Способ лечения и психологической коррекции личности при посттравматическом стрессовом расстройстве и хронических невротических расстройствах, обусловленных стрессом

Изобретение относится к области медицины, а именно к психотерапии, медицинской и коррекционной психологии, и может быть использовано в психотерапевтической практике при лечении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и хронических невротических расстройств, обусловленных стрессом, в реабилитации, психологической коррекции личности. Способ осуществляется следующим образом. Психотерапия проводится в 4 этапа. На первом этапе - субличностном - осуществляют повышение самосознания пациента путем: проведения тренингов и выработки навыков: восприятия без предубеждений, эмпатии - невербальной, вербальной, эмоциональной, позитивного мышления и отношения к себе и другим людям, осознания своих поведенческих навыков проявлений функциональных эго-состояний, распознавания эго-состояний у других людей, деконтаминации эго-состояний. На втором этапе - личностном - осуществляют формирование навыков функционирования личности без предубеждений путем проведения тренингов на осознание: закономерностей функционирования эго-состояний, стереотипа функционирования своей личности и других, закономерностей функционирования между людьми на уровне личности, закономерностей развития конфликта и путей выхода из него, закономерностей функционирования личности в зависимости от внутренней жизненной позиции; на выработку: навыков перехода из одного функционального состояния личности в другое; на формирование: навыков перехода из одной жизненной позиции в другую, конструктивного личностного функционирования. На третьем этапе - межличностном - осуществляют формирование у пациента навыков творческого ролевого поведения путем проигрывания психологических игр, принятых в трансактном анализе, манипулятивных ситуаций своих и других людей, обучения в тренингах распознаванию манипулятивных и честных отношений, осознания мотивов, ведущих к игровым - манипулятивным взаимоотношениям своих и других людей, выработки навыков выхода из психологической игры, формирования навыков протекторального межличностного взаимодействия, приобретения навыков прогнозирования ситуации. На четвертом этапе - сценарном - осуществляют формирование творческой жизненной позиции, изменение плана жизни пациента путем проигрывания сказок, осознания в тренингах: своей сценарной роли, а также других ролей, структуры своего сценарного плана и других людей, закономерности развития сценарного плана, формирования в тренингах навыков выхода из сценарного плана, построения жизненных целей и способов их достижения. Способ позволяет повысить эффективность лечения хронических невротических расстройств, обусловленных стрессом, и ПТСР. 2 з.п. ф-лы, 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к психотерапии, медицинской и коррекционной психологии, и может быть использовано в психотерапевтической практике при лечении посттравматического стрессового расстройства, хронических невротических расстройств, обусловленных стрессом, в реабилитации, психологической коррекции личности.

Хронические невротические расстройства - расстройство психогенно обусловленное, т.е. вызывается стрессом, при котором нарушаются определенные сферы психической деятельности, преимущественно многообразными психоэмоциональными нарушениями в сочетании с соматовегетативными расстройствами, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведения, но при этом существенно изменяется качество жизни индивидуума. Невротические расстройства чаще всего обусловлены легкими, но длительными или повторяющими психотравмирующими событиями, порой длительно текущими, неразрешимыми, изнуряющими, вызывающими психоэмоциональное напряжение. Психические травмы могут быть как личного, так и социального характера.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает в результате воздействия на человека тяжелого, чрезвычайного, катастрофического стресса острого или хронического характера. Наличие данного расстройства может выявляться через несколько лет и даже более чем через 10 лет после психической травмы. Состояние таких пациентов бывает довольно тяжелым, переживают они его тягостно.

Учитывая патогенетическое родство патологии (психогенные расстройства невротического регистра), психотерапевтическое лечение в целом не имеет глубоких различий в подходах, терапевтических механизмах, методологии. Различия в терапии могут быть обусловлены индивидуальностью пациента и зависят не столько от клинического состояния человека, сколько от особенностей личности и других психологических факторов, а также индивидуально-личностных особенностей самого психотерапевта, направленности терапии, методики и т.д. Психотерапия при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), равно как и при хронических невротических расстройствах, должна быть направлена не только на помощь пациенту «совладать» с клиническими проявлениями, «переработать» психическую травму, «вернуться» к жизни, но и должна помочь изменить отношение к себе, своей жизни, реконструировать личность не путем изменения навыков, а путем добавления к имеющимся навыкам других, которых он не имел, что ограничивало его возможности, и таким образом расширить диапазон функционирования, имея в наличии различные формы поведения, реагирования, помочь сформировать позитивное мышление и отношение к себе, другим людям, обстоятельствам: не только помочь наладить межличностные отношения в семье, с коллегами, друзьями, но и научить осознанно строить эти отношения, изучить их закономерности и выработать навыки конструктивного интерперсонального функционирования, научить формировать перспективы, развить в себе способность противостоять стрессовым обстоятельствам, социально адаптироваться.

Методов психотерапии, направленных на лечение посттравматического стрессового расстройства, а также хронических невротических расстройств, обусловленных стрессом, много. Как правило, эти методы психотерапии направлены на избавление пациентов от клинических проявлений психогенных расстройств, т.е. симптомов невротического характера, либо связанных с переживанием травмы. Однако одного этого не достаточно, чтобы выработать стрессоустойчивость человека, изменить его реагирование на психические травмы и отношение к ним, улучшить коммуникативные способности человека, сформировать иной сценарий жизни.

