Устройство для измерения воздушного давления в полости носа и носоглотке при выполнении проб д. тойнби, а. вальсальвы, а. политцера (носоглоточный мановакуумметр или ринофарингомановакуумметр)
Устройство относится к медицинской технике и оториноларингологии. Предлагаемое устройство представляет собой носоглоточный мановакуумметр (ринофарингомановакуумметр), содержащий мембранную коробку, передаточный механизм и нанесенные на циферблат корпуса шкалы для измерения положительного давления от 0 до 120 мм рт.ст., отрицательного давления от 0 до (-30) мм рт.ст., шкалу проходимости слуховой трубы при выполнении пробы Тойнби, нанесенную на шкалу отрицательных давлений, разметку безопасности давления при выполнении проб Вальсальвы и Политцера, нанесенную на шкалу положительных давлений. При выполнении проб используется носоглоточный мановакуумметр с присоединенной к нему гибкой, например резиновой, трубкой, другой конец которой соединен с оливой. Предлагаемое устройство повышает диагностическую результативность проб Д.Тойнби, А.Вальсальвы и А.Политцера, расширяет их диагностические возможности, позволяет выявить величину воздушного давления для лечебного воздействия при заболевании среднего и/или внутреннего уха пациента. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.
Устройство относится к медицинской технике и оториноларингологии.
Слуховая труба (СТ) человека выполняет вентиляционную, дренажную, защитную, акустическую функции и для их выполнения она должна быть проходима.
Пробы Д.Тойнби, А.Вальсальвы, А.Политцера предназначены для определения проходимости слуховой трубы. Пробу Вальсальвы и Политцера используют также для эвакуации гнойного содержимого из барабанной полости через перфорацию в барабанной перепонке.
Проба Тойнби выполняется следующим образом. Пациент плотно прижимает пальцами крылья носа к его перегородке, закрывает рот и выполняет глотательное движение (пустой глоток). Считается, что при этом в носоглотке возникает отрицательное давление. В случае проходимости слуховой трубы она открывается, и в барабанной полости также возникает отрицательное давление. У больного появляется чувство заложенности в ухе, а врач, наблюдающий барабанную перепонку пациента, видит, что она приобретает вогнутый вид, т.к. несколько втягивается в барабанную полость из-за снижения в последней воздушного давления. «Но в ряде случаев давление, наоборот, увеличивается. Достаточно часто (по отдельным сведениям - в 30-45% исследований) у отологически здоровых лиц без признаков тубарной дисфункции проба Тойнби оказывается отрицательной (т.е. у пациента не возникает заложенность в ухе, а барабанная перепонка не изменяет своего положения - прим. Агеенко И.В.). В связи с этим некоторые авторы считают, что данная проба не имеет диагностического значения» (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб: Спецлит, 2003, стр.121).
Таким образом, хотя в цитированном источнике указано, что для пробы Тойнби характерно создание отрицательного давления, что приводит к вогнутости барабанной перепонки, если СТ проходима, но тут же говорится, что, во-первых, в ряде случаев давление увеличивается и, во-вторых, достаточно часто при проходимости СТ отсутствует движение барабанной перепонки и заложенность уха у пациента. В некоторых случаях отсутствие перемещения барабанной перепонки может возникать из-за рубцовых изменений в ней или в случае, если она оказалась спаянной с внутренней стенкой барабанной полости. Но самой важной, ранее не известной и обнаруженной автором предлагаемого устройства причиной является то, что диагностический результат пробы зависит от давления воздуха в носоглотке перед выполнением пробы.
Указанная причина не была известна ранее, т.к. не было исследовано и измерено давление воздуха в полости носа и носоглотке при выполнении пробы. Давление в носоглотке при выполнении пробы зависит от того, выполнена ли она после выдоха, после вдоха, какой глубины был вдох или выдох. Автором данной полезной модели установлено, что выполнять пробу следует тогда, когда в носовой полости и носоглотке давление равно атмосферному («нулевое»). В этом случае последовательное сокращение мышц глотки при пустом глотке создает в носовой полости и носоглотке чередующееся положительное и отрицательное давление, приводит к открытию слуховой трубы при ее проходимости и к изменению положения барабанной перепонки, наблюдаемому при отоскопии (открытие слуховой трубы при выполнении пробы Тойнби происходит не под действием давления воздуха, а в результате сокращения мышц глотки при выполнении пустого глотка). При глубоком вдохе и глубоком выдохе в носоглотке создается такое давление, которое нарушает глотательный рефлекс, слуховая труба не открывается даже при ее проходимости, и проба Тойнби теряет свое диагностическое значение.
