Способ профилактики острых респираторных заболеваний в поствакцинальном периоде у детей, страдающих хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью

Изобретение относится к медицине, педиатрии, отоларингологии и нефрологии. Способ заключается в том, что проводят вакцинацию против бактериальных инфекций путем введения внутримышечно, однократно, в дозе 0,5 мл вакцины «Пневмо 23». Одновременно интраназально вводят иммуномодулятор «ИРС 19» в каждый носовой ход 2 раза в день, в течение 14 дней, включая день вакцинации. Изобретение способствует снижению частоты острых респираторных заболеваний и обострении основного заболевания за счет увеличения титра антител к антигенам вакцины «Пневмо 23» выше исходного уровня более чем в три раза, а также стабильного сохранения специфического противопневмококкового иммунитета на адекватном уровне в течение года у детей данной нозологической группы с исходно пониженным иммунитетом. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, к педиатрии, отоларингологии и нефрологии и может быть использовано для профилактики острых респираторных заболеваний в поствакцинальном периоде у детей, страдающих хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью.

В настоящее время гломерулонефрит рассматривается как приобретенное, генетически обусловленное, иммунноопосредованное заболевание с преимущественным исходным поражением клубочков почек и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур. Это гетерогенная группа родственных по этиологии и патогенезу заболеваний. Ведущими концепциями возникновения гломерулонефрита являются первично аутоиммунный и иммунокомплексный.

Первично аутоиммунный механизм характеризуется появлением аутоантител, направленных против антигенов собственной базальной мембраны капилляров клубочков. К аутоиммунным поражениям относятся некоторые формы волчаночного и острого постинфекционного нефрита.

При иммунокомплексном механизме гломерулонефрит развивается под действием циркулирующих иммунных комплексов антиген - антитело, которые осаждаются в клубочках. При этом антиген чаще всего является антигеном экзогенного происхождения. К иммунокомплексным гломерулонефритам относятся: постстрептококковый, обусловленный гепатитом В, IgA - нефрит.

Для острого гломерулонефрита характерно иммунное воспаление клубочков почек, которое развивается латентно спустя некоторое время после перенесенной инфекции.

У ¾ пациентов входными воротами инфекции служат миндалины и лимфатическое кольцо зева. Чаще всего в качестве возбудителя выступает нефритогенный штамм гемолитического стрептококка группы А. (1-, 2-, 4-, 12-, 18-, 35-, 49-, 55-, 57-, 60 - е типы М - протеиновой фракции).

Однако любая инфекция с разной частотой может привести к развитию острого гломерулонефрита, о чем свидетельствуют определение специфических антител в клубочках при нефробиопсии.

По данным классификации инфекционных агентов, способных вызвать развитие острого эндокапиллярного гломерулонефрита выделяют инфекции, вызванные гемолитическим стрептококком группы А, золотистым стафилококком, Str.Viridans, вирусами гепатита В, кори, краснухи, вирусом Эпштейн - Бара, Коксаки и другими.

В развитии острого и хронического нефрита основное значение придают стрептококковой инфекции.

Переход острого нефрита в хронический обусловлен наличием хронических очагов инфекции в организме, которые ведут к периодическим обострениям воспалительного процесса в почках.

Прогрессированию хронического нефрита может способствовать, также, любая вирусная инфекция.

Хронический нефрит в большинстве случаев не излечивается до конца. Для него характерно затяжное, волнообразное, непрерывно рецидивирующее или латентное течение, с постепенным прогрессированием процесса.

Многократные обострения воспалительного процесса в почках при хроническом нефрите ведут к постепенному выключению из функции нефронов, что в последующем приводит к развитию почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - постепенное развитие патологического состояния, обусловленное нарушением гомеостатических функций почки вследствие прогрессирования заболеваний мочевой системы.

Наиболее частой причиной ХПН является врожденные болезни почек, а также хронический пиелонефрит и гломерулонефрит и практически все двусторонние заболевания почек: поликистоз, коллагенозы, нарушение проходимости мочеточников.

Функциональная способность почек находится в зависимости от количества пораженных нефронов.

Для пациентов с ХПН характерна склонность к инфекциям, которые могут быть непосредственной причиной летального исхода.

Одной из причин калиевой интоксикации и внезапного повышения азотистых шлаков в организме является присоединение инфекции в почках и усиление катаболических процессов в организме (Возланов А.Ф. и др. Основы нефрологии детского возраста. Киев: «Книга Плюс», 2002, 348 с.).

