Способ дифференциальной диагностики формы острой тонкокишечной непроходимости
Владельцы патента RU 2360602:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в диагностике странгуляционной формы острой тонкокишечной непроходимости. У больного с клинической картиной острой тонкокишечной непроходимости оценивают следующие показатели: срок от начала заболевания; количество операций в анамнезе; характер, интенсивность и локализация боли; мышечное напряжение передней брюшной стенки; количество лейкоцитов; рН крови и парциальное давление углекислого газа крови; диаметр тонкой кишки рентгенологически. При этом срок поступления оценивают следующим образом: при поступлении больного менее чем через 12 часов от начала заболевания данный показатель оценивают в 1,5 балла, при поступлении в сроки от 13 до 24 часов от начала заболевания - «-1 балл», при поступлении свыше 25 часов от начала заболевания - «-2 балла»; количество операций в анамнезе оценивают следующим образом: при отсутствии операций - «3,5 балла», при наличии одной операции - «1 балл», при наличии двух операций - «-1,5 балла», при наличии трех операций - «-2 балла», более четырех операций - «-3 балла»; характер боли оценивают следующим образом: при наличии схваток - «-2,5 балла», при постоянных болях - «4,5 балла»; интенсивность боли оценивают следующим образом: при выраженных болях - «3,5 балла», при умеренных болях - «-1 балл»; локализацию боли оценивают следующим образом: при болях по всему животу - «-1,5 балла», при локализованных болях - «1,5 балла»; наличие мышечного напряжения оценивают в 5 баллов; отсутствие мышечного напряжения оценивают в 0 баллов; лейкоциты крови менее 5×109/л оценивают в «-4,5 балла», лейкоциты крови от 5×109 до 7×109 - «-2,5 балла», от 8×109 до 10×109 - «-3 балла», лейкоциты крови от 11×109 до 13×109 - «1,5 балла», лейкоциты крови от 14×109 и выше - «5 баллов»; рН крови оценивают следующим образом: рН менее 7,3 - «3 балла», рН от 7,3 до 7,39 - «1 балл», рН от 7,4 и выше - «-2 балла»; парциальное напряжение давления углекислого газа крови оценивают следующим образом: величина данного показателя менее 30 мм ртутного столба - «-6 баллов», от 30 до 43 мм ртутного столба - «0 баллов», свыше 44 мм ртутного столба - «1,5 балла»; диаметр тонкой кишки оценивают следующим образом: диаметр до 45 мм - «0 баллов», от 46 мм до 80 мм - «-1 балл», более 80 мм - «8 баллов», далее суммируют баллы всех десяти оцениваемых показателей и устанавливают обтурационную форму острой тонкокишечной непроходимости, если сумма баллов составляет менее «-3», и странгуляционную форму острой тонкокишечной непроходимости, если сумма баллов составляет более 3 баллов. При сумме баллов от «-3» до 3 повторяют определение у пациента суммы баллов, как показано выше, через 4-6 часов после первоначального исследования и проведения комплекса консервативных мероприятий, направленных на разрешение острой тонкокишечной непроходимости и при вновь определенной сумме баллов менее 3 устанавливают обтурационную форму острой тонкокишечной непроходимости, при сумме баллов более 3 - странгуляционную форму, а при сумме баллов от «-3» до 3 устанавливают риск развития странгуляции и определяют показания к проведению диагностической лапароскопии. При сумме баллов от «-3» до 3 пациенту дополнительно проводят ультразвуковое исследование с определением кишечного кровотока и при максимальной систолической скорости кровотока до 9 см/сек диагностируют странгуляционную форму острой тонкокишечной непроходимости, а при максимальной скорости кровотока от 9 до 18 см/сек диагностируют обтурационную форму острой тонкокишечной непроходимости. Способ повышает точность определения странгуляционной формы тонкокишечной непроходимости на фоне упрощения и большей доступности диагностики. 3 з.п. ф-лы, 1 табл., 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в диагностике странгуляционной формы острой тонкокишечной непроходимости.
