Способ коррекции нарушений цитогенетического гомеостаза при сочетанной травме

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении больных с сочетанной травмой и кровопотерей. Для этого в первые 24-36 часов после госпитализации больного проводят зондовое питание сбалансированной питательной смесью. Введение смеси осуществляют капельно в первые сутки в объеме 500 мл со скоростью 25-50 мл в час, во вторые сутки в объеме 1000 мл со скоростью 75-100. В последующие сутки смесь вводят в объеме 1500-2000 мл со скоростью 100-150 мл в час. Введение осуществляют до восстановления способности глотания и самостоятельного приема пищи. Способ позволяет уменьшить цитогенетические расстройства, индуцируемые тяжелой травмой и кровопотерей за счет ранней нутритивной поддержки. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к интенсивной терапии, и может использоваться в качестве способа коррекции цитогенетических расстройств при сочетанной травме.

Травматизм называют эпидемией века. Чаще стали развиваться множественные и сочетанные повреждения, сопровождающиеся развитием шока [Ю.Б.Шапот, 2002; Е.К.Гуманенко, 2004; С.П.Миронов, 2006; Е.Marianne, 2004; D.W.Yates, 2002]. Тяжелая механическая травма является одной из трех основных причин смертности, причем у населения до 40 лет эта причина выходит на первое место.

Тяжелая травма, кровопотеря приводят к нестабильности ДНК гомеостаза, что реализуется увеличением числа клеток, подвергающихся аберрациям. Цитогенетические расстройства сохраняются длительное время после тяжелой травмы, что нарушает репаративные процессы, снижает реактивность организма, увеличивает процент осложнений [Н.П.Бочков, 2002; В.Н.Семенов, И.Н.Пасечник 2004]. Вопросы коррекции цитогенетических расстройств остаются недостаточно решенными. Известны способы коррекции цитогенетического гомеостаза путем проведения антиоксидантной терапии, иммуностимулирующей терапии. Предложенные способы противоречивы и недостаточно эффективны.

Прототипом является способ коррекции цитогенетических расстройств, включающий внутримышечное введение иммуноглобулинов (Н.Н.Ильинских, И.Н.Ильинских, Е.Ф.Бочаров // Цитогенетический гомеостаз и иммунитет. - Новосибирск: Наука - 1986. - 256 с.). Но он недостаточно объективен и эффективен.

Технический результат - нормализация цитогенетического гомеостаза к концу 1-го месяца, сокращение сроков лечения.

Указанный технический результат достигается тем, что в первые 24-36 часов после госпитализации проводят зондовое питание сбалансированной питательной смесью, которую вводят в первые сутки в объеме 500 мл капельно со скоростью 25-50 мл в час, во вторые сутки в объеме 1000 мл со скоростью 75-100, в последующие сутки до восстановления способности глотания и самостоятельного приема пищи в объеме 1500-2000 мл со скоростью 100-150 мл в час.

Основными отличиями заявляемого способа являются:

1) впервые коррекция цитогенетических изменений проводится путем ранней нутритивной поддержки;

2) раскрываются взаимосвязи цитогенетических расстройств и нарушений метаболизма, что имеет важное значение в понимании патофизиологии тяжелой механической травмы.

Приведенная методика коррекции цитогенетического гомеостаза при сочетанной травме в доступной научно-медицинской и патентной литературе не описана. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

Сравнение заявляемого решения, не только с прототипом, но и с другими решениями в данной области науки показало, что наиболее патогенетически обоснованным методом коррекции цитогенетического гомеостаза является ранняя нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями.

Выявленные признаки, отличающие заявляемый способ, позволяют сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: в первые 24-36 часов с момента госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии начинают нутритивную поддержку. Проводят зондовое питание сбалансированной питательной смесью, которую вводят в первые сутки в объеме 500 мл капельно со скоростью 25-50 мл в час, во вторые сутки в объеме 1000 мл со скоростью 75-100, в последующие сутки до восстановления способности глотания и самостоятельного приема пищи в объеме 1500-2000 мл со скоростью 100-150 мл в час.