Наиболее известен метод психотерапевтического лечения стрессовых расстройств поведенческой психотерапией (Ромек В.Г. Поведенческая психотерапия: Учеб. Пособие для студ. Высш. Учебн. Заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2002. - 192 с., Покрасс М.Л. Терапия поведением. Методика для активного психотерапевта и для всех, ищущих выхода. - Самара: Издательский Дом «БАХРАХ», 1997. - 240 с.), заключающийся в формировании и укреплении способности к адекватным действиям, приобретению навыков, позволяющих улучшить самоконтроль путем положительного и отрицательного подкрепления, систематической десенсибилизации, градуированного представления и самоконтроля, замены не приемлемых действий на приемлемые, уменьшить или прекратить нежелательное поведение, направленного на уменьшение факторов, вызывающих тревогу, ликвидацию дезадаптивного поведения. Используется в сочетании с релаксирующими методиками, методом нагнетания вызывающих тревогу факторов.

Однако ее использование имеет ограничения, т.к. не каждый пациент может заново переживать прошлые события, что повышает уровень тревоги, акцент делается на клинических проявлениях расстройства, обусловленных психическим травматическим событием, вызвавшим стресс, которое пациент должен заново и неоднократно переживать. Личностные особенности прорабатываются не глубоко, коррекция межличностных отношений не учитывает их структуру и разновидности, т.е. наличие манипулятивных отношений, а соответственно пациент не избавляется и не обучается отличать манипулятивную структуру межличностных отношений, в основе которой лежат чувства и эмоции, приводящие к стрессу, в том числе различные страхи, что вновь порождает тревогу, снижает стрессоустойчивость. При применении данной медики сценарий жизни не изменяется, что не дает хорошего прогностического результата. По сути, данный метод является условнорефлекторной терапией, т.е. основанной на выработке элементарных условнорефлекторных связей, не требующих участия речевых воздействий. Это требует подкрепления безусловнорефлекторными раздражителями. При несоблюдении этого условный рефлекс угасает, чем можно объяснить неуспех данного метода, особенно по прошествии времени.

Известна также методика когнитивной психотерапии (Соколова Е.Т. Психотерапия: Теория и практика: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2002. - 368 с.), основанная на оценочной теории стресса, в зависимости от того, как объясняются причины стресса, поэтому преодоление последствий пережитого травматического события направлено либо на фокусировку на проблеме (попытка изменить внешнюю ситуацию), либо концентрации на эмоциональных переживаниях по отношению к произошедшему событию, т.е. попытка изменить отношение, чувства, явившиеся результатом стресса.

Терапевты когнитивно-поведенческого направления психотерапии основывают свои подходы на представлениях о том, что клинические психопатологические проявления ПТСР и невротических расстройств, вызванных стрессом, являются следствием неточной оценки травматических событий, и, следовательно, изменение этой оценки приводит к изменению эмоционального состояния человека, улучшению состояния здоровья. Они учат пациентов по-другому реагировать на ситуации, которые вызывают эмоциональные расстройства, устраняют иррациональные суждения, возникающие на фоне тревоги. Изменение стереотипов мышления изменяет поведение человека, так считают когнитивные психотерапевты, на это и направлено лечение.

Однако изменения мышления, изменения эмоционального реагирования не достаточно для решения многоуровневых, разнонаправленных и многофакторных психологических проблем человека, страдающего ПТСР или хроническим невротическим расстройством, обусловленным стрессом. Когнитивная терапия является краткосрочной, симптомоориентированной. Она избавляет пациента от переживаний по поводу перенесенной психической травмы, однако не изменяет поведенческих стереотипов, которые вновь могут привести к стрессу, не изменятся жизненный план. Лечение имеет превентивный характер.

Известно применение интегративной трансперсональной психотерапии (Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2000. - 128 с.), в основе которой лежит интеграция элементов дыхательных техник, телесноориентированной терапии, арттерапии и психосинтеза, которые взаимодополняют и потенцируют друг друга, направленных на эмоциональное и физическое отреагирование вытесненных эмоций и переживаний. Акцент делается на лечение невротических синдромов, психосоматической и нейровегетативной симптоматики.

Все вышеописанные известные методы лечения стрессовых расстройств, прежде всего, ориентированы на симптоматическую терапию фобии, страхов тревоги, панических расстройств, обсессивно-компульсивных, депрессивных.

В описанных методиках используется патогенетический подход, но он недостаточно целостный, глубинный и многоуровневый. Поскольку ПТСР целесообразно рассматривать как многофакторное, полисиндромное, многоуровневое расстройство, то и терапию целесообразно проводить многоуровневую с использованием биопсихосоциального подхода. При хронических невротических расстройствах также необходима более глубокая психотерапия, направленная как на реконструкцию личности, так и коррекцию межличностных отношений, и изменение сценария жизни.

Наиболее близким (к заявленному способу) методом психотерапевтического лечения невротических расстройств, вызванных психической травмой, является трансактный анализ, разработанный Э. Берном, психотерапия, сочетающая в себе психоаналитические методики переработки внутренних конфликтов, приобретенных в прошлом с поведенческой направленностью (Берн Э. Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений; Люди, которые играют в игры. Психология человеческой судьбы: Пер. с англ. / Общ. Ред. М.С.Мацковского. - М.: Прогресс, 1988. - 400 с.).

Однако сам Э. Берн считал лечение травматического (в частности, военного) невроза малоэффективным. По методологии трансактный анализ является аналитической терапией, направленной на разрешение конфликтов в прошлом, снятие родительских запретов. Аналитическая терапия направлена на осознание и отреагирование психотравмировавших переживаний, при этом «отыскивается» в подсознании первоисточник формирования стресса, закрепившегося реагирования.