Проба Вальсальвы заключается в том, что пациент делает глубокий вдох, закрывает нос и рот и делает выдох в носоглотку. Воздух под давлением проходит через СТ в барабанную полость. О проходимости СТ при выполнении пробы Вальсальвы судят по выпячиванию барабанной перепонки, а также по легкому дуновению или треску от разлипания стенок трубы. Если данные признаки отсутствуют, врач делает вывод о непроходимости СТ. Однако если больной сделал недостаточно сильный выдох в носоглотку, т.е. создал воздушное давление недостаточной величины, то СТ также не откроется, даже если она проходима. Причем в правом и левом ухе СТ может открываться при разном давлении. «Существенным недостатком данной пробы является то, что врач не может контролировать силу продувания», т.е. не может измерить создаваемое давление (там же, стр.121).
Проба Политцера заключается в следующем. Оливу, соединенную с резиновым баллоном объемом 200-500 мл, непосредственно или с помощью резиновой трубки вставляют в ноздрю. Вторую ноздрю плотно прижимают пальцем к перегородке. Пациент делает глоток воды или произносит предложенное врачом слово («па-ра-ход», «раз-два-три», «ку-ку» и т.п.). При этом мягкое небо приподнимается вверх, прижимаясь к задней стенке глотки и разобщая носоглотку и ротоглотку. В момент глотания или произнесения слова баллон сдавливают. Давление в носоглотке повышается, и воздух устремляется в обе СТ. При прохождении воздуха через СТ в барабанную полость врач выслушивает хлопающий или дующий шум, барабанная перепонка изменяет свое положение. Измерения показали, что давление воздушной струи, выходящей из баллона Политцера, колеблется от 0,1 до 0,4 атмосферы (76-304 мм рт.ст.) (там же, стр.122).
При выполнении пробы Политцера возможно травмирование органа слуха пациента. Выполняя пробу Вальсальвы, пациент сам создает повышенное давление в носоглотке и, ориентируясь на свои ощущения, может контролировать силу давления. При выполнении пробы Политцера давление создает врач. Не имея возможности измерить давление, он может создать избыточное давление. Как будет показано ниже, у взрослых опасно создавать давление выше 120 мм рт.ст., а у детей - выше 80 мм рт.ст., а баллон Политцера создает давление до 304 мм рт.ст. Вследствие этого может наступить разрыв барабанной перепонки (при наличии в ней рубцовых изменений), разрыв слизистой и другие осложнения (там же, стр.121-123).
Таким образом, приведенные выше сведения о современной технике выполнения проб Тойнби, Вальсальвы, Политцера показывают актуальность измерения давления при выполнении проб для повышения их диагностической значимости и безопасности выполнения.
Известен ушной манометр Воячека, который состоит из собственно спиртового манометра (стеклянной трубочки с каплей окрашенного спирта), соединенного через тонкую резиновую трубку с пневмообтуратором наружного слухового прохода (там же). Известен также вариант ушного манометра Воячека, предложенный И.А.Аникиным и соавт. (там же, стр.142; Аникин И.А., Толстов Ю.П., Нараев Б.Г., Щуренкова Н.Г. Особенности барофункции слуховой трубы у больных с центральной перфорацией барабанной перепонки // Вестник оториноларингологии. 1999. №5. С.32-33). Авторы использовали спиртовой манометр В.И. Воячека, в котором прямой стеклянный капилляр заменяли одноколенным градуированным капилляром, и регистрировали изменение давления в наружном слуховом проходе и барабанной полости по смещению столбика окрашенного спирта в капилляре.
Оба устройства предназначены только для ушной манометрии и не позволяют измерить давление в носоглотке, поэтому не дают возможности правильно поставить диагноз при выполнении проб Тойнби, Вальсальвы, Политцера и сделать их выполнение безопасным.
Для регистрации изменения давления в наружном слуховом проходе, кроме упомянутых выше ушных манометров, предлагались различные приборы: плетизмограф, механокардиограф, поликардиограф, электротубограф и др. (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб: Спецлит, 2003, стр.142). Эти приборы имеют те же недостатки, что указаны выше для ушных манометров.
Известно использование видоизмененного баллона Политцера, в который был вмонтирован манометр для измерения давления (там же, стр.261; Завадский А.В. Патогенетическое лечение воспаления и нарушений функции слуховой трубы у больных хроническим гнойным средним отитом: автореф. дис... канд. мед. наук. Киев, 1984).
Недостатком этого и других манометров, которые были использованы при выполнении исследовательских работ, является то, что они были приспособлены, т.е. это были устройства, которые были сконструированы для других целей и потому имели механизм и шкалу для других диапазонов давления. Шкалы приспособленных манометров не имеют ограничений по безопасности создаваемой величины воздушного давления в носоглотке для среднего и внутреннего уха, имеют недостаточную или, наоборот, избыточную шкалу. Главным же недостатком данных устройств является то, что манометр, вмонтированный в баллон Политцера, измеряет давление в самом баллоне, но не в носоглотке.
