Способ определения показания к хирургической реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца с сопутствующей патологией

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии. Проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию до операции и определяют уровень аккумуляции радиофармпрепарата (РФП) в миокарде при нагрузке и в покое. Оценивают количественные и качественные показатели перфузии миокарда. При регистрации преходящего дефекта перфузии в переднеперегородочной области со средним показателем накопления РФП в покое 26,6±5,0% и в нагрузке - 68,4±5,0% или стабильно преходящего дефекта перфузии миокарда со средним показателем в покое 25,8±3,6% и в нагрузке - 61,3±6,1% определяют положительный исход маммарокоронарного шунтирования (МКШ). При регистрации стабильного дефекта перфузии в данной области со средним показателем в покое 8,5±0,7% и при нагрузке - 57,6±6,9% определяют отрицательный исход операции. Способ позволяет повысить точность определения показаний на МКШ передней межжелудочковой артерии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии.

В настоящее время проблема ишемической болезни сердца (ИБС) остается актуальной из-за высоких показателей распространенности и смертности. Наибольшие сложности вызывает лечение больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Последние два десятилетия этой категории больных проводится хирургическое лечение, среди которых наиболее высокоэффективным является аортокоронарное шунтирование [см. Марцинкавичус А., Яблоскене Д. и др. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий и степени реваскуляризации миокарда // Кардиология. - 1987. - №6. - С.11-14]. Однако существует категория больных ИБС, которые представляют высокий риск для выполнения подобной операции с искусственным кровообращением. К ним относятся больные с критическими мультифокальными поражениями других сосудистых бассейнов, с почечной и дыхательной недостаточностью, диффузной васкулопатией сосудов головного мозга, онкологическими заболеваниями, низкой сократительной способностью миокарда, преклонного возраста [Archer R., Ott, D.A.. Parravinici R. Coronary artery revascularisation without cardiopulmonary bypass // Тех. Heart Ins. J., 1984. - Vol.11. - P.52-57]. Известны способы определения показаний к хирургической реваскуляризации миокарда.

Так, известен способ, по которому ангиографическими показаниями для проведения операции являются: 1) поражение ствола левой коронарной артерии на 50% и более; 2) выявление критических стенозов проксимальных отделов трех коронарных артерий; 3) поражение двух коронарных артерий, когда имеется критический стеноз проксимального отдела (выше первой септальной артерии) передней межжелудочковой артерии [см. Жбанов И.В., Шабалкин Б.В. Непосредственные результаты повторного аортокоронарного шунтирования // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - №6. - С.81-85].

Наиболее близким к предлагаемому является способ определения основных клинических показаний, таких как: 1) нестабильная стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии; 2) стенокардия напряжения и покоя III и IV функциональных классов по классификации Канадской ассоциации кардиологов, возобновляющаяся на фоне адекватной медикаментозной терапии и существенно снижающая физическую активность больных; 3) ранняя (сроком до 1 месяца) постинфарктная стенокардия, не контролируемая медикаментозно [Метелица В.И. Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца. - Москва, 1999. - 209 с.].

Однако известные способы не позволяют оценить функциональное состояние миокарда, определить наличие гибернирующего миокарда, особенно это касается больных с перенесенным инфарктом миокарда [Беленков Ю.Н., Саидова М.А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования // Кардиология. 1999. - Т.1, №1. - С.6-13].

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности определения показаний на маммарокоронарное шунтирование (МКШ) передней межжелудочковой артерии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий.

Новым в достижении технического результата является то, что проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию до операции и определяют уровень аккумуляции радиофармпрепарата (РФП), например, технеция 99^m в миокарде при нагрузке и в покое. Особое внимание уделяется его распределению в переднеперегородочной области сердца, т.е. в зоне будущей реваскуляризации.

Новым является также то, что оценивают количественные и качественные показатели перфузии миокарда и при регистрации преходящего дефекта перфузии миокарда в переднеперегородочной области со средним показателем накопления РФП в покое 26,6±5,0% и в нагрузке 68,4±5,0% или стабильно преходящего дефекта перфузии миокарда в этой области со средним показателем накопления РФП в покое 25,8±3,6% и в нагрузке 61,3±6,1% определяют положительный исход МКШ, а при регистрации стабильного дефекта перфузии миокарда в переднеперегородочной области со средним показателем накопления РФП в покое 8,5±0,7% и при нагрузке 57,6±6,9% определяют отрицательный исход операции.