Избавление от привычных стереотипов поведения, особенно с близкими людьми, ведет к разрыву отношений, чего нежелательно при ПТСР или невротическом расстройстве. Это болезненно воспринимается пациентами, у них появляется чувство одиночества, поэтому они вновь стремятся к восстановлению отношений, чаще по прежней структуре. Это снижает эффективность, не всегда дает возможность изменить стереотипы, это длительно. Аналитическая методика более сложная по сравнению с тренинговой. Негативное отношение к человеку, вступающему в психологические игры (манипуляции), формирует снижение самооценки, порождает чувство вины и т.д. Поэтому трансактноаналитическая терапия проходит на высоком эмоциональном уровне, жестко. Это само по себе является стрессом, поэтому психотравмированные люди с симптоматикой, характерной для ПТСР или для хронического невротического расстройства, вызванного стрессом, избегают таких методов, что приводит к мнению о неэффективности.

Предлагаемый способ заключается в лечении и психологической коррекции личности, страдающей хроническим невротическим расстройством, обусловленным стрессом, или ПТСР путем обучения человека дебаестному восприятию (debiassed: de (лат.) - отсутствие; biassed (англ.) - предубеждение), т.е. восприятию без предубеждений (видению без предубеждений, слышанию без предубеждений, чувствованию без предубеждений). Дебаестное восприятие без предубеждений имеет сходство с эмпатией. Восприятие подобное дебаестному характерно для младенцев, оно физиологично, когда ребенок видит, слышит, чувствует окружающий его мир, но у него нет еще мышления и нет оценочного отношения, он изучает окружающий его мир без анализа и дифференцированного отношения, инфантильное по своей сути. Эмпатическое восприятие инстинктивное, может быть осознанным и неосознанным. Карвасарский Б.Д. дает такое определение эмпатии - «Понимание эмоционального состояния другого человека посредством сопереживания, проникновения в его субъективный мир» (Карвасарский Б.Д. (общая редакция) Психотерапевтическая энциклопедия - СПб.: Питер Ком, 1998. - 752 с.). Дебаестное восприятие, в отличие от эмпатии - восприятие и себя, и других как бы со стороны, осознанное, формируется целенаправленно, удерживается это состояние усилием воли, вырабатывается этот навык тренировкой, контролируемо сознанием. Эмпатия включает чувства и мысли, при дебаестном восприятии нет оценочного мышления, оно констатирующее и без эмоций, оно обеспечивает объемное восприятие, широкого диапазона картины мира, целостное, не фиксированное на какой-то части тела человека или части предмета, окружающей обстановке (как при восприятии эмоциональном, основанном на предубежденном отношении к чему-либо или кому-либо). Это состояние непосредственной перцепции, но не интуитивное.

Предлагаемый способ заключается в лечении и психологической коррекции личности, страдающей ПТСР или хроническим невротическим расстройством, обусловленным стрессом, путем формирования также эмпатии невербальной, вербальной, эмоциональной, позитивного мышления и отношения к себе и другим людям, осознания эмоционального состояния своего и других людей, обучения констатации реагирования своего и других людей, поведения своего и других людей, своих психологических игр (манипуляций) и психологических игр (манипуляций) других людей, формирования границ «Я». Формирование границ «Я» основано на теории 3. Фрейда (Мадди Сальваторе Р. Теории личности: сравнительный анализ / Пер с англ. - СПб.: Издательство «Речь», 2002. - 539 с.; Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности (Основные положения, исследование и прменение). - СПб.: Питер Пресс, 1997. - 608 с.; Лейбин В. Психоанализ. Учебник. - СПб.: Питер, 2002. - 576 с.). В данной методике достижение формирования границ «Я» обеспечивается целенаправленным психологическим отсоединением от родителя противоположного пола и идентификацией с родителем одного пола. При этом условии исчезает эмоциональная зависимость от родителей, формируется ощущение внутренней свободы, появляется ответственность за свои действия, поступки, осознание себя и других людей, формируется психологическая зрелость.

Предлагаемый способ заключается в лечении и психологической коррекции личности путем изучения закономерностей формирования внутренних жизненных позиций и выработки навыков перехода из одной позиции в другую, формирования дебаестного (без предубеждений) функционирования, изучения закономерностей структуры межличностных отношений, обучения навыкам выхода из конфликтных и манипулятивных ситуаций, формирования навыков творческого ролевого поведения, творческой жизненной позиции, обучения прогнозированию ситуаций, что позволяет мягко, последовательно, «послойно» проработать психологические проблемы человека, сохраняя и усиливая его позитивную оценку себя, других людей, обстоятельств, ситуаций, сформировать границы «Я», произвести реконструкцию личности, научить строить конструктивные отношения с другими людьми, изменить сценарий жизни, адаптировать в обществе и таким образом избавить от болезненного реагирования на прошлые события, от симптомов травматического стрессового расстройства, повысить стрессоустойчивость, научить прогнозировать события, адекватно, гибко реагировать в ситуациях.

Реализация указанной выше всей совокупности приемов (в заявленной последовательности, т.е. именно последовательно в 4 этапа) позволяет повысить эффективность лечения и психологической коррекции личности при хронических невротических расстройствах, обусловленных стрессом, и ПТСР (что и является техническим результатом предлагаемого способа).

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем.

Психотерапия проводилась в 4 этапа. Каждый этап включал 12 сеансов 1 раз в неделю по 2-3 часа (в зависимости от количества членов группы, чем больше человек, тем дольше идет группа, т.к. больше времени уходит на опрос перед тренингом с целью получения обратной связи). Между этапами делался перерыв 2-3 месяца не более (в зависимости от внешней ситуации - летний период, период праздничных каникул и др.). Перерыв позволяет закрепить полученные в группе навыки, провести экологическую проверку, применить полученные навыки в своей повседневной жизни, переосмыслить ранее происходящее, выявить, что получается, что нет, углубить познание себя и других людей вне группы и подготовиться к следующему этапу (поставить для себя задачи).

