Способ лечения отдаленных последствий черепно-мозговой травмы

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и мануальной медицины в комплексном лечении отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Способ лечения отдаленных последствий ЧМТ основан на применении мануальной терапии. Мануальная терапия включает декомпрессию мыщелков затылочной кости путем их тракции в краниальном направлении, декомпрессию затылочно-сосцевидных швов путем наружной ротации с одновременной латеральной тракцией височных костей от затылочной кости, декомпрессию лобно-основных и венечного швов тракцией за латеральные углы лобной кости в вентральном, а затем в вентро-каудальном направлении, декомпрессию сфенобазиллярного синхондроза тракцией за крылья основной кости в вентральном направлении. «Затылочный насос» проводят латеральной тракцией сосцевидных отростков. Альтернативную ротацию височных костей за сосцевидные отростки в противоположных направлениях проводят с постепенным увеличением амплитуды. Сначала проводят альтернативную ротацию височных костей за сосцевидные отростки в противоположных направлениях с постепенным увеличением амплитуды и частоты ротационных движений. Осуществляют декомпрессию мыщелков затылочной кости путем их тракции в краниальном направлении. Проводят расширение большого затылочного отверстия давлением в дорсо-латеро-каудальном направлении во время флексионной фазы краниального ритма, а во время экстензионной фазы краниального ритма давление ослабляют до наступления расслабления. Проводят восстановление положения височной кости путем односторонней наружной ротации в сторону ограничения, одновременно ротируют затылочную кость вокруг вертикальной оси и смещают при этом скуловой отросток височной кости каудо-латерально, а сосцевидный отросток дорсо-медиально. Осуществляют декомпрессию лобно-основных и венечного швов тракцией за латеральные углы лобной кости в вентральном, а затем в вентро-каудальном направлении. Декомпрессию сфенобазиллярного синхондроза проводят путем ротации основной и затылочной костей вокруг осей торзии и латерофлексии до состояния преднапряжения и удерживают в этом состоянии до снятия ограничения. Нормализуют положение костей лицевого скелета, смещая затылочную кость каудо-вентрально, одновременно оказывая давление из полости рта на небо в области крестообразного шва в направлении к ноздрям пациента, усиливают воздействие на затылочную кость в кранио-дорзальном направлении, при этом находящийся в полости рта палец врача двигают кзади, оказывают давление на крестообразный шов в направлении к крыше носа пациента. Воздействуют на большие крылья основной кости в каудо-вентральном направлении, совершают флексию лобной кости, оказывая давление на нее в направлении основания носа, одновременно проводят внутреннюю ротацию лобной кости, двигая большие крылья основной кости кранио-дорсально, оказывая давление из полости рта на крестообразный шов в краниальном направлении к телу основной кости до снятия ограничения. Декомпрессию затылочно-сосцевидных швов проводят путем наружной ротации с одновременной тракцией височных костей от затылочной кости вентро-каудально и вокруг вертикальной оси от височной кости. «Затылочный насос» проводят латеральной тракцией сосцевидных отростков. Повторяют альтернативную ротацию височных костей в противоположных направлениях без увеличения амплитуды, которую заканчивают смещением сосцевидных отростков дорсально и медиально с одновременным смещением большого крыла основной кости краниально, дорсально и медиально. Лечение проводят 2 раза через 10 дней. Способ нормализует функционирование ликворообразующих и ликворопроводящих механизмов, непосредственно влияющих на состояние основных элементов центральной нервной системы, в том числе ствола головного мозга, межуточного мозга и околожелудочковых образований, что способствует регрессу клинико-неврологических синдромов отдаленных последствий ЧМТ. 2 табл.

 

Изобретение относится к разделу неврологии и мануальной медицины и может быть использовано в комплексном лечении отдаленных последствий черепно-мозговой травмы как на базе реабилитационных центров, так в стационарной и поликлинической службах.

Лечение ЧМТ всегда комплексное, включающее: медикаментозную терапию, психотерапию, восстановительное обучение, кинезиотерапию (ЛФК, массаж), физиотерапию, иглорефлексотерапию (Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации. Третья научно-практическая конференция, посвященная 30-летию городской больницы №10 19-20 декабря 1996. Тезисы докладов, Москва, с.27-31).

Важное место среди лечебных мероприятий сегодня занимает целенаправленная патогенетически оправданная коррекция патобиомеханических изменений в области черепа (Magoun H.I. Osteopathy in the cranial field. Kirksville, Missouri, 1976) как необходимое условие полноценного восстановления функциональных возможностей мозговых структур. С этих позиций представляется обоснованным использование в комплексном лечении последовательных техник краниальной мануальной терапии, позволяющих восстановить нормальные взаимоотношения и подвижность костных и соединительнотканных структур черепа, используя различные приемы ручной коррекции.

Исследования биомеханики ЧМТ, проведенные с применением электротензометрических датчиков и метода голографической интерферометрии (Большаков О.П., Казак В.Л., Ильинская Т.А. Исследование процесса деформации основания черепа методом голографической интерферометрии - Арх. анат., 1982, №9 - с.18-24) показывают, что при сотрясениях головного мозга, когда воздействие травмирующей силы сравнительно невелико, имеет место перемещение костей относительно друг друга в зонах швов, уплотнениях швов, напряжение и деформация костей основания черепа с проявлением асимметрии сторон, концентрация напряжений сжатия и растяжения в области отверстий, швов и мест прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа, вызывающие механическое раздражение сложных рецепторных систем мозга, его оболочек, синусов, сосудов, корешков черепных нервов.

Следует помнить, что все периоды ЧМТ, включая острый, промежуточный и отдаленный, имеют вегетативное сопровождение. Острый период легкой и тяжелой ЧМТ обычно сопровождается значительными вегетативными сдвигами в системе кровообращения, дыхания, сочетающимися с потерей сознания различной степени, выраженности и длительности. Наиболее выраженными и трудно купируемыми являются вегетативные расстройства в промежуточном и отдаленном периоде травмы. Они квалифицируются как последствия закрытой ЧМТ, существенно влияющие на социальную адаптацию пациента, именно поэтому поиск новых лечебных мероприятий для патогенетического лечения ЧМТ в различных периодах является оправданным и необходимым. В основе предложенного нами комплекса последовательных друг за другом краниальных техник лежит воздействие на структуры лимбикоретикулярного комплекса, как одного из звеньев патогенеза в развитии ЧМТ.