Неблагоприятные исходы и большое количество послеоперационных осложнений при острой кишечной непроходимости связаны не только с несвоевременным поступлением больных в стационар, но и с диагностическими и тактическими ошибками после госпитализации (Богданов А.Е., 1995, Кунафин М.С., 2000).
Одной из причин неблагоприятных исходов является неправильная и несвоевременная диагностика заболевания. Наличие множества причинных факторов, клинических симптомов, стадий развития заболевания создают объективные трудности для клиницистов и заставляют искать новые пути решения этой проблемы. Ранняя диагностика острой тонкокишечной непроходимости является одним из решающих условий успеха в лечении этого тяжелого заболевания. Частота летальных исходов коррелирует со сроком оперативного вмешательства (С.А.Алиев. «Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости», "Хирургия", 1994).
Выделение странгуляционной формы острой тонкокишечной непроходимости имеет важное тактическое значение. Летальность при этой форме непроходимости по данным разных авторов составляет от 7 до 25% и в два раза превышает этот показатель при обтурационной форме (Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. «Кишечная непроходимость», 2000). Общепризнанным считается как можно более раннее оперативное вмешательство в случае, когда есть признаки странгуляции - нарушения кровоснабжения кишки и тем более ее некроза.
Количество диагностических ошибок в связи с наличием так называемой недиагностируемой странгуляции при острой тонкокишечной непроходимости, по данным авторов, колеблется от 16 до 50%. Подобную картину образно называют «невидимой» формой. Летальность при «невидимой» форме странгуляционной острой кишечной непроходимости составляет 15-16%, в отличие от «видимой», при которой летальность равна 3-8% (В.Т.Fevang, 2000, Stangeland et al., Pain J.A., 1987).
Известен способ диагностики только на основании классической картины странгуляции - выраженный болевой синдром, внезапное начало, многократная рвота, бледность, снижение давления, отсутствие перистальтики, раннее появление перитонеальной симптоматики и подъем температуры тела (Норенберг-Черквиани А.Е. «Острая непроходимость кишечника», 1969, M.G Sarr, 1983) Однако данный подход эффективен только при типичных случаях.
По мнению Женчевского Р.А. (1989), нередко при острой тонкокишечной непроходимости мы имеем дело со стертыми клиническими проявлениями странгуляции, морфологически связанными с умеренным ущемлением брыжейки и сдавлением вен без выраженного нарушения артериального кровотока. Такая форма странгуляции является главной причиной неправильных тактических решений.
Наиболее близок к решению данной проблемы способ дифференциальной диагностики формы острой тонкокишечной непроходимости, основанный на изучении кровотока в стенке тонкой кишки (патент РФ №2000112338. Панцырев Ю.М., Мишукова Л.Б., Бабкова И.В., Ларичев С.Е.). Наличие внутристеночного кровотока определяют с помощью ультразвуковой доплерографии, причем при максимальной систолической скорости кровотока до 9 см/с диагностируют странгуляционную форму, а при максимальной систолической скорости от 9 до 18 см/с - «простую» форму.
Эффективность данного метода в диагностике странгуляционной формы кишечной непроходимости составляет 96,4%. Однако этот способ не лишен недостатков. Он требует для своего осуществления высокотехнологичного оборудования, необходим ультразвуковой прибор с функцией цветового доплеровского картирования и специалист ультразвуковой диагностики, в силу этих обстоятельств при отсутствии круглосуточной ультразвуковой службы известный способ не всегда может быть осуществлен в условиях ургентной хирургии.
Нами поставлена задача - разработать простой надежный способ дифференциальной диагностики странгуляционной и обтурационной форм острой тонкокишечной непроходимости, в том числе спаечной, на основании комплекса рутинных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Технический результат заключается в одновременном повышении точности определения странгуляционной формы острой тонкокишечной непроходимости за счет выявления, в том числе, и «невидимой» формы странгуляции на фоне упрощения и большей доступности диагностики.