Постепенное развитие ХПН, т.е. переход полиурической стадии в терминальную, может быть резко ускорено стрессовыми ситуациями для организма, такими как инфекции и травма.

При различных заболеваниях почек выявлены иммунологические нарушения, приводящие к повышенной заболеваемости вирусными и бактериальными инфекциями.

Так, в активной стадии гломерулонефрита в сыворотке крови выявляется снижение уровня комплемента, что является результатом потребления фракцией комплемента, особенно С3 и С4 в реакции антиген - антитело.

Наиболее низкая комплементарная активность сыворотки крови отмечена у детей со смешанной формой хронического гломерулонефрита. У больных с нефротической и смешанной формами гломерулонефрита довольно часто происходит снижение интерферонообразования и фагоцитоза лейкоцитов.

У пациентов с ХПН на разных стадиях снижаются показатели Т- и В-лимфоцитов, угнетается их пролиферация, снижается концентрация иммуноглобулинов (Ig) A, G, повышение Ig М, уменьшение С3 фракции комплемента. Одновременно с этим тормозится миграция лейкоцитов под влиянием почечного антигена.

Иммуносупрессивная терапия, особенно длительная и большими дозами, может приводить к дефектам выработки антител, угнетению фагоцитоза и нейтропении.

Кортикостероиды обладают ингибирующим действием на продукцию лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов.

В основе этого процесса лежит как прямое повреждение самих фагоцитирующих клеток, так и подавление активности костномозгового кроветворения, а также снижение синтеза интерлейкина 2 (ИЛ-2), что приводит, в том числе, к снижению функции Т-лимфоцитов за счет блокирования их ответа на интерлейкин 1 (ИЛ-1).

Блокируется синтез цитокинов, запускающих и поддерживающих каскад иммунной активности. У пациентов с иммунодефицитными состояниями может быть заблокирована антиген-распознающая и пролиферативная функция лимфоцитов общепринятыми дозами иммунобиологических препаратов, что может приводить к низкому иммунному ответу или к его отсутствию на средства специфической иммунопрофилактики. Что может быть преодолено применением меньших доз вакцин, а также индивидуальных схем вакцинации.

У детей с нефротическим синдромом снижен неспецифический иммунитет, в связи с чем у них часто присоединяются острые респираторные заболевания.

Применение больших доз кортикостероидов независимо от клинического эффекта ведет к еще большему снижению неспецифических факторов защиты. Поэтому одновременно с назначением больших доз кортикостероидов в первый месяц, как правило, назначают антибиотики, иногда в больших дозах.

В процессе развития ХПН значительная нагрузка ложится практически на все органы и системы, в том числе слюнные железы, легкие, кожу, пищеварительный канал для обеспечения гомеостаза в организме.

Закономерно изменяется состояние слизистых оболочек и функции слюнных желез, что может способствовать развитию стоматитов, поражений носоглотки и легких.

При проведении динамического наблюдения за пациентами с различными заболеваниями мочевыделительной системы в настоящее время большое значение придается выявлению скрытых, субклинических форм почечной недостаточности, когда еще консервативное лечение, диета, режим, а также профилактика инфекционных заболеваний, могут оказывать положительный эффект.

Для предупреждения развития хронического гломерулонефнита (ХГН) в течение первых 5 лет после перенесенного острого гломерулонефрита (ОГН) большое значение имеет профилактика интеркуррентных заболеваний.

При всех почечных заболеваниях необходима санация очагов инфекции.

При ХПН возможны периоды резкого снижения функции почек, связанные не с активностью процесса, а с влиянием интеркуррентных инфекций или же присоединением лекарственного поражения в виде сосочкового некроза или интерстициального нефрита.

Чаще всего гломерулонефриты развиваются после перенесенной стрептококковой инфекции, обусловленной β - гемолитическими стрептококками группы А.

Нередко гломерулонефриты развиваются у детей с хроническими очагами инфекции в носоглотке, которые вызываются любыми стрептококками, к которым относятся, в том числе, и стрептококки пневмонии - пневмококки.

При этом снижение общего и местного иммунитета, которые имеют место при хронической почечной патологии, может обусловить развитие хронического, воспалительного процесса в миндалинах, т.е. привести к возникновению хронического тонзиллита.

При изучении микробиологического состояния слизистых оболочек ротовой полости у детей, страдающих хроническим тонзиллитом, в периоде ремиссии от 3-4 недель до 4 месяцев показало наличие дисбиотических расстройств.

