Способ оценки тяжести состояния и выбора хирургического доступа у больных с внутрибрюшным кровотечением в акушерстве и гинекологии

Способ относится к акушерству и гинекологии. Определяют состояние сознания, частоту дыхательных движений, наличие симптомов раздражения брюшины, среднее артериальное давление, индекс Альговера, предполагаемый объем кровопотери в процентах от объема циркулирующей крови. Каждый показатель выражают в баллах, которые суммируют и в зависимости от суммы баллов оценивают степень тяжести заболевания. Способ упрощает оценку и сокращает время ее проведения, определяет выбор операционного доступа.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии.

Объективное разделение больных по степени тяжести патологического процесса - важнейшая классификационная задача медицины критических состояний. Задачу объективного разделения больных по степени тяжести патологического состояния удалось решить, создав специальные шкалы, использующие единые критерии. Одной из первых наиболее удачно решила эту задачу Апгар. Быстрая и эффективная оценка состояния основных параметров новорожденного в балльной интерпретации по предложенной ею шкале, в сочетании с простотой и доступностью, стала классической и понятна врачам всего мира. Не менее известны шкала ком Глазго и визуальная аналоговая шкала боли (Шевченко Ю.М., Тонконогов Д.А., Дубовской А.В. Оценка тяжести состояния больных на догоспитальном и госпитальном реанимационных этапах оказания реанимационно-консультативной помощи в условиях лечебных учреждений Астраханской области. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию курса анестезиологии и реаниматологии АГМА, сентябрь, 2000 г. «Региональные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». - Астраханская Медицинская академия, 2000. НПНК «Экологическая медицинам, 2000. ИПЦ «Факел», 2000. - с.70-73).

В литературе предлагается множество анестезиологических подходов к оценке отдельных особенностей организма больного человека, конечным итогом которых является прогнозирование риска операции или госпитальной летальности в отделении интенсивной терапии (Cullen D., Civetta J., Briggs B. et al: Therapeutic Intervention Scoring System: A method for quantitative comparison of patient care // Crit Care Med. - 1974. - N2. - P.57-62; Knaus W., Zimmerman J., Wagner D., et al. APACHE - acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classification system // Crit Care Med. - 1981. - Vol.9. - P.951-955; Knaus W, Drapper E, Wagner D, et al: APACHE II: A severity of disease classification system // Crit Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-826; Knaus W., Douglas P., Wagner D., et al: The APACHE III Prognostic System: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically 111 Hospitalized Adults // Chest. - 1991. - Vol.100. - P.1619-1636; Le Gall J., Loirat P., Alperovich A., et al: A simplified acute physiology score (SAPS) for ICU patients // Crit Care Med. - 1984. - N12. - P.975-979; Wong D., Barrow Ph., Gomez M., McGuire G. A comparison of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score and the Trauma-Injury Severity Score (TRISS) for outcome assessment in intensive care unit trauma patients // Crit Care Med. - 1996. - Vol.24, N10. - P.1642-1648). Специфика используемых при этом лабораторных исследований (биохимические и анестезиологические параметры) и сложность математических расчетов требуют времени и определенной материальной базы.

Известны различные шкалы, определяющие тяжесть состояния пострадавших с сочетанными или изолированными повреждениями скелета и внутренних органов в результате внешнего травмирующего воздействия (Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести травм. Клин. мед. и патофизиол., 1996, №1, с.24-27; Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями. Вестник хирургии, 2001, т.160, №6, с.42-45; Исаев А.Ф., Алимов А.Н., Сафронов Э.П., Отлыгин Ю.В., Усеинов Э.Б., Мурадов И.У. Оценка тяжести состояния у пострадавших с сочетанными и изолированными повреждениями живота с разрывом селезенки. Хирургия, 2005, №9, с.31-35).

Ни в одном из предложенных методов оценки степени тяжести не учитывается специфичность проявлений ургентной акушерско-гинекологической патологии, связанной с кровопотерей (прервавшаяся внематочная беременность, разрыв матки, «немая» перфорация матки при внутриматочных манипуляциях с повреждением магистральных сосудов, апоплексия яичника, соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда в послеоперационном периоде и т.д.).