Использование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии позволяет повысить точность определения за счет высокой чувствительности и специфичности в выявлении рестеноза.

Авторами установлено, что исходное функциональное состояние миокарда в переднеперегородочной области имеет важное значение для установления необходимости проведения паллиативной реваскуляризации передней межжелудочковой артерии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий. Так, наличие в зоне будущей реваскуляризации преходящих или стабильно преходящих дефектов перфузии является предиктором положительного результата операции. Через месяц после операции регистрировалось достоверное увеличение перфузии миокарда и достоверное уменьшение показателя ишемии в переднеперегородочной области. Спустя 6-12 месяцев после операции такие же положительные результаты отмечались и в зонах кровоснабжения правой коронарной и левой огибающей артерий, что, вероятно, связано с улучшением кровоснабжения в коллатеральной сети. Клинически отмечалось достоверное снижение среднего показателя функционального класса стенокардии напряжения, снижение приступов стенокардии в сутки и используемого с целью их купирования нитроглицерина, а также повышение толерантности к физической нагрузке.

У больных ИБС, у которых на исходных томосцинтиграммах регистрировались стабильные дефекты перфузии в переднеперегородочной области, достоверных изменений в перфузии миокарда не наблюдалось. Клинически также не было существенного улучшения.

Авторами для более точного определения показаний к неполной реваскуляризации были рассчитаны количественные средние показатели перфузии миокарда при нагрузке и в покое относительно нормальных величин.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается тем, что проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию до операции и определяют уровень аккумуляции РФП в переднеперегородочной области со средним показателем накопления РФП в покое 26,6±5,0% и в нагрузке 68,4±5,0% или стабильно-преходящего дефекта перфузии миокарда в этой области со средним показателем накопления РФП в покое 25,8±3,6% и в нагрузке 61,3±6,1% определяют положительный исход МКШ, а при регистрации стабильного дефекта перфузии миокарда в переднеперегородочной области со средним показателем накопления РФП в покое 8,5±0,7% и при нагрузке 57,6±6,9% определяют отрицательный исход операции.

Все это соответствует критерию изобретения «новизна».

Новая совокупность существенных признаков обеспечивает повышение точности определения показаний на маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий, что соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ осуществляют следующим образом.

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКП выполняют на ротационной гамма-камере «ICON» фирмы «Siemens» до лечения и в сроки, спустя 1, 3, 6, 12 месяцев после оперативного вмешательства. Регистрацию изображения проводят с помощью компьютерной системы «Siemens» в покое и на пике нагрузки. По данным томосцинтиграмм определяют величину дефектов перфузии, уровень аккумуляции индикатора в них по 33 сегментам сердца по программе Multispect. В качестве нагрузки используют фармакологическую пробу с дипиридамолом или пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре. Препарат вводят из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела. Расчетную дозу набирают в 20-миллилитровый шприц и разбавляют физиологическим раствором 0,9% хлорида натрия до объема 20 мл. Приготовленный раствор вводят внутривенно в течение 5 минут. Введение дипиридамола прекращают на любом этапе исследования, если появляются признаки ишемии на ЭКГ, приступ стенокардии, выраженные нарушения ритма и проводимости ритма, а также побочные реакции (сильная головная боль, тошнота, резкая общая слабость). Наряду с мониторированием ЭКГ в исходном состоянии и на каждой 3-й минуте от начала введения препарата оценивают состояние больного, регистрируют артериальное давление. Проба считается положительной при появлении объективных признаков ишемии миокарда (ишемические изменения сегмента ST при электрокардиографическом контроле).