Наиболее близким к заявленному является способ применения краниальной мануальной терапии в лечении сотрясений головного мозга (автор - Ли И.М. Патент RU №2128036, М. кл. 6, А 61 Н 23/06; Бюл. №9, 27.03.99 "Способ лечения сотрясения головного мозга"). Способ лечения сотрясения головного мозга, основанный на применении мануальной терапии, использующей воздействие на шейно-затылочный механизм травмы, отличающейся тем, что дополнительно в остром периоде заболевания, начиная с 1-го дня после травмы, осуществляют декомпрессию мыщелков затылочной кости путем их тракции в краниальном направлении, декомпрессию затылочной латеральной тракцией височных костей от затылочной кости, декомпрессию височно-теменных швов тракцией за углы нижней челюсти в каудальном направлении, декомпрессию лобно-основных и венечного швов тракцией за латеральные углы лобной кости в вентральном, а затем в вентро-каудальном направлении, декомпрессию сфенобазиллярного синхондроза тракцией за крылья основной кости в вентральном направлении, коррекцию торзии и латерофлексии сфенобазиллярного синхондроза путем ротации основной и затылочной кости вокруг осей торзии и латерофлексии до состояния преднапряжения и удержания в этом состоянии до снятия ограничения, а с 3-5 дня после травмы дополнительно осуществляют «компрессию IV желудочка» с помощью медиальной компрессии латеральных углов чешуи затылочной кости, синхронную ротацию височных костей за сосцевидные отростки с постепенным увеличением частоты и амплитуды ротационных движений, «затылочный насос» - латеральной тракцией сосцевидных отростков, а также альтернативную ротацию височных костей за сосцевидные отростки в противоположных направлениях с постепенным увеличением амплитуды, а лечение проводят в течение 5 дней ежедневно.

Однако этот способ применяют в остром периоде заболевания.

Наиболее близким является способ лечения последствий черепно-мозговой травмы приемами мануальной терапии, изложенный в кн. Мануальная терапия в артровертебрологии, Новокузнецк, 1990, 179-181, в статье С.М.Ильяева, В.Н.Айвазова «Некоторые особенности диагностики и лечения патобиомеханических нарушений у больных, перенесших кранио-цервикальную травму». Для лечения выбирают наиболее щадящие способы, курс лечения 10-12 сеансов. К концу курса нарастает длительность сеанса, количество приемов и их целенаправленность.

В данном способе не предлагается конкретной последовательности выполнения лечебного комплекса приемов краниальной мануальной терапии для устранения патобиомеханических нарушений в области черепа.

Не даются приемы мануальной терапии для нормализации ликвородинамики мозга и улучшения кровообращения мозга.

Задача изобретения состоит в повышении эффективности лечения больных с отдаленными последствиями ЧМТ путем применения последовательных приемов краниальной мануальной терапии, которые устраняют патобиомеханические нарушения в области черепа, нормализуют ликворопроведение и ликвородинамику мозга, способствуют улучшению кровообращения мозга.

Способ лечения отдаленных последствий черепно-мозговой травмы основан на применении мануальной терапии. Проводят альтернативную ротацию височных костей за сосцевидные отростки в противоположных направлениях с постепенным увеличением амплитуды и частоты ротационных движений. Осуществляют декомпрессию мыщелков затылочной кости путем их тракции в краниальном направлении. Проводят расширение большого затылочного отверстия давлением в дорсо-латеро-каудальном направлении во время флексионной фазы краниального ритма, а во время экстензионной фазы краниального ритма давление ослабляют до наступления расслабления. Проводят восстановление положения височной кости путем односторонней наружной ротации в сторону ограничения, одновременно ротируют затылочную кость вокруг вертикальной оси и смещают при этом скуловой отросток височной кости каудо-латерально, а сосцевидный отросток дорсо-медиально. Осуществляют декомпрессию лобно-основных и венечного швов тракцией за латеральные углы лобной кости в вентральном, а затем в вентро-каудальном направлении. Декомпрессию сфенобазиллярного синхондроза проводят путем ротации основной и затылочной костей вокруг осей торзии и латерофлексии до состояния преднапряжения и удерживают в этом состоянии до снятия ограничения. Нормализуют положение костей лицевого скелета, смещая затылочную кость каудо-вентрально, одновременно оказывая давление из полости рта на небо в области крестообразного шва в направлении к ноздрям пациента, усиливают воздействие на затылочную кость в кранио-дорзальном направлении, при этом находящийся в полости рта палец врача двигают кзади, оказывают давление на крестообразный шов в направлении к крыше носа пациента. Воздействуют на большие крылья основной кости в каудо-вентральном направлении, совершают флексию лобной кости, оказывая давление на нее в направлении основания носа, одновременно проводят внутреннюю ротацию лобной кости, двигая большие крылья основной кости кранио-дорсально, оказывая давление из полости рта на крестообразный шов в краниальном направлении к телу основной кости до снятия ограничения. Декомпрессию затылочно-сосцевидных швов проводят путем наружной ротации с одновременной тракцией височных костей от затылочной кости вентро-каудально и вокруг вертикальной оси от височной кости. «Затылочный насос» проводят латеральной тракцией сосцевидных отростков. Повторяют альтернативную ротацию височных костей в противоположных направлениях без увеличения амплитуды, которую заканчивают смещением сосцевидных отростков дорсально и медиально с одновременным смещением большого крыла основной кости краниально, дорсально и медиально. Лечение проводят 2 раза через 10 дней.

Новизна способа. Использование приемов краниальной мануальной терапии в лечении отдаленных последствий ЧМТ отличается строгой последовательностью выполнения лечебного комплекса приемов.