Для решения поставленной задачи разработан неинвазивный метод ранней диагностики странгуляционной формы тонкокишечной непроходимости. Диагностические возможности исследования в определении формы острой тонкокишечной непроходимости, степени ишемического повреждения кишечной стенки основаны на интегральной оценке клинических, лабораторных, инструментальных критериев. Метод комплексной диагностики форм кишечной непроходимости позволяет определить выраженность ишемического компонента при данной патологии с помощью суммированного диагностического коэффициента (ДК). С учетом показателей диагностического коэффициента возможна ранняя диагностика странгуляционной формы острой кишечной непроходимости, что облегчает тактику ведения больных в предоперационном периоде - выбор оптимальных сроков оперативного вмешательства и длительности консервативной терапии.
Нами впервые установлен комплекс десяти параметров (симптомов), позволяющих с высокой степенью достоверности проводить раннюю дифференциальную диагностику форм острой тонкокишечной непроходимости, включая случаи так называемой «невидимой» странгуляции. Неочевидное для специалистов использование предложенной совокупности параметров (симптомов), а также четко установленные нами градации каждого из упомянутых параметров (симптомов) у конкретного больного позволяют надежно и просто дифференцировать обтурационную и странгуляционную кишечную непроходимость.
Способ дифференциальной диагностики формы острой тонкокишечной непроходимости включает определение у больного с клинической картиной острой тонкокишечной непроходимости следующих показателей:
- время от заболевания до поступления;
- количество операций в анамнезе;
- характер болей;
- интенсивность болей;
- локализация болей;
- напряжение мышц передней брюшной стенки;
- лейкоцитоз;
- рН крови;
- парциальное напряжение СО2 в крови;
- диаметр тонкой кишки.
Каждому из полученных диагностических критериев при помощи неоднородного последовательного анализа, по формуле Вальда (Гублер Е.И., 1975), были присвоены диагностические коэффициенты (баллы) в соответствии с его дифференциально-диагностической значимостью, в результате мы смогли сформировать прогностическую таблицу с балльной оценкой комплекса независимых симптомов. Балльная оценка независимых симптомов:
| Симптом | Значение | ДК (балл) |
| Срок поступления | <12 часов | +1,5 |
| 13-24 часов | -1 | |
| >25 часов | -2 | |
| Количество операций в анамнезе | 0 | +3,5 |
| 1 | +1 | |
| 2 | -1,5 | |
| 3 | -2 | |
| Больше 4 | -3 | |
| Характер боли | Схватки | -2,5 |
| Постоянная | +4,5 | |
| Интенсивность боли | Выраженная | +3,5 |
| Умеренная | -1 | |
| Локализация боли | По всему животу | -1,5 |
| Локализованная | +1,5 | |
| Мышечное напряжение | Есть | +5 |
| Нет | 0 | |
| Лейкоциты крови | Менее 5×109 л | -4,5 |
| От 5 до 7 | -2,5 | |
| От 8 до 10 | -3 | |
| От 11 до 13 | +1,5 | |
| От 14 и выше | +5 | |
| РН крови | Менее 7,3 | +3 |
| От 7,3 до 7,39 | +1 | |
| От 7,4 и выше | -2 | |
| PaCO2 крови | Менее 30 мм рт. ст. | -6 |
| От 30 до 43 | 0 | |
| От 44 и выше | +1,5 | |
| Диаметр кишки (по рентгенолог. данным) | До 45 мм | 0 |
| От 46 до 80 мм | -1 | |
| Более 80 | +8 |
Проводим балльную оценку по отобранным диагностическим критериям у каждого больного с клинической картиной острой спаечной кишечной непроходимости следующим образом:
- срок поступления - при поступлении больного менее чем через 12 часов от начала заболевания данный показатель оценивают в «1,5 балла», при поступлении в сроки от 13 до 24 часов от начала заболевания - «-1 балл», при поступлении свыше 25 часов от начала заболевания - «-2 балл»;
- количество операций в анамнезе - при отсутствии операций - «3,5 балла», при наличии одной операции - «1 балл», при наличии двух операций - «-1,5 балла», при наличии трех операций - «-2 балла», более четырех операций - «-3 балла»;
- характер боли - при наличии схваток - «-2,5 балла», при постоянных болях - «4,5 балла»;
- интенсивность боли - при выраженных болях - «3,5 балла», при умеренных болях - «-1 балл»;
- при болях по всему животу - «-1,5 балла», при локализованных болях -«1,5 балла»;
- наличие мышечного напряжения оценивают в «5 баллов»; отсутствие мышечного напряжения - «0 баллов»;
- лейкоциты крови менее 5х109 оценивают в «-4,5 балла», лейкоциты крови от 8×109 до 9×109 - «-3 балла», лейкоциты крови от 1 1×109 до 13×109 - «1,5 балла», лейкоциты крови от 14×109 и выше - «5 баллов»;
- рН крови - рН менее 7,3 - «3 балла», рН от 7,3 до 7,39 - «1 балл», рН от 7,4 и выше - «-2 балла»;
- парциальное напряжение углекислого газа (PaCO2) крови - величина данного показателя менее 30 мм рт.ст. - «-6 баллов», от 30 до 43 мм рт.ст. - «0 баллов», свыше 44 мм рт.ст. - «1,5 балла»;
- диаметр кишки при обзорной рентгенографии - диаметр до 45 мм - «0 баллов», от 46 мм до 80 мм - «-1 балл», более 80 мм - «8 баллов».