Для визуализации миокарда применяют Тс-4,2-метокси-изобутил-изонитрил (99m-Тс-МИБИ) или ^99mТс-тетрофосфин. Препараты готовят непосредственно перед исследованием по инструкции фирмы-изготовителя. Степень радиохимической чистоты определяют методом послойной томографии на гамма-счетчике. Считают годным радиофармпрепарат (РФП) к применению при радиохимической чистоте не ниже 90%. Готовый препарат вводят внутривенно болюсно активностью 185-370 МБк. Визуализацию миокарда на гамма-камере начинают через 15-30 минут после введения технетрила и 5-15 минут после введения тетрофосфина. При использовании технетрила больным рекомендуют принять легкий завтрак для лучшего опорожнения желчного пузыря, чтобы уменьшить включение радионуклида в органы желудочно-кишечного тракта. После окончания исходного исследования через 4 часа дополнительно вводят препарат в дозе 375 МБк и отслеживают визуализацию миокарда в покое. Запись изображения осуществляется послойно в матрицу 64×64 мм с глубиной 8 бит системы обработки CSMS. Получают срезы левого желудочка в трех сечениях: поперечные, фронтальные и сагиттальные. Интерпретация результатов томосцинтиграфии осуществляется с помощью визуального и количественного анализа томографических реориентированных срезов. Анализируют сопоставление исходных томосцинтиграмм в покое и стрессе. При этом количественно оценивают распределение миокардиальной активности радиофармпрепарата по отделам левого желудочка. Локализацию областей сниженной аккумуляции изотопов определяют соответственно зонам кровоснабжения передней межжелудочковой (передняя стенка, перегородка, верхушка), правой коронарной (задненижняя стенка) и левой огибающей (боковая стенка левого желудочка) артерий.

Соответственно типу регионального нарушения перфузии по бассейнам основных коронарных артерий различают несколько типов дефектов. Стабильные дефекты перфузии регистрируют на томосцинтиграммах на высоте нагрузки и в покое, они характерны для очагово-рубцовых повреждений и кардиосклероза. По данным авторов у больных ИБС с перенесенным переднеперегородочным инфарктом миокарда в бассейне кровоснабжения передней межжелудочковой артерии (в зоне будущей реваскуляризации) средний показатель перфузии миокарда при нагрузке составляет 57,6%, средний показатель ишемии в покое - 8,5±0,7%. При качественном анализе в переднеперегородочной области гипоперфузионных сегментов с содержанием препарата менее 40% - 27 (14,2%), 41%-50% - 36 (18,9%), 51%-60% - 53 (27,9%), 61%-70% - 39 (20,6%), 71%-80% - 17 (8,9%), 81%-90% - 14 (7,4%), с накоплением препарата свыше 90% - 4 сегмента, что составляет 2,1% от общего их числа в этой зоне.

Преходящие дефекты перфузии регистрируются на постнагрузочных томосцинтиграммах и полностью отсутствуют или уменьшаются на томосцинтиграммах покоя, они характерны для преходящей ишемии миокарда. Это больные ИБС без перенесенного инфаркта миокарда. По данным авторов у этих больных в бассейне кровоснабжения передней межжелудочковой артерии (в зоне будущей реваскуляризации) средний показатель перфузии миокарда при нагрузке составляет 68,4±5,0%, средний показатель ишемии в покое - 26,6±5,4%. При качественном анализе по сегментам в переднеперегородочной области сегментов с содержанием препарата менее 40% - 10 (2,6%), 41%-50% - 40 (10,5%), 51%-60% - 131 (34,5%), 61%-70% - 114 (30,0%), 71%-80% - 65 (17,1%), 81%-90% - 14 (3,7%), с накоплением препарата свыше 90% - 6 сегментов, что составляет 1,6% от общего числа.

Стабильно преходящие дефекты перфузии регистрируют в том случае, когда после реинъекции препарата в покое в зоне рубца происходит накопление препарата в миокарде. Это типично для больных ИБС с перенесенными инфарктами миокарда, но с сохраненным в зоне рубца жизнеспособным миокардом. Особый интерес представляют больные ИБС с перенесенным переднеперегородочным инфарктом миокарда, но с наличием в покое преходящих дефектов перфузии в виде среднего показателя ишемии, который равняется 25,8±3,6%. При этом средний показатель перфузии миокарда при нагрузке в данной зоне составляет 61,3+6,1%. При качественном анализе в переднеперегородочной области сегментов с содержанием препарата менее 40% - 18 (6,8%), 41%-50% - 54 (20,3%), 51%-60% - 52 (19,5%), 61%-70% - 75 (28,2%), 71%-80% - 48 (18,1%), 81%-90% - 17 (6,4%), с накоплением препарата свыше 90% - 2 сегмента, что составляет 0,7% от общего их количества в этой зоне.

