Способ определения показаний для лечения ишемического инсульта в восстановительном периоде препаратом "нейромидин"

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии. Оценивают тяжесть течения заболевания по шкале B.Lindmark. Если оценка тяжести течения заболевания по этой шкале выше 345 баллов, то лечение нейромидином показано. Способ расширяет арсенал методов для определения эффективности действия препарата нейромидин в восстановительном периоде ишемического инсульта.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при определении показаний для лечения ишемического инсульта в восстановительном периоде препаратом "Нейромидин".

Высокая летальность и инвалидизация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга обусловливают особую актуальность данной проблемы неврологии. Инсульт является третьей по частоте причиной смерти в большинстве развитых стран Европы и США и ведущей причиной инвалидности. В Европе заболеваемость инсультом - 200 на 100.000 населения в год. Распространенность инсульта составляет около 500 на 100.000 населения, а в возрастной группе 65-74 года - 5000 на 100.000 у мужчин и 2500 на 10.000 у женщин (Donaghy М. Brain's diseases of the nervous system. Oxford University Press. 2001; 1242 p.). В Российской Федерации инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тысяч человек (Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М. Медицина, 2001; 327 с.). Пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга составляют до 20% неврологических больных; 23% из них перенесли мозговой инсульт (Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга: Актовая речь. М. 1992; 31 с.).

Традиционно в восстановительном периоде инсульта проводится базисная терапия, направленная на коррекцию артериального давления (при этом у больных артериальной гипертензией не следует снижать систолическое артериальное давление ниже 150 мм рт.ст.), нормализацию сердечной деятельности и уровня гликемии, а также липидного обмена. Большое значение имеет антиагрегантная терапия.

В последние десятилетия большое внимание ученых привлекает изучение различных нарушений центральных механизмов холинергической регуляции, которые лежат в основе патогенеза целого ряда заболеваний и патологических состояний. У пожилых людей нарушается как пресинаптический, так и постсинаптический компоненты центральных холинергических синапсов, в частности расположенных в коре больших полушарий и в гиппокампе. Установлена роль изменений пре-и постсинаптических мембран (возможно, за счет нарушений их липидного состава) с уменьшением высвобождения ацетилхолина и снижением чувствительности к медиатору в пожилом возрасте. При усугублении этих изменений при различных патологических состояниях происходит избыточное возбуждение длинных нейрональных цепей мозга (в основном, передних отделов), которое вначале является компенсаторным для уменьшения дефицита холинергической трансмиссии, однако вскоре вызывает дегенеративные изменения. Поэтому препараты, оказывающие, как Нейромидин, комплексное влияние на холинергическую передачу, являются перспективными средствами коррекции указанных неврологических нарушений.

Следует подчеркнуть, что больные инсультом, как правило, люди пожилого возраста, страдающие соматическими заболеваниями, что свидетельствует о необходимости выбора препаратов с минимальными побочными эффектами.

Задачей изобретения является создание способа определения показаний для лечения ишемического инсульта в восстановительном периоде препаратом "Нейромидин".

Техническим результатом является доступность способа определения показаний для лечения ишемического инсульта в восстановительном периоде препаратом "Нейромидин" для неврологов как стационарных, так и амбулаторно-поликлинических учреждений, не требующего существенных финансовых затрат за счет использования несложного метода качественно-количественной оценки в баллах тяжести течения данного заболевания по шкале B.Lindmark, не требующего сложных нейрофизиологических исследований (измерение времени центрального проведения по пирамидному пути и др.), для выполнения которых необходима дорогостоящая аппаратура (Lindmark В., Hamrin E.Functional capacity after stoke // Scand. J. Rehab. Med. - 1988. - Vol.20. N 3. - P.102-110.).

Технический результат достигается тем, что в способе определения показаний для лечения ишемического инсульта в восстановительном периоде препаратом "Нейромидин" оценивается тяжесть течения заболевания по шкале B.Lindmark, и если оценка тяжести течения заболевания по этой шкале выше 345 баллов, то лечение показано.

