции путем снятия зубных отложений, выскабливания патологического содержимого пародонтального кармана вместе с агрессивной микрофлорой, резистентной к консервативным методам лечения, во-вторых, на реконструкцию всего пародонтального комплекса с использованием органотропных средств и способов, специфически влияющих на регенерацию всех основных элементов пародонта.

Заживления костных дефектов с использованием средств, стимулирующих остеогенез, может протекать по двум основным механизмам.

1. Механизм остеокондукции - это процесс пассивной стимуляции детерминированных остеогенных продромальных клеток путем замещения дефекта различного типа заменителями костной ткани, в процессе замещения которого подлежащая кость находится в непосредственном контакте с остеопластическим материалом. Происходит врастание кровеносных сосудов и детерминированных остеогенных клеток из подлежащего костного ложа через поры донорского материала с дальнейшей биодеградацией его и замещением на костную ткань («ползучее замещение»). Этот процесс аналогичен процессу заживления перелома в условиях остеосинтеза («Деминерализованный костный трансплантат и его применение», сборник науч. трудов НИИТО им. Вредена. С.Петербург, 1993, с.6).

2. Механизм остеоиндукции: это процесс ускорения остеогенеза с помощью стимуляции преобразования индуцибельных остеопродромальных клеток (Freidenstein, 1973 г.) под действием специфических индукторов остеогенеза, в частности костного морфогенетического протеина (КМП). КМП является одним из факторов роста, присутствующих в костной ткани и участвующих в физиологической и индуцированной регенерации (Edward S. Cohen. «Атлас косметической и реконструктивной хирургии». М., 2003, с.308). Эти факторы регулируют процессы дифференцировки полипотентных клеток костного мозга, остеогенных клеток, ангиогенеза, минерализации. Процессы протекают на клеточном и молекулярном уровне по каскадному типу ("Деминерализованный костный трансплантат и его применение", сборник науч. трудов НИИТО им. Вредена. С.Петербург, 1993, с.7-8).

Материал для заполнения костных карманов должен обладать как остеокондуктивными, так и остеоиндуктивными свойствами, не обладать выраженной антигенной активностью, быть доступным и удобным в применении.

Самым лучшим материалом для костной пластики общепризнано считается аутокость, которая применяется с 1959 г. с различной степенью эффективности, а также сочетание ее с гидроксилапатитом. Аутокость и гидроксилапатит для костной пластики берут в соотношении от 1:1 до 3:1, причем при повышении доли ГА скорость регенерации снижается (Т.Г.Робустова. «Имплантация зубов, хирургические аспекты». М., 2003, с.30-31). Но в условиях инфицированной раны (а именно таковой является зона оперативного вмешательства при пародонтите) аутокость не нашла широкого применения из-за быстрого инфицирования, а также ограничения выбора трансплантата по форме, величине и необходимости в дополнительном хирургическом вмешательстве. Аллокость в сочетании с ГА несколько уступает по степени регенерации аутокости, но она более доступна в применении и экономична.

Существует множество композиций, в основе которых лежит ксено- или аллоколлаген и гидроксилапатит, но все они не являются остеоиндукторами. В последнее время стали использоваться композиции, включающие в себя гликозоаминогликаны (препараты НПО «Коннектбиофарм» - Биоимплант, Остеоматрикс, Биоматрикс и др.), появились данные об эффективности применения коллагена и стромальных аллофибробластов человека (в качестве носителя используется препарат «Коллапан», удовлетворяющий далеко не всем требованиям пародонтальной раны).

И, все же, наиболее эффективными остаются препараты на основе аллогенной кости в силу своей эффективности и доступности. Так, наиболее распространенным зарубежным материалом для костной пластики является АДЛК - аллотрансплантат лиофилизированной деминерализованной кости и АЛК - аллотрансплантат лиофилизированной кости. В то же время доказано, что лиофилизация значительно снижает остеогенные свойства кости и механическую прочность. Такие трансплантаты хрупки, часто рассасываются или замещаются рубцовой тканью (А.П.Безрукова. «Хирургическое лечение заболеваний пародонта». М., 1987, с.25).

Известен способ лечения пародонтита - остеогингивопластика, выбранный в качестве прототипа, путем проведения открытого кюретажа с последующим заполнением костных карманов аллогенным костным трансплантатом. (А.П.Безрукова. «Хирургическое лечение заболеваний пародонта». М., 1987, с.103-126).