С помощью программы Firsts Pass определяется фракция выброса левого желудочка в покое и нагрузке.

Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.

1. Больной К., 75 лет, инвалид III группы, (история болезни №1237) находился в кардиохирургическом отделении ИГОКБ №1 с 17.12.98 по 28.01.99. Диагноз при поступлении: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IV функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (1991, 1997). Гипертоническая болезнь III степени, очень высокого риска Н_11A.

Жалобы при поступлении на боли давящего характера средней интенсивности за грудиной, без иррадиации, возникающие в покое и при незначительной физической нагрузке (ходьбе по ровному месту до 50 метров), продолжительностью до 10-15 минут, купируемые приемом 3-5 таблеток нитроглицерина. В сутки приступов стенокардии могло быть от 7 до 12 раз. Одышка при незначительной физической нагрузке.

Считает себя больным в течение 10 лет, когда внезапно стали появляться загрудинные боли сжимающего характера продолжительностью до 3-х минут при выполнении физической нагрузки (быстрой ходьбе), самостоятельно купируемые в покое. В 1991 году перенес крупноочаговый переднеперегородочный инфаркт миокарда. В течение последних 3 лет состояние больного стало ухудшаться, боли за грудиной жгучего характера стали интенсивнее, по продолжительности до 10-15 минут, возникали в покое и при ходьбе по ровному месту до 50 метров.

Получал кардикет в дозе 80 мг/сут, атенолол 50,0 мг/сут, энап 20 мг/сут, аспирин 0,25 мг/сут. Однако субъективно состояние не улучшалось: по-прежнему беспокоили загрудинные боли сжимающего характера, купируемые приемом до 2-4 таблеток нитроглицерина. В сентябре 1997 года перенес повторный циркулярный инфаркт миокарда. В течение последних 7 лет беспокоило высокое артериальное давление, гипертонические кризы были с частотой 4-6 раз в месяц. В 1998 году было острое нарушение мозгового кровообращения. Постоянно принимал энап в дозе 10 мг/сут.

На ЭКГ - ритм синусовый, правильный, признаки трансмурального циркулярного инфаркта миокарда, стадия рубцевания, гипертрофия левого желудочка.

По данным ВЭМ проба была положительной. На высоте нагрузки 25 Ватт во V₁-V₄ регистрировался подъем ST на 2 мм. Тип реакции гипертонический. Максимальная частота сердечных сокращений - 90, систолическое артериальное давление - 140 мм рт.ст. Показатель «двойного произведения» был равен 126,0 ед. По классификации Аронова - IV функциональный класс стенокардии напряжения.

На ЭХО-кардиографии - признаки гипертрофии левого желудочка, гипокинез передней и задней стенок левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка составляла 46%.

По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии перфузия миокарда в стрессе левого желудочка в переднеперегородочной и верхушечной областях составила 55,3±3,5%, в задней стенке - 59,8±4,6%, в боковой стенке - 69,5±4.2%. В покое средний показатель ишемии в бассейне передней межжелудочковой артерии составил 13,2±1,8%, правой коронарной - 23,4+2,4%, левой огибающей - 25,9±3,8%. На исходных томосцинтиграммах обнаруживались стабильные дефекты перфузии миокарда в переднеперегородочной области со стойкими нарушениями кровообращения в бассейнах передней межжелудочковой и правой коронарной артерий (указано стрелкой). Средняя фракция выброса левого желудочка при нагрузке равнялась 42,0%, в покое - 45,0%.

По данным ангиографии регистрировались кальциноз устья и ствола левой коронарной артерии, окклюзия в левой огибающей коронарной артерии, окклюзия в передней межжелудочковой артерии до обхождения первой диагональной ветви. Стеноз более 90% в правой коронарной артерии. Правый тип кровообращения.

Проведено 14.01.99 маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии.