- Проводят альтернативную ротацию височных костей за сосцевидные отростки в противоположных направлениях с постепенным увеличением амплитуды и частоты ротационных движений. Этот прием оказывает успокаивающее и расслабляющее воздействие на пациента. Этот прием краниальной мануальной терапии обладает регулирующим действием на ЦНС, снижая процессы возбуждения в коре головного мозга и усиливая процессы торможения.

- Осуществляют декомпрессию мыщелков затылочной кости путем их тракции в краниальном направлении. Проводят расширение большого затылочного отверстия давлением в дорсо-латеро-каудальном направлении во время флексионной фазы краниального ритма, а во время экстензионной фазы краниального ритма давление ослабляют до наступления расслабления. Эти приемы проводят для восстановления баланса давления в области большого затылочного отверстия на верхних шейных позвонках, что улучшает кровоснабжение в позвоночной артерии.

- Проводят восстановление положения височной кости путем односторонней наружной ротации в сторону ограничения, одновременно ротируют затылочную кость вокруг вертикальной оси и смещают при этом скуловой отросток височной кости каудо-латерально, а сосцевидный отросток дорсо-медиально. Осуществляют декомпрессию лобно-основных и венечного швов тракцией за латеральные углы лобной кости в вентральном, а затем в вентро-каудальном направлении. Эти приемы являются обязательными в комплексном лечении больных с отдаленными последствиями ЧМТ, для подготовки дальнейшего проведения манипуляций на других костях черепа. Для восстановления подвижности костей сфенобазиллярного синхондроза необходимо провести коррекцию венечного шва и височных костей.

- Декомпрессию сфенобазиллярного синхондроза проводят путем ротации основной и затылочной костей вокруг осей торзии и латерофлексии до состояния преднапряжения и удерживают в этом состоянии до снятия ограничения. Коррекция нарушения подвижности в сфенобазиллярном синхондрозе была бы затруднена без предварительного восстановления подвижности в атланто-окципитальном сочленении и устранении напряженности мягких тканей в этой области, так как твердая мозговая оболочка имеет одно из мест прикреплений к костным образованиям ниже большого затылочного отверстия на уровне С 0-1, и в случае ограничения подвижности в нем будет ограничена подвижность в сфенобазиллярном синхондрозе.

- Нормализуют положение костей лицевого скелета, смещая затылочную кость каудо-вентрально, одновременно оказывая давление из полости рта на небо в области крестообразного шва в направлении к ноздрям пациента, усиливают воздействие на затылочную кость в кранио-дорсальном направлении, при этом находящийся в полости рта палец врача двигают кзади, оказывают давление на крестообразный шов в направлении к крыше носа пациента. Воздействуют на большие крылья основной кости в каудо-вентральном направлении, совершают флексию лобной кости, оказывая давление на нее в направлении основания носа, одновременно проводят внутреннюю ротацию лобной кости, двигая большие крылья основной кости кранио-дорсально, оказывая давление из полости рта на крестообразный шов в краниальном направлении к телу основной кости до снятия ограничения. Снятие напряжения с костей лицевого скелета нормализует функционирование ликворообразующих и ликворопроводящих систем, непосредственно влияющих на состояние основных элементов центральной нервной системы, в том числе ствола головного мозга, межуточного мозга и околожелудочковых образований, играющих ключевую роль в поддержании деятельности механизмов регуляции вегетативного равновесия.

- Декомпрессию затылочно-сосцевидных швов проводят путем наружной ротации с одновременной тракцией височных костей от затылочной кости вентро-каудально и вокруг вертикальной оси от височной кости.

- «Затылочный насос» проводят латеральной тракцией сосцевидных отростков. Повторяют альтернативную ротацию височных костей в противоположных направлениях без увеличения амплитуды, которую заканчивают смещением сосцевидных отростков дорсально и медиально с одновременным смещением большого крыла основной кости краниально, дорсально и медиально. Стимуляция насосоподобной дренажной функции яремной вены восстанавливает физиологическую подвижность между яремным отростком затылочной кости и яремной поверхностью височных костей. «Затылочный насос» позволяет устранить существующий дисбаланс мембран реципрокного натяжения, особенно на уровне затылочной и височной костей.

- Лечение проводят 2 раза через 10 дней.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет больному быстро расслабиться, уменьшить у него проявления психовегетативного, гипертензионно-гидроцефального, цефалгического, вестибулоатактического, корково-очагового, эпилептиформного, пирамидного и экстрапирами - синдромов. Способ нормализует функционирование ликворообразующих и ликворопроводящих механизмов, непосредственно влияющих на состояние основных элементов центральной нервной системы, в том числе ствола головного мозга, межуточного мозга и околожелудочковых образований, что способствует регрессу клинико-неврологических синдромов отдаленных последствий ЧМТ.

Больные с этой патологией часто предъявляют жалобы: повышенную раздражительность, эмоциональную лабильность, повышенную утомляемость, быструю истощаемость, ослабление или утрату способности к продолжительному умственному и физическому напряжению.

В основе патогенеза отдаленного периода ЧМТ лежит завершение или сосуществование местных и дистантных деструктивно-дистрофических и репаративно-регенеративных процессов. При благоприятном течении наступает полное или почти полное клиническое уравновешивание обусловленных ЧМТ патологических сдвигов, при неблагоприятном течении - клиническое проявление запущенных травмой спаечных, рубцовых, атрофических, гемо-и-ликвороциркуляторных, вегетовисцеральных, аутоиммунных и других процессов. Временная протяженность отдаленного периода при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при прогредиентном течении - не ограничена. При лечении воздействуют сначала на кости черепа, устраняя их компрессию в области сочленяющихся костей и краниальных швов, устраняют патологическое напряжение мышц мягких покровов головы. Затем воздействуют на ликворо- и гемодинамическую систему мозга, нормализуют нейродинамические процессы в лимбикогипоталаморетикулярной системе, коре головного мозга, стволовых вестибулярных структурах.