Далее суммировали баллы всех десяти оцениваемых показателей и диагностировали обтурационную форму острой тонкокишечной непроходимости, если сумма баллов составляет менее «-3», и странгуляционную форму острой тонкокишечной непроходимости, если сумма баллов составляет более 3 баллов (см. чертеж).
При сумме баллов от «-3» до 3 проводят комплекс консервативных мероприятий, направленных на разрешение острой тонкокишечной непроходимости, и через 4-6 часов после первоначального исследования повторяют определение у пациента суммы баллов, как показано выше, и при вновь определенной сумме баллов менее «-3» устанавливают обтурационную форму острой тонкокишечной непроходимости, при сумме баллов более 3 - странгуляционную форму.
При пограничной сумме баллов от «-3» до 3 проводим дополнительные исследования: ультразвуковое исследование с измерением кровотока в стенке тонкой кишки, и при максимальной систолической скорости кровотока до 9 см/с диагностируют странгуляционную форму острой тонкокишечной непроходимости, а при максимальной скорости кровотока от 9 до 18 см/с - обтурационную форму. При сохраняющемся подозрении на странгуляцию определяем показания к проведению диагностической лапароскопии.
Оценка эффективности предложенной системы осуществлена на клиническом материале: за период 2003 и 2005 гг. в исследование были включены 89 больных, поступивших с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, у которых были проанализированы представленные выше признаки.
Определение суммарного диагностического коэффициента позволило диагностировать форму непроходимости и определить лечебную тактику.
Способ поясняется на следующих конкретных клинических примерах.
Пример 1. Больной Н., 78 лет (и.б. 19597/2005 год), поступил с клинической картиной острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 1,5 суток от начала заболевания. Жалобы на умеренные постоянные боли в мезогастральной области, многократную рвоту.
Из анамнеза: больной перенес аппендэктомию из доступа по Волковичу-Дьяконову и гастрэктомию из доступа верхнесрединной лапаротомии.
Объективно: живот вздут, симметричный, в акте дыхания участвует. При аускультации перистальтика кишки несколько усилена, неотчетливо выслушивается «шум плеска». При перкуссии определяется тимпанит перкуторного звука в верхних отделах, притупления в отлогих местах не выявлено. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах.
При обзорной рентгенографии брюшной полости признаки тонкокишечной непроходимости среднего уровня локализации: множественные горизонтальные уровни жидкости с воздушными арками в мезогастральной области. Диаметр кишки по рентгенологическим данным до 40 мм. По лабораторным данным лейкоциты крови - 16,4×109, парциальное давление углекислого газа - 29,50 мм рт.ст., pH - 7,42.
Предварительный клинический диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость, обтурационная форма.