В настоящее время для определения объема кровопотери и степени гиповолемии используется множество инструментальных и лабораторных методов (Морозова В.Т. Лабораторные показатели при кровопотере. Лабораторное дело, 1987, №12, с.947-949; Шиффин Г.А., Ловзолевский В.Г. Прогнозирование изменений объема циркулирующей крови при восполнении массивной кровопотери. Кровообращение, 1986, т.19, №3, с.3-7; Климанский В.А., Сидоренко А.Н. Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери. Хирургия, 1987, №7, с.153-154; Мовшев Б.Е., Макарова Т.И. Математическое моделирование потерь белка при пролонгированной кровопотере. Бюллетень экспериментальной биологии, 1987, т.104, №12, с.649-651; Мовшев Б.Е.,Курбанов Г.Н. Циркулирующие белки плазмы при острой экспериментальной кровопотере и переливании компонентов крови. Бюллетень экспериментальной биологии, 1991, т.111, №1, с.29-31; Абакумов М.М., Ложкин А.В., Хватов В.Б. Оценка объема и степени кровопотери при травме груди и живота. Хирургия, 2002, №11, с.4-7), большинство которых малоприменимы для практической ургентной хирургии в акушерстве и гинекологии в силу необходимости сложных длительных вычислений и достаточной лабораторной базы.

Отсутствие возможности консервативного воздействия на стабильное восстановление гомеостаза у пациентов при продолжающемся внутреннем кровотечении (в силу нарушения у них функций органов) рассматривается отдельными исследователями (Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки степени тяжести больных. Часть 1. Хирургия, 2002, №9, с.51-57) как синдром полиорганной недостаточности (СПОД). При этом для констатации СПОД наиболее информативными и доступными считают: пульс более 110 ударов в минуту, частоту дыхательных движений более 24 в минуту, среднее артериальное давление менее 71 мм рт.ст., уровень гематокрита менее 21%, показатель шкалы комы Glasgow менее 11 баллов (Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита. Хирургия, 2005, №4, с.9-13). По данным авторов наличие указанных отклонений по одному из перечисленных параметров характеризует «моноорганную дисфункцию», наличие двух и более отклонений определяет «полиорганную дисфункцию».

Прототипом является способ оценки степени тяжести гинекологического заболевания, требующего экстренного абдоминального оперативного вмешательства (Патент РФ №2161308, 2000 г.). В момент поступления и в динамике у больной определяют следующие показатели: возраст, температура тела, частота дыхания, пульс, среднее артериальное давление, показатель гематокрита, количество лейкоцитов, индекс Альговера, симптомы раздражения брюшины, диагноз и отягощенность анамнеза. Каждый показатель выражают в баллах, которые суммируют и в зависимости от суммы баллов оценивают степень тяжести заболевания.

Наличие внутрибрюшного кровотечения обуславливает минимальное количество времени на оценку клинической ситуации и определение степени тяжести состояния пациентки перед экстренной абдоминальной операцией. Адекватная оценка состояния позволяет в дальнейшем определить хирургическую тактику.

Технический результат - упрощение и сокращение времени оценки тяжести состояния пациенток, выбор операционного доступа согласно степени тяжести их состояния.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:

Больную обследуют по общепринятой методике. На отдельном листе указывают результаты обследования, а именно: состояние сознания, частоту дыхательных движений, наличие симптомов раздражения брюшины, индекс Альговера, среднее артериальное давление, результат лабораторного экспресс-исследования периферической крови (показатель гематокрита или гемоглобин).

Используют простейшие вычисления (Allgover M., Burri С. Shock index. Dtsch. Med. Wschr, 1976, v.92, №3, p.1947-1950; E.H.Клигуненко. Острая кровопотеря. Лiкування та дiагностика, 2002, №3, с.20-28, Кулаков В.И. и соавт. Анестезиология и реаниматология в акушерстве и гинекологии. M., Триада-Х, 2000):

где АД - артериальное давление.

По результату экспресс-анализа периферической крови определяют предполагаемый объем кровопотери (в % от объема циркулирующей крови) по показателю гематокрита или гемоглобина с использованием конечного результата модифицированной формулы Moore (E.H.Клигуненко. Острая кровопотеря. Лiкування та дiагностика, 2002, №3, с.20-28, Кулаков В.И. и соавт. Анестезиология и реаниматология в акушерстве и гинекологии. M., Триада-Х, 2000). При наличии обоих показателей расчет предварительного объема кровопотери проводят только по показателю гематокрита:

А) при наличии данных только по гематокриту:

показатель гематокрита, или

Б) при наличии данных только по гемоглобину:

.