При этом в 60% обнаруживался Streprococcus pneumoniae, в 40% - Haemophilus influenze и в 33% - Staphilococcus aureus, в монокультуре до 1/3 случаев. Обнаруживаются также обитатели, свойственные данному заболеванию - в 50% Str. vitidas, в сочетании с нейссериями, коринобактериями, в 5% в сочетании с Candida albicans.

Известен один из способов, предотвращающих переход острого нефрита в хронический, который заключается в проведении тонзилэктомии (Мухин Н.А. и др. Диагностика и лечение болезней почек. М.: Медицина, 1985, 240 с.).

Однако тонзиллэктомия не может предотвратить этот процесс, и поэтому рекомендуется только при наличии гнойного, часто обостряющегося тонзиллита, который способствует рецидиву активности нефрита или препятствует проведению иммуносупрессивной терапии.

Более того, при хроническом нефрите тонзилэктомия может вызвать обострение основного заболевания и привести к уремии и летальному исходу, что показали ранее клинические наблюдения.

Поэтому при наличии хронического нефрита с выраженной почечной недостаточностью или декомпенсации хронических заболеваний, тонзиллэктомия противопоказана.

У больных хроническим тонзиллитом выявлены различные иммунологические нарушения, в частности, снижение содержания лизоцима в сыворотке крови и в слюне, что сопровождается падением бактерицидности сыворотки крови и титров комплемента.

Имеющиеся нарушения общего и местного иммунитета являются основанием для применения иммуномодулирующих препаратов.

У больных с нефротической и смешанной формой гломерулонефрита часто отмечается снижение интерферонообразования и фагоцитарной функции лейкоцитов.

Все вышеизложенное способствует возникновению частых острых респираторных заболеваний (ОРЗ), что, в свою очередь, приводит к обострению или осложнению основного заболевания, в частности к возникновению ХИН, что является основной причиной летального исхода у больных данной категории.

В связи с чем, в настоящее время особенно актуальна профилактика ОРЗ у детей, страдающих хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью.

Так, известен способ профилактики ОРЗ у больных данной категории, включающий введение человеческого интерферона интраназально или в виде ингаляций 2 раза в сутки в течение 2-3 недель (Возланов А.Ф. и др. Основы нефрологии детского возраста. Киев: «Книга Плюс», 2002, 348 с.).

Указанный способ приводит к местному повышению интерферона.

Однако указанный лечебный эффект носит кратковременный характер.

Известен также способ ведения интерферона локально в миндалины путем их промывания (Шеврыгин Б.В. Руководство по детской отоларингологии. М.: Медицина, 1985, 336 с.).

Введение интерферона указанным способом стимулирует иммунологические свойства миндалин.

Однако интерферон имеет побочные эффекты в виде повышения температуры, головной боли, и поэтому в последнее время для коррекции дефицита интерферона, а также для профилактики острых и хронических вирусно-бактериальных инфекций используют индукторы интерферона.

Известен способ активации иммунитета у детей, страдающих хроническим гломерулонефритом путем введения иммуномодулятора-левамизола, который обладает способностью коррегировать функции иммунокомпетентных клеток, в частности, нейтрофилов и моноцитов, который применяют в суточной дозе 2-2,5 мг/кг (но не более 150 мг) 3 раза в неделю с последующими четырехдневными перерывами. Курс лечения составлял от 8 до 12 циклов (Бурлай В.Г., 1982 г.).

При этом на фоне лечения левамизолом уменьшалась протеинурия, удлинялись периоды ремиссии, что позволило уменьшить дозу иммунодепрессантов, используемых для лечения ХГН и ХПН у детей.

Однако введение левамизола требует обязательного контроля иммунограммы, так как при нормальном содержании Т-лимфоцитов супрессоров и восстановлении поглотительной функции фагоцитов иммуностимулирующее действие левамизола не выражено.

При этом левамизол, как иммуномодулятор, оказывает лечебный эффект не у всех пациентов, а только после длительного курса лечения в течение более 4 недель; при этом часто развиваются побочные эффекты со стороны кожи, органов кроветворения, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы.

Кроме того, он противопоказан при органических поражениях почек и печени, т.е. больным с врожденной патологией почек и с ХПН.

Миндалины, а также, пейеровы бляшки рассматриваются как своего рода лаборатория вакцин, роль которой заключается в иммунизации организма. Миндалины обладают также своеобразной «иммунологической памятью».

В связи с чем, воздействие на миндалины с целью выработки местного специфического иммунитета проводились ранее и проводятся сейчас

Так, известен способ локального воздействия на миндалины путем введения тонзиллолизатов (Преображенский Б.С и др. Хронический тонзиллит, Кишинев: Штиинца, 1984 г., 256 с.).