В настоящее время отсутствуют устройства, разработанные специально для измерения воздушного давления в полости носа и носоглотке в поликлинике или стационаре при выполнении проб Д.Тойнби, А.Вальсальвы, А.Политцера.
Раскрытие изобретения
Предлагаемое устройство для измерения воздушного давления в полости носа и носоглотке при выполнении проб Д.Тойнби, А.Вальсальвы, А.Политцера представляет собой носоглоточный мановакуумметр (ринофарингомановакуумметр), содержащий мембранную коробку, передаточный механизм и нанесенные на циферблат корпуса шкалы для измерения положительного давления от 0 до 120 мм рт.ст.; отрицательного давления от 0 до (-30) мм рт.ст.; проходимости слуховой трубы при выполнении пробы Тойнби (шкала проходимости нанесена на шкалу отрицательных давлений); разметку безопасности давления при выполнении проб Вальсальвы и Политцера, нанесенную на шкалу положительных давлений.
При выполнении проб к переходнику носоглоточного мановакуумметра присоединяется гибкая упругая, например резиновая, трубка, другой конец которой присоединяют к переходнику оливы. Оливы имеют разные размеры. Используют оливу того размера, который обеспечивает герметичное соединение мановакуумметра (через трубку) с преддверием носа обследуемого пациента.
Перечень чертежей иллюстративного материала
Фиг.1. Устройство для измерения воздушного давления в полости носа и носоглотке при выполнении проб Д.Тойнби, А.Вальсальвы, А.Политцера (носоглоточный мановакуумметр, или ринофарингомановакуумметр) (1), пластмассовые оливы трех размеров по две каждого размера (2); резиновая трубка (3) с наружным диаметром 7 мм, внутренним - 4 мм, длиной - 60 мм. На приведенных фигурах показан носоглоточный мановакуумметр, на циферблат которого нанесено название «риномановакуумметр» (носовой мановакуумметр). Автор считает, что это не совсем точное название, нанесенное изготовителем.
Фиг.2. Носоглоточный мановакуумметр для измерения воздушного давления в полости носа и носоглотке при проведении проб Д.Тойнби, А.Вальсальвы, А.Политцера с присоединенной к нему трубкой, к другому концу которой присоединена олива.
Носоглоточный мановакуумметр разработан совместно с Томским ОАО «МАНОТОМЬ». Носоглоточный мановакуумметр имеет шкалы в миллиметрах ртутного столба (мм рт.ст.) по краю круглого циферблата. Одно деление шкал соответствует 1 мм рт.ст. Показание «0» мм рт.ст. расположено на «6 часах».
Показатели значений положительного давления расположены от «0» до 120 мм рт.ст. по ходу часовой стрелки. Каждые 5 и 10 мм рт.ст. выделены более длинными рисками, числовые значения нанесены через каждые 20 делений.
На шкалу положительных давлений нанесена цветная разметка степени безопасности давления, создаваемого при выполнении проб Вальсальвы и Политцера. Зеленым цветом отмечена часть шкалы от 0 до 20 мм рт.ст., соответствующая легкому безопасному давлению. Синим цветом отмечена часть шкалы от 20 до 40 мм рт.ст., соответствующая умеренному безопасному давлению. Желтым цветом отмечено среднее безопасное давление (40-60 мм рт.ст.), розовым цветом - выраженное безопасное давление (60-80 мм рт.ст.), красным - высокое опасное давление (80-120 мм рт.ст.). При давлении 80-120 мм рт.ст. возможны легкие травмы в подвижных структурах среднего уха. Повышение давления выше 120 мм рт.ст. при выполнении проб не предусмотрено, так как является опасным вследствие возможных травм в подвижных структурах среднего и внутреннего уха. Клинически это давление может проявиться болью, шумом в ушах, головокружением, вегетативными реакциями различной степени выраженности.
