Способ прогнозирования течения синдрома "сухого глаза"

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии. Способ характеризуется тем, что проводят цитологическое исследование эпителия конъюнктивы, исследуют количество неизменных и ороговевших клеток эпителия в соскобе с конъюнктивы, рассчитывают прогностический коэффициент (ПК) путем деления первого показателя на второй по формуле и при значениях этого показателя 5,6-1,2 прогнозируют благоприятное течение процесса, а при значениях 1,11-0,2 неблагоприятное течение с высоким риском осложнений со стороны роговицы. 2 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и может быть использовано в качестве метода прогнозирования тяжести течения синдрома "сухого глаза".

Синдром "сухого глаза" - это нарушение взаимоотношения прекорнеальной слезной пленки с эпителием глазной поверхности, количественный дефицит слезной жидкости и ее качественное изменение, которые приводят к преобразованию неороговевающего эпителия в кератинизированный с возможным поражением роговицы.

Синдром "сухого глаза" может развиваться при длительно протекающих воспалительных процессах век и конъюнктивы, при ношении контактных линз, эндокринной патологии, аутоиммунном системном поражении соединительной ткани (ревматических заболеваниях и болезни Sjogren's).

Наличие жалоб при синдроме "сухого глаза" не всегда адекватно клинической картине, что не позволяет своевременно определить тяжесть и прогнозировать характер течения заболевания.

Известны цитологические методы исследования эпителия конъюнктивы как способ диагностики синдрома "сухого глаза", когда по степени дистрофии (стадийности или вариантов цитологических изменений) клеток можно судить о степени тяжести заболевания (Гжабоедов Г.Д. Цитологические находки при снижении слезопродукции у больных с болезнью и синдромом Sjogren's // Вестник офтальмологии, №2, Т.112, с.48-50; S.C.G. Tseng. Staging of conjunctival squamous metaplasia by impression cytology //Ophthalmology, June, 1985, p.728-733).

Наиболее близкими к заявленному способу и выбранным в качестве прототипа является способ диагностики тяжелого, неблагоприятного течения синдрома "сухого глаза" с поражением роговицы по тесту Ширмера и пробе Норна - определению стабильности прекорнеальной слезной пленки (T.P.Gordon. Diagnosis, pathogenesis and management of Sjogren's syndrome // XXIXth International Congress of Ophthalmology, Abstract Batterns with the diagnosis and severity of dry eye // American Journal of Ophthalmology, December, 1996, p.818-824).

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата, относится недостаточная информативность, необходимость многократного выполнения различных диагностических проб, влияние на результаты исследования времени суток, воздействия ультрафиолетового облучения, применения различных лекарственных средств.

Задачей настоящего изобретения является прогнозирование течения синдрома "сухого глаза" по степени ороговения эпителиальных клеток конъюнктивы.

Техническим результатом является изучение степени ороговения эпителиальных клеток и разработка прогноза течения синдрома "сухого глаза" по результатам цитологического исследования состояния эпителия конъюнктивы.

Поставленная задача решается за счет того, что в представленном способе прогнозирования течения синдрома "сухого глаза" путем проведения цитологического исследования эпителия конъюнктивы согласно изобретению исследуют количество неизменных и ороговевших клеток эпителия в соскобе с конъюнктивы, рассчитывают прогностический коэффициент (ПК) путем деления первого показателя на второй по формуле:

и при значениях этого показателя 5,6-1,2 прогнозируют благоприятное течение процесса, а при значениях 1,11-0,2 неблагоприятное течение с высоким риском осложнений со стороны роговицы.

Проведенные исследования по патентной и научно-технической информации показали, что предлагаемый способ прогнозирования не известен и не следует явным образом из изученного уровня техники, то есть соответствует критериям "новизна" и "изобретательский уровень".

Способ осуществляется по следующей методике:

- анестезия (инсталляция в конъюнктивальную полость дикаина 1,0% 2-кратно);

- соскоб с конъюнктивы нижней переходной складки стерильным одноразовым скальпелем;

- полученный материал распределяли по предметному стеклу в виде тонкого мазка;

- мазки фиксировали (90° этанол);

- окрашивали по Романовскому - Гимзе в течение 15 минут;

- микроскопическое исследование проводили под малым увеличением (10×7) и под иммерсионным объективом (40×7);

- фотографировали препараты с помощью фотоаппарата NICON.