Однако указанный способ не нашел широкого применения в медицинской практике в виду отсутствия его эффективности.

Известен способ стимуляции иммунитета у данной категории больных введением антиретикулярной цитотоксической сыворотки А.А.Богомольца, которую вводили по одной терапевтической дозе течение 5 дней (Горчаков В.А. и др. Хронический тонзиллит у детей, М.: Медицина, 1973., стр.144).

Указанное лечение способствовало уменьшению застойной гиперемии дужек и язычка и количества патологического экссудата в лакунах миндалин.

Однако оно часто сопровождалось общей и местной аллергической реакцией, поэтому, также, не нашло широкого применения в клинической практике.

Поскольку в патогенезе хронического тонзиллита большое значение придается бактериальной аллергии, то пытались использовать средства специфической и неспецифической гипосенсибилизации организма.

С этой целью вводили в миндалины стрептококковый антиген, четырехкратно, с одновременным орошением рото- и носоглотки стрептококковой вакциной (Трутнев В.К. Ангина и хронический тонзиллит, М., 1952. 356 с.).

Положительное действие от данной процедуры заключалось в том, что прекращались рецидивы ангин, исчезали объективные признаки хронического тонзиллита, снижалась бактериальная сенсибилизация; указанный положительный эффект наблюдался в течение 15-21 месяца после вакцинации.

Однако аллергические проявления полностью не купировались.

В последние годы в практике здравоохранения появились препараты бактериальных лизатов, которые формируют местную защиту эпителия слизистых, что предотвращает или уменьшает колонизацию слизистых верхних дыхательных путей патогенными микроорганизмами (Маркова Т.П. и др. Применение и механизмы действия «ИРС 19» в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 2000, №5, стр.56-58)

Поэтому для лечения очагов инфекции у больных с почечной патологией рекомендуют использовать препараты этой фармакологической группы.

До настоящего времени профилактикой ОРЗ: отитов, гайморитов, синуситов, бронхитов, которые вызываются стрептококками пневмонии, у пациентов с гломерулонефритами и ХПН специалисты не занимались.

Целью настоящего изобретения является снижение частоты инфекций респираторного тракта, а также обострений хронической патологии носоглотки у детей с хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью ХПН путем применения бактериальных вакцин.

Технический результат, на достижение которого направлен настоящее изобретение, заключается в повышении титров антител к антигенам вакцины «Пневмо 23» больше чем в два раза, в том числе, к серотипу пневмококка т-3 более чем в три раза, что, в свою очередь, способствует улучшению клинической картины основного заболевания, за счет уменьшения числа обострений почечной патологии, триггером которых являются ОРЗ.

Для этого в заявленном способе детям и подросткам с хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью одновременно с введением вакцины «Пневмо 23» (производство Санофи Пастер, Франция), в состав которой входят 23 серотипа стрептококков пневмонии, интраназально вводят иммуномодулятор «ИРС 19» (производство фармацевтической компании «Солвей Фарма», Франция).

В состав «ИРС 19» входят лизаты 19 возбудителей, в том числе 6 типов стрептококка пневмонии, наиболее часто высеваемого при острой и хронической инфекции околоносовых пазух, среднего уха, пневмонии и несколько типов пиогенного стрептококка А, С, G, имеющих прямое отношение к патогенезу нефритов, острых и хронических тонзиллофарингитов.

Вакцина «Пневмо 23» нами была выбрана потому, что она состоит из 23 серотипов пневмококков, наиболее часто встречающихся в Европе, и введение ее в данном случае целесообразно, т.к. способствует увеличению этих специфических антител в большей мере, чем при введении других бактериальных вакцин, предназначенных для профилактики респираторной патологии, таких как бронхомунала.

Вакцина «Пневмо 23», как указано выше, способствует выработке специфических антител к 23 серотипам стрептококков, а также, являясь, по сути, антибактериальной вакциной, способствует стимуляции выработки неспецифических факторов защиты, в частности, интерферона и лизоцима.

«ИРС 19» оказывает как лечебное, так и профилактическое действие. При этом механизм действия «ИРС 19» обусловлен стимуляцией местного неспецифического иммунитета и связан с повышением активности фагоцитирующих макрофагов и увеличением выработки эндогенного лизоцима и интерферона.

При этом стимуляция специфического иммунитета, обусловленная введением «ИРС 19», происходит в результате увеличения числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке, индукции специфических и секреторных антител sIg А, образующих защитную пленку на поверхности слизистой оболочки.

