Способ прогнозирования сколиотической деформации позвоночника у детей и подростков, больных оксалатной нефропатией

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии и вертебрологии, и предназначено для раннего определения вероятности прогрессирования сколиотической деформации у детей и подростков. Для этого проводят рентгенологическое исследование позвоночника, определяют содержание кросслапса в крови, оксалатно-кальциевую кристаллурию (ОКК) и плотность мочи. При плотности мочи 1018-1016, ОКК от 1 до 1,5 мг/кг массы тела, содержании кросслапса более 0,14 нг/мл прогнозируют угол искривления не более 10°; при плотности мочи 1015-1010, ОКК от 1,6 до 2,0 мг/кг массы тела, содержании кросслапса более 0,23 нг/мл прогнозируют угол искривления от 11° до 50°; при плотности мочи менее 1010, ОКК более 2,0 мг/кг массы тела, содержании кросслапса более 0,61 нг/мл прогнозируют угол искривления более 51° с развитием грубых вторичных изменений. Использование способа позволяет повысить точность определения вероятности прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у детей и подростков, страдающих оксалатной нефропатией. 1 табл.

 

Изобретение относится к нефрологии и вертебрологии, в частности к диагностике сколиотической деформации позвоночника у детей и подростков больных оксалатной нефропатией (ОН).

Существуют способы прогнозирования течения сколиотической деформации позвоночника: клинические, лабораторные, рентгенологические. Эти способы основаны на учете:

1. Этиологии, прогрессирование сколиотической деформации позвоночника у детей более всего зависит от этиологии. Наиболее прогрессирующими являются сколиозы, возникающие на почве нейрофиброматоза, сирингомиелии, дизграфического статуса и миелодисплазии, среди которых тяжелые деформации составляют 80-95%. Прогрессирование диспластического сколиоза протекает менее агрессивно, но при сочетании с другими признаками в 20-30% случаев приводит к III-IV степени. Врожденный сколиоз не отличается бурным прогрессированием. Тем не менее, при распространенных аномалиях, захватывающих весь позвоночник, компенсаторные дуги отсутствуют или слабо выражены, что и определяет декомпенсированный характер сколиотической деформации. К медленно прогрессирующим относятся сколиозы, возникающие у детей с врожденными коллагенозами - синдром Марфана, Элерса-Данло и др., а также ряд форм остеохондродисплазий - псевдохондродисплазия, синдром Ларсена, дистрофическая дисплазия и др., которые характеризуются обменно-гормональными нарушениями в системе соединительной ткани. Дистрофические сколиозы, сопровождающиеся остеохондропатией и сходными с ней дизонтогенетическими изменениями в позвоночных сегментах, например при юношеском остеохондрозе и др., встречаются часто, но прогрессируют и достигают III степени не более чем у 3-5% детей. При этой форме сколиоза после завершения апофизирования тел позвонков все дефекты развития позвоночника обычно исчезают, сколиотическая и кифотическая деформации уменьшаются. Сколиотическая деформация позвоночника, возникающая вследствие перенесенного полиомиелита, энцефалита, менингита, после родовых повреждений позвоночника и спинного мозга, травмы черепа и головного мозга, при наличии спинальных опухолей или опухоли позвоночника, на почве детского спинального паралича, длительно существующей болевой нервно-рефлекторной установки, а также развившаяся после остеомиелита, туберкулеза позвоночника, ребер, грудины, эмпиемы плевры и других причин, в том числе ятрогенных, обычно не имеет тенденции к прогрессированию и зависит от течения основного заболевания.

2. Возраста выявления деформации, величина искривления позвоночника, достигаемая при прогрессировании сколиоза к концу роста скелета, находится в прямой зависимости от возраста выявления сколиотической деформации или, точнее, от возраста, когда произошел первый "толчок" прогрессирования. Следовательно, возможность прогрессирования заболевания тем больше и тем хуже, чем раньше клинически проявляется сколиоз. По данным А.И.Казьмина с соавт. 1981 год, сколиоз, который проявился до 10 летнего возраста, в 25,6% случаев прогрессирует до угла более 50° - IV степень, при выявлении деформации в возрасте от 10 до 12 лет искривление превышает 50° в 12, 1% случаев, в возрасте 13-14 лет - в 8,3%. У тех больных, у которых сколиотическая деформация появилась после 14 лет, искривление позвоночника, как правило, не достигает такой степени выраженности.