Каждый параметр оценивают в баллах, а именно:

1) Сознание - ясное, поведение адекватное - 0 баллов,

поверхностное оглушение, лабильность сознания, сонливость - 1 балл,

глубокое оглушение, сопор, кома - 2 балла;

2) Частота дыхательных движений - 16-20 движений в минуту - 0 баллов,

21-24 движения - 1 балл,

более 24 движений - 2 балла;

3) Симптомы раздражения брюшины - отсутствуют - 0 баллов,

сомнительные - 1 балл,

положительные - 2 балла;

4) Среднее артериальное давление =

Результат вычисления округляют до целого арифметического числа.

80 мм рт.ст. и более - 0 баллов,

71-79 мм рт.ст. - 1 балл,

менее 71 мм рт.ст. - 2 балла;

5)

результат округляют до одной десятой:

Менее 0,8 - 0 баллов,

0,8-0,9 - 1 балл

1,0 и более - 2 балла;

6) Предполагаемый объем кровопотери в процентах от объема циркулирующей крови (по модифицированной формуле Moore), результат округляют до целого арифметического числа:

А) По гематокриту = 60-1,5*показатель гематокрита, или

Б)

При наличии обоих показателей расчет проводят только по гематокриту:

0-10% - 0 баллов,

11-20% - 1 балл,

более 20% - 2 балла.

Полученные баллы суммируют.

При сумме баллов 0-3 степень тяжести заболевания оценивают как «удовлетворительная», при отсутствии стандартных противопоказаний используют лапароскопический доступ,

4-6 баллов - «средней тяжести», при отсутствии стандартных противопоказаний используют лапароскопический доступ,

7-9 баллов - «тяжелая», используют стандартную лапаротомию,

10 и более баллов - «крайне тяжелая», используют стандартную лапаротомию.

Пример 1.

Больная С., 26 лет, (№ истории 587) поступила в клинику в экстренном порядке через 48 часов от начала заболевания, с жалобами на нарушение цикла, кровянистые вагинальные выделения. Из анамнеза - 1 беременность (прерывание по социальным показаниям в 24 недели), вагинит, хронический гастрит. При обследовании: живот при пальпации - безболезненный, при бимануальном исследовании - определяется небольшая пастозность и чувствительность в области левых придатков. После осмотра выставлен предварительный диагноз: Прогрессирующая трубная беременность слева.

Параметр	Результат	Балл
Сознание	Ясное, адекватна	0
Частота дыхательных движений	16 в минуту	0
Симптомы раздражения брюшины	Отсутствуют	0
Артериальное давление	120/65	-
Пульс	84	-
Индекс Альговера*	0,7	0
АД Среднее**	83	0
Гематокрит	32	-
Предполагаемый объем	12%	1
кровопотери***
*Индекс Альговера = 84/120=0,7	**АД среднее = (65×2+120)/3
=250/3=83
***Предполагаемый объем кропотери = 60-1,5*показатель гематокрита

Сумма баллов = 1 балл, что соответствует степени тяжести "Удовлетворительная", рекомендуется использование лапароскопического доступа при операции (по возможности - органосохраняющей).

Во время операции диагноз: "Прогрессирующая трубная беременность" был подтвержден, объем кровопотери на начало операции составил 50,0 мл. Проведена лапароскопическая туботомия с энуклеацией плодного яйца. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 8 день после операции.

Пример 2.

Больная В., 39 лет, (№ истории 3716) поступила в клинику в экстренном порядке через 1 час от начала заболевания, с жалобами на боли внизу живота, головокружение, слабость, кровянистые вагинальные выделения. Из анамнеза - 4 мед. аборта, 2 родов, хронический аднексит, эктопия шейки матки, миома матки, вагинит. При обследовании: живот при пальпации - болезненный, имеются симптомы раздражения брюшины. При бимануальном исследовании - матка плотная, болезненная, увеличена до 8 недельного срока беременности, бугристая; придатки - тяжистые, болезненные с обеих сторон. После осмотра выставлен предварительный диагноз: Трубный аборт слева.

Параметр	Результат	Балл
Сознание	Ясное, адекватна	0
Частота дыхательных движений	16 в минуту	0
Симптомы раздражения брюшины	Положительные	2
Артериальное давление	110/60	-
Пульс	62	-
Индекс Альговера*	0,56	0
АД Среднее**	77	1
Гемоглобин	98	-
Предполагаемый объем	11%	1
кровопотери***
*Индекс Альговера = 84/120=0,7	**АД среднее = (65×2+120)/3
=250/3=83
***

Сумма баллов = 4 балла, что соответствует состоянию "Средней тяжести", является показанием к проведению лапароскопичсской операции (по возможности - органосохраняющей).