Для уточнения диагноза применяем предложенный способ следующим образом: рассчитываем баллы по каждому из десяти признаков в соответствии с формулой изобретения: 1) время от начала заболевания до поступления более 25 часов - (-2 балла); 2) количество операций в анамнезе - две - (-1,5 балла); 3) характер боли - постоянные (4,5 балла); 4) интенсивность боли - умеренная - (-1 балл); 5) локализациция боли в мезогастральной области, локализованная - (1,5 балла); 6) мышечное напряжение передней брюшной стенки - нет (0 баллов); 7) лейкоциты крови - 16,4×109 (5 баллов); 8)парциальное давление углекислого газа - 29,50 мм рт.ст.(0 баллов); 9) pH крови - 7,42 (-2 балла); диаметр кишки при обзорной рентгенографии до 45 мм - (0 баллов). Сумма баллов у пациента составила 4,5 балла. Констатирована странгуляционная форма острой спаечной кишечной непроходимости. Больной в экстренном порядке оперирован. На операции признаки странгуляции - кишка передавлена штрангом, цианотичного цвета, пульсация в сосудах ослаблена. При рассечении штранга отмечено восстановление цвета и перистальтики, кишка признана жизнеспособной. Послеоперационный период гладкий. На 10-е сутки после операции больной выписан на амбулаторное долечивание.
Таким образом, несмотря на невыраженную клиническую картину, предложенный способ позволил прогнозировать странгуляцию в предоперационном периоде, что подтверждено во время операции.
Пример 2. Больная К., 56 лет (и.б. 21561/2004 год), поступила с клинической картиной острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 16 часов от начала заболевания. При поступлении у больной жалобы на интенсивные боли в животе постоянного характера без четкой локализации, тошноту, рвоту.
Из анамнеза: ранее трижды оперирована на органах брюшной полости - холецистэктомия, резекция подвздошной кишки, грыжесечение.
Физикальные данные: живот не вздут, симметричный, в акте дыхания участвует, перистальтика кишки резонирующая, при пальпации напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено, живот умеренно болезненный в мезогастральной области, где при перкуссии определяется умеренный тимпанит.
При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлена тонкокишечная непроходимость низкого уровня локализации: несколько горизонтальных уровней жидкости с воздушными арками в правой половине брюшной полости. Диаметр кишки до 40 мм. Лейкоциты крови - 9,3×109, парциальное давление углекислого газа - 29,20 мм рт.ст., pH - 7,48.
В данной конкретной ситуации клиническая картина не позволяла исключить странгуляционную форму острой тонкокишечной непроходимости.
Для уточнения диагноза предложенным способом проводим расчет баллов по десяти признакам в соответствии с формулой изобретения: 1) время от начала заболевания до поступления менее 16 часов - (-1,5 балла); 2) количество операций в анамнезе - три - (-2 балла); 3) характер боли - постоянные - (4,5 балла); 4) интенсивность боли - выраженные - (3,5 балла); 5) локализациция боли - без четкой локализации - (-1,5 балла); 6) мышечное напряжение передней брюшной стенки - нет (0 баллов); 7) лейкоциты крови - 12,3×109 (1,5 балла); 8) парциальное давление углекислого газа - - 29,20 мм рт.ст. (-6 баллов); 9) pH крови - 7,48 (-2 балла); диаметр кишки при обзорной рентгенографии до 45 мм - (0 баллов). Сумма баллов у пациентки составила (-3,5 балла), что соответствует обтурационной форме острой тонкокишечной непроходимости. При комплексной консервативной терапии, включая инфузионную, спазмолитическую терапию, сифонную клизму, отмечена отчетливая положительная динамика - картина острой спаечной кишечной непроходимости разрешилась - купирование болевого синдрома, восстановление пассажа по тонкой кишке.
Пример 3. Больная М., 46 лет (и.б. 8717/2005 год), поступила с клинической картиной острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 18 часов от начала заболевания. Жалобы на умеренные схваткообразные боли в мезогастральной области, тошноту, многократную рвоту.
Из анамнеза: больная перенесла холецистэктомию и лапаротомию по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости из верхнесрединного доступа.
Объективно: живот вздут, симметричный, в акте дыхании участвует. При аускультации перистальтика кишки резонирующая, выслушивается «шум плеска». При перкуссии определяется тимпанит перкуторного звука в верхних отделах, притупления в отлогих местах не выявлено. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в мезогастральной области. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
При обзорной рентгенографии брюшной полости признаки тонкокишечной непроходимости: множественные горизонтальные уровни жидкости с воздушными арками в верхних отделах живота. Диаметр кишки по рентгенологическим данным до 35 мм. По лабораторным данным - лейкоциты крови - 14,4×109, парциальное напряжение углекислого газа - 34,70 мм рт.ст., рН крови - 7,35.