Спустя месяц после оперативного лечения при проведении контрольной коронарографии установлено, что шунт проходим. Однако по сравнению с исходными данными за истекший период перфузия миокарда в зоне реваскуляризации не изменилась и составила 54,9±1,7%, в зоне кровоснабжения правой коронарной артерии - 60,3±3,9%, левой огибающей - 67,3±6,8%. Средний показатель ишемии в покое в бассейнах кровоснабжения передней межжелудочковой артерии оставался прежним и равнялся 14,1±1,7%, правой коронарной - 25,3±3,7 и левой огибающей - 26,4+2,9%. Фракция выброса левого желудочка при нагрузке равнялась 43,0%, в покое - 45,0%. На томосцинтиграммах регистрировались стабильные дефекты перфузии в переднеперегородочной области миокарда при нагрузке и в покое.

В течение следующего года больной постоянно наблюдался в больнице. Со слов больного состояние практически не изменилось: загрудинные боли средней интенсивности, с иррадиацией в левое плечо, возникали в сутки до 5-8 раз при ходьбе на расстояние по ровному месту до 50-100 метров, иногда и в покое продолжительностью до 10-15 минут, купируемые приемом 1-3 таблеток нитроглицерина. Артериальное давление было в пределах 170/100 мм рт.ст.

На ЭКГ регистрировался синусовый, правильный ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, признаки трансмурального циркулярного инфаркта миокарда левого желудочка, стадия рубцевания.

Через год после операции при проведении ВЭМ - проба была положительной. На высоте нагрузки 25 Ватт регистрировался подъем сегмента ST в V₁-V₄ грудных отведениях. Максимальная частота сердечных сокращений - 78, а систолическое артериальное давление - 160 мм рт.ст. Показатель «двойного произведения» был равен 124,8 ед. Тип реакции гипертонический. По классификации Аронова - IV функциональный класс стенокардии напряжения.

При изучении данных однофотонной эмиссионной компьютерной томографии через 3, 6, 12 месяцев существенной динамики перфузии миокарда по сравнению с дооперационными данными не наблюдалось. Через 12 месяцев после операции фракция выброса левого желудочка при нагрузке достоверно не изменилась и равнялась 40,0%, в покое 43,0%.

2. Больной П., 60 лет, пенсионер (история болезни №5236), находился в кардиохирургическом отделении ИГОКБ №1 с 07.03.2000 по 25.03.2000. Диагноз при поступлении: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IV функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (06.09.1999). Нарушение ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии. Гипертоническая болезнь III степени, очень высокого риска Н_11A. Сахарный диабет II тип, стадия компенсации.

Жалобы при поступлении на боли давящего характера за грудиной продолжительностью до 10-15 минут, средней интенсивности, возникающие в покое и при незначительной физической нагрузке (ходьбе по ровному месту до 50 метров), иррадиирующие в левое плечо и лопатку, купируемые приемом 2-3 таблеток нитроглицерина одномоментно. В сутки частота приступов стенокардии достигала 8-12 раз. Кроме того, отмечал головные боли, головокружение, слабость, постоянную жажду, сухость во рту. В день употреблял до 3-4 литров воды.

Считает себя больным в течение 4-х лет, когда внезапно стали появляться загрудинные боли сжимающего характера продолжительностью до 3-х минут при выполнении физической нагрузки (быстрой ходьбе), самостоятельно купируемые в покое. В течение последних двух лет состояние больного стало ухудшаться, боли за грудиной жгучего характера стали интенсивнее, по продолжительности до 10-15 минут, возникали в покое и при ходьбе по ровному месту до 50 метров.

Получал кардикет в дозе 120 мг/сут, дилтиазем 120,0 мг/сут, энап 20 мг/сут, аспирин 0,25 мг/сут. Однако субъективно состояние не улучшалось: по-прежнему беспокоили загрудинные боли сжимающего характера, купируемые приемом до 2-3 таблеток нитроглицерина. В сентябре 1999 года перенес крупноочаговый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда, болевую форму. В течение 10 лет стало беспокоить повышение артериального давления до 200/120 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью, головокружением. Гипертонические кризы беспокоили до 2-4 раз в месяц, однако постоянной гипотензивной терапии больной не принимал. В 1998 году во время очередного гипертонического криза у больного развился ишемический инсульт, по поводу чего находился на стационарном лечении по месту жительства. В течение последних 5 лет страдал сахарным диабетом. В первое время принимал препараты (маннинил), но из-за отсутствия эффекта (высокий уровень сахара в крови - 18,9 ммоль/л) к лечению добавили инсулин.