В конъюнктивальных соскобах пациентов с синдромом "сухого глаза" при цитологическом исследовании имели место следующие признаки ороговения цилиндрического эпителия: клетки расположены неравномерно: как одиночно, так и групповыми скоплениями в виде пласта, но раздельно, окружены слизистыми нитями (гликопротеинами), встречаются свободные гранулы в межклеточном пространстве; вакуолизация, выраженная зернистость цитоплазмы; вакуолизация ядра, его фрагментация; перераспределение хроматина с выходом его в цитоплазму; изменение отношения размера ядра к объему цитоплазмы в сторону уменьшения (увеличение размера клетки, уменьшение размера ядра); гипохромность цитоплазмы м ядра, метаплазия цилиндрического эпителия в плоский, ороговевшие чешуйки и обломки клеток.

Приведенные данные цитологического исследования позволили выделить по степени изменений цилиндрического эпителия конъюнктивы 3 стадии ороговения клеток:

- легкая степень - встречаются клетки с вакуолизированной цитоплазмой (мелкие вакуоли), голубая окраска цитоплазмы, ядра не изменены, отношение размера ядра к объему цитоплазмы 1:2, 1:3, отсутствуют кератинизированные клетки.

- средняя степень - много слизистых нитей, клетки разного размера, плохо окрашиваются (появляется розоватая окраска цитоплазмы), выраженная вакуолизация цитоплазмы,агрегация хроматина, уменьшение ядра клетки, отношение размера ядра к объему цитоплазмы 1:4, 1:6, встречается плоский эпителий, единичные чешуйки.

- тяжелая степень - фрагментация ядра, крупные гипохромные клетки с тенями ядер, розовой цитоплазмой, отношение размера ядра к объему цитоплазмы 1:8, 1:10, кариорексис, кариопикноз, безъядерные клетки, много ороговевших чешуек.

При последовательной оценке 100 эпителиальных клеток определялось количество неизмененных клеток и сумма всех ороговевших клеток (с учетом степени кератинизации). Рассчитывался прогностический коэффициент путем деления первого показателя на второй.

Проведенные клинические исследования позволили выделить 2 формы течения синдрома "сухого глаза":

1. благоприятное, когда длительное снижение слезопродукции не приводило к серьезным изменениям поверхностных тканей глаза (Таблица 1);

2. неблагоприятное, быстро приводящее к прогрессированию процесса, эрозированию, "чистому" изъязвлению роговицы, ее лизису с перфорацией роговицы (Таблица 2).

В ряде случаев при отсутствии тяжелых клинических проявлений со стороны роговицы может наступить быстрое прогрессирование процесса, при этом уже на ранних этапах заболевания цитологическими методами выявляются грубые признаки дегенерации цилиндрического эпителия, что свидетельствует о тяжести заболевания и вероятности возникновения серьезных осложнений. При этом в ряде случаев отсутствует корреляция между цитологией и степенью снижения слезопродукции. Это позволяет рано назначать адекватную терапию и ставить показания к хирургическому лечению.

В каждом конкретном случае были определены прогностические коэффициенты, диапазон которых составил от 5,6 до 0,2 и менее. С помощью статистического анализа и корреляционной связи выявлена зависимость степени тяжести от величины прогностического коэффициента.

Так, ПК1 у больных с благоприятным течением синдрома "сухого глаза" составил от 5,6 до 1,2, что позволяет прогнозировать поражение роговицы без изъязвления.

ПК2 от 1,1 до 0,2 свидетельствует о неблагоприятном типе течения заболевания с высокой вероятностью развития серьезных осложнений в виде чистых дефектов роговицы с тенденцией к ее перфорации.

Приводим подробные клинические примеры для каждой формы течения синдрома "сухого глаза".

Пример 1. Больная А., 61 год (наблюдается амбулаторно) обратилась в июле 2001 г. Отмечает сухость обоих глаз в течение последних 2 месяцев, отсутствие даже рефлекторной слезы, чувство инородного тела, светобоязнь, выраженный дискомфорт. В анамнезе ревматоидный артрит неактивное течение с 54-летнего возраста.