Известный способ выполняют следующим образом.

Заранее производят заготовку и консервацию кортикально-губчатого аллотрансплантата в 0,5% растворе формалина. За 30-40 мин до операции производят вымачивание трансплантата в стерильном физ. растворе. Под местной анестезией формируют трапециевидные слизисто-надкостничные лоскуты, проходящие по десневому краю и вертикально через середину коронок зубов, находящихся за зоной предстоящей пластики. Распатором отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты с обеих сторон челюсти. Кюретаж и обработку поверхности корней осуществляют под контролем зрения с постоянным орошением физ. раствором. Трансплантат выпиливают по форме дефекта и укладывают на костное ложе, края которого освежают насечкой. Полную неподвижность лоскута обеспечивают за счет перекрытия его слизисто-надкостничным лоскутом. Для ускорения регенерации в модифицированной методике трансплантат перфорируют бором и фиксируют штифтами из кортикальной пластинки.

Основными недостатками способа являются:

- сложность вмешательства, т.к. проблематичным является создание формы, точно повторяющей сложную структуру поверхности костных дефектов;

- длительность вмешательства из-за необходимости припасовки трансплантата во время операции;

- фрагмент выпиливается единым блоком и укладывается на поверхность кости, но внутренние глубокие пространства карманов при этом остаются незаполненными или требуется дополнительная резекция кости с целью выравнивания формы альвеолярного отростка;

- хотя формальдегид, применяемый для консервации трансплантата, является промежуточным продуктом обмена биогенных аминов, его 0,25-0,5% раствор обладает не только бактериостатическим, но и сильно выраженным цитотоксическим действием, а наличие в губчатом веществе костномозгового детрита почти полностью тормозит индуцированный остеогенез (Савельев В.И. «Деминерализованный костный трансплантат и его применение в эксперименте и клинике». Труды IV Всероссийского съезда травматологов и ортопедов. Лен., 1985, с.107). Для снятия этих эффектов требуется длительная, более 3 суток, отмывка трансплантата и, как указывает автор способа, при его применении полной нормализации обмена кальция в области трансплантата не происходит даже через год после его введения;

- применение трансплантата в виде недеминерализованного фрагмента значительно снижает его остеогенные свойства по сравнению с деминерализованным трансплантатом. Это обусловлено тем, что коллаген и костный морфогенетический белок находится в связанном состоянии, что также приводит к длительной его перестройке. («Деминерализованный костный трансплантат и его применение», сборник науч. Трудов НИИТО им. Вредена. С.-П-г, 1993, с.8-9).

Имеет место определенная антигенная активность применяемого аллотрансплантата за счет губчатой его фракции, а точнее клеток костного мозга (А.П.Безрукова. «Хирургическое лечение заболеваний пародонта». М., 1987, с.23);

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения путем создания благоприятных условий для процессов регенерации, а также упрощение способа.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения пародонтита путем проведения открытого кюретажа и заполнения костных карманов аллогенным костным трансплантатом после выполнения открытого кюретажа трансплантат в виде кусочков стружки размером 1-5 мм и толщиной до 2 мм укладывают на дно и костные стенки карманов до ¹/₂ объема, срединную часть заполняют «Гидроксиаполом», межзубные промежутки закрывают соответствующими по форме фрагментами стружки, моделируя вершины межзубных перегородок, дополнительно тонкие более крупные фрагменты стружки вводят поднадкостнично, причем в качестве трансплантата используют деминерализованный кортикальный костный матрикс (ДКМ), законсервированный в 20% растворе мочевины, в качестве источника кальция - препарат «Гидроксиапол» в гранулах, компоненты для заполнения берут в соотношении 1:1.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», т.к. в процессе проведения патентно-информационных исследований материалов, порочащих новизну изобретения, не выявлено.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», т.к. в процессе поиска не обнаружены решения с существенными признаками предлагаемого способа.

Известен способ лечении хронических одонтогенных кист и гранулем с применением композиции деминерализованного костного трансплантата, законсервированного в 20% растворе мочевины, и препарата «Гидроксиапол», предложенный Дубовой Н.Б., Дурново Е.А., Беспаловой Н.А. (см. РФ п.№2223695, МПК А 61 В 17/00 публ. «Бюллетень изобретений» №5 от 20.02.2004 г.).

