Способ оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких

Изобретение относится к медицине, а именно пульмонологии, общей терапии, конкретно к способам оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Способ заключается в определении показателя фактической массы тела и исследовании абсорбции жира методом Камера, при этом определяют суммарный показатель суточного выделения жира с фекалиями Р и по формуле: КЖБмт=М/Р, где М - масса тела в кг, Р - показатель суточного выделения жира с фекалиями в граммах, вычисляют коэффициент жирового баланса массы тела (КЖБ мт) при значении коэффициента, равном от 25 до 27, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности, при значении коэффициента, равном от 17 до 18, диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности, при значении коэффициента, равном от 13 и ниже, диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности. Способ обеспечивает высокую точность и информативность оценки. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно пульмонологии, общей терапии, конкретно к способам оценки степени тяжести трофологической недостаточности (ТН) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Оценка состояния питания (трофологического статуса) больных ХОБЛ имеет важное клиническое и прогностическое значение [1, 2, 3]. Клинические наблюдения показывают, что в 50% случаев у больных с тяжелым течением ХОБЛ и в 10-15% случаев с умеренным или легким течением наблюдаются симптомы трофологической недостаточности, проявляющиеся снижением общей массы тела, истощением жировой ткани, скелетной мускулатуры [4, 5]. В обзоре В.R.Celli et al. (2004) приводятся данные о наличии четырех факторов, повышающих риск смерти при ХОБЛ, одним из них является сниженный индекс массы тела [6]. Таким образом, диагностика причины развития и степени выраженности трофологической недостаточности больных ХОБЛ становится актуальной медико-социальной проблемой. Одним из важнейших соматометрических показателей, оценивающих состояние питания, является величина массы тела (МТ) [7, 8, 9]. Дефицит массы тела может быть обусловлен за счет любого компонента структуры тела, ведущими из которых являются жировой и белковый компоненты. Поэтому необходимы более точные количественные показатели, по которым можно определить дефицит компонента структуры массы тела, определяющего степень тяжести развившейся трофологической недостаточности.

Вследствие этого, при оценке трофологического статуса, в первую очередь, необходимо определять обеспечение организма эссенциальными (незаменимыми) нутриентами - белками, жирами, углеводами, участвующими во всех жизненно важных процессах организма, и оценить их вклад в нарушение должного метаболического гомеостаза.

Наиболее близким к предлагаемому является способ оценки трофологического статуса путем определения индекса массы тела (ИМТ), который вычисляют как отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат: ИМТ=МТ/Рост² (кг/м²).

Интерпретацию значений ИМТ проводят по классификационным критериям для этого показателя Kaplan-Meier [10].

В норме ИМТ определяется в диапазоне 20-24 кг/м². О трофологической недостаточности судят при снижении показателя ИМТ ниже 20 кг/м², при повышении значения ИМТ более 24 кг/м² диагностируют избыточную массу тела, более 29 кг/м² диагностируют ожирение [10].

Известный способ является недостаточно информативным с клинических позиций, в отношении оценки степени тяжести трофологической недостаточности, поскольку нет четко установленных критериев, характеризующих разную степень этого состояния. Он также является неинформативным для установления характера дефицита структурных компонентов массы тела, в частности истощения жировой ткани.

Новая техническая задача - повышение точности, клинической информативности способа для оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Для решения поставленной задачи в способе оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных ХОБЛ, заключающемся в определении показателя фактической массы тела, дополнительно проводят исследование абсорбции жира методом Камера, при этом определяют суммарный показатель суточного выделения жира с фекалиями - Р и по формуле:

КЖБ мт=М/Р, где

М - масса тела в кг,

Р - показатель суточного выделения с фекалиями жира в граммах,

вычисляют коэффициент жирового баланса массы тела (КЖБ мт), и

при значении коэффициента, равном от 25 до 27, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности,

при значении коэффициента, равном от 17 до 18, диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности,

при значении коэффициента, равном от 13 и ниже, диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности.

Способ осуществляют следующим образом: больному с диагнозом ХОБЛ в программу стандартного обследования включают определение соматометрического показателя - массы тела М (в кг), путем взвешивания на медицинских весах, и назначают исследование абсорбции жира методом Камера, затем вычисляют коэффициент жирового баланса массы тела (КЖБ мт) как отношение показателя массы тела к показателю суточного выделенного жира с фекалиями.