Предварительный клинический диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость, обтурационная форма.
Для уточнения диагноза применяем расчет баллов по каждому из десяти признаков в соответствии с формулой изобретения: 1) время от начала заболевания до поступления более 18 часов - (-1 балл); 2) количество операций в анамнезе - две - (-1,5 балла); 3) характер боли - схватки - (-2,5 балла); 4) интенсивность боли - умеренная - (-1 балл); 5) локализациция боли в мезогастральной области - локализованная - (1,5 балла); 6) мышечное напряжение передней брюшной стенки - нет (0 баллов); 7) лейкоциты крови - 14,4×109/л (5 баллов); 8) парциальное напряжение углекислого газа -34,70 мм рт.ст. (0 баллов); 9) рН крови - 7,35 (1 балл); диаметр кишки при обзорной рентгенографии до 35 мм - (0 баллов). Сумма баллов у пациентки составила 1,5 балла, т.е. первоначально форма непроходимости не может быть установлена. Существует угроза наличия так называемой "невидимой" формы странгуляции. В соответствии с формулой изобретения больной проводилось консервативное лечение, направленное на разрешение непроходимости, и через 4-5 часов от первоначального расчета повторили расчет диагностического коэффициента: 1) время от начала заболевания до поступления более 18 часов - (-1 балл); 2) количество операций в анамнезе - две - (-1,5 балла); 3) характер боли - схватки - (-2,5 балла); 4) интенсивность боли - умеренная - (-1 балл); 5) локализация боли в мезогастральной области - локализованная - (1,5 балла); 6) мышечное напряжение передней брюшной стенки - нет (0 баллов); 7) лейкоциты крови - 16,4×109/л (5 баллов); 8) парциальное напряжение углекислого газа - 44,35 мм рт.ст. (1,5 балла); 9) рН крови - 7,35 (1 балл); диаметр кишки при обзорной рентгенографии до 35 мм - (0 баллов). Отмечена динамика увеличения парциального напряжение углекислого газа от 34,70 до 44,35 мм рт.ст. Повторный суммарный диагностический коэффициент 2,5 балла. Сохраняется подозрение на наличие ишемического компонента, т.е. странгуляции. Согласно формуле изобретения прибегаем к дополнительному обследованию. В экстренном порядке выполнена диагностическая лапароскопия. На операции - во всех отделах брюшной полости имеется выраженный спаечный процесс с расширением диаметра тонкой кишки до 40 мм, что не позволяет осмотреть область препятствия. Производим лапаротомию. При ревизии тонкой кишки выявлено, что в полутора метрах от илеоцекального угла тонкая кишка с ее брыжейкой передавлена плотным штрангом, где имеются выраженный отек и гиперемия с петехиальными кровоизлияниями в стенке кишки. После рассечение штранга кровоснабжение кишки восстановлено, перистальтика восстановилась. Интраоперационный диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость, странгуляционная форма. Операция завершена назоинтестинальным дренированием тонкой кишки. Послеоперационный период гладкий. На 11-е сутки после операции больная выписана на амбулаторное долечивание.
В данном случае имела место клинически "невидимая" форма странгуляции. Согласно формуле изобретения динамическое наблюдение, проведение консервативных мероприятий с повторной балльной оценкой состояния, а также применение дополнительного метода обследования, в частности лапароскопии, позволили выбрать оптимальный хирургический метод лечения и диагностировать странгуляционную форму непроходимости в стадии ишемии кишки без ее некроза.
Пример 4. Больная К., 40 лет (и.б. 10040/2005 год), поступила с клинической картиной острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 18 часов от начала заболевания. Жалобы на умеренные схваткообразные боли в мезогастральной области, тошноту. В анамнезе у больной аппендэктомия из доступа по Волковичу-Дьяконову.
Объективно: живот вздут, симметричный, в акте дыхании участвует. При аускультации перистальтика кишки усилена. При перкуссии определяется умеренный тимпанит перкуторного звука во всех отделах брюшной полости.
