Способ лечения больных с распространенными формами неинфицированного панкреонекроза

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения больных с распространенными формами неинфицированного панкреонекроза. Производят фенестрацию желудочно-ободочной связки, фенестрацию в левом и правом боковых каналах брюшной полости в забрюшинное пространство. Устанавливают перфорированные дренажные трубки в область малого таза и боковых отделов брюшной полости. Способ позволяет уменьшить риск вторичного инфицирования при адекватном удалении токсического выпота.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с деструктивными формами панкреатита.

Известен способ лапароскопического дренирования брюшной полости, применяемый при панкреонекрозе, осложненном ферментивным перитонитом. Способ заключается в установлении микроирригаторов и дренажей под контролем лапароскопа для проведения перитонеальной перфузии (B.C.Савельев, В.М.Буянов, Ю.В.Огнев. Острый панкреатит. - Москва: Медицина, 1983 г., стр.192). Недостатком данного способа является отсутствие санации области сальниковой сумки и забрюшинного парапанкреатического пространства.

Известен также способ хирургического лечения панкреонекроза, включающий срединную лапаротомию и дренирование сальниковой сумки. Цельнотянутые дренажные трубки вводят через срединную лапаротомную рану, желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, затем - через создаваемый канал в забрюшинном пространстве от хвоста поджелудочной железы под селезеночным углом ободочной кишки и выводят через разрез в левой поясничной области. Дренажные трубки в средней части снабжают перфорацией. (Патент RU 2241386, А61В 17/00, 2004 г.) К недостаткам указанного способа можно отнести высокий риск инфицирования забрюшинного пространства через дренажные трубки.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ дренирования забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите, включающий забрюшинное подведение дренажных трубок к ложу поджелудочной железы, при котором дренажи проводят с обеих сторон через пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой, а также справа и слева в околоободочное пространство, ограниченное фасцией Тольдта и предпочечной фасцией (Авторское свидетельство 1292741, А61В 17/00, 1987 г.). Недостатком данного способа является возможность вторичного инфицирования полостей забрюшинного пространства из-за использования дренажных трубок.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка способа дренирования забрюшинного пространства, обеспечивающего минимальный риск вторичного инфицирования.

Для решения поставленной задачи предлагается способ лечения больных с распространенными формами неинфицированного панкреонекроза, включающий дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства и полости малого сальника. Производят фенестрацию желудочно-ободочной связки, фенестрацию в левом и правом боковых каналах брюшной полости в забрюшинное пространство, устанавливают перфорированные дренажные трубки в область малого таза и боковых отделов брюшной полости. Происходит отведение токсического выпота через брюшную полость, что исключает вторичное инфицирование забрюшинного пространства, происходящее от дренажных трубок.

Проведенные патентные исследования показали, что предлагаемое решение обладает новизной и изобретательским уровнем.

Способ осуществляется следующим образом. Больному производят оперативное вмешательство, которое начинают с лапароскопии с применением лапароскопических технологий. Оценивают характер экссудата брюшной полости, состояние брюшины, изменение тканей гепатодуоденальной, желудочно-ободочной связок, брыжейки тонкой и толстой кишок, малого сальника. Путем активной аспирации эвакуируют экссудат из брюшной полости. Наличие геморрагической имбибиции полости малого сальника и забрюшинного пространства по правому и левому боковым каналам и отсутствие инфицирования служит показанием к «фенестрации». В бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки путем коагуляции или клипирования возможных сосудов производится «фенестрация», то есть создается окно в полость малого сальника протяженностью 5-6 см. Эвакуируется содержимое, при необходимости осматривается полость малого сальника. При этом дренаж в полость малого сальника не устанавливается. Таким же путем производится «фенестрация» забрюшинного пространства (если имеется геморрагическая имбибиция) по левому и правому боковым каналам протяженностью 6-7 см. При этом происходит декомпрессия и отведение токсического выпота из забрюшинного пространства в брюшную полость. После выполнения «фенестрации» брюшная полость дренируется перфорированными дренажными трубками в области малого таза и боковых отделов. Таким образом, накопившийся токсический выпот в забрюшинном пространстве через «фенестрированные» участки брюшины или желудочно-ободочной связки выделяется в брюшную полость и удаляется из нее через дренажные трубки, что предупреждает в дальнейшем вторичное инфицирование забрюшинного пространства и полости малого сальника через дренажные трубки.

Способ поясняется конкретными примерами.

