Способ профилактики лучевых повреждений век после протонотерапии злокачественных опухолей орбиты

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для профилактики лучевых повреждений век при протонотерапии злокачественных опухолей орбиты. Перед началом протонотерапии осуществляют хирургическое выведение век за пределы костных краев орбиты с целью полного предупреждения осложнений, связанных с облучением век при проведении протонотерапии и создания условий для последующего полноценного протезирования. Для этого после наружной кантотомии делают два сквозных вертикальных разреза верхнего века до костного орбитального края с образованием П-образного лоскута верхнего века, причем внутренний разрез проводят на 2-3 мм латеральное верхней слезной точки, а наружный - от внутреннего края кантотомического разреза. Затем на внутренний и наружный угол лоскута накладывают по одному П-образному шву, при этом вколы игл осуществляют с кожной стороны лоскута, проводят нити в толще века с захватом хряща и делают выколы в интрамаргинальное пространство. Аналогично накладывают один такой же П-образный шов на нижнее веко в области его середины. Концы П-образных швов фиксируют без натяжения соответственно на коже лба и щеки. Перед проведением сеанса протонотерапии швы натягивают до тех пор, пока веки не выйдут за костные границы орбиты, а после окончания сеанса протонотерапии швы ослабляют до смыкания век. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для предупреждения лучевого повреждения век, сохранение их функций и возможности полноценного протезирования после проведения протонотерапии злокачественных опухолей орбиты.

Уровень техники. В настоящее время одним из наиболее эффективных методов лечения и профилактики рецидива меланомы в орбите после энуклеации является протонотерапия. Метод позволяет подвести необходимую очаговую дозу (до 100 Гр) при незначительном лучевом повреждении окружающих здоровых тканей (парный глаз, хиазма, головной мозг), что объясняется особенностью распределения ускоренных протонов в биологической ткани. Другие доступные виды дистанционного облучения (рентгенотерапия, гамма-терапия, электронная терапия) не дают возможности провести лучевую терапию в полном объеме из-за превышения критических дозных нагрузок. Однако условия облучения протонами таковы, что используется облучение только с переднего поля, т.е. при положении больного прямо навстречу протонному пучку, который проходит к мишени, расположенной в орбите, через веки. При этом доза в веках вынужденно составляет около 90% очаговой (в опухоли). Радикальная программа протонотерапии злокачественных опухолей орбиты предусматривает подведение очаговой дозы, равной 60-100 Гр, в зависимости от гистологического типа новообразования за 4-6 фракций через день. Известно, что структуры век являются радиочувствительными. Считается, что толерантная доза для кожи при облучении 4-8 фракциями составляет 40,8-51,8 Гр. При суммарной дозе 30-50 Гр в постлучевом периоде развиваются рубцовые изменения, ведущие к констрикции и деформации век, сморщиванию и сокращению конъюнктивальной полости, анкилоблефарону, мадарозу, атрофии кожи. Указанные изменения приводят к выраженному косметическому дефекту и невозможности обычного протезирования (Г.Д.Зарубей, Н.А.Кубынина "Возможности лечения вторичных злокачественных опухолей орбиты медицинским протонным пучком" в кн. "Заболевания орбиты". Тез. симпоз.с международным участием., М., 1989, стр.149-150).