«ИРС 19» действует местно, непосредственно во входных воротах инфекции дыхательных путей, чем и объясняется отсутствие побочных эффектов и быстрое наступление клинического эффекта.

Введение вакцины с иммуномодулирующим действием «ИРС 19» интраназальным путем осуществляет тренинг иммунной системы с формированием иммунологической памяти и защитных антител, в том числе и к пневмококкам.

Осуществление способа.

До проведения вакцинации определяют уровень сывороточных иммуноглобулинов IgG: к серотипу стрептококка пневмонии - т-3 и к антигенам вакцины «Пневмо 23».

После чего вводят вакцину «Пневмо 23» однократно, в дельтовидную мышцу, в дозе 0,5 мл и одновременно - иммуномодулятор «ИРС 19» в виде респираторного спрея по одной дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней, включая день вакцинации.

Дозы вакцины «Пневмо 23» и иммуномодулятора «ИРС 19» нами специально для данного случая не разрабатывались и являются общепринятыми в клинической практике для лечения детей и подростков.

Нами впервые, как было указано выше, было доказано, что одновременное введение в день прививки вакцины «Пневмо 23» и иммуномодулятора «ИРС 19» способствует усилению антительного ответа к полисахаридам вакцины «Пневмо 23» и в частности, к серотипу стрептококка пневмонии - т-3, что приводит к снижению заболеваемости инфекциями дыхательных путей различной этиологии, в том числе, и пневмококковой, в отличие от введения этих препаратов в отдельности.

Указанный выше вывод подтверждает таблица 1.

Таблица 1. Эффективность профилактики ОРЗ у детей больных ХГН и ХПН при совместном использовании вакцины «Пневмо 23» и иммуномодулятора «ИРС 19»
показатель	Вакцинация «Пневмо 23»	Вакцинация «Пневмо 23» совместно с «ИРС 19»
Среднее количество ОРЗ за год	До прививки	После прививки	До прививки	После прививки
5,5	2,78*	5,5	1,3**
*р<0,05, р**<0,001

Нами была выбрана группа детей с хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью в количестве 11 человек в возрасте 11,2±1,4 лет (от 7 до 17 лет), страдающих рецидивирующими инфекциями дыхательных путей, имеющих признаки гипертрофии миндалин или хронического тонзиллита.

При оценке состояния больных использовались анамнестические, клинические данные и данные лабораторных исследований до назначения «ИРС 19» сочетании с вакциной «Пневмо 23» и через 1,5, 3 и 12 месяцев после вакцинации.

Клинический метод обследования.

Во время клинического осмотра собирают анамнез заболевания, жалобы пациента, обращают внимание на состояние слизистых оболочек полости носа и ротоглотки, желудочно-кишечного тракта.

Каждого ребенка осматривает отоларинголог: до вакцинации и введения «ИРС 19» и через 1,5 и 3 месяца после курса:

- проводят осмотр полости носа методом передней риноскопии, с помощью которой оценивают состояние слизистой оболочки, степень отечности, характер выделений;

- при осмотре полости рта и зева обращают внимание на размеры и цвет миндалин, передних и задних дужек, задней стенки глотки, содержимого лакун;

- пальпаторно исследуют шейные, подчелюстные лимфатические узлы.

Лабораторные методы исследования.

Забор крови для исследования проводят в процедурном кабинете с соблюдением асептики и антисептики одноразовыми шприцами в стерильные пробирки.

Состояние местного иммунитета оценивают по выработке секреторного Ig А, который определяют с помощью сыворотки диагностической специфической против секреторного иммуноглобулина А человека, предприятия биологических медицинских препаратов "Биомед" им. И.И.Мечникова.

Уровень иммуноглобулинов классов G, А, М определяют методом Манчини в сыворотке крови и в слюне с применением моноспецифических сывороток против Ig G, A, M производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ, активность лизоцима - нефелометрическим методом (В.Г.Дорофейчук, 1987 г.).

Качественный и количественный состав микрофлоры зева и носовой полости проводят культуральным методом.

Материал забирают разными тампонами из зева и носа утром натощак. Идентификацию бактерий проводят при помощи классических питательных сред (5%) кровяной агар, желточно-солевой агар, «шоколадный агар», среда «Эндо», среда «Сабуро»).

Количественное содержание микроорганизмов определяют с учетом норм, рассчитываемых в КОЕ/тампон по методике, изложенной в приказе МЗ СССР №535 от 22.04.1985 г.:

Staphilococcus aureus 10¹-10²

Streptococcus haemolyticus 10³-10⁴

Enterococcus 10¹-10²

Escherichia coli 10¹-10²

Candida albicans 10¹-10²

Staphilococcus saprophyticus 10¹.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.0 («StatSoft", США), Excel с использованием параметрических и непараметрических методов.