3. Возраста наступления пубертатного периода. После периода равномерного роста у здоровых детей, между 5 и 10 годами у девочек и между 5 и 12 годами у мальчиков наступает ускорение роста позвоночника. По данным разных авторов, максимальное ускорение роста происходит в среднем за 12-15 мес. до первой менструации. Обычно за 2 года до менархе у девочек появляются первые признаки пубертатного периода - вторичные половые признаки. В связи с этим у больных со сколиотической деформацией в период бурного роста позвоночника течение сколиоза может резко ухудшиться, тем больше вероятность прогрессирования имеющейся сколиотической деформации до III-IV степени.

4. Локализации искривления, наиболее злокачественное прогрессирующее течение отмечается при грудной локализации деформации, менее выраженное при грудопоясничной и еще в меньшей степени при поясничном искривлении позвоночника.

5. Степени зрелости скелета - тест Риссера, считается, что завершение окостенения подвздошных костей совпадает с прекращением роста скелета и является показателем снижения опасности прогрессирования сколиотической деформации позвоночника. Отсутствие законченного окостенения в соответсвующий возрастной период - в среднем появление ядер окостенения гребней подвздошных костей определяется у девочек в 13, у мальчиков в 14 лет; слияние ядер окостенения в 18 лет у девушек и в 19 лет у юношей, является одним из признаков, указывающих на неблагоприятное течение патологического процесса и возможность прогрессирования сколиотической деформации.

6. Остеопороза тел позвонков, на выпуклой стороне дуги искривления наблюдается относительный остеопороз нижнебоковых сегментов тел позвонков, признак Мовшовича, являясь результатом асимметричного роста позвонков, описанный рентгенологический симптом представляет собой неблагоприятный прогностический признак, который встречается только в тех случаях, когда сколиотическая деформация позвоночника неуклонно увеличивается.

7. Нарушения метаболизма соединительнотканных структур, в моче определяются оксипролинурия, повышенное содержание гексоз гликопротеидов, пониженное - нейроаминовой кислоты и гексозаминов, в крови имеют место дисмукополисахаридемия, уменьшение содержания гиалуроновой кислоты, накопление хондроитин-4-сульфата, увеличение активности гиалуронидазы и снижение активности холинэстеразы и щелочной фосфатазы. В зависимости от выраженности полученных результатов исследования поражения тканей и биологических жидкостей у детей со сколиотической деформацией позвоночника можно судить о дальнейшем прогнозе искривления.

8. Гормональный фон, при исследовании гормонального статуса больных диспластическим сколиозом обнаруживаются повышенное содержание в крови андрогенов, а также более ранняя активизация гонадотропной функции гипофиза, причем степень выраженности гормональных сдвигов коррелируют с тяжестью течения деформации.

Наиболее близким аналогом, прототипом, является прогнозирование прогрессирования сколиотической деформации путем определения уровня кальцитонина, соматоторопина, паратирина, кортизола в крови, и при повышении кальцитонина в крови >4,14 пг/мл, соматоторопина >4,45 нг/мл; а при понижении паратирина <18,64 нг/мл, кортизола <352,97 нмоль/л прогнозируют усиление сколиотической деформации позвоночника [Цыкунов М.Б., Еремушкин М.А. // Прогнозирование течения сколиотической деформации позвоночника // Клиническая медицина. - 2001. - №1. - С.21-24].

Недостатком этих способов является то, что исследователи используют методы статистического подхода и к описанию уже возникших изменений. Прогноз для детей и подростков построен на учете манифестных, уже проявившихся признаках сколиоза. Оценивается прогрессирование деформации позвоночника уже при наличии грубых изменений, т.е. в период разгара. Подтверждением этого является запоздалое выявление этиологии, назначение лабораторных и рентгенологических исследований, например: использование теста Риссера - который отражает прекращение прогрессирования сколиоза с завершением окостенения апофизов гребней подвздошных костей, кроме этого некоторые из них, в настоящее время, носят скорее исторический интерес, хотя и применяются в практике - определение зоны стабильности Харрингтона, признак Mehta и др. [Ульрих Э.В. Мушкин, А.Ю. // Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках // Санкт-Петербург. - 2002. - С.67-70.]. Рентгенологическое исследование проводят лишь в подростковом возрасте, когда есть яркие клинические проявления заболевания и произошли необратимые изменения скелета. Не выявляются сколиозы у детей и подростков, больных ОН, не назначается рентгенологическое и клиническое обследование, не назначается своевременное лечение, а тем более не выстраивается прогноз вероятного прогрессирования сколиотической деформации позвоночника, а сколиозы у детей и подростков лечить очень тяжело. Исследований, описанных в литературе, посвященных диагностике и прогнозированию течения сколиотической деформации позвоночника у детей и подростков, больных ОН, мы не встретили.

