Способ коррекции иммунной недостаточности у больных механической желтухой неопухолевого генеза

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в реаниматологии, хирургии, клинической иммунологии. Для коррекции иммунной недостаточности у больных механической желтухой неопухолевого генеза наряду с комплексной традиционной терапией послеоперационного периода с первых суток после оперативного вмешательства один раз в сутки внутривенно вводят 1 мл 1%-ного раствора глутоксима на аутокрови, при этом его предварительно инкубируют в течение 30 минут с 20 мл аутокрови. Курс лечения 5 сеансов. Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения, снизить летальность, уменьшить длительность пребывания больных в стационаре. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии, реаниматологии, клинической иммунологии.

Интоксикация, развивающаяся при острых воспалительных заболеваниях в желчевыводящих путях, нарушает функционирование иммунной системы. Это проявляется в уменьшении количества циркулирующих клеточных элементов, угнетении роста, созревания и миграции, накоплении избыточного количества циркулирующих комплексов антитело-антиген в сыворотке крови из-за нарушения процессов их элиминации [1, 4].

Необходимость в улучшении результатов хирургического лечения осложненных форм желчнокаменной болезни требует изучения особенностей нарушений местного и системного иммунитета и способов их коррекции, а также разработки методов профилактики послеоперационных осложнений [2, 8].

Учитывая то, что у всех хирургических больных с механической желтухой в той или иной степени нарушено функционирование иммунной системы, им показано проведение иммунокоррегирующей терапии с первых суток заболевания [3, 7]. Однако высокие экономические затраты, необходимые на приобретение иммунокорректоров, не позволяют всем больным проводить адекватную иммунотерапию.

В настоящее время известны способы направленного транспорта лекарственных средств, которые позволяют, наряду с созданием в зоне, охваченной патологическим процессом, создавать высокую концентрацию вводимого препарата, максимально снижать нежелательные реакции организма на медикаментозное воздействие, снижать терапевтическую дозу препарата и кратность введения. Данные способы могут быть основаны на использовании различных носителей, обладающих тропностью к определенным органам или их клеткам. Кроме того, достижение данной цели возможно применением микроконтейнеров, в качестве которых могут выступать липосомы, капсулы из человеческого альбумина, магнитные микросферы, микрокапсулы из нейлона и аутоклетки крови [5].

Способы, основанные на использовании клеток аутокрови с целью изменения их свойств для направленного транспорта объединены под общим названием экстракорпоральная фармакотерапия. С точки зрения биологической совместимости экстракорпоральная фармакотерапия является наиболее выгодной для направленного транспорта лекарственных средств. Клетки, используемые для направленного транспорта, получили название «фармакоциты» [7].

В настоящее время для иммунокоррекции при различных заболеваниях используют глутоксим [6, 8, 9, 10]. Данный препарат разрешен 10.09.98 Фармакологическим комитетом России к клиническому применению в качестве лекарственного средства, являющегося модификатором биологического ответа с иммуномодулирующими свойствами (регистрационный номер 98/279/3).

Согласно ВФС (42-3195-98, 42-3408-99) препарат глутоксим представляет собой химически синтезированное биологически активное соединение - гексапептид со стабилизированной дисульфидной связью бис-(гамма-L-глутамил)-L-цистенил-бис-глицин динатриевая соль с суммарной формулой C₂₀H₂₀N₆Na₂O₁₂S₂ [9]. Препарат глутоксим является структурным аналогом естественного метаболита - окисленного глутатиона. Под воздействием глутоксима происходит пролиферация и дифференцировка нормальных клеток иммунной системы, а также активируются процессы апоптоза трансформированных клеток. Искусственная стабилизация дисульфидной связи окисленного глутатиона позволяет многократно усилить физиологические эффекты, присущие естественному немодифицированному окисленному глутатиону. Глутоксим активирует антиперекисные ферменты глутатионредуктазу, глутатионтраснсферазу и глутатионпероксидазу, которые в свою очередь активируют внутриклеточные реакции тиолового обмена, необходимые для нормального функционирования внутриклеточных регуляторных систем. Работа клетки в новом окислительно-восстановительном режиме определяет иммуномодулирующий и системный цитопротекторный эффект препарат. Исходя из механизмов действия этого препарата можно выделить следующие основные функции: 1) эндогенная продукция, модификация и воспроизведение эффектов цитокинов; 2) избирательное действие на нормальные и трансформированные клетки. Глутоксим рекомендуется вводить системно (внутривенно, внутримышечно, подкожно) и регионально (интраплеврально, внутрипеченочно, внутрибрюшинно) [9, 10].