На первом занятии всех этапов каждый член группы обозначал цель и задачи, которые он ставил для себя, посещая тренинги, определял, что он умеет, чему хочет научиться. На двенадцатом занятии подводился итог. Участники излагали письменно и устно свои полученные изменения как субъективные, так и объективные, которые обсуждались членами группы, подводился итог достижения поставленных целей и определение их на будущее.

В конце каждого занятия давалось практическое задание «на дом» на неделю по применению полученного на занятии навыка вне группы. В конце этапа давалось задание на весь период «каникул» по закреплению полученных навыков за весь этап.

Каждое занятие в течение 15-20 мин начиналось и заканчивалось опросом каждого участника группы, направленным на выявление состояния «здесь и теперь», выявление результатов задания «на дом».

Психотерапия проводится в 4 этапа: на первом этапе - субличностном - осуществляют повышение самосознания пациента путем: проведения тренингов и выработки навыков: восприятия без предубеждений, эмпатии - невербальной, вербальной, эмоциональной, позитивного мышления и отношения к себе и другим людям, осознания своих поведенческих навыков проявлений функциональных эго-состояний, распознавания эго-состояний у других людей, деконтаминации эго-состояний; на втором этапе - личностном - осуществляют формирование навыков функционирования личности без предубеждений путем проведения тренингов на осознание: закономерностей функционирования эго-состояний, стереотипа функционирования своей личности и других, закономерностей функционирования между людьми на уровне личности, закономерностей развития конфликта и путей выхода из него, закономерностей функционирования личности в зависимости от внутренней жизненной позиции; на выработку: навыков перехода из одного функционального состояния личности в другое; на формирование: навыков перехода из одной жизненной позиции в другую, конструктивного личностного функционирования; на третьем этапе -межличностном - осуществляют формирование у пациента навыков творческого ролевого поведения путем проигрывания психологических игр, принятых в трансактном анализе, манипулятивных ситуаций своих и других людей, обучения в тренингах распознаванию манипулятивных и честных отношений, осознания мотивов, ведущих к игровым - манипулятивным взаимоотношениям своих и других людей, выработки навыков выхода из психологической игры, формирования навыков протекторального межличностного взаимодействия, приобретения навыков прогнозирования ситуации; на четвертом этапе - сценарном - осуществлялось формирование творческой жизненной позиции, изменение плана жизни пациента путем проигрывания сказок, осознания в тренингах: своей сценарной роли, а также других ролей, структуры своего сценарного плана и других людей, закономерности развития сценарного плана, формирования в тренингах навыков выхода из сценарного плана, построения жизненных целей и способов их достижения.

Далее остановимся подробнее на указанных выше этапах психотерапии.

1-й этап - субличностный

Целью данного этапа является повышение самосознания. Для этого проводились тренинги выработки навыков дебаестного восприятия (видеть, слышать, чувствовать, воспринимать себя, других людей и окружающую обстановку без предубеждений, интерпретаций и оценочного отношения). Эта цель достигалась следующим способом. В процессе тренингов обязательно психотерапевт формирует позитивное отношение к имеющимся навыкам у членов группы и приобретаемым. Участникам группы давалось задание выбрать для себя какой-либо предмет (неживой объект), например картину на стене, участок стены, стул и т.д., и рассматривать его в течение 10 минут без оценок и интерпретаций. После этого каждый участник рассказывал, что он видит, констатируя, без интерпретаций, без выражения своего отношения. Если же член группы выражает свое отношение, дает интерпретацию, предубеждение, то сначала психотерапевт отмечает, что это интерпретация или выражение отношения. Затем, когда члены группы уже начинают дифференцировать эти проявления по мере опроса других участников, уже и члены группы отмечают, где интерпретация, предубеждение или отношение. Дается задание на дом продолжать тренинга самостоятельно.

Следующее занятие проводится по такому же плану, но теперь участники должны рассматривать одного из участников группы. Описать, что они видят, как они его видят (части лица, тела, одежды, движения мимики, позы тела), констатируя, без интерпретаций и без выражения своего отношения. Дается задание на дом продолжать тренинг самостоятельно.

На следующем занятии проводится тренинг по формированию дебаестного слышания. Для этого психотерапевт читает какой-либо текст 3 раза: один раз с интонационным ударением на глаголах, затем на существительных, затем на прилагательных. Члены группы слушают с исключенным зрительным анализатором (закрыв глаза, отвернувшись и др.). После каждого чтения обсуждается, что каждый из участников услышал. Обращается внимание на улавливание интонационного ударения, а также на разницу эмоциональной окраски прочтенного текста. Высказывание не должно сопровождаться интерпретациями и высказываниями своего отношения по поводу услышанного. Только констатация. После того как участники начинают осознавать и дифференцировать интонационные и эмоциональные оттенки читаемого текста, дается задание самостоятельно дома тренироваться в подобном чтении текстов.

Далее психотерапевт просит кого-либо из членов группы рассказать что-либо (историю, случай, стихотворение и т.п.). Участники слушают, исключив зрительное восприятие. Дается задание обращать внимание на выделения интонационно слов в речи (определять, какой они части речи и передаваемой рассказчиком интонации, а также смысла и подсмысла). После этого проводится обсуждение без интерпретаций своего отношения, предубеждений. Дается задание самостоятельно тренироваться слушать подобным способом других людей, при разговоре по телефону, при просмотре телепередач, радиопередач.