При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
При обзорной рентгенографии брюшной полости признаки низкой тонкокишечной непроходимости: множественные горизонтальные уровни жидкости с воздушными арками в верхних отделах живота. Диаметр кишки по рентгенологическим данным до 45 мм. По лабораторным данным - лейкоциты крови - 15,4×109/л, парциальное напряжение углекислого газа - 42,30 мм рт.ст., рН крови - 7,32.
Предварительный клинический диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость, обтурационная форма.
Для уточнения диагноза применяем расчет баллов согласно формуле предложенного способа изобретения: 1) время от начала заболевания до поступления более 18 часов - (-2 балла); 2) количество операций в анамнезе - одна - (1 балл); 3) характер боли - схватки - (-2,5 балла); 4) интенсивность боли - умеренная - (-1 балл); 5) локализация боли - в мезогастрии - (1,5 балла); 6) мышечное напряжение передней брюшной стенки - нет (0 баллов); 7) лейкоциты крови - 15,4×109/л (5 баллов); 8) парциальное напряжение углекислого газа - 44,30 мм рт.ст.(1,5 балла); 9) рН крови - 7,42 (-2 балла); диаметр кишки при обзорной рентгенографии до 45 мм - (0 баллов). Сумма диагностического коэффициента у пациентки составила -2,5 балла.
Согласно формуле изобретения форму непроходимости первоначально установить не можем, больная относится к угрожаемой группе пациентов с подозрением на некроз тонкой кишки. По предложенному способу изобретения расширяем диагностическую программу, применяя дополнительное обследование в объеме УЗИ с доплерографией, измеряем максимальную систолическую скорость кровотока в стенке тонкой кишки 11,50 см/с. Таким образом, согласно прототипу данного изобретения - ультразвуковой доплерографии у больной диагностирована острая тонкокишечная непроходимость, обтурационная форма без признаков некроза тонкой кишки, что позволяет проводить комплексную консервативную терапию на начальном этапе. Повторный расчет суммарного балльного коэффициента остался прежним: 1) время от начала заболевания до поступления более 18 часов - (-2 балла); 2) количество операций в анамнезе - одна - (1 балл); 3) характер боли - схватки - (-2,5 балла); 4) интенсивность боли - умеренная - (-1 балл); 5) локализация боли - по всему животу - (-1,5 балла); 6) мышечное напряжение передней брюшной стенки - нет (0 баллов); 7) лейкоциты крови - 14,8×109/л (5 баллов); 8) парциальное напряжение углекислого газа - 44,70 мм рт.ст. (1,5 балла); 9) рН крови - 7,37 (1 балл); диаметр кишки при обзорной рентгенографии до 45 мм - (0 баллов). Сумма баллов у пациентки вновь равна -2,5. Проведено консервативное лечение в течение 7 часов с отчетливой положительной динамикой, картина острой обтурационной тонкокишечной непроходимости разрешилась, что подтверждено при контрольной обзорной рентгенографии брюшной полости.
На данном примере продемонстрирована эффективность предложенного изобретения. Несмотря на существующую угрозу наличия странгуляции, по предварительной балльной оценке было проведено дополнительное диагностическое исследование - ультразвуковая доплерография, позволившая уточнить диагноз в пользу отсутствия некроза кишки и провести консервативное лечение, направленное на разрешение острой обтурационной тонкокишечной непроходимости. Дифференциальная диагностика формы непроходимости по предложенному способу в конкретном случае позволила избежать ненужного хирургического вмешательства.
Таким образом, клинические примеры подтверждают эффективность предложенного способа ранней дифференциальной диагностики обтурационной и странгуляционной форм тонкокишечной непроходимости. Использование разработанного нами способа диагностики в клинической практике позволило уменьшить количество ошибок до 2,89%. Для сравнения - ошибки в диагностике странгуляции ранее известными способами составляли 35,8%.
Каких-либо нормативов для ранней дифференциальной диагностики странгуляционной и обтурационной форм острой тонкокишечной непроходимости по литературным данным мы не обнаружили.