Недостаток данных способов введения заключается в том, что для эффективного метаболического и иммунокоррегирующего действия глутоксима недостаточна проницаемость мембраны лимфоцита. Биодоступность глутоксима составляет 80%, при повышении проницаемости мембраны лимфоцита для глутоксима возможно усилить биодоступность и тем самым повысить иммунокорригирующий эффект этого препарата.

Задача изобретения - повышение эффективности результатов после операционного лечения и иммунокорригирующей терапии у больных механической желтухой неопухолевого генеза, снижение летальности, уменьшение длительности пребывания больных в стационаре.

Поставленную задачу решают за счет того, что дополнительно внутривенно вводят глутоксим 1%-ный 1 мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови, один раз в день, курс терапии 5 сеансов.

Способ осуществляют следующим образом. С первых суток послеоперационного периода проводят внутривенные инфузии антибиотиков, коллоидных и кристаллоидных растворов, растворов, корригирующих кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс, а также дополнительно вводят внутривенно глутоксим 1%-ный 1 мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови в течение 30 минут, один раз в день, курс терапии 5 сеансов.

В работе для оценки иммунного статуса больных определяли показатели лейкограммы, показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета.

Для определения лейкограммы у больных утром натощак проводят забор крови из пальца. Абсолютное количество лейкоцитов определяют в камере Горяева по общепринятой методике. Морфологию лейкоцитов и процент каждой популяции просчитывают после окраски мазка крови азурэозином. Далее подсчитывают абсолютное количество лимфоцитов.

Одновременно с забором крови из пальца проводят забор крови из локтевой вены для выделения лимфоцитов, которые в дальнейшем используют для фенотипирования моноклональными антителами и определения структурно-метаболических параметров (активности ферментов и липидного спектра). Консервантом служит 0,6% охлажденный до 4-5°C раствор буфера на физиологическом растворе, который смешивают с кровью в соотношении 1:9. Выделяют взвесь лимфоцитов из крови. Для последующего определения активности ферментов лимфоцитов отделяют 1 млн клеток и замораживают их при температуре -20°C, для изучения липидного спектра замораживают 2 млн клеток.

Фенотипирование лимфоцитов проводят методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью мышиных моноклональных антител к молекулам различных CD-рецепторов лимфоцитов. Анализ образцов проводят на люминесцентном микроскопе Люмам И-1. В работе используют мышиные моноклональные антитела ЗАО «Сорбент» к CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD 19 (В-лимфоциты).

Количество В-лимфоцитов определяют по экспрессии рецепторов СД 19 в реакции непрямой иммунофлюоресценции. Функциональную активность В-лимфоцитов подсчитывают по уровню основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови - IgA, IgG, IgM. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов A, М, G определяют по методике радиальной иммунодиффузии при помощи диагностических моноспецифических сывороток человека. Этот метод основан на измерении кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в который предварительно диспергирована моноспецифическая сыворотка. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание иммуноглобулинов устанавливают относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов.

Под наблюдением находилось 43 больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Диагноз ставили на основании жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования гепато-панкреато-дуоденальной зоны и по показаниям выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Оперативное вмешательство выполнено всем больным в различные сроки после поступления в стационар. Объем операции заключался в лапаротомии, холедохолитотомиии, установлении дренирования холедоха.