В известном способе заполнение дефекта производится однородной смесью компонентов. Но, в отличие от пародонтита, одонтогенные воспалительные деструктивные процессы (кисты и гранулемы) представляют собой изолированный со всех сторон и ограниченный естественным барьеров в виде оболочки дефект, который не сообщается с полостью рта. Они не связаны с первичными иммунными нарушениями, а в большей степени зависят от характера микрофлоры очага, который длительно находится в состоянии биологического и иммунологического равновесия, т.е, компенсации, тогда как пародонтит - активно протекающий деструктивный процесс на фоне врожденной патологии Т- и В-лимфоцитов и лейкоцитов (И.В.Безрукова, А.И.Грудянов. «Агрессивные формы пародонтита». М., 2002, с.11-21). Микрофлора одонтогенных очагов резко отличается от микрофлоры пародонтального кармана, преобладают анаэробы, тормозящие хемотаксис полинуклеаров в очаг воспаления. И если при лечении одонтогенных кист удается полностью устранить очаг в пределах оболочки и добиться быстрой регенерации полостного костного дефекта, а стимуляция требуется только в центральной его части, то при воспалительных заболеваниях пародонта структурные, трофические, обменные и иммунологические нарушения приводят к длительной отрицательной динамике регенераторных процессов в костной ткани, а естественное стремление альвеолярных отростков к атрофии делает прогноз хирургического лечения пародонтита еще более неблагоприятным. Поэтому требуется применение принципиально иной методики заполнения пародонтального костного кармана с созданием плотного контакта со стенками дефекта и с надкостницей во избежание срыва регенерации и последующей потери костной ткани, а свойства трансплантата призваны воздействовать на другие патогенетические механизмы.

Деминерализованный костный матрикс является материалом, сочетающим в себе высокую остеоиндуктивную активность в зоне дефекта с остеокондукцией. Мы отказались от использования ДКМ в виде цельного фрагмента, достаточно неудобного в применении и используем ДКМ в виде кусочков стружки от 1 до 5 мм толщиной до 2 мм. Она пластична и удобна для заполнения глубоких вертикальных дефектов, подходит для введения кусочками в карманы, плотно прилегая к стенкам костного дефекта, для моделирования вершины межальвеолярных перегородок и для поднадкостничного введения, а малая толщина ее способствует более быстрой перестройке трансплантата. Экспериментально доказано, что заполнение ¹/₂ объема пародонтального дефекта является оптимальным для достижения эффективной перестройки трансплантата в сочетании с Гидроксиаполом в соотношении 1:1. В основе поднадкостничного применения и возможности моделирования вершин перегородок лежит свойство деминерализованных костных трансплантатов индуцировать остеогенез как при контакте с костью, так и вне костного ложа (эктопический остеогенез), причем эффективность его при эктопической трансплантации составляет 87,5-100%, (Савельев В.И. «Деминерализованный костный трансплантат и его применение в эксперименте и клинике». Труды IV Всероссийского съезда травматологов и ортопедов. Лен., 1985, с.104-106), а поднадкостничное введение аллотрансплантата положительно влияет на надкостницу, которая при пародонтите находится в угнетенном состоянии или нежизнеспособна (Безрукова А.П. «Хирургическое лечение заболеваний пародонта». М., 1987 г., с.133-134).

Деминерализованный кортикальный костный трансплантат обладает уникальными свойствами.

Деминерализация аллокости приводит к высвобождению костного морфогенетического протеина из коллагеновой матрицы («Деминерализованный костный трансплантат и его применение», сборник науч. трудов НИИТО им. Вредена. С.Петербург, 1993, с.5-8), что позволяет снизить скорость созревания костного регенерата и приблизить ее к губчатой аутокости (Савельев В.И. «Деминерализованный костный трансплантат и его применение в эксперименте и клинике». Труды IV Всероссийского съезда травматологов и ортопедов. Лен., 1985, с.104-105). Деминерализация, как и использование одной кортикальной кости, способствуют снижению антигенной активности трансплантата (Безрукова А.П. «Хирургическое лечение заболеваний пародонта». М., 1987 г., с.23). При заготовке стружки длительность деминерализации значительно снижается (крупная стружка срезается каждые 6-12 часов), а значит в большей степени сохраняются его остеогенные свойства, т.к. костный морфогенетический протеин очень чувствителен к методам консервации и условиям деминерализации. («Получение и консервация деминерализованных костных трансплантатов». Денисов В.М., Анфимов П.Е. и др. Горький, 1990, с.4).