Для профилактики лучевого поражения кожи предлагалось использовать медикаментозные средства, наносимые на кожу облучаемой области: 20% раствор бальзама Шостаковского в любом растительном масле (А.И.Рудерман и др. "Дистанционная гамма-терапия злокачественных опухолей", М., "Медицина", 1977, стр.113), этониевую мазь ("Офтальмоонкология". Руководство для врачей. Под. редакцией А.Ф.Бровкиной. М., "Медицина", 2002, раздел 2.4.3, стр.148). Указанные препараты имели определенное положительное действие в качестве радиопротектора, однако они не предотвращали развития постлучевых осложнений, а лишь несколько повышали толерантность кожи к воздействию излучения. Главный недостаток медикаментозных средств профилактики в том, что они не решали главной задачи - выведение век из зоны облучения.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий различные технологические приемы облучения: многопольность, расщепление курса и мультифракционирование, позволяющие избежать превышения порога толерантности здоровых тканей, в том числе и кожи век ("Офтальмоонкология". Руководство для врачей. Под. редакцией А.Ф.Бровкиной. М., "Медицина", 2002, раздел 2.4.3, стр.149). Многопольное облучение орбиты предусматривает облучение очага поражения с двух полей: переднего и бокового, причем на переднее поле облучения приходится около половины суммарной очаговой дозы, что может существенно снизить лучевую нагрузку на веки, но не исключить ее полностью. Учитывая высокую радиорезистентность меланомы к ионизирующему излучению и необходимость подведения большой очаговой дозы, ее половина будет составлять 35-50 Гр. Расщепление курса лучевой терапии и принцип мультифракционирования основаны на том, что нормальные клетки восстанавливаются быстрее, чем злокачественные. Такие методики используются при лечении мелкими фракциями (по 1.5-2 Гр за сеанс) радиочувствительных новообразований и не рекомендуются при проведении лучевой терапии меланом. Описанные методики практически не снижают общую лучевую нагрузку на веки, а иногда и повышают ее из-за необходимости увеличения суммарной очаговой дозы.

Раскрытие изобретения. Задачей изобретения является разработка хирургического метода профилактики лучевых повреждений век после протонотерапии.

Показаниями для проведения протонотерапии опухолей орбиты являются: 1) рецидивы увеальной меланомы в орбите после энуклеации, реже рецидивы других злокачественных опухолей; 2) противорецидивное облучение орбиты после энуклеации при наличии распространения увеальной меланомы за пределы фиброзной капсулы глаза. Способ имеет высокую эффективность и является альтернативой экзентерации орбиты. Облучению подлежит все содержимое орбиты, поле облучения имеет овальную форму и повторяет контуры костного входа в орбиту.

В основе предлагаемого изобретения лежит идея хирургического выведения век за пределы костных краев орбиты, для того чтобы предупредить их облучение при подведении к мишени необходимой дозы. Для этого предлагается сочетание определенных разрезов и П-образных швов, которое обеспечивает выполнение поставленной задачи. Переменное натяжение П-образных швов-держалок дает возможность разводить веки на период проведения каждого сеанса облучения и ослаблять натяжение в промежутках между сеансами, что позволяет избежать перерастяжения лоскутов и избавляет пациента от болевых ощущений.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является полное предупреждение осложнений, связанных с облучением век при проведении протонотерапии и создание условий для полноценного протезирования.

Технический результат достигается за счет мобилизации век путем наружной кантотомии, рассечения верхнего века двумя вертикальными разрезами с образованием П-образного лоскута и последующей фиксацией этого лоскута к коже лба двумя П-образными швами, фиксации нижнего века к коже щеки одним П-образным швом и выведением век из зоны воздействия протонами во время лучевого сеанса натягиванием П-образных швов.

Осуществление изобретения. Способ осуществляется следующим образом. Операция выполняется за 2-3 дня до начала курса протонотерапии под внутривенным наркозом. (см. чертеж) Производят наружную кантотомию и два сквозных вертикальных разреза верхнего века. Первый выполняется, отступя кнаружи от слезной точки на 2-3 мм, а второй - вертикально от внутреннего края кантотомического разреза. Длина разрезов - до верхнего костного края орбиты. На края образовавшегося П-образного лоскута верхнего века, накладывают два П-образных шва, причем вколы игол осуществляют с кожной стороны, проводят нити внутри века с захватом хряща и выкалывают иглы в интрамаргинальное пространство. При этом один шов захватывает наружный угол лоскута, а второй - внутренний угол. Ширина П-образных швов составляет 7-10 мм. На нижнее веко накладывается таким же образом один П-образный шов в средней трети шириной, например, 12 мм. После прошивания век П-образные швы фиксируют к коже лба (верхнее веко) и щеки (нижнее веко). Кончики швов достаточной длины связываются между собой "бантиком" и оставляются в ненатянутом состоянии, не разводя веки. Накладывают асептическую повязку. Через несколько дней, обычно 2-3 дня, после купирования воспалительной реакции начинают протонотерапию. За 1,5-2 часа до проведения сеанса облучения больной получает внутримышечно анальгетик и седативный препарат. Непосредственно в лучевой процедурной П-образные швы подтягивают, и веки разводят до тех пор пока они не выйдут за костные края орбиты. Проводится сеанс облучения, после которого швы снова ослабляют, снимая, таким образом, натяжение с век. Ежедневно производят антисептическую обработку мест разрезов и швов, по показаниям назначают антибиотики внутрь. Процедуру подтягивания швов повторяют перед каждым сеансом облучения.