При осмотре: незначительная инъекция конъюнктивы, складчатость, вязкое отделяемое слизистого характера в виде скрученных нитей в нижнем конъюнктивальном своде, на конъюнктиве в проекции глазной щели бляшки Искерского-Бито, на роговице единичные эпителиальные нити, точечные внутриэпителиальные инфильтраты белого цвета. При цитологическом исследовании эпителия конъюнктивы признаки умеренного ороговения (на 84 неизмененные клетки, 16 - разной степени ороговения: 12-1 степени ороговения, 4-11 степени) - ПК=5,25. ПК свидетельствует о вероятности благоприятного течения процесса. Прогноз подтвердился при длительном наблюдении.

На фоне слезозамещающей терапии и кератопротекторов субъективные ощущения стали менее выраженными, появилась зеркальность роговицы, исчезли эпителиальные нити, точечные инфильтраты роговицы. За период наблюдения до января 2005 г. происходили периодические обострения процесса без эрозирования и изъязвления роговицы

Пример 2. Больная С., 64 года (ист. болезни №028967, ноябрь 2002 г.) поступила в клинику Центра травмы и неотложных состояний органа зрения с диагнозом первичный синдром "сухого глаза" обоих глаз, тяжелое течение на фоне болезни Sjogren's. В анамнезе с 35-летнего возраста быстропрогрессирующее заболевание суставов, сухость всех слизистых оболочек, кожных покровов, ранняя менопауза (с 40 лет). У матери и бабушки - ревматоидный артрит. Периодическое покраснение глаз, чувство сухости, инородного тела в течение последних 2 лет.

При поступлении: выраженная светобоязнь, скудное слизистое отделяемое, жжение в обоих глазах, блефароспазм. Острота зрения правого глаза - 0,2 н/к; левого - 1,0. На роговице правого глаза следы помутнений от прежде перенесенных воспалительных процессов, парацентральная многофокусная эрозия. Назначены слезозамещающие препараты, кератопротекторы, противовоспалительная терапия местно и общим курсом.

При цитологическом исследовании эпителия конъюнктивы признаки выраженного ороговения (на 16 неизмененных клеток, 84 - разной степени ороговения: 2-1 степени ороговения, 15-11 степени, 67 - III степени) - ПК=0,19. ПК свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания с вовлечение в процесс роговицы. На фоне лечения к 6 дню эрозия эпителизировалась.

Через 2 месяца (при постоянном использовании слезозамещающих препаратов) больная поступила в клинику с диагнозом первичный синдром "сухого глаза" обоих глаз, тяжелое течение на фоне болезни Sjogren's, чистая многофокусная язва роговицы правого глаза, чистая язва роговицы с десцеметоцеле на левом глазу (ист. болезни №000954, январь 2003 г.). Через 5 суток сформировалась микроперфорация роговицы левого глаза. Выполнена трансплантация амниотической мембраны с блефарорафией на левом глазу.

Через 10 месяцев больная поступила в клинику с диагнозом первичный синдром "сухого глаза" обоих глаз, тяжелое течение на фоне болезни Sjogren's, чистая многофокусная язва роговицы правого глаза с угрозой перфорации, чистая язва роговицы, сращенный с радужкой рубец роговицы на левом глазу (ист. болезни №0291344, ноябрь 2003 г.). Выполнена тектоническая кератопластика по Пучковской на левом глазу, трансплантация амниотической мембраны с блефарорафией на правом глазу.

В данном случае подтвердился прогноз неблагоприятного течения синдрома "сухого глаза".

Изучение прогноза тяжести течения синдрома "сухого глаза" по цитологическому исследованию состояния эпителия конъюнктивы оказался более стойким, позволил более точное прогнозирование: при благоприятном течении в 80%; при неблагоприятном - 85%.

Таким образом, использование предлагаемого способа прогнозирования тяжести течения синдрома "сухого глаза" дает возможность уже в начале заболевания прогнозировать тяжесть течения процесса.

Данный способ отличается простотой выполнения, может быть применен в любой больнице, где есть специалисты, владеющие цитологическим методом исследования, а следовательно, "практически применимым".