На следующем занятии психотерапевт дает задание, чтобы каждый участник группы понаблюдал за каким-либо другим членом группы и описал его состояние без интерпретаций и угадывания, чтения мыслей, т.е. констатируя и описывая его микромимические движения мышц на лице, движения глаз, губ, ноздрей, конечностей. Для формирования реального, без предубеждения восприятия другого человека и с целью обучения дифференциации своего отношения (своих эмоций) от чувств и эмоций описываемого проводилось обучение задаванию уточняющих вопросов, например: «Правильно ли я Вас понимаю?». Это помогает научить отдифференцировать свое угадывание от реального состояния человека и избавиться от предубеждений по отношению к другим людям. Дается задание на дом самостоятельно продолжить тренинг по констатации состояния других людей и избавлению от собственных интерпретаций.

Далее следующее занятие направлено на определение собственного состояния и описания чувств, эмоций, констатируя дыхание, микромимические движения лица, движение частью тела, конечностей, свою позу, состояние напряжения мышц. После этого описать свое состояние в момент рассказа. Другие участники следят за описанием и констатируют объективные признаки, исключая интерпретации субъективные собственные и рассказчика. Дается задание самостоятельно продолжить тренинг по констатации своего состояния без интерпретаций, предубеждений.

На последующих занятиях проводятся тренинги констатирующего, без предубеждений диалога. С этой целью участники группы обращаются к одному из участников группы, начиная фразу: «Петя ты такой-то...» как с положительной, так и с отрицательной характеристикой. Тот к кому обращаются отвечает: «Да, я такой-то», повторяя точно слова (ничего не добавляя и не исключая) и передавая интонацию (Техника тренинга базируется на основе принципов амортизации конфликтных ситуаций, описанных М.Е. Литваком (Психологическое айкидо. - Ростов н/Д: Издательство Ростовского педагогического института, 1992. - 64 с.)). Определяются и обсуждаются те чувства, которые испытуемый испытывал. Психотерапевт отслеживает, чтобы тренинг достигал катарсиса или заканчивался положительными эмоциями. Так с каждым участником группы. Затем ответ должен звучать: «Нет, я не такой-то», далее: «Возможно, я такой-то», и, наконец, он отвечает на выбор, на свое усмотрение по одному из вариантов. При этом психотерапевт отслеживает, чтобы ответы были направлены по смыслу только на повышение самооценки, самоутверждение, самораскрытие, самоосознание, объясняет смысл и подсмысл других ответов.

Вышеописанные тренинги проводятся с каждым членом группы и должны быть проведены до достижения психотерапевтического результата. В этот период занятий уже проявлялись более четкие границы «Я».

В процессе тренингов вырабатывались навыки эмпатии невербальной, вербальной, эмоциональной. Тот факт, что эмпатия - это природный дар любого человека от рождения, обозначающее беспристрастное восприятие и реагирование, позволяло быстро преодолеть психологические защиты и получить результат. В отличие от эмпатического восприятия, присущего младенцам, являющегося инфантильным, неосознанным, инстинктивным, дебаестное восприятие формируется осознанно, усилием воли, контролируется сознанием, может корректироваться, удерживаться. Оно констатирующее, без предубеждений, оценочного отношения.

Приобретение навыков дебаесного восприятия повышало уровень самосознания, осознания других людей, ситуаций.

Помимо формирования дебаестного восприятия формировались навыки позитивного мышления и отношения к себе, другим людям, обстоятельствам, ситуациям. Это уже само по себе изменяло отношение к себе, людям, своему прошлому, настоящему и будущему. Уже на этом этапе появлялись положительные клинические изменения. Уменьшались проявления тревоги, депрессии, улучшался сон, исчезали симптомы психосоматического характера, обсессивно-компульсивные расстройства. В целом данный этап среди последующих имеет наибольшее значение в исчезновении клинических психопатологических проявлений, синдромов. Исчезали негативные воспоминания прошедших событий, изменялась оценка себя, окружающих, появлялись радостные чувства, т.е. исчезала ангедония, характерная для людей, страдающих ПТСР. У всех лиц, имеющих психогенное расстройство, исчезала безысходность, появлялась позитивная ориентация на будущее. Важно, что, получая результат в тренингах и применяя его эффективно в своей жизни, у людей появлялось понимание того, что они многое могут изменить самостоятельно в своей жизни, появлялась эмоциональная и поведенческая активность, повышалась мотивация.

После освоения вышеописанного на данном этапе члены группы получали интеллектуальные знания, изучали структуру личности в традициях трансактного анализа (эго-состояний - «Родитель», «Взрослый», «Ребенок»), их поведенческие проявления. В тренингах проводилось обучение распознаванию функциональных эго-состояний личности своей и других людей. Это позволяло дифференцированее осознавать себя и других на интеллектуальном уровне познания, что влекло изменение эмоционального состояния и поведения. Это позволяло в дальнейшем перейти к достижению целей личностного этапа.

2-й этап - личностный

На данном этапе целью являлась реконструкция личности, приобретение навыков конструктивного личностного функционирования. Члены группы в тренингах изучали и осознавали свои «привычные» состояния личности (в традициях трансактного анализа) в отличие от первого этапа - уже динамически, т.е. функционирование в определенных состояниях (адаптивных и неадаптивных), уже изучали закономерности взаимодействия между людьми. Изучались закономерности развития конфликта, социального стресса и пути выхода из него. Члены группы осознавали, как с этой точки зрения формируется фрустрация, стресс. Отрабатывались навыки осознанного перехода из одного состояния в другое, тем самым приобреталась способность прогнозировать ситуацию. Формировалось творческое ролевое поведение, которое становилось в дальнейшем основой для углубления конструктивных личностных изменений. Это позволяло понять закономерности и получить участникам знания и умения решения и выхода из конфликтной ситуации, что, в свою очередь, давало возможность осознать неконструктивность своего эмоционального и поведенческого реагирования в прошлом. Повышалась стрессоустойчивость членов группы. На этом этапе психологические защиты уже были преодолены. Члены группы активно с интересом участвовали в тренингах, которые сопровождались инсайтом, юмором, улучшением психоэмоционального состояния.