Комплексное и строго последовательное выполнение приемов краниальной мануальной терапии обусловлено тем, что в генезе психовегативного синдрома как одного из самых частых синдромов отдаленного периода ЧМТ, ведущую роль играет нарушение подвижности в сфенобазиллярном синхондрозе, которая обеспечивается деятельностью центральных механизмов регуляции вегетативного равновесия.

Подвижность в сфенобазиллярном синхондрозе отражается на подвижности всех костей черепа, как лицевого, так и мозгового, поэтому необходимым является восстановление подвижности в костях лицевого скелета. Для этого через большие крылья основной кости в каудо-вентральном направлении совершают флексию лобной кости, оказывают давление на нее в направлении основания носа, одновременно проводят внутреннюю ротацию лобной кости, двигают большие крылья основной кости кранио-дорзально, оказывая давление из полости рта на крестообразный шов в краниальном направлении к телу основной кости до снятия ограничения. Далее проводят декомпрессию краниальных швов путем отделения сочленяющихся костей друг от друга в области их компрессии и болезненности. Нормализацию краниальной гемоликвородинамики осуществляют сначала путем декомпрессии затылочно-сосцевидных швов за счет наружной ротации с одновременной тракцией височных костей от затылочной кости вентро-каудально. В заключение лечения проводят альтернативную ротацию височных костей, обладающую гармонизирующим действием на больного. Завершают сеанс краниальной мануальной терапии релаксацией сосудистых каналов путем смещения сосцевидных отростков дорсально и медиально с одновременным смещением большого крыла основной кости краниально, дорсально и медиально, тем самым устраняют мембранное напряжение, освобождают внутрикраниальные сосудистые каналы, способствуя нормализации гемо- и ликвородинамики мозга.

Нарушение этой последовательности выполнения приемов или другая их комбинаторность или уменьшение количества приемов у пациентов с отдаленными последствиями ЧМТ малоэффективно, что обусловлено патогенетическими механизмами формирования клинико-неврологических синдромов отдаленных последствий ЧМТ.

Способ осуществляется следующим образом. Больному проводят курс краниальной мануальной терапии из 2 сеансов, проводимых через 10 дней на фоне стандартной медикаментозной терапии, в ряде случаев и без нее.

Больному проводят краниальное мануальное тестирование, включающее осмотр, пальпацию, исследование двигательного стереотипа, активных и пассивных смещений костных и соединительнотканных элементов черепа, пальпаторное исследование частотных и амплитудных характеристик краниального ритма.

На основании данных краниального тестирования определяются особенности структурно-энергетических нарушений, возникающих при отдаленных последствиях ЧМТ. В большинстве случаев при краниальном тестировании фиксируются следующие закономерности: компрессия мыщелков затылочной кости между суставными поверхностями атланта, компрессия затылочно-сосцевидных швов, компрессия височно-теменных швов вследствие гипертонуса височных мышц в ответ на стресс; компрессия краниальных швов, компрессия сфенобазиллярного синхондроза в различных направлениях в зависимости от направления удара, повышение частоты краниального ритма.

В основе патогенеза отдаленного периода ЧМТ лежит завершение или сосуществование местных и дистантных деструктивно-дистрофических и репаративно-регенеративных процессов. При благоприятном течении наступает полное или почти полное клиническое уравновешивание, обусловленных ЧМТ патологических сдвигов, при неблагоприятном течении - клиническое проявление запущенных травмой спаечных, рубцовых, атрофических, гемо- и ликвороциркуляторных, вегетовисцеральных, аутоиммунных и других процессов. Временная протяженность отдаленного периода при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при прогредиентном течении - не ограничена. При лечении воздействуют сначала на кости черепа, устраняя их компрессию в области сочленяющихся костей и краниальных швов, патологическое напряжение мышц мягких покровов головы. Затем воздействуют на ликворо- и гемодинамическую систему мозга, нормализуют нейродинамические процессы в лимбикогипоталаморетикулярной системе, коре головного мозга, стволовых вестибулярных структурах.

Учитывая особенности обнаруженных патобиомеханических изменений у больных с отдаленными последствиями ЧМТ применяют следующий комплекс краниальной мануальной терапии.

1. Альтернативная ротация височных костей проводится с целью седативного, гармонизирующего воздействия на организм больного. Она преследует своей целью восстановление баланса краниального механизма, а также оказания релаксирующего действия на больного.

Точки контакта: руки врача переплетены и своей тыльной поверхностью захватывают верхний шейный отдел и затылочную чешую, причем первые пальцы располагаются параллельно переднему краю сосцевидных отростков, возвышения тенеров контактируют с соответствующими сосцевидными частями височных костей.

Движение: противоположное движение вызывается 2 или 3 пальцами, которые пересекаются у 2 сочленения. Другие пальцы просто сопровождают движение. Производим альтернативное вращение 1 пальца на верхушке другого у второго сочленения, что называют осью. Пассивно 1-е пальцы движутся по дуге, увлекая за собой височные кости. Постепенно увеличиваем амплитуду и частоту ротационных движений.

2. Декомпрессию мыщелков затылочной кости.

- Пациент находится лежа на спине, расслабившись. Врач занимает положение со стороны головы больного, затылок пациента лежит на ладонях врача, концевые фаланги пальцев согнуты под углом 90°. Осуществляют легкое давление на подзатылочную область до ощущения релаксации мягких тканей, при этом кончики пальцев врача упираются в дугу атланта. На следующем этапе врач осуществляет легкую тракцию за мыщелки затылочной кости в краниальном направлении, а затем в латеральном направлении. Декомпрессию мыщелков затылочной кости проводят для устранения напряжения мягких тканей подзатылочной области и освобождения мыщелков затылочной кости.

3. Расширение большого затылочного отверстия.