Применение 20% раствора мочевины в качестве консервирующего раствора обеспечивает антисептическое действие в отношении стафилококков, стрептококков, протея, синегнойной палочки, анаэробов и др. («Мочевина как эффективное антимикробное средство и дегидратационное средство для местного лечения гнойных ран», Тюкина А.А., Матусис З.С., Масимов М.О. «Ортопедия, травматология и протезирование, 1984 - №7 - с.75), оказывает мягкое дегидратационное действие, а так же более длительное сохранение остеогенных свойств трансплантата (до 6 мес при температуре +4°С) по сравнению с формалинизированным. У трансплантатов, законсервированных в мочевине, не выражено цитостатическое действие, а значит не требуется длительное отмывание трансплантата, т.к. уже через час пребывания его в физ. растворе уровень мочевины приближается к физиологическому («Получение и консервация деминерализованных костных трансплантатов». Денисов В.М., Анфимов П.Е. и др. Горький, 1990, с.3-7).

Предлагаемое изобретение при использовании дает следующий положительный эффект:

- Значительно облегчается техника выполнения операции; Деминерализованный костный матрикс является достаточно мягким и пластичным материалом, легко режется, что облегчает работу с ним. Сохраняя волокнистую структуру костной ткани, ДКМ имеет высокую пористость, чем обеспечивает быстрое прорастание сосудов на всю толщу трансплантата, особенно при использовании тонких кортикальных фрагментов.

- Сокращается продолжительность операции, т.к. нет необходимости в воссоздании точной формы костного дефекта единым фрагментом трансплантата и длительной припасовке.

- Способ возможен без дополнительной резекции для выравнивания костной ткани перед наложением трансплантата, а значит появляется возможность более полного заполнения узких костных пространств, максимального сохранения собственной костной ткани и увеличение площади поверхности, контактируемой с трансплантатом, при этом создается более плотный контакт, что ускоряет прорастание его сосудами.

- Малая толщина и пластичность костного матрикса не требует проведения вертикальных разрезов для поднадкостничного введения и широкой мобилизации лоскута, чем снижает травматичность вмешательства, позволяет предотвратить появление рецессий десны зубов и вертикальных рубцов на слизистой преддверия полости рта в месте проведения вертикальных разрезов, а значит избавляет от последующих корригирующих операций.

Применение деминерализованного трансплантата ускоряет процесс перестройки его и остеоиндукции, сокращает сроки заживления и восстановления костной ткани дефекта.

- Применении трансплантата с менее выраженными антигенными свойствами позволяет снизить отрицательные общие влияния на организм в целом.

- Использование «Гидроксиапола» обеспечивает достаточное количество кальция для обеспечения роста новой костной ткани и предотвращения декальцинацию подлежащей здоровой кости и цемента зубов.

- Антибактериальные свойства мочевины в условиях инфицированной раны, каковой является пародонтальный костный карман, способствуют ее санации, а дегидратационное действие снижает выраженность воспалительных явлений в послеоперационном периоде.

Предлагаемый способ применен у 36 пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести. В результате лечения отмечено хорошее состояние раны в ближайшем послеоперационном периоде и в периоде регенерации, отсутствие рецидивов при точном выполнении оперативной техники и соблюдении гигиены полости рта и рекомендаций врача, уменьшение подвижности зубов, клиническое исчезновение карманов и ускорение сроков регенерации костной ткани с частичным восстановлением высоты альвеолярных перегородок, подтверждаемое рентгенологически.

Способ прост и доступен в применении.

Способ осуществляют следующим образом.