Шкала отрицательных давлений расположена против часовой стрелки от 0 до (- 30) мм рт.ст. Через каждые 5 и 10 делений также нанесены более высокие риски. Цифрами и цветной разметкой по шкале нанесена классификация воздушной проходимости слуховой трубы при выполнении пробы Тойнби. Проходимость слуховой трубы, регистрируемая при давлениях от «0» до «-7» мм рт.ст. (эта часть шкалы отмечена зеленым цветом), является отличной (I степень воздушной проходимости). Проходимость слуховой трубы, регистрируемая при давлениях ниже «-7» мм рт.ст. до (-14) мм рт.ст.(эта часть шкалы отмечена синим цветом) является хорошей (II степень воздушной проходимости). Желтым цветом отмечена область умеренных нарушений проходимости слуховой трубы (проходимость слуховой трубы возникает ниже «-14» до «-21» мм рт.ст.; III степень воздушной проходимости); розовым цветом отмечена область выраженных нарушений проходимости: проходимость СТ возникает при давлениях ниже «-21» до «-28» мм рт.ст.; IV степень воздушной проходимости. Красным цветом отмечена область ниже «-28» до «-30» мм рт.ст.(V степень) - если при этих давлениях воздушная проходимость слуховой трубы не возникает, значит, она отсутствует.
Вышеуказанные области для шкалы отрицательных давлений впервые установлены автором данной полезной модели на основании собственных исследований.
Измеряя величину воздушного давления, врач имеет возможность влиять как на исходные условия пробы, так и на ее выполнение.
Предлагаемое устройство имеет простую конструкцию, безопасно в применении, высокоэффективно в определении величины воздушного давления, создаваемого при выполнении проб. Предлагаемое устройство повышает диагностическую результативность проб Д.Тойнби, А.Вальсальвы и А.Политцера, расширяет их диагностические возможности, позволяет выявить величину воздушного давления для лечебного воздействия при заболевании среднего и/или внутреннего уха конкретного пациента, оказывать дозированное и строго контролируемое лечебное воздействие. Носоглоточный мановакуумметр позволяет количественно оценить воздушную проходимость слуховой трубы, динамику ее состояния в ходе лечения и наблюдения; величину воздушного давления в носоглотке и барабанной полости, при которой появляются симптомы скрытой фистулы лабиринта. Носоглоточный мановакуумметр повышает безопасность и комфортность проведения проб Д.Тойнби, А.Вальсальвы и А.Политцера для пациента, что особенно важно в детской практике.
При использовании предлагаемого устройства сокращаются сроки диагностики и лечения заболевания, снижается риск перехода острого процесса в хронический, финансовые затраты пациента и лечебного учреждения. Применение устройства может быть рекомендовано в амбулаторной практике и стационарных условиях.
Диагностическое и лечебное использование предлагаемого устройства при выполнении проб
Перед выполнением пробы (проб) к переходнику носоглоточного мановакуумметра присоединяется гибкая трубка, к противоположному концу которой присоединяется своим переходником олива. Размер оливы выбирается таким, чтобы обеспечить герметичное соединение с преддверием носа обследуемого пациента.
В положении больного сидя в преддверие одной из половин носа герметично вводится олива. Второе преддверие носа герметично закрывается плотным прижатием крыла носа к перегородке носа.
Проба Д.Тойнби.
Диагностика
По команде врача больной выполняет пробу. Обследование удобнее проводить, когда врачу помогает медицинская сестра, которая может следить за показаниями носоглоточного мановакуумметра в то время, когда врач наблюдает за состоянием барабанной перепонки. Если носоглоточный мановакуумметр показывает, что пациент неправильно выполняет пробу, то врач повторно его инструктирует, добиваясь правильного выполнения пробы.
При правильном выполнении пробы Тойнби в носоглотке и полости носа создается меняющееся по знаку и величине воздушное давление: вначале положительное, затем отрицательное, затем снова положительное, после чего стрелка прибора возвращается к нулю. Пример показаний мановакуумметра при правильном выполнении пробы: исходное давление в носоглотке - 0, затем «+3» мм рт.ст., «-7» мм рт.ст., «+3» мм рт.ст., 0. Примеры показаний манометра при неправильном выполнении пробы Тойнби: 1) проба выполнена после глубокого вдоха: 14 мм рт.ст., «-3» мм рт.ст., 16 рт.ст. (слуховая труба не открывается из-за нарушения рефлекса глотания); 2) проба выполнена после выдоха: «-3» рт.ст., «-10» рт.ст., «-2» рт.ст. (слуховая труба не открывается из-за нарушения рефлекса глотания).
Раскрытие слуховой трубы происходит благодаря сокращению мышц глотки. При исходном нулевом давлении в носоглотке сокращение констрикторов приводит к возникновению в носоглотке, слуховой трубе (при ее проходимости) и барабанной полости отрицательного давления (барабанная перепонка становится вогнутой).
Лечение
Периодически создаваемое пациентом, управляемое по величине и длительности воздействия отрицательное воздушное давление в носоглотке способствует эвакуации патологического содержимого из слуховой трубы и барабанной полости. При наличии небольших размеров перфорации в барабанной перепонке созданное отрицательное давление в барабанной полости способствует вхождению в барабанную полость предварительно введенного в слуховой проход лекарственного раствора. Созданное положительное давление при раскрытой СТ способствует мягкому вхождению воздуха в барабанную полость с допустимым его избыточным давлением.