Технику проводят в положении пациента лежа на спине, расслабившись. Положение врача - сидя у головы пациента, предплечья находятся на кушетке с отрегулированной высотой. Как и в предыдущей технике, врач пытается сохранить контакт как можно ближе к большому затылочному отверстию. При этом подушечки 2 пальцев проникают с 2-х сторон в углубление, локализованное между двумя дорсальной и латеральной мышечными массами шеи. Предплечья врача лежат на тыльной поверхности с чашеобразным расположением рук на черепе мягко и с одинаковым усилием. Движение проводится в фазу флексии краниального ритма, проводят расширение большого затылочного отверстия давлением 2-х пальцев в дорсо-латеро-каудальном направлении. Во время фазы экстензии тракция и давление ослабляется. Возобновление воздействия производят во время следующей фазы флексии. Этот процесс продолжается до наступления расслабления.

4. Декомпрессия височной кости, восстановление ее положения.

Проводится с целью уменьшить одностороннее напряжение височной кости. Положение пациента при этом - лежа на спине, удобно, расслабившись. Руки врача на стороне повреждения контролируют височную кость следующим образом:

I и II пальцы держат скуловой отросток височной кости: I палец находится на верхушке, а II под ней, IY и Y пальцы охватывают сосцевидный отросток с IY пальцем, расположенным вентрально и Y дорсально. Затылочная чешуя в виде чаши находится в вогнутости ладони другой руки, расположенной поперек кости. Движение - во время фазы флексии врач совершает ротацию затылочной кости вокруг вертикальной оси в противоположную ограничению подвижности сторону, что способствует раскрытию шва со стороны ограничения. Синхронно врач выводит височную кость в наружную ротацию: I и II пальцы при этом смещают скуловой отросток каудально и латерально, а потом III и Y пальцы тянут сосцевидный отросток дорсально и медиально. В то время врач просит повернуть голову слегка в противоположную ограничению сторону. Это положение удерживается до наступления релаксации. После того, как все релаксации получены, контролируется симметричность движения височных костей.

5. Декомпрессия лобно-основных и венечного швов позволяет устранить компрессию венечного шва и позволяет лобной кости совершить ее нормальное физиологическое движение во время фазы экстензии краниального механизма.

При этом положение пациента - лежа на спине, удобно, расслабившись. Положение врача - сидя у головы пациента, слегка наклонившись вперед к кушетке с отрегулированной высотой. Пальцы врача переплетены над метотопическим швом. Возвышения гипотенеров располагаются на выдающихся латеральных углах лобной кости с гипотенерами рук кпереди от венечного шва. Во время фазы экстензии краниального механизма переплетенные пальцы врача проводят тракцию лобной кости за ее латеральные углы вентрально с одной или обеих сторон соответственно ограничению, а затем вентро-каудально.

6. Устранение компрессии сфенобазиллярного синхондроза.

Осуществляется с помощью лобно-затылочного захвата. При этом пациент лежит на спине, одна рука врача находится под головой пациента и удерживает затылочную кость, а другая рука охватывает лобную кость, контактируя с наружной поверхностью больших крыльев основной кости подушечкой первого пальца с одной стороны и подушечкой третьего пальца с противоположной стороны. Врач осуществляет легкую вентральную тракцию за большие крылья основной кости, одновременно удерживая затылочную кость дорсально, достигая смещения основной кости, затем проводят ротацию основной и затылочной костей вокруг сагиттальной и вертикальной осей против сопротивления и удерживают их в состоянии преднапряжения до снятия ограничения и восстановления свободы движения в этом направлении.

7. Нормализация положения костей лицевого скелета.

Врач находится сбоку от пациента рядом около его головы. Краниально расположенная рука удерживает затылок пациента в углублении ладони. Ось предплечья совпадает с продольной осью пациента. 2 палец каудально расположенной руки касается крестообразного шва без оказания давления. Во время фазы флексии врач точно устанавливает одновременность движений обеих рук. Краниально расположенная рука усиливает флексию затылочной кости посредством смещения этой кости каудо-вентрально, одновременно оказывают давление из полости рта в небо в области крестообразного шва в направлении к ноздрям пациента. Во время фазы экстензии краниального механизма краниально расположенная рука усиливает давление на затылочную кость в кранио-дорсальном направлении, в это же время палец из полости рта осуществляет давление на крестообразный шов в направлении к крыше носа пациента.

8. Нормализация положения костей лицевого скелета.

Она позволяет нормализовать взаимоотношения костей лицевого скелета во время движений наружной и внутренней ротации.

Положение пациента - лежа на спине. Краниально расположенная рука находится на лобной кости с I и II (III) пальцами на больших крыльях основной кости. II палец каудально расположенной руки находится в полости рта у крестообразного шва. Во время фазы флексии краниального ритма краниально расположенная рука выводит большие крылья основной кости в каудо-вентральном направлении. Одновременно ладонь легкой супинацией совершает флексию лобной кости, при этом II палец другой руки оказывает постоянное давление в нее в направлении носа. Во время фазы экстензии краниального ритма рука, расположенная на лобной кости, совершает внутреннюю ротацию лобной кости, при этом двигая крылья основной кости кранио-дорсально, одновременно, оказывают давление из полости рта на крестообразный шов в краниальном направлении к телу основной кости до снятия ограничения.

9. Декомпрессия затылочно-сосцевидных швов.

Предплечье одной руки врача располагается перпендикулярно к продольной оси черепа и осуществляет контроль височной кости следующим образом:

1 палец - находится на скуловом отростке,

2 палец - под скуловым отростком,

3 палец - своей верхушкой находится в наружном слуховом проходе,

4 палец - в передней порции двубрюшной выемки,

5 палец - за сосцевидным отростком.

Врач ротирует височную кость кнаружи, смещая скуловой отросток каудально, а сосцевидный отросток дорсально с одновременной тракцией височной кости латерально от затылочной кости. Другая рука ротирует вокруг фронтальной оси затылочную кость вентро-каудально и вокруг вертикальной оси - от височной кости.

10 «Затылочный насос».

Данный прием позволяет устранить существующий дисбаланс мембран реципрокного натяжения, особенно на уровне затылочной и височной костей.