За 1 час до операции производят отмывание стружки деминерализованного аллогенного кортикального костного матрикса в физ. растворе с антибиотиком. Под местной анестезией производят модифицированные разрезы по Widman с обеих сторон альвеолярного отростка, на небе - по методике слизистого небного лоскута Staffileno без дополнительных вертикальных разрезов с целью деэпителизации внутренней поверхности лоскутов и удаления избытка мягких тканей неба. Десну с надкостницей отслаивают на глубину карманов или несколько глубже. Снимают поддесневые зубные отложения, производят кюретаж карманов до здоровой умеренно кровоточащей кости под контролем зрения. После очищения карманов проводят детоксикацию поверхности корней 18% лимонной кислотой или тетрациклина гидрохлоридом на 2-3 минуты. Химический агент тщательно смывают стерильным физ. раствором. При необходимости осуществляют коррекцию костного контура альвеолярного отростка в зоне вмешательства, а также ампутацию корней, апикальная часть которых находится в полости пародонтального кармана. После проведения всех манипуляций по обработке карманов и поверхности корней кусочки стружки деминерализованного кортикального костного матрикса небольшого размера (1-5 мм) толщиной до 2 мм укладывают на дно и костные стенки карманов до ¹/₂ объема дефекта, оставшуюся срединную часть, заполняют гранулами «Гидроксиапола» в качестве источника кальция, вершины межзубных перегородок моделируют подходящими по форме и размеру кусочками трансплантата. При значительной потере кости на небной или вестибулярной поверхности зубов пластинки стружки деминерализованного кортикального костного матрикса толщиной 1-2 мм вырезают по размеру дефекта и вводят поднадкостнично без дополнительных разрезов и глубокой отслойки лоскута. Поверхность закрывают слизисто-надкостничным лоскутом или мембраной, накладывают узловатые или вертикальные матрасные швы «Полисорб», «Полигликолид» или «Викрил» - 4-0, которые снимают на 7-10 день после операции. Назначают общее и местное противовоспалительное лечение.

Пример.

Б-я Н., 65 лет, обратилась с целью протезирования.

При осмотре выявляется отечность, гиперемия, отечность маргинальной десны в переднем отделе верхней челюсти в области 13, 12, 11, 21, 22, 23 зубов, более выраженная с небной стороны. Подвижность 21 - III степени, остальных зубов передней группы - II степени. Рентгенологически определяется резорбция альвеолярных межкорневых альвеолярных перегородок смешанного типа более ¹/₂ длины корней зубов, в области 21 - более ³/₄ длины корня. Имеются поддесневые и наддесневые зубные отложения. Зубная формула:

Табл.1
0	к	0	0	к							0	0	0	0	0
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
			к	к								к	0	0	0

Диагноз: локализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в области 13, 12, 11, 21, 22, 23.

Лечение: произведена профгигиена, удален 21, депульпированы 13, 12, 11, 22, 23, изготовлен временный шинирующий съемный протез на верхнюю челюсть, после чего выполнен хирургический этап лечения. Произведен открытый кюретаж с отслойкой лоскутов с вестибулярной и небной сторон до дна карманов. В ходе операции произведена деэпителизация, дегрануляция, снятие поддесневых зубных отложений и обработка поверхности корней тетрациклином в течение 2 минут, после чего на дно и костные стенки карманов уложены кусочки аллогенного кортикального костного матрикса, законсервированного в 20% растворе мочевины, толщиной до 2 мм до половины объема, оставшаяся часть заполнена «Гидроксиаполом», смоделированы вершины альвеолярных перегородок. Под небный лоскут уложена пластинка деминерализованного костного матрикса толщиной 1-1,5 мм на всем протяжении костного дефекта. Десневые лоскуты уложены на место, ушиты "Капроагом" в межзубных промежутках.

Назначена противовоспалительная терапия. В послеоперационном периоде отмечалось увеличение подвижности зубов в зоне операции, производилась коррекция протеза. Заживление происходило частично вторичным натяжением в межзубных промежутках. Через 1 месяц после операции подвижность зубов значительно уменьшилась. Через 3 месяца начато протезирование несъемными металлокерамическими протезами с придесневым уступом, изготовлен бюгельный протез на замковых креплениях. При рентгенологическом обследовании через 6 мес. определяется восстановление высоты межкорневых альвеолярных перегородок до 2/3 длины корней, четко определялись контуры кортикальной замыкательной костной пластинки. В результате наблюдения в течение 1,5 лет данных за рецидив нет.

Способ лечения пародонтита путем проведения открытого кюретажа и заполнения костных карманов аллогенным костным трансплантатом, отличающийся тем, что в качестве трансплантата используют деминерализованный кортикальный костный матрикс (ДКМ), законсервированный в 20%-ном растворе мочевины, в качестве источника кальция - препарат «Гидроксиапол» в гранулах, компоненты берут в соотношении 1:1; при этом после выполнения открытого кюретажа трансплантат в виде кусочков стружки размером 1-5 мм и толщиной до 2 мм укладывают на дно и костные стенки карманов до ¹/₂ объема, срединную часть заполняют «Гидроксиаполом», межзубные промежутки закрывают соответствующими по форме кусочками стружки, моделируя вершины межзубных перегородок, дополнительно кусочки стружки вводят поднадкостнично.