Проба А.Вальсальвы.
Выполнение пробы А.Вальсальвы требует навыков ее исполнения от больного, а от врача - знать эти навыки и хорошо научить им обследуемого. Практика показывает, что не все здоровые пациенты с нормальной проходимостью слуховой трубы могут выполнить пробу Вальсальвы с положительным результатом, т.е. чтобы врач с помощью отоскопа услышал шум воздуха, входящего в барабанную полость, а при отоскопии через ушную воронку Зигля или отоскоп увидел выбухание кнаружи барабанной перепонки. Отсутствие результата в большинстве случаев обусловлено тем, что обследуемые не умеют создавать при выполнении пробы уровень давления воздуха в носоглотке, достаточный для раскрытия слуховых труб.
Как показали исследования автора предлагаемого устройства, раскрытие слуховой трубы у здоровых обследуемых чаще всего происходит при давлении, равном или превышающем 40 мм рт.ст. Такое давление при первых выполнениях пробы многие пациенты не создают.
Не имея носоглоточного мановакууметра и возможности измерить давление, созданное пациентом в носоглотке, врач может сделать вывод о непроходимости слуховой трубы пациента, если не слышит шум вхождения воздуха в барабанную полость и/или не видит выбухания барабанной перепонки. В действительности же пациент создал в носоглотке недостаточное для раскрытия слуховой трубы давление.
Использование предлагаемого устройства позволяет повысить диагностическую значимость пробы Вальсальвы, с одной стороны; безопасно и комфортно выполнять пробу, не превышая безопасной величины давления воздуха в носоглотке и барабанной полости, с другой стороны.
Проба по А.Политцеру.
В одно преддверие носа вводится олива, герметично соединяющая его с носоглоточным мановакуумметром, а во второе преддверие вводится олива, герметично соединяющая его с баллоном Политцера. Далее по команде врача больной и врач приступают к выполнению пробы.
Величина воздушного давления, создаваемого в носоглотке при сжатии баллона Политцера, контролируется врачом по показаниям риномановакуумметра, что, с одной стороны, позволяет врачу избежать создания слишком высокого и потому опасного для пациента давления, а с другой стороны, численно оценить проходимость слуховой трубы и определить область давлений для лечебного воздействия. Например, при выполнении пробы Политцера врач определил, что проходимость слуховой трубы наступает при 40 мм рт.ст. В последующем для лечебных целей врач создает давление 40-45 мм рт.ст., не превышая эти числа значительно.
Носоглоточный мановакууметр и методика его использования были апробированы в кабинете ЛОР врача во время обследования и лечения 80 больных. Среди них было: 26 пациентов с острым гнойным средним отитом в стадии перфорации; 28 пациентов с хроническим гнойным средним отитом в стадии обострения; 26 пациентов с затянувшимся острым экссудативным средним отитом. Выполнение проб с применением устройства позволило добиться прекращения отореи и экссудации на 2-4 дня раньше, чем в контрольной группе больных без применения устройства. Сроки лечения были сокращены в среднем на 3-5 дней. Осложнений при использовании устройства не наблюдалось. Использование устройства позволило улучшить диагностику заболеваний, проследить динамику в ходе лечения и наблюдения. Во всех случаях без использования хирургического лечения удалось добиться ремиссии или улучшения в течении хронических заболеваний либо выздоровления при острых заболеваниях.
Следующие клинические примеры демонстрируют эффективность использования носоглоточного мановакууметра при выполнении проб и лечении.
Пример 1. Больная Г., 40 лет, обратилась с жалобами на гнойные выделения из левого слухового прохода, снижение слуха и шум в левом ухе.
Из анамнеза: около недели назад после купания в бассейне вечером появилась вначале заложенность, а затем и пульсирующие боли в левом ухе. Ночью боли усилились, на высоте болей появились жидкие выделения желтоватого цвета. Через некоторое время боли стали стихать и к утру исчезли полностью. Лечилась самостоятельно, закапывала в ухо капли «Отинум» по 3 капли 3 раза в день. Температура тела повышалась только в первый день до 37,8 градусов. К ЛОР врачу по месту жительства не обращалась. На фоне лечения отметила улучшение общего состояния, уменьшение выделений из уха.