Врач располагает подушечки своих 2 и 3 пальцев в двубрюшных выемках, позади сосцевидных отростков. Врач просит пациента дышать медленно и глубоко при этом совершает латеральную тракцию сосцевидных отростков с момента начала фазы экстензии краниального ритма.

12. Альтернативная ротация височных костей - повторяется манипуляция, описанная в пункте 1.

13. Релаксации сосудистых каналов.

Проводят для устранения мембранного напряжения и таким образом освобождения внутрикраниальных сосудистых каналов. Руки врача располагаются несимметрично на черепе. 1 палец правой руки располагается вдоль сосцевидного отростка при возвышении тенера на сосцевидной части. Другие пальцы покрывают затылочную кость.

1 палец левой руки касается левой наружной поверхности большого крыла основной кости. Движение: во время фазы флексии: правый 1 палец постепенно смещает сосцевидный отросток дорсально и медиально, в то же время 1 палец левой руки смещает большое крыло основной кости краниально, дорсально и медиально.

С начала фазы экстензии пальцы врача, не отрываясь от поверхности черепа, позволяют механизму вернуться к контрольному положению. Эти движения повторяются до наступления релаксации.

На выполнение каждого из описанных приемов отводится в среднем от 7 до 10 минут. Каждый прием проводится до состояния расслабления тканей, и/или появления, и/или усиления движения костей черепа в краниальном ритме. Сеанс краниальной мануальной терапии проводят повторно через 10 дней.

Для оценки эффективности разработанного лечебно-реабилитационного комплекса с использованием краниальной мануальной терапии и изучения патобиомеханических изменений в области черепа у больных с отдаленными последствиями производственной черепно-мозговой травмы было обследовано всего 178 человек в возрасте от 20-69 лет. Они составили основную и контрольную группы - по 89 человек в каждой. Комплекс проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий представлен фитотерапией, комнатой психологической разгрузки, музыкотерапией, работой на тренажерах равновесия, краниальной мануальной терапией, курсом сосудистой терапии. Пациенты обеих групп получали стандартное комплексное лечение соответственно диагнозу, отражающему клинический синдром отдаленных последствий производственной ЧМТ, период болезни, степень выраженности клинических проявлений, патоморфологический субстрат.

Подавляющее большинство пациентов в обеих группах представлено мужчинами. В контрольной группе с легкой производственной ЧМТ обследовано: 27 человек (30,33%), средней степени тяжести - 48 человек (54%), тяжелой степени тяжести - 14 человек (15,7%). В основной группе эти показатели следующие: с легкой производственной ЧМТ - 17 человек (19,1%), средней степени тяжести - 59 человек (66,2%), тяжелой степени - 13 человек (14,6%). Из 27 человек с тяжелой производственной ЧМТ 12 человек получили открытую производственную ЧМТ. Им проводилось оперативное лечение по поводу гематом.

Средняя длительность пребывания пациентов в реабилитационном отделении составила 22 дня. Отбор пациентов в основную и контрольную группы производился методом случайной выборки. В основной группе в состав комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий входила краниальная мануальная терапия. Краниосакральное направление в диагностике и лечении ЧМТ не случайно. Многие из таких нарушений связаны с дисфункцией сосудистой и ликворной систем головного мозга. Применение краниальной мануальной терапии позволяет использовать ее в лечении различных клинических форм отдаленных последствий черепно-мозговой травмы.

Неврологические синдромы отдаленных последствий производственной ЧМТ представлены в основном церебрастеническим синдромом и синдромом вегетативной дисфункции, которые встречаются у всех обследуемых пациентов обеих групп в 100% случаев. Сосудистый цефалгический синдром на фоне церебральной ангиодистонии зарегистрирован у 162 человек. В основной группе сосудистые цефалгии выявлены у 79 человек, что составило 88,7%, в контрольной - у 83 человек, что составило 93,2%. Синдром ликвородинамических нарушений встречается у 68 обследуемых пациентов обеих групп. Постравматическая вестибулоатаксия в основной группе выявлена у 31 человека - 44%, в контрольной группе у 15 человек - 31,4%. Очаговый синдром выявлен у 74 пациентов обеих групп, в основной группе у 46 человек (51,7%) и 28 человек контрольной группе (31,4%). Среди всех обследуемых пациентов обеих групп реже всего встречается экстрапирамидный синдром в 16,8% случаев.

С целью обследования больных с отдаленными последствиями ЧМТ использовался стабилометрический метод. Компьютерный стабилометрический метод показал, что в обеих группах в 73,5% случаев по статокинезиограмме выявлено отклонение ЦД (центр давления тела на опору в пределах ее площади) в сагиттальной плоскости и лишь у 26,5% присутствует отклонение ЦД во фронтальной плоскости.

Отклонение ЦД в сагиттальной плоскости у больных в контрольной группе уменьшается после лечения. Площадь статокинезиограммы также уменьшается в контрольных стабилометрических исследованиях контрольной группы. Всем пациентам с отдаленными последствиями производственной черепно-мозговой травмы проводилась работа на тренажерах равновесия комплекса МБН - Биомеханика в течение 10 дней и оценивался % результативности выполняемых заданий. В основной группе % результативности выполняемых заданий выше и после лечения составляет от 65-95%, в контрольной группе соответственно ниже и составляет до 75%. Выявляется пропорциональная зависимость между нахождением больного в той или иной группе, % выполняемых заданий и степенью клинических проявлений. Имеется взаимосвязь между тяжестью полученной производственной ЧМТ, патобиомеханическими изменениями в области черепа, выявляемыми в результате мануального тестирования до и после лечения, и степенью клинических проявлений.

Анализ лечения пациентов обеих групп продемонстрировал, что по большинству параметров больные основной группы отличаются в лучшую сторону от пациентов контрольной группы. По сроку достижения улучшения между основной и контрольной группой имеются различия по выраженности клинических проявлений. Так у пациентов основной группы отмечено уменьшение степени клинических проявлений отдаленных последствий производственной ЧМТ у 60 человек - 67,4%, а в контрольной группе этот процент составил 41,5% - 37 человек.