Нами впервые установлено следующее: если через 1,5 месяца после курса «ИРС 19» в сочетании с вакциной «Пневмо 23» отмечается повышение средней геометрической титров антител к антигенам вакцины «Пневмо 23» больше, чем в два раза, а к серотипу пневмококка т-3 более чем в три раза, то в течение года отмечается стабильное сохранение титров полученных антител, что, в свою очередь, способствует улучшению клинической картины основного заболевания за счет уменьшения числа обострений почечной патологии, триггерами которых являются ОРЗ.

Эти данные подтверждают следующие клинические примеры.

Пример 1.

Маша П., 14 лет. Диагноз: хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Быстропрогрессирущий гломерулонефрит экстракапиллярный пролиферативный с исходом с нефросклероз. Осложнения: вторичная кардиопатия (дилятация полости левого желудочка, гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка). Анемия средней степени тяжести, нормохромная, железодефицитная, регенераторная, ренального генеза. Синдром Кушинга. Сопутствующая патология: врожденная патология органа зрения (оперированная интропия, сложный миопический астигматизм, амлиопия обоих глаз). «Хронический вирусный гепатит В», неактивная стадия. Пищевая аллергия.

Девочка от 2 нормально протекавшей беременности, 2 срочных родов. Вес при рождении 4300 г. Росла и развивалась по возрасту. Профилактические прививки: по возрасту. Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа.

Больна с июля 2001 года. В дебюте заболевания - выраженная слабость, макрогематурия, повышение мочевина до 14,2 ммоль/л. С августа 2001 года получала преднизолон в дозе 2 мг/кг, циклофосфан №2.

С октября 2001 года - ухудшение состояния, в связи с чем, с декабря 2001 года переведена на лечение программным гемодиализом. В это же время диагностирован «хронический вирусный гепатит В» в фазе репликации, в связи с чем доза преднизолона была уменьшена до 20 мг/сутки.

Преднизолонотерапия была закончена в апреле 2003 года.

С конца марта 2003 года до февраля 2005 года получала лечение по поводу хронического вирусного гепатита В зеффиксом.

Течение гломерулонефрита ухудшилось после перенесенной ветряной оспы в мае 2003 года, за счет трудно контролируемой гипертензии, снижении диуреза, нарастании анемии, протенурии, в связи с чем вновь начата терапия преднизолоном в дозе 40 мг/сутки, пульс - терапия метипредом и циклофосфаном.

С середины 2003 года начато снижение дозы преднизолона до 30 мг/сутки.

В феврале 2004 года проведена вакцинация вакциной «Пневмо 23» в сочетании с иммуномодулятором «ИРС 19».

На момент вакцинации состояние по основному заболеванию тяжелое, самочувствие удовлетворительное.

Биохимия крови: содержание креатинина 0,9 ммоль/л, мочевины 0,82 ммоль/л.

Жалоб при осмотре не предъявляет. Кожные покровы серой окраски, чистые.

Объективно при риноскопии: искривление носовой перегородки, небольшая гиперемия миндалин, гипертрофия фолликулов задней стенки глотки.

Подчелюстные лимфоузлы пальпаторно до 0,5 см, безболезненные.

В посеве из зева высевались Neisseria catarhalis, flava, perflava в количестве 1,2·10⁴ КОЭ/мл. В посеве из носа роста патогенной флоры нет.

В слюне отмечалось повышенное содержание Ig G до 0,05 г/л, Ig M до 0,024 г/л, значительное снижение лизоцимной активности до 20%, повышение коэффициента сбалансированности до 4,4. Содержание антител к полисахаридам пневмококковой вакцины - 6 УЕ/мл, к серотипу т-3 - 5,9 УЕ/мл.

Поствакцинальный период протекал без особенностей.

Через 1,5 месяца при объективном осмотре гиперемии в зеве и гипертрофии фолликулов задней стенки глотки не выявлено.

В посеве из зева и носа роста патогенная флора не высевалась. В слюне содержание лизоцима значительно повысилось до 50%, снизилось содержание s IgA и Ig M, в связи с чем Ксб повысился до 5,5.

Содержание антител к полисахаридам вакцины через 1,5 месяца после прививки повысилось до 84 УЕ/мл, к серотипу т-3 - до 45,6 УЕ/мл.

