Способ выбора индивидуального лечения больных бронхиальной астмой

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии и может быть использовано при комплексном лечении больных бронхиальной астмой с учетом индивидуального подхода. Для этого после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия осуществляют сбор мокроты с последующим цитологическим исследованием. При выявлении контаминации мокроты кандидами, эозинофилии, а также дегрануляции и лизиса клеток - проводят ингаляции стероидами. При выявлении в мокроте эозинофилии и дегрануляции клеток - проводят пульс-терапию стероидами. Если же в мокроте выявлены - эозинофилия, дегрануляция и лизис клеток, а также их апоптоз, то проводят ингаляции и пульс-терапию стероидами. В каждом случае лечение осуществляют в сочетании с бронхолитиками и секретолитиками. Способ позволяет повысить эффективность лечения бронхиальной астмы за счет индивидуального подбора селективной схемы терапии в зависимости от состояния микрофлоры и цитологии мокроты.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и предназначено для выбора лекарственных препаратов для комплексного лечения больных бронхиальной астмой по результатам цитологического исследования мокроты.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - ведущая причина заболеваемости и смертности населения. В Европейском Союзе ХОБЛ и бронхиальная астма наряду с пневмонией и муковисцидозом занимают третье место среди причин летальности. В России ХОБЛ стоит на четвертом месте среди всех причин летальности. При этом уровень смертности и распространенность ХОБЛ продолжают расти.

Главной характерной чертой бронхиальной астмы является хроническая бронхиальная обструкция, которая с годами медленно прогрессирует и чаще всего является необратимой. Хотя на момент развития клинических проявлений ХОБЛ морфологические изменения в большинстве случаев уже необратимы, существуют методы лечения, способные повысить качество, продолжительность жизни и, возможно, функциональную активность больных ХОБЛ.

В последние годы были опубликованы несколько национальных и межнациональных согласованных заявлений по оптимальной оценке и лечению астмы. Эти согласованные заявления способствовали стандартизации диагностики и лечения на международном уровне, а также улучшению ухода за больными. Они создали основу для клинических аудитов и наметили области будущих исследований. Однако в области разработки согласованных рекомендаций по лечению астмы было предпринято мало попыток. В частности гиперэозинофилия встречается при большой группе заболеваний, которые имеют разные механизмы возникновения, самые разнообразные клинические проявления и отличия в прогнозе и исходе. В клинической практике врачи многих специальностей имеют дело с больными, у которых повышено содержание эозинофилов в крови. Наиболее часто больные с гиперэозинофилией выявляются в практике пульмонологов и аллергологов. Однако данная диагностическая проблема не является редкостью при заболеваниях сердца и сосудов (системные васкулиты), у больных с неопластическими процессами. Особое место данный синдром занимает у больных с астмой, пневмонией и муковисцедозом. Описаны генетические врожденные формы гиперэозинофилии и идиопатический вариант ее возникновения (P.Weller, 2002, Up-To-Date, Vol.10, №1). Каждое же из указанных заболеваний нуждается в самостоятельном анализе, поиске специфических морфологических маркеров эозинофилии.

Поскольку цитологическая диагностика мокроты наряду с клиническими проявлениями определяет тактику лечения бронхиальной астмы, задача повышения эффективности лечения представляется весьма актуальной.

В настоящее время используются следующие методы диагностики аллергических состояний.

Электродермальная диагностика, основана на изменении сопротивления кожи при контакте с аллергеном [Терапия аллергических заболеваний. Г.И.Дрынов. Изд. Москва, 2004, с.354-357].

Недостатком данного метода является то, что он не имеет рациональной физиологической основы, достоверность данного теста не подтверждается.

В клинической практике для тестирования аллергии используется непрямая реакция Shelle - тест дегрануляции базофилов [Davenase E., Beauvais F., Amara J. et al. // Nature. - 1988. - Vol.333, N 6176. - P.816-818]. Сущность этого метода заключается в подсчете процента разрушенных базофилов в сыворотке крови пациентов, у которых предполагается наличие антител к аллергену. Проба считается положительной, если более 30% базофилов в опытной реакции дегранулированы или разрушены [Частная аллергология. / Под ред. А.Д.Адо. Изд. Москва., 1976 г.]. Сравнение проводится с контрольным исследованием, где вместо аллергена используется изотонический раствор хлорида натрия.