Клинический пример 1:

Больной К. 45 лет, поступил с жалобами: на несистемного характера головокружения, плохой сон, повышенную раздражительность, повышенную физическую и психическую утомляемость, периодические головные боли распирающего характера, диффузные, усиливающиеся при смене погоды, слабость в правых конечностях, парестезии в них.

В анамнезе: Профессия: подземный электрослесарь со стажем 18 лет.

Производственная ЧМТ в 1995 году, перенес ушиб мозга средней степени тяжести. Обстоятельства травмы уточнить не может, так как находился в завале. Другие ЧМТ отрицает. Лечился стационарно с частотой 3 раза в год с некоторым улучшением. Ухудшение отмечает 2 года назад: участились головные боли, которые не снимаются анальгетиками. Диссомнию снимает антидепрессантами. Усилилась раздражительность, нервозность. Нарастания очаговой симптоматики не отмечает. Последние 3 года отмечает подъем артериального давления до 160/90 мм рт. ст. при рабочем 130/80 мм рт. ст. Антигипертензивные средства принимает не систематически.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное. Соматически компенсирован. По органам и системам без особенностей. АД 140/85 мм рт. ст. Пульс 78 в минуту.

Неврологический статус:

В сознании. Адекватен. При сборе анамнеза проявляет нервозность, раздражительность. Глазные щели D=S. Фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагмоид в крайних отведениях. Лицо симметрично. Язык с девиацией вправо. Отмечается некоторое беспокойство языка. Тонус в правых конечностях по пирамидному типу, гемипарез 2 степени. Расстройство чувствительности по гемитипу. Анизорефлексия. Сухожильные рефлексы D>S. В позе Ромберга атаксия 1 степени. Координаторные пробы с дисметрией из-за силового пареза в правых конечностях.

Мануальное тестирование:

Краниальный ритм асимметричный, справа 14, слева 11. Ограничение в атлантозатылочном сочленении, напряжение тканей атлантозатылочного сочления. Латеральная компрессия СБС. Компрессия венечного шва. Гипомобильность правой височной кости.

Данные ЭЭГ за этот год:

Дисфункция на мезенцефалобульбарном уровне.

Данные РЭГ:

Венозное полнокровие. Снижение кровотока в системе основной артерии, системе каротид с двух сторон, грубее слева.

Данные ЭХО:

MST = MDT = DBT = 74 mm. Смещений М-ЭХО не выявлено.

КТ головного мозга:

Диффузная энцефалопатия. Признаки атрофии мозга в теменно-височных отделах. Киста в правой теменно-височной доле размером 0,7×0,5 см.

Таблица 1
Показатели компьютерной статокинезиметрии
Признак	До лечения	После лечения
Отклонение ЦД в сагит плоскости, мм	47	15
Отклонение ЦД во фронтальной плоскости, мм	28	19
Площадь статокинезиограммы, мм	786	454
Скорость статокинезиограммы	25,84	13,9
Тренажеры боковых нагрузок, %	54	78
Тренажеры мишень, %	39	83
Тренажеры пространственного положения, %	45	75

Заключение стабилометрического исследования:

Баланс тела нестабильный. Имеется недостаточность баланса по сагиттальной и фронтальной составляющим. Отклонение ЦД преимущественно в сагиттальной плоскости. Показатели длины, площади и скорости статокинезиограммы превышают допустимые значения. Это объясняется тем, что у больных в отдаленном периоде ЧМТ формируется индивидуальный стереотип поддержания вертикальной позы, отличающейся от стереотипа здорового человека. Форма этого стереотипа определяется локализацией, объемом поражения мозга, тяжестью ЧМТ, длительностью потери сознания и другими специфическими характеристиками. В нашем случае у больного имеется вестибуло-атактический синдром. Увеличение значений этих стабилометрических показателей объясняется имеющимися вестибуло-атактическими расстройствами.

Лечение: 2 сеанса через 10 дней по предложенной методике.

После первого сеанса отмечает улучшение общего самочувствия, бодрость, больной ведет себя спокойно. Отмечает отсутствие раздражительности. Головные боли стали значительно реже, но сохраняется их метеозависимость. Головокружения сохраняются, но меньшей степени выраженности. После курса лечения жалоб активно не предъявляет.

После курса краниальной мануальной терапии состояние больного улучшилось. Жалоб активно не предъявляет. В неврологическом статусе: очаговая симптоматика без динамики, других патологических отклонений не выявлено.

Данные стабилометрического исследования после окончания курса лечения улучшились - уменьшилось отклонение ЦД в сагиттальной плоскости, тесты Ромберга с открытыми и закрытыми глазами - вариант нормы, спектр частот в пределах нормы.

Больной осмотрен через год. Состояние удовлетворительное. При общении уравновешен. Сохраняются жалобы на головные боли, но меньшей интенсивности, головокружения нет, нарастания очаговой симптоматики не отмечает. В течение полугода после лечения на базе реабилитационного центра подобных жалоб не отмечал вообще. Улучшился эмоциональный фон. Анальгетики и атидепрессанты не принимает. Из медикаментозной терапии получает курсы персена и ноотропов.

Клинический пример 2:

Больной С. 34 года, поступил с жалобами: на утренние головные боли, сопровождаемые тошнотой, рвотой, приносящей облегчение, периодический шум в голове, приступы потери сознания с частотой 2 раза в месяц по типу генерализованных припадков, снижение работоспособности, утомляемость.

В анамнезе: начальник горного участка, 2 года назад перенес автодорожную катастрофу. ЧМТ средней степени тяжести. Лечился стационарно. Ухудшение отмечает год назад, когда появились утренние головные боли, сопровождаемые тошнотой, на высоте головных болей бывает рвота, которая приносит облегчение. Появление эписиндрома отмечает год назад по типу генерализованных припадков. Слабость и быструю утомляемость отмечает сразу после травмы, которая последний год усилилась.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное. Соматически компенсирован по органам и системам без особенностей. АД 120/80, ЧСС 76.