Заявленный способ диагностики обладает существенной новизной и позволяет проводить диагностику без использования специальных, требующих дорогостоящей аппаратуры методов исследования. Он может быть использован в больницах, оказывающих круглосуточно экстренную и срочную хирургическую помощь.
Способ проверен в городской клинической больнице №31 и в настоящее время в нашей практике обязателен при определении хирургической тактики ведения больных с острой тонкокишечной непроходимостью.
1. Способ дифференциальной диагностики формы острой тонкокишечной непроходимости, включающий определение у больного с клинической картиной острой тонкокишечной непроходимости следующих показателей: срок от начала заболевания; количество операций в анамнезе; характер, интенсивность и локализация боли; мышечное напряжение передней брюшной стенки; количество лейкоцитов; рН крови и парциальное давление углекислого газа крови; диаметр тонкой кишки с последующим выражением каждого из указанных симптомов в баллах, при этом срок поступления оценивают следующим образом: при поступлении больного менее чем через 12 ч от начала заболевания данный показатель оценивают в 1,5 балла, при поступлении в сроки от 13 до 24 ч от начала заболевания - «-1 балл», при поступлении свыше 25 ч от начала заболевания - «-2 балла»; количество операций в анамнезе оценивают следующим образом: при отсутствии операций - «3,5 балла», при наличии одной операции - «1 балл», при наличии двух операций - «-1,5 балла», при наличии трех операций - «-2 балла», более четырех операций - «-3 балла»; характер боли оценивают следующим образом: при наличии схваток - «-2,5 балла», при постоянных болях - «4,5 балла»; интенсивность боли оценивают следующим образом: при выраженных болях - «3,5 балла», при умеренных болях - «-1 балл»; локализацию боли оценивают следующим образом: при болях по всему животу - «-1,5 балла», при локализованных болях - «1,5 балла»; наличие мышечного напряжения оценивают в 5 баллов; отсутствие мышечного напряжения оценивают в 0 баллов; лейкоциты крови менее 5·109/л оценивают в «-4,5 балла» лейкоциты крови от 5·109 до 7·109 - «-2,5 балла», от 8·109 до 10·109 - «-3 балла», лейкоциты крови от 11·109 до 13·109 - «1,5 балла», лейкоциты крови от 14·109 и выше - «5 баллов»; рН крови оценивают следующим образом: рН менее 7,3 - «3 балла», рН от 7,3 до 7,39 - «1 балл», рН от 7,4 и выше - «-2 балла»; парциальное напряжение давление углекислого газа крови оценивают следующим образом: величина данного показателя менее 30 мм ртутного столба - «-6 баллов», от 30 до 43 мм ртутного столба - «0 баллов», свыше 44 мм ртутного столба - «1,5 балла»; диаметр тонкой кишки оценивают следующим образом: диаметр до 45 мм - «0 баллов», от 46 до 80 мм - «-1 балл», более 80 мм - «8 баллов», далее суммируют баллы всех десяти оцениваемых показателей и устанавливают обтурационную форму острой тонкокишечной непроходимости, если сумма баллов составляет менее «-3» и странгуляционную форму острой тонкокишечной непроходимости, если сумма баллов составляет более 3 баллов.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что диаметр тонкой кишки определяют рентгенологически.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при сумме баллов от «-3» до 3 повторяют определение у пациента суммы баллов как показано выше через 4-6 ч после первоначального исследования и проведения комплекса консервативных мероприятий, направленных на разрешение острой тонкокишечной непроходимости и при вновь определенной сумме баллов менее 3 устанавливают обтурационную форму острой тонкокишечной непроходимости, при сумме баллов более 3 - странгуляционную форму, а при сумме баллов от «-3» до 3 устанавливают риск развития странгуляции и определяют показания к проведению диагностической лапароскопии.
4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при сумме баллов от «-3» до 3 пациенту дополнительно проводят ультразвуковое исследование с определением кишечного кровотока и при максимальной систолической скорости кровотока до 9 см/с диагностируют странгуляционную форму острой тонкокишечной непроходимости, а при максимальной скорости кровотока от 9 до 18 см/с диагностируют обтурационную форму острой тонкокишечной непроходимости.