При отоскопии в левом наружном слуховом проходе обнаружены гнойные, вязкие наложения; барабанная перепонка розово-серого цвета, отечная, перфорация в задненижнем квадранте до 0,2×0,2 см2. После взятия мазка на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам выполнен туалет слухового прохода. При акуметрии и аудиометрии выявлена кондуктивная тугоухость слева. На рентгенограммах височных костей по Шюллеру и Майеру видна завуалированность клеток сосцевидного отростка слева. Выставлен диагноз: острый левосторонний гнойный средний отит, стадия перфорации. Назначено лечение: раствор нафтизина 0,1% по 3-4 капли в нос; кларитин 10 мг по 1 таб. 1 раз в день; аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день; амоксициллин 0,5 по 1 таб. 3 раза в день. Местно назначен туалет слухового прохода 3% перекисью водорода, промывание теплым физиологическим раствором, а затем введение ушных капель ципромед по 4-5 капель.
Кроме того, для диагностики проходимости слуховой трубы, ее воздушного бужирования, удаления патологического содержимого из барабанной полости проведено выполнение проб Д.Тойнби и А.Вальсальвы с использованием носоглоточного мановакууметра. Если проходимость слуховой трубы плохая, то при выполнении пробы Тойнби сокращающиеся при пустом глотке мышцы глотки могут ее не открыть, поэтому врач пытается раскрыть слуховую трубу с помощью пробы Вальсальвы или Политцера.
В первый день после предварительного выполнения туалета слухового прохода выполнена проба Д.Тойнби. Подвижности барабанной перепонки нет, заложенность в ухе больной не усилилась - проба Тойнби отрицательная. Выполнено 3 пробы А.Вальсальвы с промежутками на туалет слухового прохода. Во время выполнения первой пробы больная создала в носоглотке воздушное давление +63 мм рт.ст. Слуховая труба раскрылась. Из барабанной полости в наружный слуховой проход воздух выходил с патологической жидкостью через перфорацию в барабанной перепонке, создавая характерный дующий влажный шум. При втором выполнении пробы проходимость СТ возникла при давлении воздуха +60 мм рт.ст. с выходом небольшого количества тех же жидких выделений из барабанной полости. При выполнении третьей пробы вхождение воздуха в барабанную полость наблюдался при давлении воздуха +60 мм рт.ст., выхода в слуховой проход жидкого отделяемого не было.
При повторном выполнении пробы Д.Тойнби после выполнения проб А.Вальсальвы снова получен отрицательный результат.
Второй день. Больная отметила уменьшение выделений из левого слухового прохода. Объективно: в слуховом проходе в костном отделе содержится небольшое количество наложений серо-желтоватого цвета, с примесью слизи без гнойного запаха. Выполнена проба Д.Тойнби - результат отрицательный. Выполнено три пробы А.Вальсальвы, прохождение воздуха наступило в первый раз при 60 мм рт.ст. Через перфорацию выделилось до 0,1 мл жидкого отделяемого с примесью слизи. Во второй и третий раз прохождение воздуха наблюдалось при 56-57 мм рт.ст., отделяемого не наблюдалось. Повторное проведение пробы Д.Тойнби - результат отрицательный.
Третий день. Со слов больной выделений из слухового прохода в ночное время и утром не было. Объективно: наложений в слуховом проходе нет, барабанная перепонка в центральной части серого цвета, слегка отечная по рукоятке, короткому отростку и в области расслабленной ее части. Перфорация эпителизируется, размер ее около 0,15×0,15 см2. При выполнении пробы Д.Тойнби слуховая труба раскрылась, о чем свидетельствовало появление влажного шума входящего в носоглотку воздуха. Созданное пациенткой отрицательное давление в носоглотке в момент раскрытия слуховой трубы составило «-23» мм рт.ст.
Прохождение воздуха в барабанную полость при выполнении пробы А.Вальсальвы наблюдалось при 55-56 мм рт.ст. После выполнения трех проб А.Вальсальвы выполнены три пробы Д.Тойнби. Перед выполнением проб Тойнби в слуховой проход больного уха (в положении пациентки лежа больным ухом кверху) были введены 4 капли ципромеда. В ходе выполнения проб Тойнби произошло всасывание лекарства в барабанную полость.
Четвертый день. Со слов больной выделений из слухового прохода нет, слух улучшился. Объективно: слуховой проход розовый, широкий, наложений нет, барабанная перепонка серого цвета с розовой окраской вокруг короткого отростка и в области расслабленной части. Перфорация менее 0,1×0,1 см2. При выполнении пробы А.Вальсальвы прохождение воздуха в барабанную полость регистрировалось при давлении воздуха в носоглотке 54-55 мм рт.ст. При отоскопии в момент вхождения воздуха в барабанную полость жидкость из последней в наружный слуховой проход не выделяется. После введения в слуховой проход ципромеда выполнены подряд две пробы Тойнби для всасывания лекарства в барабанную полость.