Неврологический статус: Зрачки равны. Ослаблена конвергенция глазных яблок с двух сторон. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Язык по средней линии. Лицо симметрично. Очаговой симптоматики нет. Сухожильные рефлексы сохранены, равны. В позе Ромберга легкое покачивание. Координаторные пробы - удовлетворительно.

Мануальное тестирование выявило асимметрию краниального ритма, справа 9, слева 11, а также ограничение атланто-затылочного сочленения, компрессию СБС справа, компрессию височной кости справа.

По ЭЭГ - очаг эпи активности в правой височной доле с признаками эпилептогенеза. Ирритативные изменения на мезенцефалобульбарном уровне.

ЭХО - признаки компенсированной гидроцефалии. Смещений срединных структур нет.

КТ головного мозга - признаки диффузной энцефалопатии. Внутренняя асимметричная компенсированная гидроцефалия.

Таблица 2
Показатели компьютерной статокинезиметрии
Признак	До лечения	После лечения
Отклонение ЦД в сагит плоскости, мм	45	18
Отклонение ЦД во фронтальной плоскости, мм	23	11
Площадь статокинезиограммы, мм	798	345
Скорость статокинезиограммы	21	11
Тренажеры боковых нагрузок, %	66	84
Тренажеры мишень, %	54	97
Тренажеры пространственного положения, %	53	97

Заключение стабилометрического исследования:

Баланс тела стабильный. Доминирует отклонение ЦД преимущественно в сагиттальной плоскости. Показатели длины и площади статокинезиограммы несколько больше нормы.

Больному проведено 2 сеанса предложенных нами последовательных краниальных техник мануальной терапии. Больной уже после первого сеанса отмечает улучшение состояния. Уменьшилась частота утренних гипертензионно-гидроцефальных кризов, менее выраженными стали утренние головные боли. После второго сеанса уменьшилась частота эпилептических генерализованных припадков, а именно за время нахождения в реабилитационном отделении приступов не было, меньше стали проявления астении. Таким образом, устранение краниальных дисфункций привело к нормализации гемо- и ликвородинамики мозга, уменьшению частоты и выраженности гипертензионно-гидроцефальных кризов, уменьшению интенсивности и продолжительности головных болей, уменьшению проявлений астении, а самое главное - урежение частоты эпилептических приступов.

Устранение патобиомеханических нарушений в области черепа у больного с отдаленными последствиями производственной ЧМТ подтверждается клиническим неврологическим исследованием и данными компьютерной статокинезиметрии (табл.2).

Преимущества заявленного способа следующие:

1. Использование в лечении дважды альтернативной ротации височных костей позволяет быстро больному расслабиться, уменьшить у него проявления психовегетативного, гипертензионно-гидроцефального, цефалгического и вестибулоатактического синдромов. Комплексное и строго последовательное выполнение приемов краниальной мануальной терапии обусловлено тем, что в генезе психовегативного синдрома как одного из самых частых синдромов отдаленного периода ЧМТ, ведущую роль играет нарушение подвижности в сфенобазиллярном синхондрозе, которая обеспечивает нормальное функционирование ликворообразующих и ликворопроводящих механизмов, непосредственно влияющих на состояние основных элементов центральной нервной системы, в том числе ствола головного мозга, межуточного мозга и околожелудочковых образований, которые играют ключевую роль в поддержании деятельности центральных механизмов регуляции вегетативного равновесия (В. Фрайман, 1998).

2. Способ не имеет противопоказаний.

3. Способ доступен для широкого применения в практической медицине, так как не требует специального оборудования.

4. Способ позволяет отказаться от медикаментозной терапии.

Способ лечения отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, включающий приемы мануальной терапии, отличающийся тем, что проводят альтернативную ротацию височных костей за сосцевидные отростки в противоположных направлениях с постепенным увеличением амплитуды и частоты ротационных движений, декомпрессию мыщелков затылочной кости путем их тракции в краниальном направлении, расширение большого затылочного отверстия давлением в дорсо-латеро-каудальном направлении во время флексионной фазы краниального ритма, а во время экстензионной фазы краниального ритма давление ослабляют до наступления расслабления, проводят восстановление положения височной кости путем односторонней наружной ротации в сторону ограничения, одновременно ротируют затылочную кость вокруг вертикальной оси и смещают при этом скуловой отросток височной кости каудо-латерально, а сосцевидный отросток дорсо-медиально, декомпрессию лобно-основных и венечного швов тракцией за латеральные углы лобной кости в вентральном, а затем в вентро-каудальном направлении, декомпрессию сфенобазиллярного синхондроза путем ротации основной и затылочной костей вокруг осей торзии и латерофлексии до состояния преднапряжения и удерживают в этом состоянии до снятия ограничения, нормализацию положения костей лицевого скелета, смещая затылочную кость каудо-вентрально, одновременно оказывая давление из полости рта на небо в области крестообразного шва в направлении к ноздрям пациента, усиливают воздействие на затылочную кость в кранио-дорзальном направлении, при этом находящийся в полости рта палец врача двигают кзади, оказывают давление на крестообразный шов в направлении к крыше носа пациента, воздействие на большие крылья основной кости в каудо-вентральном направлении, совершают флексию лобной кости, оказывая давление на нее в направлении основания носа, одновременно проводят внутреннюю ротацию лобной кости, двигая большие крылья основной кости кранио-дорсально, оказывая давление из полости рта на крестообразный шов в краниальном направлении к телу основной кости до снятия ограничения, декомпрессию затылочно-сосцевидных швов путем наружной ротации с одновременной тракцией височных костей от затылочной кости вентро-каудально и вокруг вертикальной оси от височной кости, «затылочный насос» латеральной тракцией сосцевидных отростков, повторяют альтернативную ротацию височных костей в противоположных направлениях без увеличения амплитуды, которую заканчивают смещением сосцевидных отростков дорсально и медиально с одновременным смещением большого крыла основной кости краниально, дорсально и медиально, лечение проводят 2 раза через 10 дней.