Препарат "Нейромидин" (Энциклопедия лекарств. - 12-й вып./ Гл. ред. Г.Л.Вышковский. - М: РЛС-2005. - С.621), наряду с известными свойствами воздействия - стимуляции проведения импульса в нервно-мышечных синапсах и центральной нервной системе, влияет, как нами было установлено, главным образом на временные параметры передачи импульса и реализации нейрофизиологических процессов (время центрального проведения по пирамидному пути, длительностью позитивной фазы большого негативно-позитивного посттриггерного комплекса и латентный период потенциала готовности) при сравнительно меньшем воздействии на параметры амплитуды. Действие препарата было обусловлено, согласно полученным данным, его влиянием на состояние центральной нервной системы при отсутствии изменений со стороны периферического нейромоторного аппарата. Позитивное воздействие "Нейромидина" на функциональное состояние различных отделов головного мозга (как полушарий, так и срединно-стволовых структур) было подтверждено также результатами исследования его биоэлектрической активности.

Данные нейрофизиологических исследований позволяют осуществлять дифференцированный подход к назначению препарата "Нейромидин", в первую очередь, основываясь на показателях времени центрального проведения по пирамидному пути. Однако дорогостоящее оборудование, необходимое для выполнения комплексных нейрофизиологических исследований, отсутствует в большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений и не может быть использовано для определения показаний для лечения ишемического инсульта в восстановительном периоде препаратом "Нейромидин".

Авторами было обследовано 120 пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта. У 36 был тяжелый инсульт, у 45 - инсульт средней тяжести и у 39 - инсульт с ограниченными последствиями. Всем пациентам было проведено комплексное обследование. Тяжесть течения заболевания каждого пациента оценивалась по шкале B.Lindmark. Указанная шкала включает в себя 7 подшкал, характеризующих различные параметры двигательной системы, чувствительности и координации: подшкала А - способность больного к выполнению активных движений в руке и ноге, В - способность к выполнению быстрых переменных движений, С - подвижность больного, D - равновесие, Е - состояние поверхностной и глубокой чувствительности, F - выраженность болевых ощущений в суставах и G - подвижность в них. Каждый параметр оценивается в баллах, например, поверхностная чувствительность стопы от 0 до 2 баллов, возможность сесть из положения стоя от 0 до 3 баллов, ходьба от 0 до 6 баллов и т.д. Величина балльной оценки максимальна при нормальной функции и равна нулю при наибольшей выраженности нарушений. Интегральная оценка состояния здорового испытуемого - 448 баллов. Степень снижения интегрального показателя пропорциональна тяжести функциональных нарушений после инсульта.

Был назначен курс лечения препаратом "Нейромидин". У пациентов с интегральным показателем степени неврологических нарушений по шкале B.Lindmark ниже 345 баллов не наблюдалось улучшения самочувствия и положительной динамики неврологических нарушений. У больных с интегральным показателем по шкале B.Lindmark свыше 345 баллов наблюдалось существенное уменьшение выраженности неврологических нарушений. Имело место значительное уменьшение степени пареза без нарастания мышечного тонуса, регресс расстройств чувствительности, вегетативно-трофических нарушений. Почти у всех больных с афазией наблюдалось улучшение речевых функций.

Препарат "Нейромидин" при длительном применении не оказывал побочных воздействий.

Пример 1. Больной П., 49 лет, служащий, поступил в клинику с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. Атеросклероз. Артериальная гипертензия II ст. Днем на кануне поступления появились асимметрия лица, слабость в правых конечностях, нарушилась речь. В течение последних лет отмечались частые подъемы АД до 170 мм рт.ст., сопровождаемые головными болями, плохим самочувствием. При поступлении: состояние средней тяжести, АД 160/100 мм рт.ст., пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. Менингеальных симптомов нет. Жалуется на головную боль. Парез мышц, иннервируемых 7 и 12 черепными нервами, по центральному типу справа. Правосторонний гемипарез (3 балла в руке и 2 балла в ноге по шкале Л.Г.Столяровой), рефлексы D S; симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия. Сено-моторная афазия. Проводилась гипотензивная терапия, коррекция реологических и свертывающих свойств крови, логопедические занятия и лечебная физкультура.