Пример 1. Больной А. 43 лет, история болезни 1347. Поступил в течение суток после начала заболевания с жалобами на интенсивные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, рвоту.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография показывает картину распространенного панкреонекроза. Больной госпитализирован в реанимационное отделение, назначено консервативное лечение с включением в состав октреотида, гордокса, цефалоспоринов третьего поколения и метрагила. На следующий день болезнь прогрессировала, появились признаки ферментативного перитонита. Произведена лапароскопия. В брюшной полости - большое количество геморрагического токсического выпота, который взят для анализа на бактериальное исследование и на уровень амилазы. Признаков инфицирования нет. Желчный пузырь не напряжен. При осмотре полости малого сальника просвечивает геморрагический выпот. Забрюшинное пространство по левому боковому каналу имбибировано также геморрагическим содержимым, которое выглядит как «гематома». Выпот из брюшной полости удален. Произведена «фенестрация» в полость малого сальника путем коагуляции, клипирования и рассечения в относительно бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки протяженностью 5-6 см. Токсический выпот удален. При оментобурсоскопии поджелудочная железа на всем протяжении отечна, темного цвета. Дренажная трубка в полость малого сальника не установлена. Путем коагуляции и рассечения брюшины произведена «фенестрация» протяженностью 6-7 см по левому боковому каналу с захватом нижнего края геморрагической имбибиции. Токсический выпот удален электроотсосом. Установлены перфорированные дренажные трубки в брюшную полость в области малого таза и боковых отделов.

Послеоперационный диагноз: распространенный асептический (неинфицированный) панкреонекроз. Период панкреатогенного шока. Поражение забрюшинной клетчатки S₁ в стадии отека и имбибиции. Диффузный серозно-ферментативный перитонит. Послеоперационное течение болезни тяжелое, но без осложнений. На 18-тые сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Пример 2. Больная В. 33 лет, история болезни 7013, поступила с выраженным болевым синдромом в брюшной полости, многократной рвотой и вздутием живота. Больная сразу госпитализирована в реанимационное отделение с диагнозом: панкреонекроз. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии - имеются признаки распространенного панкреонекроза. Проведенное консервативное лечение эффекта не дало. На другой день отмечено нарастание явлений эндотоксикоза, появились признаки перитонита. В экстренном порядке была выполнена лапароскопия, из брюшной полости эвакуировано около 1,5 л темной бурой жидкости. Область гепатодуоденальной связки малого сальника, левый боковой канал отечны. Установлено скопление жидкости в полости малого сальника, в забрюшинном пространстве по левому и правому боковым каналам. Признаков инфицирования нет. Произведена «фенестрация» полости малого сальника протяженностью 5-6 см в бессосудистой зоне, частично коагуляцией и рассечением желудочно-ободочной связки. Эвакуировано около 200 мл бурой мутной жидкости. При осмотре полости малого сальника выявлен панкреонекроз на всем протяжении. Путем коагуляции и рассечения брюшины произведена «фенестрация» по правому и левому боковым отделам брюшной полости протяженностью 6-7 см с декомпрессией и отведением токсического выпота из забрюшинного пространства. При этом в забрюшинное пространство и в полость малого сальника дренажные трубки не установлены с целью исключения вторичного инфицирования полостей через дренажные трубки. Это сделано с расчетом на то, что в дальнейшем токсический выпот отойдет через «фенестрированные» участки в брюшную полость. Брюшная полость дренирована дренажными перфорированными трубками в области малого таза и боковых отделов.

Послеоперационный диагноз: распространенный асептический (неинфицированный) панкреонекроз. Период панкреатогенного шока. Поражение забрюшинной клетчатки S₁, S₂. Разлитой ферментативный перитонит. Послеоперационный период протекал тяжело, через дренажные трубки выделялся геморрагический темный выпот. Дренажные трубки удалены через 5 суток. Постепенно состояние больной улучшилось. Осложнений не было. Больная на 27 сутки выписана в удовлетворительном состоянии на санаторное долечивание.

Данный способ апробирован на 23 больных с распространенным неинфицированным панкреонекрозом при наличии скопления серозного неинфицированного панкреатогенного выпота в полости малого сальника и забрюшинного пространства.

Результаты показали, что способ обеспечивает адекватное дренирование забрюшинного пространства и полость малого сальника через «фенестрированные» участки в брюшную полость и наружу через дренажные трубки, установленные в брюшной полости, что предупреждает вторичное инфицирование забрюшинного пространства и полости малого сальника через дренажные трубки, сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Способ лечения больных с распространенными формами неинфицированного панкреонекроза, включающий дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства и полости малого сальника, отличающийся тем, что производят фенестрацию желудочно-ободочной связки, фенестрацию в левом и правом боковых каналах брюшной полости в забрюшинное пространство, устанавливают перфорированные дренажные трубки в область малого таза и боковых отделов брюшной полости.