Коэффициент жирового баланса массы тела (КЖБ Мт)=М/Р, где М - масса тела (в кг),

Р - показатель суточной экскреции жира с фекалиями (в граммах), и

при значении коэффициента, равном от 25 до 27, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности (выборочный средний показатель массы тела в кг - 70 делят на суммарный показатель выделенного жира с фекалиями - 2,67±0,11),

при значении коэффициента, равном от 17 до 18, диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности,

при значении коэффициента, равном от 13 и ниже, диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности.

Экстрапульмонарные проявления ХОБЛ, в том числе снижение веса тела, представляются важными для оценки тяжести болезни [11, 12, 13]. В этом контексте B.R.Celli и соавторы [6] показали, что комплексная балльная оценка с учетом различных синдромов ХОБЛ: ОФВ₁, вес тела, способность выполнять физические нагрузки, обладает намного большей предсказательной ценностью в отношении лечебной программы больных ХОБЛ, по сравнению с изолированным использованием ОФВ₁.

Таким образом, оценка трофологического статуса у больных ХОБЛ, в частности отношение величины массы тела к показателю абсорбции жира, по которому оценивается степень обеспеченности организма жирами, является достаточно актуальным методом обследования этих больных. В случае выявленной таким образом трофологической недостаточности врач сможет применить методику коррекции соответствующего дефицитного состояния с целью поддержания устойчивого метаболического гомеостаза.

Пример №1

Больной Сергеев В.М., 45 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение городской больницы с диагнозом ХОБЛ I стадии в фазе обострения.

При физическом обследовании визуальных признаков трофологической недостаточности не выявлено. В стандартный план обследования, помимо общеклинического, лабораторного исследований и других показателей, характеризующих фазу обострения болезни и тяжесть ее течения, было включено исследование согласно предлагаемому способу - определение фактической массы тела - путем взвешивания больного на медицинских весах и исследование абсорбционной функции тонкой кишки методом Камера с последующим определением коэффициента жирового баланса массы тела (КЖБ мт).

Результаты исследований показали, что у пациента имеются положительные показатели фазы обострения ХОБЛ. Масса тела равна 72 кг, суммарный показатель выделения жира равен 2,69 г, определенное согласно предлагаемому способу значение КЖБ мт равно 27. Таким образом, у больного ХОБЛ трофологический статус не нарушен. Коэффициент жирового баланса массы тела показывает, что абсорбция жира и его структурный компонент массы тела сбалансированы. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению пациента, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли только группы медикаментозных препаратов, направленные на купирование фазы обострения заболевания, без медикаментозной коррекции трофологического статуса. Больному рекомендовано дальнейшее наблюдение в режиме диспансеризации и контроль КЖБ мт 1 раз в год.

Пример №2

Больной Лазарев С.Л., 46 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение городской больницы с диагнозом: ХОБЛ II стадии в фазе обострения.

При поступлении, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих фазу обострения ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке. При физическом обследовании были выявлены некоторые признаки трофологической недостаточности - сухость кожи, умеренное истощение подкожного жира. В стандартный план обследования, помимо исследований: общеклинического, лабораторного и других показателей, характеризующих фазу обострения ХОБЛ и тяжесть ее течения, было включено исследование согласно предлагаемому способу - определение фактической массы тела путем взвешивания больного на медицинских весах, и исследование абсорбционной функции тонкой кишки методом Камера с последующим вычислением коэффициента жирового баланса массы тела (КЖБ мт).

Результаты исследований показали, что у пациента имеются положительные показатели, характеризующие фазу обострения ХОБЛ, масса тела равна 68 кг, суммарный показатель выделения жира с фекалиями равен 4,01 г, значение КЖБ мт равно 17. Таким образом, у больного ХОБЛ имеются объективные данные, диагностирующие трофологическую недостаточность умеренной степени, проявляющуюся дефицитом массы тела вследствие истощения жировой ткани, вызванной нарушением абсорбции жира. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли группы медикаментозных препаратов, направленные как на купирование фазы обострения ХОБЛ, так и медикаментозная коррекция выявленной трофологической недостаточности умеренной степени. Больному были назначены поликомпонентные ферментные препараты, восстанавливающие пищеварение и абсорбцию жиров. В данном случае абсорбционная функция тонкой кишки была сниженной и, поэтому поступление в организм жира было недостаточным, что и проявилось снижением коэффициента жирового баланса массы тела, характеризующим трофологическую недостаточность умеренной степени. Больному проведена пролонгированная терапия, в течение 2 месяцев, поликомпонентными ферментными препаратами с последующим контрольным исследованием трофологического статуса по вычислению КЖБ мт. Результаты контрольного исследования показали, что масса тела больного ХОБЛ увеличилась до 70 кг, суммарный показатель выделенного с фекалиями жира равен 2,67 г, значение КЖБ мт равно 26. Таким образом, у больного ХОБЛ восстановился трофологический статус. Рекомендовано наблюдение в режиме диспансерного.