Пятый день. Больная отмечает, что слух восстановился, отделяемого из слухового прохода нет. При отоскопии наложений в слуховом проходе нет, барабанная перепонка серо-перламутрового цвета, на месте перфорации - нежный рубец. При выполнении пробы Д.Тойнби на высоте открытия слуховой трубы наблюдается давление (-13)-(-14) мм рт.ст. В барабанной полости визуально наблюдается втяжение барабанной перепонки, пациентка отметила заложенность в ухе. При выполнении проб А.Вальсальвы прохождение воздуха в барабанную полость наступало при воздушном давлении в носоглотке 50-52 мм рт.ст. Выше 52 мм рт.ст. давление не создавалось, т.к. в данном случае была опасность разрыва барабанной перепонки в области неокрепшей эпителизированной перфорации барабанной перепонки.
Шестой день. При выполнении пробы Д.Тойнби открытие слуховой трубы и втягивание барабанной перепонки наблюдалось при давлении в носоглотке (-7)-(-8) мм рт.ст. Прохождение воздуха в барабанную полость при выполнении пробы Вальсальвы наблюдалось при давлении воздуха в носоглотке 45-47 мм рт.ст.
Седьмой день. Жалоб нет. Объективно: левая барабанная перепонка серо-перламутрового цвета, в месте перфорации белая точка. При выполнении пробы Д.Тойнби отрицательное давление в барабанной полости (втягивание барабанной перепонки) происходит при давлении его в носоглотке, равном (-5)-(-7) мм рт.ст. Прохождение воздуха в барабанную полость при выполнении пробы А.Вальсальвы наблюдается при давлении 44-45 мм рт.ст.
Учитывая отсутствие жалоб у больной, нормализацию отоскопической картины, восстановление вентиляционной функции слуховой трубы по данным величины воздушного давления, необходимого для прохождения воздуха из барабанной полости и в нее при пробах Д.Тойнби и А.Вальсальвы, лечение было закончено.
При осмотре через месяц. Жалоб нет. Отоскопически: левая барабанная перепонка - серо-перламутрового цвета, постперфорационный рубец виден только под увеличением. При выполнении пробы Д.Тойнби отрицательное давление в барабанной полости создается при (-5)-(-7) мм рт.ст. в носоглотке. Проба Вальсальвы - прохождение воздуха в барабанную полость наблюдается при давлении воздуха в носоглотке, равном 44-45 мм рт.ст.
Пример №2. Больной Т., 9 лет. Жалобы на снижение слуха в правом ухе в течение 10 недель. Со слов родителей, они заметили снижение слуха у ребенка после перенесенного им ОРЗ. Ребенок лечился у педиатра по месту жительства. Объективно: риноскопия - вариант нормы, эпифарингоскопия - слизистая розовая, слегка гиперемирована в области трубных валиков. Аденоидные вегетации розовые, наложений нет, величиной - до верхних носовых раковин. Шепотную речь слышит левым ухом на расстоянии 6 м (норма), правым ухом - на расстоянии 0,5 м. Опыт Вебера - латерализация звука происходит в правое ухо. Отоскопия слева - норма. Слуховой проход справа розового цвета, широкий. Барабанная перепонка - желтовато-серого цвета, тусклая, втянута.
При выполнении пробы А.Вальсальвы обнаружено, что больной не умеет создавать положительное воздушное давление в носоглотке выше 40 мм рт.ст., прохождения воздуха в барабанную полость при данной величине давления не наступило. При проведении пробы А.Политцера величина воздушного давления создавалась ступенчато от 40 до 76 мм рт.ст. (40; 55; 60; 70; 76). При 75-76 мм рт.ст. воздух из носоглотки прошел в слуховую трубу и барабанную полость. В барабанной полости была обнаружена жидкость золотистого цвета, занимающая объем до уровня 2/3 высоты барабанной перепонки.
Выставлен диагноз: правосторонний затянувшийся экссудативный отит.
Больному было назначено следующее лечение: закапывание 0,05% раствора нафтизина по 3 капли в правую половину носа в положении лежа на спине; диазолин 0,05 г по 1 драже 2 раза в день; аскорутин по 1 таб. 2 раза в день; синупрет по 25 капель per os 3 раза в день с соком. Эндаурально - турунды с 3% борным спиртом на 30-40 минут.
Были выполнены пробы Д.Тойнби, А.Вальсальвы, А.Политцера с использованием носоглоточного мановакуумметра.
В первый день при выполнении проб наблюдалось прохождения воздуха в барабанную полость при выполнении пробы А.Политцера. Выполнено 4 пробы Д.Тойнби с целью создания отрицательного давления в носоглотке, раскрытия слуховой трубы и выхода через слуховую трубу в носоглотку экссудата из барабанной полости. Видимого результата - уменьшение объема экссудата - при отоскопии не установлено.