К началу раннего восстановительного периода улучшилось общее состояние и самочувствие больного, наблюдалась положительная динамика речи, однако степень выраженности двигательных и чувствительных нарушений уменьшилась незначительно. Сохранялся правосторонний гемипарез 3 балла с небольшим повышением тонуса мышц, анизорефлексией D S, гемигипестезией; паретичные конечности были несколько отечны, цианотичны.

По данным магнитной стимуляции двигательных зон коры головного мозга, на паретичной стороне Мс-ответ m.abd.pol.br. вызывался только в тесте фасилитации. Амплитуда его составляла 190 мкВ, время центрального проведения - 16,2 мс; на клинически интактной - соответственно 2800 мкВ и 8,5 мс. Анализ вызванного кожного симпатического потенциала позволил установить снижение его амплитуды до 150 мкВ, увеличение латентного периода до 1,68 с. На интактной стороне амплитуда равнялась 340 мкВ, латентность - 1.53 с.

При комплексной оценке степени неврологических нарушений по шкале B.Lindmark интегральный показатель составил 380 баллов, которая содержит семь подшкал: А - способность больного к выполнению активных движений в руке и ноге - 158 баллов (из 186), В - способность к выполнению быстрых переменных движений - 19 баллов (из 24), С - подвижность больного 22 балла (из 27), D - равновесие 17 баллов (из 21), Е - состояние поверхностной и глубокой чувствительности 44 балла (из 52), F - выраженность болевых ощущений в суставах 31 балл (из 34), G - подвижность в суставах - 89 баллов (из 104).

Больному было проведено лечение "Нейромидином" 1,5% раствора внутримышечно в течение 14 дней по 1 мл в день.

Побочных явлений за время лечения не наблюдалось. При обследовании по окончании курса лечения отчетливое нарастание силы мышц паретичных конечностей, увеличение объема и ловкости движений; степень пареза составила 1 балл по шкале Л.Г.Столяровой. Тонус мышц не изменился. Значительно уменьшились нарушения чувствительности, вегетативно-трофические расстройства. При магнитной стимуляции на паретичной стороне выявлено существенное уменьшение времени центрального проведения (до 12 мс) и небольшое увеличение амплитуды Мс-ответа m.abd.pol.br. (до 250 мкВ). Показатели клинически интактной стороны не изменились.

Выявлена положительная динамика параметров ВКСП: на паретичной стороне амплитуда вызванного ответа составила 405 мкВ, латентный период - 1,43 с; на клинически интактной - 520 мкВ и 1,41 с.

Таким образом, при лечении "Нейромидином" больного со средне-тяжелым ишемическим инсультом с интегральным показателем по шкале B.Lindmark свыше 345 баллов имел место значительный регресс двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических нарушений. Анализ динамики нейрофизиологических показателей позволил установить значительное уменьшение времени центрального проведения, свидетельствующее об улучшении проводимости по пирамидному пути, а также улучшение параметров ВКСП.

Пример 2. Больной Ц., 57 лет, служащий. Поступил в клинику с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой средней мозговой артерии. Артериальная гипертензия III ст. Из анамнеза известно, что больной страдает артериальной гипертензией с частыми подъемами АД до 180/100 мм рт.ст; хорошее самочувствие при АД 130-140/80 мм рт.ст. Заболел во второй половине дня 25.02.1992 г., когда, на фоне АД 170/90 мм рт.ст. ослабли правые конечности и нарушалась речь.

При поступлении: состояние тяжелое. АД 180/100 мм рт.ст. Лицо гиперемировано. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Менингеальных симптомов нет. В сознании, но вял, сонлив.