Пример №3

Больной Кургановский А.Ф., 54 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение городской больницы с диагнозом: ХОБЛ III стадии в фазе обострения. Болеет в течение 28 лет. При поступлении, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих фазу обострения ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. При физическом обследовании пациента обращало внимание состояние пониженного питания, мышечное истощение, истощение подкожного жира.

В стандартный план обследования, помимо общеклинического лабораторного исследования и других показателей, характеризующих фазу обострения ХОБЛ и тяжесть течения болезни, было включено исследование согласно предлагаемому способу, заключающееся в определении фактической массы тела, путем взвешивания на медицинских весах, и исследование абсорбционной функции тонкой кишки методом Камера.

Результаты исследований подтвердили у пациента фазу обострения ХОБЛ и стадию болезни, масса тела составляла 68 кг, суточные потери жира с калом равны 5,45 г значение КЖБ мт равно 12, что соответствует трофологической недостаточности тяжелой степени. Потери жира, связанные с нарушением его пищеварения и абсорбции, привели к дефициту жировой ткани организма, по значению КЖБ массы тела, развитию тяжелой степени трофологической недостаточности.

На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли не только группы медикаментозных препаратов, направленные на купирование фазы обострения ХОБЛ, но и медикаментозная коррекция трофологической недостаточности тяжелой степени. В программу лечения включены поликомпонентные ферментные препараты в режиме по 2 капсулы 3 раза в день во время основных приемов пищи.

Недоучет клинических данных, характеризующих степень выраженности трофологической недостаточности, может способствовать прогрессированию основного заболевания. С учетом низкого показателя КЖБ мт врач назначила больному пролонгированную терапию поликомпонентными ферментными препаратами, которую больной должен принимать и после стационарного лечения с последующим контролем показателя КЖБ мт. Результаты исследования, проведенные через 6 месяцев, показали, что масса тела больного увеличилась до 70 кг, суточный показатель экскреции жира с фекалиями методом Камера равен 4,03 г, значение КЖБ мт равен 17,5. Таким образом, клиническое наблюдение показало, что у больного трофологическая недостаточность тяжелой степени выраженности переведена в умеренную степень, улучшилось общее состояние больного в плане переносимости физических нагрузок. Больному рекомендовано постоянно принимать поддерживающую терапию поликомпонентными ферментными препаратами и 1 раз в году контролировать показатель КЖБ мт.

Предлагаемые критерии подобраны на основании интерпретации клинических наблюдений. Вначале были установлены нормативные показатели экскреции жира с фекалиями по методу Камера [14] у здоровой категории людей - контрольная группа (n-20), которые характеризовались выборочным средним значением 2,65±0,11 (табл.1). Полученный нами результат согласуется с данными литературы [15, 16].

Средняя масса тела контрольной группы составляла 70 кг. Значение коэффициента жирового баланса массы тела (КЖБ мт), определяемого как отношение массы тела (в кг) к показателю суточной экскреции жира с фекалиями, вычисляли по формуле: КЖБ мт=М/Р, где М - масса тела в кг; Р - показатель суточной экскреции жира с фекалиями (в г), и в норме, при отсутствии трофологической недостаточности, диапазон его значения составляет от 25 до 27.

После установления нормативного показателя КЖБ мт нами было изучено состояние абсорбции жира методом Камера у больных ХОБЛ.

При постановке диагноза ХОБЛ и рандомизации больных по группам в зависимости от стадии заболевания мы руководствовались основными положениями программы GOLD 2006 (уровень снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - OФB₁) [17]. Клинически больные находились в стабильной фазе заболевания. В исследование не включались больные IV стадии ХОБЛ - с очень тяжелым течением, больные с декомпенсацией легочного сердца (функцию правого желудочка оценивали методом ультразвуковой допплерографии), с сопутствующими заболеваниями, нарушающими процессы пищеварения и всасывания.

Абсорбция жира по Камеру исследована у 93 больных ХОБЛ в возрасте 42-71 лет (65 мужчин, 28 женщин), с длительностью заболевания от 8 до 35 лет. При этом у 22 больных ХОБЛ по клинико-функциональным данным диагностировалась I стадия - легкая (ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%, ОФВ₁≥80% от должного) - I группа; 36 больных имели II стадию - среднетяжелое течение (ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%, 50%≤ОФВ₁<80% от должного) - II группа; у 35 больных определялась III стадия ХОБЛ - тяжелая (ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%, 30%≤ОФВ₁<50% от должного) - III группа.