Далее в тренингах на этом же этапе осознавались и изучались внутренние жизненные позиции первого порядка, присущие каждому из членов группы (1. я - о'кей, ты - о'кей; 2. я - о'кей, ты - не о'кей; 3. я - не о'кей, ты - о'кей; 4. я - не о'кей, ты - не о'кей). Изучались закономерности перехода из одной позиции в другую.

Было выявлено, что лица, страдающие ПТСР, равно как и хроническими невротическими расстройствами, обусловленными стрессом, как правило, имеют внутренние жизненные позиции я - не о'кей, ты - о'кей либо я - не о'кей, ты - не о'кей. Взаимодействие людей с такими позициями с человеком, имеющим позицию я - о'кей, ты - не о'кей, вызывало психоэмоциональный конфликт, стресс. Причем во взаимодействии людей также выявляется закономерность в зависимости от их жизненных позиций.

Считается, что внутренняя жизненная позиция человека довольно устойчива, однако она может измениться. Для получения изменений проводились тренинги. После преодоления внутреннего психологического сопротивления, через осознание своих неконструктивных убеждений, сформированных в детстве, чему способствовали предыдущие тренинги (первого этапа и первой половины второго этапа), осуществлялся переход в другую жизненную позицию, формировалось дебаестное функционирование (без предубеждений). После чего в тренингах участники закрепляли навыки существования в другой жизненной позиции и активного осознанного перехода из одной жизненные позиции в другую и дебаестного функционирования, навыки закреплялись и таким образом формировались навыки гибкого реагирования в ситуациях.

Переход в другую позицию позволял осознать свои глубинные переживания и понять, что человек в другой позиции также испытывает негативные чувства явные или скрытые. Как правило, в тренинге наступает инсайт, затем состояние катарсиса и освобождение от негативных переживаний, происходит осознание своего не конструктивного реагирования в прошлом, поведения и взаимодействия с другими людьми в прошлом. Позитивное мышление и отношение позволяет мягко пережить это состояние. После этого становится возможен переход на позицию «я - о'кей, ты - о'кей». Происходит реконструкция личности. Формируется собственное мнение, позитивная самооценка, происходит отсоединение от родительской зависимости. Наблюдается еще более четкое формирование границ «Я». Появляется понимание, как взаимодействовать в состоянии Взрослый, с успехом это реализуется в жизни, начинается «бурный» личностный рост. Стрессоустойчивость еще более повышается, появляется психологическая гибкость, социальная адаптивность. К моменту завершения второго этапа клинические проявления как посттравматического стрессового расстройства, так и хронического невротического, обусловленного стрессом, исчезают. Остаются еще психологические личностные неконструктивные проявления.

3-й этап - межличностный

Целью данного этапа являлось формирование навыков творческого ролевого поведения, закрепление навыков взаимодействия в диапазоне протекторальных межличностных отношений в ситуациях, адаптивного и адекватного интерперсонального функционирования, удерживание и осознание границ «Я» во взаимодействии с другими людьми в психологически игровых (манипулятивных) ситуациях. С этой целью участники группы изучали игры (по Э.Берну), ситуации, в которых взаимодействия манипулятивны. В тренингах психологически игровые (манипулятивные) ситуации проигрывались участниками в различных ролях. Они учились их распознавать, определять структуру, роли, ходы, обучались распознавать отличия манипулятивных и честных отношений, осознавать свои чувства в игре. Вырабатывались навыки способов выхода из игры через изменение чувств, формирование творческого ролевого поведения в ситуациях, вырабатывались навыки гибкого, творческого реагирования и адаптивного поведения, прогнозирования ситуации. Для получения навыков проводились тренинги. Сначала задавалась игра, выбирались участники, которые проигрывали манипулятивную ситуацию. После этого проводился анализ, какие чувства испытывал каждый игрок, осознавались те психологические ограничения, которые присутствовали у конкретного человека, препятствующие реагировать по-другому, констатировалось поведение каждого участника в ситуации, как он это делал. Затем проигрывался способ выхода из игры, изменив чувства, реагирование, поведение. Как правило, для этого было необходимо изменить функциональное состояние: Дитя Адаптивного на Капризного, Родителя Контролирующего на Заботливого, Дитя на Родителя или наоборот, а также жизненную позицию. Вновь осознавались чувства, которые испытывали участники в новых ролях. На данном этапе участники осознавали, что просто прекращение и выход из игры приводит к прекращению взаимодействия, что не всегда желательно в жизни. Во время сеанса участники менялись ролями, что позволяло приобрести им навыки реагирования, которые до сих пор были им не знакомы либо не применялись ими в данный период жизни. Это позволяло осознать свои поведенческие и эмоциональные ограничения, избавиться от них, избавиться от эмоциональных стандартных оценок поведения других людей, осознать границы взаимодействий с другими людьми через осознание своих чувств и эмоций.

Наконец, в следующем периоде сеанса производился поиск творческого реагирования в ситуации на уровне протекторальных отношений. Это возможно в состоянии Взрослый, через дебаестное восприятие и функционирование, констатируя происходящее, свои чувства, мысли, поведение, констатируя через уточнение состояния, желаний других участников игры. Такое реагирование лежит в области осознания происходящего, нет конфликта, нет негативных эмоциональных чувств, переживаний, реально воспринимается все происходящее. Люди понимают себя и друг друга. Конструктивно строятся отношения на уровне само- и взаимоуважения, эмпатии, результативности.