В течение 1,5 месяцев после проведенной вакцинации девочка не болела, обострений основного заболевания не отмечалось.

Содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови оставалось стабильным.

Это позволило снизить дозу преднизолона до 5 мг/ сутки.

В течение 3 месяцев после вакцинации не болела острыми респираторными заболеваниями. Обострений гломерулонефрита не было.

Объективно при осмотре отоларинголога признаков воспаления в области носо-ротоглотки не выявлено.

При посеве из носа роста патогенной флоры не было. В посеве из зева - рост золотистого стафилококка в содержании 1,7·10² КОЭ/мл.

Через 3 месяца после вакцинации содержание антител к полисахаридам пневмококков снизилось до 40 УЕ/мл, к серотипу т-3 - до 16,6 УЕ/мл.

В течение года у девочки обострения гломерулонефрита отмечались, но при этом она не болела респираторными заболеваниями.

Через 12 месяцев после вакцинации содержание антител к полисахаридам вакцины сохранялось на высоком уровне - 40 УЕ/мл, к серотипу т-3 - оставалось на уровне 16,6 УЕ/мл по сравнению с исходным уровнем.

Пример 2.

Света М., 12 лет, наблюдается с диагнозом: хронический гломерулонефрит, смешанная форма (неполный нефротический синдром с гематурией), период частичной клинико-лабораторной ремиссии, со снижением концентрационной функции почек. Системный остеопороз. Сопутствующая патология: аномально расположенная хорда левого желудочка. S-образный сколиоз позволночника 1 степени. Хронический гастродуоденит, поверхностный. Смешанный астигматизм. Амблиопия обоих глаз.

Из анамнеза жизни: девочка от 3 нормально протекавшей беременности, 3 срочных, быстрых родов с преждевременным отхождением околоплодных вод. Вес при рождении 3650 г. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Профилактические прививки проводились по календарю, реакций не было. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, грипп.

Анамнез заболевания: больна с декабря 2001 года, когда на фоне болей в животе, тошноты при обследовании была выявлена протеинурия до 4,95 г/л, эритроцирурия до 50 в поле зрения, повышение СОЭ до 45 мм/час, биохимические изменения.

С января 2002 года начата иммуносупрессивная терапия преднизолоном в суточной дозе 60 мг с последующим снижением дозы.

Также в течение 12 недель получала эндоксан в дозе 75 мг/сутки, пульстерапию метипредом по 1,0 г внутривенно через день 2 курса по 6 инфузий, плазмоферез, сопроводительную терапию.

На фоне лечения протеинурия уменьшилась до 0,3 г в суточной, купировалась гематурия.

В июле 2002 года отмечалось усиление протеинурии, повышение СОЭ, гиперхолестеринемии на фоне острого гайморита, что потребовало возобновления пульс - терапии метипредом в сочетании с циклофосфаном.

В последующем в анализах мочи сохранялась протеинурия, периодически лейкоцитурия.

Постоянно получала терапию преднизолоном в дозе 40 мг через день, а также проведено 10 курсов метрипреда и 5 пульсов циклофосфана.

Вакцинация «Пневмо 23» и «ИРС 19» была проведена 12.02.2004 года. На момент вакцинации состояние по основному заболеванию тяжелое, самочувствие удовлетворительное. Получала преднизолон в суточной дозе 40 мг через день.

Беспокоила умеренная заложенность носа.

При риноскопии выявлены отек слизистой носовой полости, небольшая гиперемия слизистой носовых ходов и зева.

Пальпаторно подчелюстные и шейные лимфоузлы 2 порядка безболезненные.

В сыворотке крови: мочевина - 2,53 ммоль/л, креатинин - 0,029 ммоль/л.

В слюне: Ig G - 0,031 г/л, IgA - 0,012 г/л, sig A - 0,4 г/л, лизоцимная активность - 55%, коэффициент сбалансированности - 3,1.

В посеве из носа со среды обогащения высевался золотистый стафилококк, в посеве из зева роста патогенной микрофлоры не было.

Содержание Ig G антител к антигенам вакцины «Пневмо 23» до вакцинации: 41 УЕ/мл, к серотипу т-3-9 УЕ/мл.

Через 1,5 месяца после вакцинации обострений основного заболевания не отмечалось, несмотря на то, что перенесла острый ринит.

Риноскопически - без отрицательной динамики.

В слюне: содержание Ig G осталось на уровне 0,031 г/л, Ig A повысилось до 0,024 г/л, sIgA - до 0,7 г/л, лизоцимная активность составила 54%. Коэффициент сбалансированности снизился до 1,6.