Недоведение глазных яблок при взгляде вправо. Центральный парез мышц, иннервируемых 7 и 12 нервами, справа. Глубокий правосторонний гемипарез со снижением силы мышц до 1-2 баллов (степень пареза 4,5 баллов по шкале Л.Г.Столяровой). Тонус мышц паретичных конечностей низкий. Сухожильные и периостальные рефлексы D S. Симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестензия. Паретичные конечности отечны, с "мраморной" кожей. Сенсомоторная афазия. В течение острого периода больной получал дегидратирующую, антигипертензивную терапию, препараты, улучшающие реологические и свертывающие свойства крови.

К началу раннего восстановительного периода общее состояние больного было средней тяжести. АД 160/90-170 мм рт.ст. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Жалуется на головную боль, быстро истощается. Менингеальных симптомов нет. Небольшое ограничение движения глазных яблок вправо. Парез мышц, иннервируемых 7 и 12 черепными нервами, по центральному типу справа. Глубокий правосторонний гемипарез (4 балла по шкале Л.Г.Столяровой) с низким мышечным тонусом, анизорефлексией D S. Симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестензия. Сенсо-моторная афазия.

При оценке степени неврологического дефекта по шкале B.Lindmark установлен суммарный показатель - 335 баллов, которая содержит семь подшкал: А - способность больного к выполнению активных движений в руке и ноге - 139 баллов (из 186), В - способность к выполнению быстрых переменных движений - 17 баллов (из 24), С - подвижность больного - 19 баллов (из 27), D - равновесие 15 баллов (из 21), Е - состояние поверхностной и глубокой чувствительности - 39 баллов (из 52), F - выраженность болевых ощущений в суставах - 27 баллов (из 34), G - подвижность в суставах - 79 баллов (из 104).

Больному было проведено комплексное нейрофизиологическое обследование. По данным магнитной стимуляции двигательных зон коры головного мозга, Мс-ответ m.abd.pol.br. на стороне пареза регистрировался только при попытке произвольного напряжения исследуемой мышцы (в тесте фасилитации). Амплитуда Мс-ответа на паретичной стороне была крайне низкой и составила 120 мкВ, на клинически интрактной - 350 мкВ. Время центрального проведения на пораженной стороне 14,7 мс, на противоположной - 6,45 мс.

Таким образом, у больного, страдающего атеросклерозом и артериальной гипертензией, развилось острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой средней мозговой артерии. К началу раннего восстановительного периода у больного наблюдалась средняя степень тяжести неврологического дефекта с характерными для пареза средней степени данными нейрофизиологического обследования - появление Мс-ответа только в тесте фасилитации, низкая амплитуда Мс-ответа и увеличение времени центрального проведения. Суммарный показатель по шкале B.Lindmark - 335 баллов.

Больному было проведено лечение "Нейромидином" по 1 мл 1,5% раствора внутримышечно в течение 14 дней.

Побочных явлений за время лечения не наблюдалось. При обследовании по окончании курса лечения имело место некоторое нарастание мышечной силы в паретичных конечностях, однако существенной динамики отмечено не было. Сохранялся низкий мышечный тонус, вегетативно-трофические нарушения. Отчетливое нарастание силы мышц паретичных конечностей, увеличение объема и ловкости движений; степень пареза составила 1 балл по шкале Л.Г.Столяровой. Тонус мышц не изменился. Уменьшились нарушения чувствительности, вегетативно-трофические расстройства. Не отмечалось значительной динамики результатов нейрофизиологического обследования.

Таким образом, у пациента с интегральным показателем степени неврологических нарушений по шкале B.Lindmark ниже 345 баллов, несмотря на лечение "Нейромидином", сохранился стойкий неврологический дефект, обусловливавший глубокую инвалидизацию.

Способ определения показаний для лечения ишемического инсульта в восстановительном периоде препаратом "Нейромидин", включающий оценку в баллах тяжести течения заболевания по шкале B.Lindmark и если оценка тяжести течения заболевания по этой шкале выше 345 баллов, то лечение показано.