В конце этапа подводился итог. Участники отмечали, чему они научились, как изменилось их состояние, восприятие себя, других людей.

4-й этап - сценарный

На данном этапе целью являлось изменение плана жизни, формирование творческой жизненной позиции. Достижение цели осуществлялось через осознание испытуемыми сценарной роли, изучение других ролей, структуру сценарного плана, его прогнозирование. Появлялось осознание своей сценарной роли в родительской семье. Происходило понимание закономерностей взаимодействия родителей между собой и с детьми, что способствовало психологически зрелому восприятию отношений родителей, окончательному эмоциональному отсоединению от родителя противоположного пола, идентификации с родителем одного пола. Появлялась эмпатия к последнему, исчезало оценочное отношение, происходила переоценка прежнего отношения, формировалось осознанное зрелое полоролевое поведение и отношение, дифференцированое к каждому родителю вне зависимости жив он или нет, живет он в родительской семье или нет. Участники избавлялись от своего прежнего незрелого восприятия ситуаций в прошлом, происходило их переосмысление.

Для этого участникам группы накануне занятия давалось задание прочитать определенную сказку. На занятии сказка проигрывалась, осознавались роли, эго-состояния в этой роли, чувства, жизненные позиции, навыки, которые были необходимы для исполнения конкретной сценарной роли. Это позволяло осознать закономерности сценарного плана своей жизни, закономерности сценарного плана других людей. Осознание имеющихся навыков позволяло осознать отсутствовавшие у одного, но присутствующие у другого. Происходил обмен опытом. Это позволяло найти конструктивный выход из сценария. Например, не завидовать кому-либо и подыскивать его оплошности, чтобы вредить успешному человеку, а присмотреться, как он достигает успеха и самому тоже построить план своих достижений. На данном этапе участники уже целостно воспринимали себя, других людей. Это позволяло создать конструктивный план своего будущего, намечались этапы дальнейшего развития своих навыков, знаний, сформировать навыки творческой жизненной позиции. На этом этапе уже не было необходимости обсуждать болезнь, симптомы, поскольку они не беспокоили и не проявлялись. У участников полностью сформировывалась ответственность за свою жизнь. Многие из них целенаправленно изменяли свою жизнь: устраивались на работу или меняли прежнюю на более творческую, более оплачиваемую, прекращали не конструктивные отношения с некоторыми людьми, изменяли отношения с родителями, записывались на различные обучающие курсы для достижения запланированных новых или прежних желаний, которые не были осуществлены, заключали браки либо разрывали брачные отношения с целью создания новой семьи, в которой они могли лучше реализоваться и т.д.

Для изучения эффективности предлагаемого способа было пролечено 156 человек, среднего возраста 26,7±0,7 лет, из них женщины - 130 человек, что составило 83,3%; мужчины - 26 человек (16,7%).

Среди лиц, проходивших психотерапию, у 61 человека (39,1% от общего числа испытуемых) выявлялись в соответствии с критериями диагностики МКБ-10 клинические признаки ПТСР и у 48 человек (30,8%) - хроническое невротическое расстройство, обусловленное стрессом (преимущественно тревожно-фобического, тревожно-депрессивного характера). Эти лица составили основную группу (группу А). Психотравмирующий фактор при диагностике оценивался в соответствии со шкалой тяжести психосоциальных стрессов для взрослых (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т.1. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994, 672 с. (с.53-54)). Психические травмы среди испытуемых этой группы выявлялись как острые, так и хронические: утрата лиц экстраординарной значимости, физическое и сексуальное насилие, тяжелые материальные трудности, конфликтные отношения на работе, в семье, потеря работы, изменение жизненных обстоятельств. По степени тяжести стрессовые факторы у испытуемых этой группы соответствовали умеренной, тяжелой, чрезмерно тяжелой и катастрофической. Практически у всех испытуемых этой группы выявлялись неоднократные травматические события в жизни. Психотерапия проводилась спустя полгода либо несколько лет после острой травмы. Многие из испытуемых продолжали находиться в хронической травматической ситуации.

Остальные 47 человек (30,1%) явных клинических признаков невротических расстройств не обнаруживали либо они проявлялись отдельными симптомами, не выраженными синдромологически. Они составили группу Б (контрольную). Некоторые из этих лиц находились в легких психологически эмоционально напряженных ситуациях, в которых они испытывали психологические затруднения. Целью посещения психотерапевтической группы они ставили личностное развитие, психологическую коррекцию.

Всем испытуемым было проведено экспериментально-психологическое исследование структуры личности в традициях транзактного анализа до лечения и после его завершения. Для этого использовался опросник «Шкала личностных черт (Р-В-Д), позволяющий оценить в количественных показателях интрапсихическую структуру личности (Макаров В.В., Макарова Г.А. Транзактный анализ - восточная версия. - М.: Академический Проект, ОППЛ, 2002. - 496 с.).