Энтеральное питание у 39 больных с тяжелой сочетанной травмой начинали по стабилизации гемодинамики. Выделены две группы: в контрольную (К) включены 20 больных с сочетанной травмой, энтеральное питание которых проводилось через 72 часа; в основную (О) - 19 больных, которым проводилась раннее энтеральное питание (в первые 24-36 часов после травмы) сбалансированными питательными смесями. По полу, тяжести состояния группы не различались: среди пострадавших контрольной группы количество мужчин составило 13, женщин 7 человек, средний возраст составил 42,6±18,1 лет, ISS равнялся 27,3±17,12 балла, тяжесть состояния по АРРАСНЕ II - 15,7±8,8 балла; среди пострадавших основной группы количество мужчин составило 12, женщин 7 человек, средний возраст - 44,2±17,2 лет, ISS равнялся 29,1±18,06 балла, тяжесть состояния по АРРАСНЕ II - 16,1±9,35 балла. Группу здоровых составили 41 городских жителей без сопутствующей патологии.

Энтеральные смеси вводили через зонд в первые сутки в объеме 500 мл капельно со скоростью 25-50 мл в час, во вторые сутки в объеме 1000 мл со скоростью 75-100 мл в час, в последующие сутки до восстановления способности глотания и самостоятельного приема пищи в объеме 1500-2000 мл со скоростью 100-150 мл в час. Энтеральное питание проводилось все время, пока больной находился в палатах реанимации и интенсивной терапии. Продолжительность энтеральной поддержки составила в контрольной группе 11,3±2,7 суток и в основной - 10,6±3,18 суток. Исследования проводились на 1, 7, 14, 30-е сутки посттравматического периода.

По стандартным методикам в 100-200 клетках лимфоцитов периферической крови регистрировали аберрации хромосомного и хроматидного типа согласно принципам классификации ВОЗ.

Исходные данные цитогенетических изменений в обеих группах не различались. Однако в контрольной группе через 1 месяц число лимфоцитов с хромосомными аберрациями оставалось повышенным на 238% (Р<0,05), в основной же нормализовалось (таблица 1). Число хромосом с аберрациями в контрольной группе к концу первого месяца были повышены на 209,7% (Р<0,05), хромосомных разрывов на 336,4% (Р<0,05), тогда как в основной приходили в норму (Р>0,05). Пребывание больных контрольной группы в стационаре составило 53,9±16,4 дня, основной - 41,3±13,1 дня (F=6,981, Р=0,012).

Из проведенных исследований можем констатировать, что ранняя нутритивная поддержка позволяет добиться нормализации цитогенетического гомеостаза в более ранние сроки, сокращения длительности пребывания в стационаре.

Таким образом, применение ранней нутритивной поддержки позволяет в значительной мере ослабить цитогенетические расстройства, индуцируемые тяжелой травмой.

Проведенное исследование свидетельствует о том, что предложенный способ коррекции цитогенетических расстройств является надежным и достоверным. Способ воспроизводим в условиях стационара при наличии стандартных смесей для энтерального питания. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

Приводим клинический пример, иллюстрирующий полученные результаты в группе больных с сочетанной травмой.

Больной Б., 40 лет, находился на лечении в ГКБ №21 г.Уфы с 10 апреля по 12 мая 2007 года. Клинический диагноз: Сочетанная травма. Ушиб головного мозга средней тяжести. Множественные переломы ребер с обеих сторон (слева с 2-го по 8-е с повреждением легкого, справа с 3 по 7 без повреждения легкого). Левосторонний гемопневмоторакс. Ушиб сердца. Тупая травма живота с надрывом кругли связки печени, гемоперитонеум. Травматический шок II степени. Соп. Факт употребления алкоголя. Диагноз подтвержден рентгенологическими, клинико-лабораторными методами.

Доставлен в стационар реанимационной бригадой скорой медицинской помощи через 45 минут с момента травмы. Из анамнеза: падение с 7-го этажа жилого дома с суицидальной целью.