На ЭКГ - синусовый, правильный ритм, признаки крупноочагового заднедиафрагмального инфаркта миокарда, стадия рубцевания, гипертрофия левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы.

По данным ВЭМ проба положительная, на высоте нагрузки 25 Ватт во II, III, AVF отведениях возникла депрессия ST на 2,0 мм. Тип реакции гипертонический. По классификации Аронова - IV функциональный класс стенокардии напряжения.

На ЭХО-кардиографии - признаки гипертрофии левого желудочка, умеренный гипокинез задней стенки левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка составляла 56%.

По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии определялось выраженное снижение перфузии миокарда левого желудочка в задней стенке левого желудочка со средним показателем накопления препарата при нагрузке 56,7±2,3%. В переднеперегородочной и верхушечной областях он составил 65,3+4,5%, в боковой стенке - 69,9+6,7%. Средний показатель ишемии в покое в бассейнах кровоснабжения передней межжелудочковой артерии равнялся 23,5±2,3%, правой коронарной - 13,2±1,9%, левой огибающей - 27,6±2,8%. Фракция выброса левого желудочка при нагрузке равнялась 55,0%, в покое 56,0%. В переднеперегородочной области левого желудочка регистрировались преходящие дефекты перфузии, в задней стенке - стабильно преходящие.

По данным ангиографии устье и ствол левой коронарной артерии не изменены, регистрировались стенозы более 90% просвета сосуда в левой огибающей коронарной артерии, окклюзия в передней межжелудочковой артерии до отхождения первой диагональной ветви. Стеноз более 75% в правой коронарной артерии. Правый тип кровообращения.

Больному выполнено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии (15.03.00).

При проведении контрольной коронарографии спустя месяц после оперативного лечения шунт проходим.

Через месяц после операции по сравнению с исходными данными увеличилась перфузия миокарда при нагрузке в передней и верхушечной областях до 73,2±5,6%, в боковой и задней стенках левого желудочка не изменилась и составила 55,8±4,5% и 67,9±5,7% соответственно. При этом средний показатель ишемии в покое в зоне реваскуляризации уменьшился до 12,7±1,9%, а в зонах кровоснабжения правой коронарной и левой огибающей артерий не изменился. Фракция выброса левого желудочка при нагрузке не изменилась и равнялась 56,1%, в покое 57,0%.

В течение следующего года больной постоянно наблюдался в больнице. Со слов его состояние значительно улучшилось, загрудинные боли возникали только при быстрой ходьбе на расстояние по ровному месту до 300 метров, подъеме по лестнице выше первого этажа, продолжительностью до 5-10 минут, купируемые в покое.

На ЭКГ регистрировался синусовый, правильный ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, признаки крупноочагового заднедиафрагмального инфаркта миокарда левого желудочка, стадия рубцевания.

Через год по данным ВЭМ проба положительная, на высоте нагрузки 100 Ватт возникла депрессия ST во II, III, AVF отведениях. Тип реакции гипертонический. По классификации Аронова - III функциональный класс стенокардии напряжения.

При изучении данных однофотонной эмиссионной компьютерной томографии через 3, 6, 12 месяцев динамики в перфузии миокарда по сравнению с данными через месяц после операции не выявлялось. Фракция выброса левого желудочка при нагрузке не изменилась и равнялась 56,2%, в покое - 57,1%.

Таким образом, данный клинический пример доказывает эффективность неполной реваскуляризации у больного ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и наличием сопутствующей патологии, представляющей высокий риск для операции с искусственным кровообращением.

Способ определения показания к хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий путем определения клинических показателей, отличающийся тем, что проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию до операции и определяют уровень аккумуляции радиофармпрепарата в миокарде при нагрузке и в покое, оценивают количественные и качественные показатели перфузии миокарда и при регистрации преходящего дефекта перфузии в переднеперегородочной области со средним показателем накопления радиофармпрепарата в покое 26,6±5,0% и в нагрузке 68,4±5,0% или стабильно преходящего дефекта перфузии миокарда со средним показателем в покое 25,8±3,6% и в нагрузке 61,3±6,1% определяют положительный исход маммарокоронарного шунтирования, а при регистрации стабильного дефекта перфузии в данной области со средним показателем в покое 8,5±0,7% и при нагрузке 57,6±6,9% определяют отрицательный исход операции.