После окончания курса протонотерапии выполняют реконструктивную операцию на веках - П-образные швы удаляют, края ран освежают и раны ушивают узловыми швами, например, по Мицкевичу.

Пример 1. Больная Ш., 68 лет, обратилась впервые в МНИИ ГБ им. Гельмгольца в мае 2004 года с диагнозом: рецидив увеальной меланомы в правой орбите, правосторонний анофтальм. 5 лет назад правый глаз был энуклеирован по поводу веретеноклеточной меланомы цилиарного тела, прорастающей фильтрационный аппарат глаза. Через 5 лет при компьютерной томографии орбит было выявлено новообразование, расположенное в области средней трети правой орбиты, у ее внутренней стенки, размером 14,7 на 10,4 мм. Больная поступила в отделение офтальмологии и радиологии для проведения протонотерапии. С целью сохранения функций век и обеспечения полноценного протезировании перед началом протонотерапии была выполнена операция на веках. Операция проведена под внутривенным наркозом. Сделана наружная кантотомия. Верхнее веко рассечено двумя вертикальными разрезами: первый, отступя кнаружи от слезной точки на 3 мм, второй - вертикально от внутреннего края кантотомического разреза. Длина разрезов - до верхнего костного края орбиты - 14 мм и 12 мм соответственно. На края образовавшегося П-образного лоскута верхнего века наложено два П-образных шва, вколы игол выполнены со стороны кожи, нити проведены внутри века с захватом хряща, а выколы игол сделаны в интрамаргинальное пространство. Швами захватывали наружный и внутренний углы П-образного лоскута верхнего века. Ширина П-образных швов составила 10 мм. На нижнее веко, в его средней трети был наложен таким же образом один П-образный шов шириной 13 мм. После прошивания век П-образные швы фиксировали к коже лба (верхнее веко) и щеки (нижнее веко). Кончики швов длиной 10 см связаны "бантиком" и оставлены в ненатянутом состоянии. Наложена асептическая повязка. Проведен курс протонотерапии; суммарная доза составила 75 Гр за 6 фракций. Непосредственно перед каждым сеансом облучения нити П-образных швов подтягивались до момента выведения век за костные края орбиты. После сеанса нити швов ослаблялись. По окончании лучевой терапии, на следующий день под местной инфильтрационной анестезией выполнена реконструкция верхнего века: П-образные швы удалены, края ран очищены от нежизнеспособных тканей и ушиты узловыми швами по Мицкевичу. Лечение проведено без осложнений. Срок наблюдения составляет 8 месяцев. Признаков лучевого повреждения век нет, их функции сохранены, полость орбиты протезирована. Косметический результат удовлетворительный.

Таким образом, предложенный способ позволяет полностью вывести веки из зоны облучения и, тем самым, предупредить их лучевое повреждение при облучении злокачественных опухолей орбиты протонным пучком и осуществить полноценное протезирование.

1. Способ профилактики лучевых повреждений век при протонотерапии злокачественных опухолей орбиты, отличающийся тем, что перед началом протонотерапии проводят наружную кантотомию, два сквозных вертикальных разреза верхнего века до костного орбитального края, при этом внутренний разрез проводят на 2-3 мм латеральнее верхней слезной точки, а наружный - от внутреннего края кантотомического разреза с образованием П-образного лоскута верхнего века, после чего на внутренний и наружный угол лоскута накладывают по одному П-образному шву, при этом вколы игл осуществляют с кожной стороны лоскута, проводят нити в толще века с захватом хряща, выколы делают в интрамаргинальное пространство, а на нижнее веко накладывают один такой же П-образный шов в области его середины, затем концы П-образных швов фиксируют без натяжения, соответственно на коже лба и щеки, перед проведением сеанса протонотерапии швы натягивают до тех пор, пока веки не выйдут за костные границы орбиты, а после окончания сеанса протонотерапии швы ослабляют до смыкания век.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после окончания курса протонотерапии П-образные швы удаляют, а разрезы ушивают узловыми швами.