В посеве из носа содержание золотистого стафилококка повысилось до 2·10⁵ КОЭ/мл, из зева стали высеваться нессерии в количестве 2·10⁴ КОЭ/мл.

Концентрация антител к антигенам пневмококков повысилась до 93 УЕ/мл, к серотипу т-3 - до 23,6 УЕ/мл.

Через 3 месяца состояние по основному заболеванию без ухудшений.

В слюне повысилось содержание IgG до 0,055 г/л, IgA - до 0,084 г/л, sIgA - до 1,0 г/л, лизоцимная активность осталась на прежнем уровне 53%, коэффициент сбалансированности снизился до нормальных цифр - 0,82.

В посеве из зева и носа патогенная флора не высевалась.

Концентрация антител к антигенам вакцины снизилась до 85 УЕ/мл, а к т-3-24 УЕ/мл.

За год количество ОРЗ снизилось с 10 до 3, которые протекали в легкой форме, не требовали применения антибиотиков и не вызывали обострений основного заболевания.

Уровень антител к антигенам вакцины снизился до 77 УЕ/мл, а т-3 - 18,8УЕ/мл.

Доза преднизолона осталась прежняя - 40 мг в сутки через день.

Следующий пример демонстрирует сохранение рецидивирующих ОРЗ при отсутствии профилактики респираторных заболеваний.

Пример 3.

Маша М., 14 лет. Диагноз: хронический гломерулонефрит, гематурическая форма (мезангио-пролиферативный, с началом фиброплатической трансформации и формирующимся тубуло-интерстициальным компонентом). Угрожаемая по развитию ХПН.

Сопутствующие заболевания: рецидивирующие ОРЗ. Атопический вульвит. Аменорея. Аднексит. Малая аномалия развития сердца. Вегетососудистая дистония по смешанному типу. Деформация желчного пузыря. Миопия. Тубинифицированность. Уреаплазменная, микоплазменная, герпетическая инфекции.

Девочка от 1 беременности, протекавшей на фоне обострения пиелонефрита на 32-34 неделе беременности, 1 срочных родов. Вес при рождении 3500. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний: коклюш, дисбактериоз кишечника. Профилактические прививки проводились до 2 - летнего возраста.

Больна с 2-летнего возраста, когда в анализах мочи были выявлены следы белка, эритроцитурия. Диагноз несколько раз изменялся. В 2001 году был поставлен диагноз хронического гломерулонефрита.

На протяжении 13 лет в анализах мочи отмечаются персистирующая протеинурия, гематурия, усиливающиеся на фоне интеркуррентных заболеваний.

С января 2003 года после перенесенной ОРВИ длительное время сохранялась гематурия, после перенесенного гайморита в марте 2003 года наросла протеинурия.

С марта 2003 года получала терапию преднизолоном, пульс - терапию метипредом в сочетании с плазмоферезом - без эффекта.

Улучшение наступило после 3-месячного курса противовирусных препаратов (уменьшились гематурия, протеинурия).

С течение 2003 года болела ОРВИ ежемесячно, однократно перенесла гайморит. Средняя длительность заболевания составила 14 дней. В течение года проведено 3 курса антибиотикотерапии в среднем по 15 дней.

Содержание антител к полисахаридам пневмококковой вакцины - 26 УЕ/мл, к серотипу т-3-64 УЕ/мл.

В течение 2004 года продолжала болеть ежемесячно. Однократно перенесла отит. Длительность ОРЗ и антибиотикотерапии не изменились.

В начале октября 2004 года после ОРЗ эритроциты в моче сплошь в поле зрения.

Содержание антител к полисахаридам пневмококковой вакцины - 37 УЕ/мл, к серотипу т-3-52,8 УЕ/мл.

Таким образом, использование бактериальных вакцин местного действия типа «ИРС 19» в сочетании с вакциной «Пневмо 23» способствует предотвращению присоединения острых респираторных заболеваний в поствакцинальном периоде и одновременно способствует профилактике обострений основного заболевания.

Заявленный способ может быть рекомендован для применения в клинической практике, в частности, при проведении профилактики ОРЗ у детей, страдающих хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью.

Способ профилактики острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей у детей с хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью в поствакцинальном периоде, заключающийся в том, что проводят вакцинацию против бактериальных инфекций путем введения внутримышечно, однократно, в дозе 0,5 мл вакцины «Пневмо 23» и одновременно интраназально вводят иммуномодулятор «ИРС 19» в каждый носовой ход 2 раза в день, в течение 14 дней, включая день вакцинации.