Всем больным с первых суток раннего послеоперационного периода проводили интенсивную терапию, включающую антибактериальную и инфузионную терапию, дезинтоксикацию в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили пациенты, получавшие в послеоперационном периоде традиционную интенсивную терапию. Во второй группе, наряду с традиционным лечением, больные получали глутоксим 1%-ный 1 мл, вводимый внутривенно. Больным третьей группы дополнительно к лечению вводили внутривенно глутоксим 1%-ный 1 мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови в течение 30 минут, один раз в день, курс терапии - 5 сеансов.

Всем больным в динамике проводили клинические, биохимические и иммунологические анализы крови.

Полученные данные иммунного статуса анализировали по основным правилам интерпретации иммунограмм. При обработке результатов исследования у больных механической желтухой неопухолевого генеза выявили ряд особенностей, отличающих их от региональных показателей лейкограмм и иммунограмм здорового человека.

Результаты, представленные в таблице 1, показывают, что у больных, получавших традиционную терапию (группа 1), на 5-е сутки после проводимого лечения сохраняется лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз. У больных второй группы, получавших глутоксим внутривенно, отмечался лимфоцитоз и моноцитоз, но в отличие от больных первой группы, общее количество лейкоцитов приближалось к норме. У больных, получавших на фоне традиционной терапии экстракорпоральную фармакотерапию (группа 3), показатели лейкограммы стремятся к норме.

При использовании предлагаемого способа быстрее происходит купирование островоспалительной реакции и снижается интоксикация. Наряду с этим и показатель лимфоцитов достигает нормы и становится в 2 раза выше, чем в группе больных, получавших традиционную терапию, что также подтверждает выраженное детоксицирующее действие предлагаемого нами способа (таблица 1).

Результаты иммунограммы, представленные в таблице 2, показывают, что у больных первой группы, получавших традиционную терапию, на 5-е сутки после проводимого лечения сохранялась лимфопения, Т-иммунодефицит легкой степени, снижение показателя иммунорегуляторного индекса, за счет снижения Т-хелперов и возрастания Т-супрессоров, в гуморальном звене повышен показатель иммуноглобулина А.

У больных второй группы, получавших глутоксим подкожно, в сравнении с показателями первой группы, сохранялся Т-иммунодефицит легкой степени, но уровень лимфоцитов и иммунорегуляторный индекс возросли, за счет повышения уровня Т-хелперов и снижения Т-супрессоров.

У больных третьей группы, получавших на фоне традиционной терапии экстракорпоральную фармакотерапию, сохраняется незначительный Т-иммунодефицит, хотя показатели Т-хелперов возросли, соответственно показатели Т-супрессоров уменьшились, иммунорегуляторный индекс приближается к норме, гуморальное звено также находится в пределах нормы.

К 5-м суткам проводимой терапии у больных третьей группы была достигнута нормализация клинико-лабораторных показателей, что не было выявлено у больных первой и второй групп.

Летальность в первой группе составила 28%, во второй группе 24% и в третьей группе 10%. Длительность пребывания в стационаре сократилась с 28,2 в первой группе, до 17,4 во второй группе, до 8,4 койко-дня в третьей группе больных.

Причинами смерти в первой и второй группах явились развитие выраженного синдрома эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности или гнойно-септичесих осложнений. В третьей группе причиной смерти (один больной) явился преклонный возраст (82 года) больного, у которого выявлены тяжелые сопутствующие патологии.

Эффективность предлагаемого способа доказана клиническими наблюдениями больных механической желтухой неопухолевого генеза. Предлагаемый способ позволяет эффективно воздействовать на иммунную систему за счет создания в иммунокомпетентных клетках высокой концентрации метаболического иммунокорректора - глутоксима. В результате воздействия на обменные и энергетические процессы в иммунокомпетентных клетках снизилась степень иммунодефицитного состояния при механической желтухе неопухолевого генеза и соответственно повысилась эффективность лечения, снизилась летальность, уменьшилась длительность пребывания больных в стационаре.

Пример.