Таблица 1
Данные цитологического исследования у пациентов с синдромом "сухого глаза" благоприятного течения (на 100 клеток)
Ф.И.О. больных	Кол-во неизмененных клеток	Кол-во кератинизированных клеток (по степеням)
I степень	II степень	III степень
1. Алексакина А.П.	84	12	4	-
2. Алферов Б.П.	69	26	4	1
3. Басеник Т.Т.	79	13	6	2
4. Берш Н.Р.	81	8	7	4
5. Водяникова Т.А.	79	17	4	-
б. Волощенко Л.П.	69	22	4	5
7. Габитдинова Р.Н.	59	31	7	3
8. Дудникова М.К.	64	27	8	1
9. Засепская Н.М.	65	25	8	2
10. Каргина Н.М.	76	15	9	-
11. Кегемес Ф.Л.	57	31	9	3
12. Козлов А.И.	67	24	8	1
13. Лобанов Г.М.	69	19	12	-
14. Мальков А.В.	74	23	3	-
15. Манаков А.М.	68	26	6	-
16. Омельченко В.Н.	81	17	2	-
17. Орлов П.М.	54	31	10	5
18. Прокудина P.M.	60	33	6	1
19. Румянцева Р.Д.	73	22	5	-
20. Сергин Д.Г.	61	29	8	2
21. Столярова А.Ф.	85	14	1	-
22. Сунисов А.Ф.	67	21	9	3
23. Торопова B.C.	81	15	4	-
24. Фомина В.Я.	84	13	2	1
25. Харитонова Л.Ф.	79	12	7	2
26. Царев А.В.	84	11	5	-
27. Шипилов С.В.	69	21	6	4
28. Юсупов Х.М.	79	19	2	-
Среднее:	72,03±8,9	20,61±6,9	5,93±2,7	1,43±1,4
Итого:	72,03±8,9	27,99±3,6

Таблица 2
Данные цитологического исследования пациентов с синдромом "сухого глаза" неблагоприятного течения (на 100 клеток)
Ф.И.О. больных	Кол-во неизмененных клеток	Кол-во кератинизированных клеток (по степеням)
I степень	II степень	III степень
1. Агафонов А.Н.	42	11	23	24
2. Гатицкая Е.А.	37	5	12	46
3. Гладков В.Г.	43	8	17	32
4. Гуськова А.М.	48	8	15	29
5. Елизаров В.Р.	51	7	23	19
6. Захарова А.П.	32	15	19	34
7. Киреева И.Н.	26	3	23	48
8. Кириченко В.К.	41	12	16	31
9. Коркин А.М.	27	8	14	51
10. Краснопеева И.Л.	53	6	15	26
11. Кулешов А.М.	29	7	22	42
12. Куликова Г.П.	34	10	19	37
13. Львова И.А.	38	13	13	36
14. Мурахтанова М.П.	21	4	26	49
15. Найбауэр Т.П.	26	14	21	39
16. Никулина Р.А.	16	2	15	67
17. Овчинникова О.Н.	28	9	17	46
18. Пономарева Е.И.	19	5	19	57
19. Прокопьев А.А.	19	8	24	49
20. Складчикова Т.В.	17	5	17	61
21. Суетин А.В.	18	10	14	58
22. Тургумбаева А.М.	26	11	16	47
23. Чеконин С.Н.	35	9	14	42
24. Шевкунов С.А.	28	5	16	51
25. Шуман А.В.	24	13	24	39
Среднее:	31,12±10,6	8,32±3,4	18,16±3,9	42,4±11,7
Итого:	31,12±10,6	68,88±7,5

Способ прогнозирования тяжести течения синдрома "сухого глаза" путем проведения цитологического исследования эпителия конъюнктивы, отличающийся тем, что исследуют количество неизмененных и ороговевших клеток эпителия в соскобе с конъюнктивы, рассчитывают прогностический коэффициент (ПК) путем деления первого показателя на второй по формуле

и при значении этого показателя 5,6-1,2 прогнозируют благоприятное течение процесса, а при значениях 1,1-0,2 - неблагоприятное течение заболевания с высоким риском осложнений со стороны роговицы.