У 39 пациентов ХОБЛ был проведен корреляционный анализ, с использованием парного коэффициента корреляции, между дефицитом массы тела и показателями суточной экскреции жира.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов стандартных прикладных программ. Результаты представлены в виде М±m, где М - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в наших исследованиях принимался равным 0,05 и менее.

Анализируемые в работе показатели абсорбции жира методом Камера у пациентов ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания представлены в таблице 1.

В первой группе больных показатели экскреции жира не имели статистически значимого отличия от лиц контрольной группы. В среднетяжелой стадии (II группа), в сравнении с группой контроля и с I-й группой больных, количественная экскреция жира увеличилась в среднем в 1,5 раза (р=0,001) или на 51%.

Анализ результатов показал, что у больных ХОБЛ в среднетяжелой стадии нарушается пищеварение жира и снижается его абсорбция.

В тяжелой стадии ХОБЛ (III группа), в сравнении с группой контроля и с I-й группой больных, экскреция жира увеличилась в среднем 2,4 раза (р=0,001) или на 144%. Данные исследования показали, что в тяжелой стадии ХОБЛ достоверно в большей степени происходит расстройство функции кишечного пищеварения жира и нарушение его абсорбции. Установленные нарушения абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров при ХОБЛ вторичны по происхождению вследствие того, что они не выявляются в легкой стадии и опосредованы особенностями патофизиологических механизмов ХОБЛ, которые в большей степени проявляются в среднетяжелой и тяжелой стадиях заболевания. Таким образом, в легкой стадии ХОБЛ коэффициент жирового баланса массы тела, определяемый как отношение массы тела (в кг) к показателю суточной экскреции жира с фекалиями: КЖБ мт=М/Р определялся в диапазоне от 25 до 27, что не характеризовало развитие трофологической недостаточности. У больных ХОБЛ среднетяжелой стадии КЖБ мт равен от 17 до 18, что характеризовало развитие умеренной степени трофологической недостаточности.

У больных ХОБЛ тяжелой стадии КЖБ мт составляет 13 и ниже, что характеризует развитие выраженной степени трофологической недостаточности, опосредованной нарушениями процессов пищеварения и абсорбции жира.

Изучение корреляционной зависимости между дефицитом массы тела пациентов с ХОБЛ и показателями суточной экскреции жира по Камеру выявило, что парный коэффициент корреляции равен: r=0,56 ±0,04, (р=0,001), что означает значимую степень тесноты связи между двумя признаками.

Проведенный анализ на выявление корреляционных связей между дефицитом массы тела пациентов с ХОБЛ и показателем, оценивающим абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жира, показал, что дефицит массы тела зависит от снижения абсорбции жира r=0,56. Таким образом, оценивая трофологический статус у больных ХОБЛ, можно заключить, что одним из механизмов истощения жировой ткани, как одного из ведущих составляющих массу тела, является снижение абсорбции жира и повышенные потери его с фекалиями, и эта зависимость имеет значимую степень тесноты связи.

Таким образом, предлагаемый способ оценки степени трофологической недостаточности больных ХОБЛ с помощью определения КЖБ мт позволяет более точно оценить истощение жировой ткани организма, связанное с нарушением его пищеварения и абсорбции как одного из ведущих составляющих баланс массы тела. Установлены прямые корреляционные связи между дефицитом массы тела пациентов ХОБЛ и снижением абсорбции жира r=0,56. Оценка степени выраженности трофологической недостаточности больных ХОБЛ по значению КЖБ мт позволяет определить объем терапии по ее коррекции с целью снижения выраженности данного негативного риск-фактора и улучшения качества жизни больных.

Источники информации

Способ оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких, заключающийся в определении показателя фактической массы тела, отличающийся тем, что дополнительно проводят исследование абсорбции жира методом Камера, при этом определяют суммарный показатель суточного выделения жира с фекалиями Р и по формуле:
КЖБмт=М/Р,
где М - масса тела, кг;
Р - показатель суточного выделения жира с фекалиями, г,
вычисляют коэффициент жирового баланса массы тела (КЖБ мт) и
при значении коэффициента, равном от 25 до 27, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности, при значении коэффициента, равном от 17 до 18, диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности, при значении коэффициента, равном от 13 и ниже, диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности.