Способ диагностики скрытых эпилептогенных очагов с использованием гипервентиляции под контролем ээг при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в неврологии и нейрохирургии. Проводят электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование с гипервентиляцией в течение трех минут с частотой 18 дыханий в минуту. При появлении на ЭЭГ эпилептиформной активности вводят церетек и диагностируют эпилептиформный очаг по появлению зоны гиперперфузии. Способ расширяет арсенал методов для диагностики эпилептиформных очагов.

 

Изобретение относится к медицине, точнее к использованию радиологического метода в сочетании с функциональной пробой "гипервентиляция" для уточнения локализации эпилептогенных очагов.

Успех хирургического вмешательства зависит от точности локализации эпилептического очага (Kuzniecky R. I. Temporal lobe epilepsy. In: R. I. Kuzniecky, G. D. Jackson (eds.). Magnetic resonance in epilepsy. New York: Raven Press 1995; 107-182). На протяжении многих лет диагностика эпилепсии ограничивалась электроэнцефалографическими, рентгенологическими (краниография, пневмоэнцефалография, рентгеновская ангиография) методами. Данные методы были достаточно эффективны при эпилептических припадках, обусловленных опухолями, сосудистыми мальформациями или грубыми морфологическими изменениями. В то же время их применение, при наличии умеренно выраженных или незначительных структурных поражений различных отделов головного мозга, часто приводит к отрицательным результатам. Использование рентгеновской компьютерной томографии ограничено ее относительно невысокой способностью и присутствием костных артефактов, хотя она остается информативной при наличии кальцинированных структур (Bogdanoff B.M., Stafford C.R., Green L., Gozales C.F. Computerized transaxial tomography in the evaluational of patients with focal epilepsy // Neurology. - 1975. - Vol.25. - P.1013-1017). ЭЭГ со скальповыми отведениями по-прежнему остается основным методом выявления и латерализации эпилептического очага. Однако вследствие низкого пространственного разрешения она не позволяет определить его локализацию с точностью, необходимой для проведения хирургического лечения. Электрокортикография используется во время открытой операции, что уменьшает риск оперативного вмешательства. Для получения информации с имплантированных электродов необходимо предварительное проведение операции. Затем проведение длительного исследования с записью электросубкортикограммы, что не всегда безопасно для больного, так как увеличивается риск различных осложнений. Использование новых неинвазивных методов интроскопии: магнитно-резонансной томографии со спектроскопией, позитронной и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позволило значительно улучшить качество диагностики и эффективность хирургического лечения эпилепсии (Ананьева Н.И., Торопова Е.В., Гусакова В.Н., Ракова Т.М., Мандал В. Состояние церебральной гемодинамики у больных височно-долевой эпилепсии. Невский радиологический форум "Из будущего в настоящее" материалы форума. Санкт-Петербург 2003. С.33).

Начиная с 1999 г., мы используем гамма-камеру АДАС Solus - EPIC производство фирмы Филипс, работающей в режиме однофотонного эмиссионного компьютерного томографа (ОФЭКТ) (Приложение. Фигура 1).

Для подтверждения локализации эпилептических очагов применяли Церетек™ - это препарат ^99mТс-эксаметазима, известного в литературе как d, I, - изомеры гексометилпропилен-аминоксима или d. I, - НМРАО - маркера регионального мозгового кровотока, используемого в многочисленных клинических ситуациях, в том числе, при инсульте, эпилепсии, приходящих ишемических атаках и психических заболеваниях, например шизофрении. Церетек, в сочетании с другими адекватными тестами и имеющимися у пациента клиническими симптомами, способны представить диагностическую и прогностическую информацию (Получение функциональных изображений мозга с помощью ЦЕРЕТЕК и ОФЭКТ - руководство для пользоватьеля. Никомед Амершам, 1998, перевод с английского. С.36; Andersen A.R., Waldemare G., Dam M. SPECT in the presurgical evaluation of patients with temporal lobe epilepsy - apreliminary study // Acta Neurochir. Suppl. - 1990. - Vol.50. - P.80-83; Costa. D.C., Ell P.J., Cullum I.D., Jamit P.H. The in vivo distribution of ^99mTc-HM-PAO in normal man. Nuc. Med. Comm. (1986), 7, 647-658). Исследование неинвазивно и безболезненно. Доза внутривенно вводимого радиофармпрепарата (РФП) ничтожно мала и позволяет многократно проводить подобную диагностику без вреда для здоровья. Исследование проводится примерно в течение 30-40 мин. Общее время для диагностики и обработки результатов составляет 2-2.5 часа. Однако на основании полученных данных не всегда представляется возможным выявить эпилептогенные очаги в иктальном периоде. Наша методика отличается тем, что мы применили ЭЭГ и гипервентиляцию (ГВ) перед введением Церетек. Суть ее сводится к тому, что обследуемому предлагается глубоко, ритмично дышать в течение 3 минут. Глубина вдоха и полнота выдоха должны быть максимальными. Для достижения максимального выдоха больному предлагали выдыхать так, как при надувании мяча. Частота дыхания обычно была в пределах 16-20 в 1 мин. Регистрацию ЭЭГ начинали за 10 минут до начала исследования, чтобы больной адаптировался в радиоизотопной лаборатории. В момент появления на ЭЭГ эпилептиформной активности вводили РФП "Церетек". Противопоказаний к исследованию не имеется. Предварительной подготовки не требуется.

Цель исследования

Оценка мозговой перфузии по данным ОФЭКТ у больных с различными формами эпилепсии в состоянии покоя и при функциональной пробе - гипервентиляции с последующим введение РФП Церетек.

Задачи исследования

Определить степень изменения перфузии мозговой ткани у больных эпилепсией для уточнения локализации эпилептического очага в сочетании с ЭЭГ.

Выявление очаговых и диффузных патологий при эпилепсии. Оценка равномерности мозгового кровоснабжения по зонам коры правого и левого полушарий.

Определить возможности ОФЭКТ исследования в сочетании с гипервентиляцией под контролем ЭЭГ для оценки эффективности лечения и прогноза исхода заболевания после хирургического лечения.

Материал и метод

Было обследовано 47 человек в возрасте от 6 до 36 лет с различными формами эпилепсии, разделенные на две группы. Первая группа, состоящая из 21 пациентов, обследована с помощью ОФЭКТ по стандартной методике.

Вторая группа состояла из 26 пациентов, которым внутривенное введение РФП Церетек проводилось в момент увеличения явлений синхронизации на ЭЭГ во время гипервентиляции. Причем у 24 пациентов на предварительно записанной ЭЭГ отмечалось четкое провоцирующее действие гипервентиляции.

Отмечались следующие результаты:

в первой группе совпадение данных ЭЭГ и ОФЭКТ отмечено у 10 (47%) пациентов;

во второй группе данные ЭЭГ и ОФЭКТ совпали у 21 (80,7%) больных. Таким образом в первой группе совпадение данных ЭЭГ и ОФЭКТ отмечено в 47%, что выше, чем по средним данным других авторов (44%), а во второй группе - в 80,7%. Если оценивать вид изменений перфузии на ОФЭКТ, то в обеих группах равномерно преобладало снижение перфузии.

У 6 из 8 детей совпадение по локализации очага или наличию генерализованной (нелатерализованной) активности отмечено в 75%. Процент совпадений у детей по латерализации еще выше, потому что очаги на ЭЭГ маскируются генерализованной активностью вследствие возрастных особенностей - тенденции к усилению синхронизации, т.е. на ЭЭГ мы видим генерализованную активность, "заслоняющую" очаг, а на ОФЭКТ регистрируется очаг. У взрослых - наоборот, чаще выявляется очаг на ЭЭГ, чем на ОФЭКТ.

Суммарный результат исследований показывает, что чувствительность ОФЭКТ Церетек, как способа определения локализации очагов эпилепсии, в сравнении с ЭЭГ характеризуется следующим образом:

Межиктальный период (между припадками)	0,44
Постиктальный период	0,75
Иктальный период	0,97.

Это совпадает с данными, полученными в результате метаанализа (Devous М D Sr, Thisted R., Morgan G. F., Leroy R. F., Rowe С. С. SPECT brain imaging in epilepsy A meta analysis. Manuscript in preparation. 1998). В 50% случаев при эпилепсии с локализацией очага в височной доле с использованием РФП ^99mTc НМРАО в зоне поражения отмечается снижение перфузии (Bercovic S.F., Andermann F., Olivier A., Ethier R. et.al. Hippocampal sclerosis in temoral lobe epilepsy demonstrated by magnetic resonance imagin. Ann Neurol 1991; 29: 175-182; Krishna B.A., Udani V.P., Sangeeta Т. НМРАО brain ictal SPECT in patients with intractable seizures // Eur.J.Nucl. Med. - 1998. - Vol.25. - P.1060; Andersen A.R., Waldemare G., Dam M. SPECT in the presurgical evaluation of patients with temporal lobe epilepsy - apreliminary study // Acta Neurochir. Suppl. - 1990. - Vol.50. - P.80-83; Newton M.R., Bercovic S.F., Austin M.C. Time course and distribution of cerebral blood flow in temporal lobe seizures using ^99mTc HMPAO - SPECT // J.Nucl.Med - 1998. - Vol.25. - P.208). При этом зона гиперперфузии может быть локальной или достаточно распространенной. В 5-10% случаев область снижения перфузии определяется в контралатеральной височной доле, что затрудняет правильную латерализацию эпилептического очага. Снижение кровотока происходит также в подкорковых ганглиях и таламусе, что также имеет определенное диагностическое значение (Kuzniecky R.I. Temporal lobe epilepsy. In: R.I. Kuzniecky, G.D. Jackson (eds.). Magnetic resonance in epilepsy. New York: Raven Press 1995; 107-182). Чувствительность ОФЭКТ, выполненной в межприступный период, колеблется, по данным различных авторов, от 36% до 96% (Kuzniecky R.I. Temporal lobe epilepsy. In: R.I. Kuzniecky, G.D. Jackson (eds.). Magnetic resonance in epilepsy. New York: Raven Press 1995; 107-182; Bercovic S.F., Andermann F., Olivier A., Ethier R. et al. Hippocampal sclerosis in temoral lobe epilepsy demonstrated by magnetic resonance imagin. Ann Neurol 1991; 29: 175-182; Krishna B.A., Udani V.P., Sangeeta T. HMPAO brain ictal SPECT in patients with intractable seizures // Eur.J.Nucl. Med. - 1998. - Vol.25. - P.1060; Andersen A.R., Waldemare G., Dam M. SPECT in the presurgical evaluation of patients with temporal lobe epilepsy - apreliminary study // Acta Neurochir. Suppl. - 1990. - Vol.50. - P.80-83; Newton M.R., Bercovic S.F., Austin M.C. Time course and distribution of cerebral blood flow in temporal lobe seizures using ^99mTc HMPAO - SPECT // J.Nucl.Med - 1998. - Vol.25. - P.208; Spencer S. MRI, SPECT and PET imaging in epilepsy: their relative contributions // Epilepsia. - 1995. - Vol.35. - P.572-589). При этом результаты ^99mTc HMPAO - ОФЭКТ хорошо коррелируют с данными ЭЭГ (Andersen A.R., Waldemare G., Dam M. SPECT in the presurgical evaluation of patients with temporal lobe epilepsy - apreliminary study // Acta Neurochir. Suppl. - 1990. - Vol.50. - P.80-83; Spencer S. MRI, SPECT and PET imaging in epilepsy: their relative contributions // Epilepsia. - 1995. - Vol.35. - P.572-589).

Чувствительность перфузионной ОФЭКТ во время приступа колеблется от 75% до 97%, специфичность - от 71% до 100%. Однако следует отметить, что эти данные касаются случаев височной эпилепсии с предварительной локализацией эпилептического очага с помощью ЭЭГ, выполненной в межприступный период. Диагностическая точность исследования, проводимого в течение приступа эпилепсии, зависит от таких факторов, как время введения препарата, продолжительность и распространенность припадка, а также от метода получения изображения (Jong Doo Lee, Hee-Joung Kim, Byung In Lee et al. Evaluation of ictal brain SPECT using statical paramentric mapping in temporal lobe epilepsy // Eur.J.Nucl.Med. - 2000. - Vol.27. P.1658-1667).

Мы считаем, что ценность ОФЭКТ увеличивается в иктальном периоде. Поэтому при одновременном введение Церетек и пробы с гипервентиляцией, максимально приближающей пациента к припадку, мы имеем большую вероятность выявления патологических изменений.

Увеличение перфузии в области височной доли отмечается у 97% пациентов с височной эпилепсией и связано с распространением чрезмерных очаговых нейронных разрядов из эпилептического очага. Анализ работ, посвященных перфузии ОФЭКТ, позволяет выделить два типа изменений кровотока в височной доле. При первом типе гиперперфузия охватывает всю височную долю с относительным снижением перфузии в других корковых областях и в контралатеральном полушарии. Этот тип гиперперперфузии наблюдается при введении РФП во время припадка или через 30 с после его окончания. При втором варианте зона гиперперфузии имеет более ограниченный характер и захватывает лишь срединные структуры. Одновременно наблюдается гиперперфузия в латеральных областях височной доли и относительное уменьшение скорости кровотока в ее корковых отделах. Однако согласно результатам других исследований зона гиперперфузии может распространяться на области височной доли до испсилатеральной лобной доли (Kuzniecky R.I. Temporal lobe epilepsy. In: R. I. Kuzniecky, G. D. Jackson (eds.). Magnetic resonance in epilepsy. New York: Raven Press 1995; 107-182). В ипсилатеральных базальных ганглиях и таламусе также отмечается увеличение перфузии (Podreka I., Leutemur F., Asenbaum S. Temporal lobe epilepsy (TLE): what is deactivated during seizure // Eur. J. Nucl. Med. - 1998. - Vol.25. - P.842). При более позднем введении РФП зона гиперперфузии может отсутствовать, поэтому при исследовании больных во время припадка РФП нужно вводить в течение первой минуты клинических проявлений и под контролем ЭЭГ. Компьютерная субтракция данных, полученных в межприступный период, из изображений выполненных во время приступа, с последующим совмещением с МР-томограммами позволяет более эффективно использовать этот метод в диагностике височной эпилепсии. Проведение стереотаксических деструкций на проводящих путях эпилептической системы приводит к сокращению припадков в послеоперационном периоде. Через три месяца после операции не выявляется нарушений перфузии мозга. Что подтверждается данными клиники и ЭЭГ. Получение функциональных изображений с помощью Церетек ОФЭКТ с функциональной нагрузкой гипервентиляции оказалось полезным дополнением МРТ или КТ при выявлении иктальных очагов. Применение данной методики улучшает планирование хирургического лечения.

Способ диагностики скрытых эпилептогенных очагов, включающий введение радиофармакологического препарата церетек и проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), отличающийся тем, что предварительно проводят электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование с гипервентиляцией в течении трех минут с частотой 18 дыханий в минуту, церетек вводят при появлении на ЭЭГ эпилептиформной активности, а эпилептогенный очаг диагностируют по зоне гиперперфузии.