Задачей изобретения является раннее определение вероятности развития, а при ее наличии - вероятности прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у детей и подростков, больных ОН.

Техническим результатом предложенного способа является повышение точности определения вероятности прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у детей и подростков, больных ОН.

Технический результат достигается тем, что у детей и подростков с гипероксалурией и оксалатно-кальциевой кристалурией (ОКК), а также с характерными внешними признаками производят рентгенологическое исследование позвоночника - шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника, крестец и копчик. Определяют тип сколиоза или тип нарушения осанки, при выявлении изменений высоты, формы, структуры позвонков, углов расположения трабекул, расстояния между ними, толщины замыкательных кортикальных пластинок, на той или другой стороне, снижения высоты межпозвонковых дисков, изменения их формы; определяют плотность мочи и ОКК в суточной моче; исследуют кросслапс в крови - С-терминальный телопептид, предназначенный для количественного определения продуктов деградации коллагена I типа; затем проводят корреляцию между рентгенологическими признаками, плотностью мочи и ОКК, содержанием кросслапса в крови и прогнозируют вероятное прогрессирование сколиотической деформации позвоночника. При плотности мочи 1018-1016, ОКК от 1 до 1,5 мг/кг массы тела, содержании кросслапса более 0,14 нг/мл прогнозируют угол искривления не более 10°; при плотности мочи 1015-1010, ОКК от 1,6 до 2,0 мг/кг массы тела, содержании кросслапса более 0,23 нг/мл прогнозируют угол искривления от 11° до 50°; при плотности мочи менее 1010, ОКК более 2,0 мг/кг массы тела, содержании кросслапса более 0,61 нг/мл прогнозируют угол искривления более 51° с развитием грубых вторичных изменений.

Таблица
Плотность мочи	Оксалатно-кальциевая кристаллурия мг/кг массы тела	Кросслапс нг/мл	Вероятность прогрессирования, угол искривления
1018-1016	От 1 - до 1,5	Более 0,14	Не более 10°
1015-1010	От 1,6 до 2,0	Более 0,23	от 11° до 50°
Менее 1010	Более 2,0	Более 0,61	Более 51°

Преимуществом способа является повышение точности определения вероятности прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у детей и подростков, больных ОН, на стадии формирования скелета в возрасте между 3-м годом жизни и началом пубертатного периода - до 12-14 лет, когда еще можно воздействовать на обменные процессы и соответственно своевременно назначить адекватное лечение, что позволит замедлить прогрессирование сколиоза.

Пример №1.

Больной Л. 18 лет, проживающий в г.Хабаровске, поступил в нефрологическое отделение ККБ №1 в 2001 году с диагнозом: интерстициальный нефрит, дисметаболическая нефропатия, ассоциированная спондилопатия. При обследовании в нефрологическом отделении был установлен диагноз: дисметаболический интерстициальный нефрит с оксалатно-кальциевой кристалурией, "S"-образный сколиоз нижнегрудного отдела позвоночника I степени. Кросслапс 0,17 нг/мл, плотность мочи 1016 и оксалатно-кальциевая кристалурия 1,4 мг/кг массы тела, при проведении рентгенологического исследования позвоночника определялся угол искривления по Коббу - 8 градусов. Кроме того, отмечалось снижение высоты межпозвонковых дисков Th 7-8, Th 9-10, Th 10-11 с образованием грыж Шморля.

Прогноз: через 3 года угол искривления составит до 10°.

В 2004 году кросслапс 0,14 нг/мл, плотность мочи 1016 и оксалатно-кальциевая кристалурия 1,34 мг/кг массы тела, при проведении рентгенологического исследования позвоночника определялся угол искривления по Коббу - 9°.

Пример №2.