Недостатками данного метода являются его инвазивность (забор венозной крови), потребность в специальных реактивах (препараты предполагаемых аллергенов) и оборудовании (планшеты, термостат, центрифуга, камера Горяева). Результаты данного теста должны рассматриваться только в комплексе с данными других клинико-лабораторных исследований и для наибольшей достоверности желательно проводить тест в период ремиссии заболевания [Применеие прямого теста дегрануляции базофилов для диагностики аллергии. Д.К.Новиков, Э.А.Доценко, Г.Я.Жакова. Кафедра клинической аллергологии ФУВ Витебского медицинского института, 1990 г.].

Наиболее близким аналогом предложенного способа является метод выбора индивидуального лечения больных, страдающих бронхиальной астмой, включающий ежедневный контроль пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра в процессе терапевтического лечения и определение значений пиковой скорости выдоха, при этом женщинам перименопаузального периода дополнительно определяют значения пиковой скорости выдоха на фоне трансдермального введения эстрогена в дозе 25-100 мкг в течение 3-4 сут, сравнивают их с первоначальными и если они не уменьшились, то определяют показания к заместительной терапии эстрогенсодержащими препаратами с одновременным лечением бронхиальной астмы (RU 2161011, 27.12.2000).

Однако известный метод обладает рядом недостатков. В частности он предназначен для оценки эффекта препарата только у фертильных женщин, которые должны принимать эстрогенсодержащие препараты по показаниям.

Данные препараты обладают многими побочными эффектами, самым существенным из которых является онкологическая предрасположенность. Кроме этого, с помощью данного метода не представляется возможным оценить эффективность препарата у мужчин, а также требуется дополнительное инвазивное обследование на определение уровня эстрогенов в крови.

Техническим результатом предлагаемого способа является выбор индивидуального лечения больных, страдающих бронхиальной астмой по результатам выявления морфологических особенностей гиперэозинофилии в мокроте, в том числе и с отсутствием увеличения эозинофилов в периферической крови, с целью повышения эффективности лечения больных бронхиальной астмой, за счет селективной терапии.

В частности технический результат достигается за счет выбора индивидуального лечения больных, страдающих бронхиальной астмой на основе изучения цитологии мокроты (после окраски по Грамму и Лейшману). Первый мазок на сопутствующую микрофлору окрашивали по Грамму, а для исследования эозинофилов и их морфологии - по Лейшману. В мазках мокроты определяли процентное содержания эозинофилов, их абсолютное количество на 100 клеток мазка. Подготовка мазков из мокроты проводилась с помощью специальной цитлогической щеточки. Фиксация препаратом Smear Fix ©, в течение 1-2 минут, образцы отмываются от фиксирующего препарата дистиллированной водой и высушиваются.

Образцы помещали в емкость (3% уксусная кислота в 95% метаноле), в течение 1 минуты, образцы отмывались от фиксирующего препарата дистиллированной водой и высушивались. Препараты на стойке покрывались 1ml реактива Лейшмана на 20 секунд.

Добавляли 2ml буфера, изменяли положение препаратов на стойке вверх и вниз, чтобы смешать реактивы, окраска в течение 7 минут. Промывание в дистиллированной воде с буфером рН-6.8 - 2 минуты, высушивание промокательной бумагой без волокна. Фиксация. Микроскопия.

Предлагаемый метод основывается на оценке состояния сопутствующей микрофлоры, абсолютного и относительного числа эозинофилов, а также изучении морфологии самих клеток: их лизис, апоптоз, число гранул.

Пациенты были разделены на 3 группы по пятьдесят человек в зависимости от вида лечения бронхиальной астмы. Все пациенты получали бронхолитики, секретолитики. Кроме перечисленных препаратов первой группе пациентов назначали пульс-терапию стероидами; второй группе - ингаляционные стероиды, третьей группе - ингаляционные стероиды и пульс-терапию стероидами. Возраст пациентов от 25 до 65 лет.