Таблица 1
Показатели интрапсихической структуры личности в группах А и Б до психотерапии и после окончания.
Функциональные состояния личности	До психотерапии	После психотерапии
Группа А	Группа Б	Группа А	Группа Б
Родитель плюс	0,74±0,04	0,78±0,02	0,87±0,02	0,90±0,02
Родитель минус	-0,35±0,04	-0,25±0,05	-0,23±0,03	-0,19±0,04
Родитель (N=0,57±0,03)	0,41±0,07*	0,53±0,06	0,65±0,04**	0,72±0,04
Родитель Заключение	болен	66,7%	45,5%	30%	18,2%
здоров	33,3%	54,6%	70%	81,8%
Взрослый плюс	0,64±0,05	0,68±0,05	0,89±0,02	0,92±0,02
Взрослый минус	-0,35±0,04	-0,19±0,05	-0,19±0,02	-0,21±0,03
Взрослый (N=0.53±0.04)	0,29±0,09*	0,49±0,09	0,71±0,03**	0,76±0,04
Взрослый Заключение	болен	53,3%	27,3%	6,6%	0
здоров	46,7%	72,7%	93,3%	100%
Ребенок плюс	0,60±0,04	0,67±0,05	0,72±0,03	0,79±0,03
Ребенок минус	-0,43±0,04	-0,28±0,05	-0,23±0,03	-0,16±0,03
Ребенок (N=0.44±0.03)	0,21±0,08*	0,39±0,05	0,51±0,04**	0,64±0,03
Ребенок Заключение	болен	66,6%	45,5%	26,7%	0
здоров	33,3%	54,5%	73,3%	100%
Личность в целом (N=1,54±0.06)	0,91±0,02*	1,41±0,06	1,88±0,09**	2,13±0,08
Личность в целом Заключение	болен	73,3%	35,4%	26,7%	0
здоров	26,7%	64,6%	73,3%	100%
р<0,05
* - достоверные отличия группы А и Б до психотерапии
** - достоверные отличия в группе А до и после психотерапии

Анализ полученных данных экспериментально-психологического исследования интрапсихической структуры личности в традициях трансактного анализа до психотерапии и после ее завершения показал следующее. Показатели компонентов интрапсихической структуры личности испытуемых групп А и Б в динамике до лечения и после лечения приведены в таблице 1.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе лиц, страдающих ПТСР и хроническими невротическими расстройствами (группа А), все показатели функциональных эго-состояний личности (Родитель, Взрослый, Ребенок и личность в целом) и их компонентов до лечения ниже нормы и ниже, чем в группе Б. Низкие показатели до лечения в группе А выявляются у большинства лиц. В группе Б аналогичные средние показатели были в пределах нижней границы нормы или чуть ниже, при этом лиц с показателями в диапазоне нормы преобладающее большинство.

После завершения психотерапии динамическое исследование показателей интрапсихических эго-состояний личности было выявлено, что в группе больных (А) средние показатели стали соответствовать норме и даже превышать их. Количество лиц, у которых показатели стали соответствовать норме, стало преобладающим по сравнению с теми, у которых они были ниже нормы. В группе Б средние показатели значительно выросли, и количество лиц с показателями в пределах нормы стало соответствовать 100% (Родитель чуть меньше - в 81,8% случаях).

Таким образом:

1. Предложенный психотерапевтический метод формирования творческого ролевого поведения эффективен для терапии посттравматического стрессового расстройства и хронических невротических расстройств, обусловленных стрессом, в 73,3% случаях по показателю «личность в целом» и в 93,3% по показателю «Взрослый».

2. Длительная психотерапия хронических невротических расстройств, обусловленных стрессом, и ПТСР (около 2 лет), направленная на реконструкцию личности, обучение формирования межличностных отношений и изменение плана жизни, тренинговой методикой целесообразна и дает хорошие стойкие результаты.

3. Положительная клиническая динамика хронических невротических расстройств, обусловленных стрессом, и ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических показателей интрапсихической структуры личности.

4. Опыт применения психотерапии методом формирования творческого ролевого поведения показывает, что при хронических невротических расстройствах, обусловленных стрессом, и ПТСР целесообразно проводить психологическую коррекцию на нескольких уровнях последовательно: субличностном, личностном, межличностном, сценарном.

1. Способ лечения и психологической коррекции личности при посттравматическом стрессовом расстройстве и хронических невротических расстройствах, обусловленных стрессом, заключающийся в проведении психотерапии, отличающийся тем, что психотерапию проводят в 4 этапа: на первом этапе - субличностном - осуществляют повышение самосознания пациента путем проведения тренингов и выработки навыков: восприятия без предубеждений, эмпатии - невербальной, вербальной, эмоциональной, позитивного мышления и отношения к себе и другим людям, осознания своих поведенческих навыков проявлений функциональных эго-состояний, распознавания эго-состояний у других людей, деконтаминации эго-состояний; на втором этапе - личностном - осуществляют формирование навыков функционирования личности без предубеждений путем проведения тренингов на осознание: закономерностей функционирования эго-состояний, стереотипа функционирования своей личности и других, закономерностей функционирования между людьми на уровне личности, закономерностей развития конфликта и путей выхода из него, закономерностей функционирования личности в зависимости от внутренней жизненной позиции; на выработку: навыков перехода из одного функционального состояния личности в другое; на формирование: навыков перехода из одной жизненной позиции в другую, конструктивного личностного функционирования; на третьем этапе - межличностном - осуществляют формирование у пациента навыков творческого ролевого поведения, путем проигрывания психологических игр, принятых в трансактном анализе, манипулятивных ситуаций своих и других людей, обучения в тренингах распознаванию манипулятивных и честных отношений, осознания мотивов, ведущих к игровым - манипулятивным взаимоотношениям своих и других людей, выработки навыков выхода из психологической игры, формирования навыков протекторального межличностного взаимодействия, приобретения навыков прогнозирования ситуации; на четвертом этапе - сценарном - осуществлялось формирование творческой жизненной позиции, изменение плана жизни пациента, путем проигрывания сказок, осознания в тренингах: своей сценарной роли, а также других ролей, структуры своего сценарного плана и других людей, закономерности развития сценарного плана, формирования в тренингах навыков выхода из сценарного плана, построения жизненных целей и способов их достижения.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что каждый этап психотерапии включает 12 сеансов, проводимых 1 раз в неделю по 2-3 ч.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что между этапами психотерапии делают перерыв не более 2-3 месяцев.