Больной Д. 17 лет, проживающий в г.Хабаровске, поступил в нефрологическое отделение ККБ №1 в 2001 году с диагнозом: дисметаболическая нефропатия, ассоциированная спондилопатия. При обследовании в нефрологическом отделении был установлен диагноз: дисметаболический интерстициальный нефрит с оксалатно-кальциевой кристалурией, "S"-образный сколиоз среднегрудного отдела позвоночника I степени. Кросслапс 0,34 нг/мл, плотность мочи 1015 и оксалатно-кальциевая кристалурия 1,8 мг/кг массы тела, при проведении рентгенологического исследования позвоночника определялся угол искривления по Коббу - 7°. Кроме того, отмечается снижение высоты межпозвонковых дисков Th 5-6, Th 6-7, Th 7-8 с формированием грыж Шморля.

Прогноз: через 3 года угол искривления составит от 11° до 50°.

В 2004 году кросслапс 0,44 нг/мл, плотность мочи 1015 и оксалатно-кальциевая кристалурия 1,84 мг/кг массы тела, при проведении рентгенологического исследования позвоночника определялся угол искривления по Коббу - 17°.

Пример №3.

Больной Д. 12 лет, проживающий в г.Хабаровске, поступил в нефрологическое отделение ДКБ в 2000 году с диагнозом: дисметаболическая нефропатия, "S"-образный сколиоз II ст. При обследовании в нефрологическом отделении, был установлен диагноз: дисметаболический интерстициальный нефрит с оксалатно-кальциевой кристалурией, "S"-образный сколиоз среднегрудного отдела позвоночника II степени. Кросслапс 0,56 нг/мл, плотность мочи 1012 и оксалатно-кальциевая кристалурия 1,8 мг/кг массы тела, при проведении рентгенологического исследования позвоночника определялся угол искривления по Коббу - 14°. Кроме того, отмечается снижение высоты межпозвонковых дисков Th 4-5, Th 5-6, Th 6-7 с образованием грыж Шморля.

Прогноз: через 3 года угол искривления составит от 11° до 50°.

В 2004 году кросслапс 0,58 нг/мл, плотность мочи 1011 и оксалатно-кальциевая кристалурия 1,84 мг/кг массы тела, при проведении рентгенологического исследования позвоночника определялся угол искривления по Коббу - 25°.

Пример №4. А. 3 года, проживающий в Хабаровском районе, село Лесное, поступил в нефрологическое отделение ДКБ в 2000 году с диагнозом: дисметаболическая нефропатия, "S"-образный сколиоз II ст. При обследовании в нефрологическом отделении, был установлен диагноз: дисметаболический интерстициальный нефрит с оксалатно-кальциевой кристалурией, "S" образный сколиоз нижнегрудного отдела позвоночника II степени. Кросслапс 0,65 нг/мл, плотность мочи 1010 и оксалатно-кальциевая кристалурия 2,8 мг/кг массы тела, при проведении рентгенологического исследования позвоночника определялся угол искривления по Коббу - 17°. Кроме того, отмечалось снижение высоты межпозвонковых дисков, Th 5-6, Th 6-7, Th 7-8 с образованием грыж Шморля.

Прогноз: через 3 года угол искривления составит от 51° и более.

Адекватное лечение отсутствовало, в 2004 году кросслапс 0,87 нг/мл, плотность мочи 1009 и оксалатно-кальциевая кристалурия 3,57 мг/кг массы тела, при проведении рентгенологического исследования позвоночника определялся угол искривления по Коббу - 54°.

Способ удобен и может быть использован в практическом здравоохранении даже на уровне поликлиники.

Способ прогнозирования сколиотической деформации позвоночника у детей и подростков, больных оксалатной нефропатией, включающий рентгенологическое исследование позвоночника, определение типа сколиоза, биохимическое исследование крови, отличающийся тем, что определяют содержание кросслапса в крови, оксалатно-кальциевую кристаллурию (ОКК) и плотность мочи и при плотности мочи 1018-1016, ОКК - от 1 до 1,5 мг/кг массы тела, содержании кросслапса более 0,14 нг/мл прогнозируют угол искривления не более 10°; при плотности мочи 1015-1010, ОКК от 1,6 до 2,0 мг/кг массы тела, содержании кросслапса более 0,23 нг/мл прогнозируют угол искривления от 11 до 50°; при плотности мочи менее 1010, ОКК более 2,0 мг/кг массы тела, содержании кросслапса более 0,61 нг/мл прогнозируют угол искривления более 51° с развитием грубых вторичных изменений.