Во время операции диагноз: "Трубный аборт" был подтвержден, объем кровопотери на начало операции составил 150,0 мл. Проведена лапароскопическая тубэктомия справа с последующим сальпинговариолизисом с противоположной стороны. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 9 день после операции.

Пример 3.

Больная Б., 39 лет, (№ истории 1024) поступила в клинику в экстренном порядке через 72 часа от начала заболевания, с жалобами на боли внизу живота, головокружение, слабость, кровянистые вагинальные выделения. Из анамнеза - 1 роды, 2 мед. аборта, эктопия шейки матки, гипертоническая болезнь 1, ст.1, риск 2. При обследовании: живот при пальпации - болезненный, симптомы раздражения брюшины положительные, при бимануальном исследовании - болезненность при движениях за шейку матки. После осмотра выставлен предварительный диагноз: Внематочная беременность, разрыв трубы.

Параметр	Результат	Балл
Сознание	Ясное, адекватна	0
Частота дыхательных движений	21 в минуту	1
Симптомы раздражения брюшины	Положительные	2
Артериальное давление	80/50	-
Пульс	64	-
Индекс Альговера*	0,8	1
АД Среднее**	60	2
Гематокрит	30	-
Предполагаемый объем	15%	1
кровопотери***
*Индекс Альговера = 64/80=0,8	**АД среднее = (50×2+80)/3

-180/3=60
***Предполагаемый объем кропотери = 60-1,5*показатель гематокрита

Сумма баллов = 7 баллов, что соответствует степени тяжести "Тяжелая", отражает наличие геморрагического шока и является показанием к экстренной лапаротомии.

Во время операции диагноз: "Трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы" был подтвержден, объем кровопотери на начало операции составил 1200,0 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 10 день после операции.

Применение предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния с использованием Шкалы Оценки Тяжести Состояния (пациенток) при Абдоминальном Кровотечении в акушерстве и гинекологии (ШОТСАК-АГ) позволяет легко и быстро оценить тяжесть состояния и вид хирургического доступа у пациенток с внутрибрюшным кровотечением (прервавшаяся трубная беременность, апоплексия яичника). Данный метод оценки был применен у 120 больных в возрасте от 18 до 43 лет с трубной беременностью, оказался в равной степени точным во всех наблюдениях. Это позволяет рекомендовать данный метод к применению в условиях неотложной помощи применительно к ургентной акушерско-гинекологической патологии в условиях стационаров хирургического профиля.

Способ оценки тяжести состояния пациенток с внутрибрюшным кровотечением, включающий определение частоты дыхательных движений, среднего артериального давления, наличие симптомов раздражения брюшины, индекс Альговера; выражение каждого показателя в баллах, суммирование баллов и ранжирование степени тяжести заболевания, отличающийся тем, что дополнительно определяют состояние сознания, предполагаемый объем кровопотери в процентах от объема циркулирующей крови, каждый показатель оценивают в баллах, а именно: сознание - ясное, поведение адекватное оценивают как 0 баллов, поверхностное оглушение, лабильность сознания, сонливость - как 1, глубокое оглушение, сопор, кома - как 2 балла; частота дыхательных движений 16-20 движений в минуту оценивают как 0 баллов, 21-24 движения - как 1, более 24 движений - как 2 балла; симптомы раздражения брюшины отсутствуют оценивают как 0 баллов, сомнительные - как 1, положительные - как 2 балла; среднее артериальное давление 80 мм рт.ст. и более оценивают как 0 баллов, 71-79 мм рт.ст. - как 1, менее 71 мм рт.ст. - как 2 балла; индекс Альговера менее 0,8 оценивают как 0 баллов, 0,8-0,9 - как 1, 1,0 и более - как 2 балла; предполагаемый объем кровопотери 0-10% оценивают как 0 баллов, 10-20% - как 1, более 20% - как 2 балла; суммируют полученные баллы и при количестве баллов от 0 до 3 степень тяжести заболевания оценивают как «удовлетворительную», используют лапароскопический доступ; 4-6 баллов - как «средней тяжести», используют лапароскопический доступ; 7-9 баллов - как «тяжелую», используют лапаротомию; 10 и более баллов - как «крайне тяжелую», используют лапаротомию.