При объективном осмотре в момент поступления в стационар: состояние пострадавшего тяжелое, нарушение сознания оценено как сопор, отмечалась артериальная гипотония 70/40 мм рт.ст., тахикардия 124 в минуту, одышка 32 в минуту. Транспортирован в реанимационный зал. Начата искусственная вентиляции легких, продолжена инфузионно-трансфузионная терапия. Выполнена лапароскопия, троакоцентез слева, дренирование плевральной полости. Гемодинамика стабилизирована. По окончании оперативного вмешательства больной транспортирован в палату интенсивной терапии, где продолжены ИВЛ, инфузионно-трансфузионная терапия, анальгетики, антибиотики. С 10 по 26 апреля 2007 года в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания проводилась вспомогательная искусственная вентиляция легких. С 11 апреля (через 15 часов с момента госпитализации) начато энтеральное питание. В первые сутки вводилась сбалансированная энтеральная смесь «Нутризон» в объеме 500 мл со скоростью 35 мл в час, вторые сутки в объеме 1000 мл со скоростью 75 мл в час, третьи - в объеме 1500 мл со скоростью 100 мл в час и в последующие 12 суток в объеме 2000 мл в сутки со скоростью 150 мл в час. Общая длительность нутритивной поддержки составила 15 дней.

Проводились цитогенетические исследования на 1, 7, 14, 30 сутки: определяли содержание клеток с хромосомными аберрациями, которое составило в указанные сроки соответственно 6, 6, 4, 2%; хромосом с аберрациями 8, 8, 6, 4%; хромосомных разрывов 6, 6, 4, 2%; и хроматидных разрывов 2, 2, 2, 2%.

12 мая 2007 года больной в удовлетворительном состоянии выписывается на амбулаторное долечивание.

Как видно из приведенного наблюдения, назначение ранней нутритивной поддержки в комплексной терапии тяжелой травмы оказало положительное влияние на клиническое течение посттравматического периода: цитогенетические расстройства к 30-м суткам приходили в норму. По всей видимости, ранняя нутритивная поддержка способствует нормализации ДНК гомеостаза, что приводит к снижению частоты хромосомных аберраций.

Таким образом, использование ранней нутритивной поддержки по предлагаемой методике в комплексной интенсивной терапии больных с тяжелой сочетанной травмой способствует нормализации цитогенетических расстройств.

СПОСОБ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИИ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ Влияние ранней нутритивной поддержки на уровень и спектр хромосомных аберраций лимфоцитов крови у больных с сочетанной травмой, %, M±SE
Показатель	Здоровые (n=41)	Группа	Срок исследования (сутки)
1	7	14	30
Клетки с хромосомными аберрациями	2,14±0,3	Контроль (n=20)	6,7±1,18*	6,4±1,05*	6,3±0,93*	5,1±0,82*
Основная (n=19)	6,8±1,04*	5,7±0,93*	4,9±0,88*	2,7±0,39
Хромосомы с аберрациями	2,67±0,31	Контроль (n=20)	8,3±1,21*	8,1±1,16*	7,5±1,04*	5,6±0,71*
Основная (n=19)	8,4±1,07*	6,9±1,03*	5,3±0,73*	3,1±0,45
Хромосомные разрывы	1,07±0,26	Контроль (n=20)	6,2±1,53*	6,1±1,44*	5,4±1,12*	3,6±0,75*
Основная (n=19)	6,1±1,22*	5,7±1,16*	3,4±0,92*	1,6±0,49
Хроматидные разрывы	1,35±0,37	Контроль (n=20)	2,1±0,28	2,0±0,26	2,1±0,38	1,8±0,41
Основная (n=19)	2,3±0,45	2,1±0,97	1,9±0,61	1,4±0,27
Обмены	0,25±0,01	Контроль (n=20)	-	-	-	-
Основная (n=19)	-	-	-	0,1±0,03
Звездочка - достоверность различий по сравнению с здоровыми (Р<0,05)

Способ коррекции цитогенетических расстройств, возникающих вследствие тяжелой сочетанной травмы и кровопотери, характеризующийся тем, что в первые 24-36 ч после госпитализации больного проводят зондовое питание сбалансированной питательной смесью, которую вводят в первые сутки в объеме 500 мл капельно со скоростью 25-50 мл в час, во вторые сутки в объеме 1000 мл со скоростью 75-100, в последующие сутки в объеме 1500-2000 мл со скоростью 100-150 мл в час до восстановления способности глотания и самостоятельного приема пищи.