Второй день. Жалобы прежние. Отоскопия: в барабанной полости четко просматривается уровень жидкости золотистого цвета до 3/4 высоты барабанной перепонки. Последняя втянута. При выполнении трех проб А.Вальсальвы удалось создать воздушное давление, равное 56 мм рт.ст., однако прохождения воздуха в барабанную полость не отмечено. При выполнении проб А.Политцера прохождение воздуха в барабанную полость наступило при давлении 65-66 мм рт.ст. При отоскопии обнаружено, что уровень жидкости в барабанной полости снизился до 1/2 высоты барабанной перепонки. Выполнено четыре пробы Д.Тойнби.
Третий день. Больной отмечает улучшение слуха при смене положения головы с наклоном вперед. При отоскопии: барабанная перепонка втянута, барабанная полость до 1/2 ее высоты заполнена жидкостью желтоватого цвета. При выполнении пробы А.Вальсальвы на высоте давления, равной 60 мм рт.ст., воздух прошел в барабанную полость. Объем жидкости в барабанной полости уменьшился до 1/3 высоты барабанной перепонки. Выполнены несколько раз с чередованием пробы А.Вальсальвы и Д.Тойнби. После выполнения пробы Д.Тойнби при отоскопии стали четко видны признаки создания в барабанной полости отрицательного давления (т.е. открытия слуховой трубы) (выступает кнаружи короткий отросток молоточка, увеличение высоты уровня экссудата).
Четвертый день. Больной отмечает восстановление слуха. При отоскопии барабанная перепонка серо-перламутрового цвета, несколько втянута. В барабанной полости жидкость не определяется. При выполнении пробы А.Вальсальвы прохождение воздуха в барабанную полость наступило при его давлении в носоглотке, равном 53-55 мм рт.ст. Отоскопически в это время в барабанной полости наблюдалось небольшое количество жидкости, выбухание барабанной перепонки кнаружи. При выслушивании шума в барабанной полости, образующегося при вхождении в нее воздуха, обнаружен шум рвущихся пузырьков воздуха. При выполнении пробы Д.Тойнби наблюдается прогиб барабанной перепонки внутрь барабанной полости при создании давления, равного (-13)-(-14) мм рт.ст.
Пятый день. Жалоб нет. При отоскопии барабанная перепонка серо-перламутровая, опознавательные знаки соответствуют нормальному состоянию. В барабанной полости наложений нет. При выполнении пробы А.Вальсальвы прохождение воздуха через слуховую трубу наступало при воздушном давлении в носоглотке, равном 48-50 мм рт.ст. (при отоскопии наблюдалось выбухание барабанной перепонки кнаружи, признаков наличия жидкости нет). При выслушивании в барабанной полости слышен дующий шум без примеси звуков рвущихся воздушных пузырьков. Положительный результат выполнения пробы Д.Тойнби наступал при создании отрицательного воздушного давления в носоглотке (-7)-(-8) мм рт.ст.
В последующие пять дней проводилось выполнение проб для закрепления полученных результатов лечения. При осмотре через месяц патологии со стороны ушей не выявлено.
Таким образом, предлагаемое устройство позволяет безопасно и эффективно выполнить диагностические пробы, воздушное бужирование слуховых труб, аэрацию полостей среднего уха, а при наличии перфорации в барабанной перепонке - удалить из барабанной полости жидкое патологическое содержимое. Создавая при выполнении пробы Д.Тойнби отрицательное давление в носоглотке в пределах от (-7) до (-27) мм рт.ст., врач способствует эвакуации из полостей среднего уха патологического экссудата. Создание попеременно в полостях среднего уха контролируемого по величине отрицательного и положительного давления способствует улучшению не только аэрации, но и кровоснабжения полостей.
1. Устройство для измерения воздушного давления в полости носа и носоглотке при выполнении проб Д.Тойнби или А.Вальсальвы, или А.Политцера, представляющее собой мановакуумметр, характеризующееся тем, что содержит мембранную коробку, передаточный механизм и шкалы для измерения положительного давления от 0 до 120 мм рт.ст., отрицательного давления от 0 до (-30) мм рт.ст., шкалу проходимости слуховой трубы при выполнении пробы Тойнби, нанесенную на шкалу отрицательного давления, разметку безопасности давления, нанесенную на шкалу положительного давления.
2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что дополнительно содержит гибкую упругую трубку, например, резиновую, присоединенную к переходнику мановакуумметра, и оливу, присоединенную своим переходником к другому концу трубки.