Всем пациентам проводилось стандартное обследование, включающее: выявление жалоб, сбор анамнеза (предрасположенность к аллергии и инфекционным заболеваниям), физикальное обследование, функциональные тесты, постановку диагноза по классификации, составление плана терапевтического лечения. У всех пациентов не отмечалась гиперэозинофилия периферической крови. Забор материала - 2 цитологических исследования мокроты подряд. Использовали метод исследования индуцированной мокроты. Сбор мокроты осуществляли после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Подобный способ получения мокроты более информативен для выявления морфологических особенностей клеток.

У больных бронхиальной астмой мокрота имела слизистый характер. Превалирующими клеточными элементами являлись макрофаги. Если мокрота была собрана неправильно, и в лабораторию была доставлена слизь из ротовой полости, то в таких случаях макрофаги не определялись и препараты считались недействительными. Макрофаги являлись индикаторами мокроты. При обострении заболевания мокрота приобретала гнойный характер, ее вязкость возрастала. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет расценивались как признаки обострения инфекционного воспалительного процесса дыхательных путей. Наиболее частыми возбудителями являлись Candida albicans. Была выявлена зависимость состояния микрофлоры и цитологии мокроты от вида лечения бронхиальной астмы, что позволило осуществлять индивидуальный выбор лекарственной терапии.

В настоящем исследовании было доказано, что выявление контаминации мокроты кандидами, эозинофилии и цитотоксического эффекта - дегрануляции и лизиса клеток, является показанием к применению ингаляционных стероидов, бронхолитиков, секретолитиков. Выявление цитотоксического эффекта - дегрануляции клеток, эозинофилии - к применению пульс-терапии стероидами, бронхолитиков, секретолитиков. Выявление эозинофилии и высокого цитотоксического эффекта - дегрануляции и лизиса клеток, а также их апоптоза - к применению ингаляционных стероидов, пульс-терапии стероидами, бронхолитиков, секретолитиков.

Пример 1.

Больной Г. 29 лет, амбулаторная карта №1389. Диагноз: Бронхиальная астма.

Перед лечением: жалобы на повторяющееся свистящее дыхание, одышку, ощущение нехватки воздуха, отделение вязкой желтоватой слизистой мокроты.

Окраска мазков мокроты по Лейшману: эозинофилы до 15%, дегрануляция клеток. Лизиса и апоптоза не выявлено. Полученные результаты являются показанием к применению пульс-терапии стероидами, бронхолитиками и секретолитиками.

Лечение: пульс-терапия стероидами, бронхолитики и секретолитики.

После лечения: частота приступов уменьшилась. Дегрануляции клеток, лизиса, апоптоза не выявлено. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии контаминации патогенными микробами и отсутствии цитотоксического эффекта при использовании пульс-терапии стероидами в сочетании с бронхолитиками и секретолитиками.

Исследуя мазки двумя методами, по Грамму и Лейшману мы выявили морфологические изменения эозинофилов в ответ на лечение. Была выявлена зависимость цитологического состава мокроты от вида комплексной терапии бронхиальной астмы.

Таким образом, полученные данные можно использовать при выборе индивидуального лечения больных бронхиальной астмой. Применять селективную схему лечения (конкретно для каждого пациента), в зависимости от цитологического состава мокроты. Рекомендовать пациентам конкретную терапию в зависимости от результатов анализа мокроты.

Способ выбора индивидуального лечения больных бронхиальной астмой, отличающийся тем, что осуществляют сбор мокроты после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия и при выявлении контаминации мокроты кандидами, эозинофилии, а также дегрануляции и лизиса клеток проводят ингаляции стероидами, при выявлении в мокроте эозинофилии и дегрануляции клеток проводят пульс-терапию стероидами, а при выявлении в мокроте эозинофилии, дегрануляции и лизиса клеток, а также их апоптоза проводят ингаляции и пульс-терапию стероидами, при этом во всех случаях лечение проводят в сочетании с бронхолитиками и секретолитиками.