Больной Т., 1961 года рождения, поступил в хирургическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск 15.10.2008 г. с жалобами на желтушность кожных покровов и склер, давящие боли и чувство тяжести в правом подреберье, слабость. Из анамнеза: заболел 3 дня назад, когда после погрешности в диете (жареное мясо из свинины, спиртные напитки) появились умеренные боли и чувство тяжести в правом подреберье. Спустя одни сутки больной самостоятельно заметил пожелтение склер и кожных покровов, при этом боли усиливались; прием анальгетиков (анальгин, баралгин) и спазмолитиков (дротаверин, папаверин) - без эффекта. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в Дорожную клиническую больницу Красноярска.

При объективном обследовании состояние больного средней тяжести, отмечается желтушность кожных покровов и склер. Тоны сердца ритмичные, пульс 86 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. АД 140/95 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот симметричный, умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье. В клиническом анализе крови: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 35 мм/час, лейкоциты 17,8*10⁹/л; палочкоядерные 10%; сегментоядерные 50%; лимфоциты 16%; моноциты 9%; эозинофилы 6%. Биохимические показатели крови: билирубин 84,72 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 78,84 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 57,33 Ед/л, щелочная фосфотаза 254,36 Ед/л, гаммаглутаминтранспептидаза 397,53 Ед/л. Иммунологические показатели: снижение Т-хелперов до 22,55%; резкое снижение Т-супрессоров до 11,53%, повышение коэффициента CD4/CD8 (иммунорегуляторный индекс) - 1,95. УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия. Диффузные изменения в поджелудочной железе и печени. Расширение общего желчного протока до 1,3 см, в дистальном отделе которого имеется конкремент до 1,0 см в диаметре. Стенка желчного пузыря утолщена до 0,9 см, в просвете имеются множественные конкременты от 0,3 до 1,1 см в диаметре.

Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

В экстренном порядке выполнена ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция. В послеоперационном периоде больному на фоне комплексной традиционной спазмолитической, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии дополнительно к лечению вводили внутривенно глутоксим 1%-ный 1 мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови в течение 30 минут, один раз в день, курс терапии 5 сеансов. Послеоперационный период протекал благополучно, осложнений не было, желтуха купирована, показатели билирубина, ферментов печени и иммунологические показатели крови пришли в норму. Больной выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Источники информации

1. Вагнер Е.А., Хлебников В.В., Терехина Н.А. и др. Антиоксиданты в лечении больных холелитиазом // Вести, хирургии, 1997 г., №5, стр.36-39.

2. Гульман М.И., Винник Ю.С., Черданцев Д.В. и др. Хирургическая тактика при различных формах калькулезного холецистита у больных с высоким операционным риском // Совр. хирургич. Технологии, Красноярск, 2006 г., стр.50-57.

3. Данович А.Э., Рычагов Г.П., Назаренко П.М. Роль ЭРПХГ в диагностическом алгоритме заболеваний панкреатобилиарной системы // Анн. хирургич. Гепатологии, 2004 г., т.3, №3, стр.55-56.

4. Назаров И.П., Винник Ю.С., Сарап П.В. и др. Иммунитет в хирургии. Том 2. - Красноярск, 2006. - 336 с.

5. Камзалакова Н.И. Иммунокоррекция в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Красноярск, 1990. - 21 с.

6. Борисова A.M. Клиническое применение отечественного препарата полиоксидония при вторичных иммунодефицитах взрослых / A.M.Борисова, Л.В.Лактионова, Н.Х.Сетдикова // Терапевт, арх. - 1998 г. - №10. - С.52-57.

7. Yoshino M., Murakami К. Role of glutamate dehidrogenase reaction in the control of citrate pool in yeast // Int.J.Biochem. - 1993. - Vol.25, №12. - P.1723-1729.

8. Патент РФ №2190422, A61K 38/08, БИПМ №28, 10.10.2002 г.

9. Патент РФ №2311174, A61K 31/11, БИПМ №33, 27.11.2007 г.

10. Патент РФ №2197984, A61K 38/08, БИПМ №4, 10.02.2003 г.

Способ коррекции иммунной недостаточности у больных механической желтухой неопухолевого генеза, отличающийся тем, что выполняют оперативное вмешательство, затем с первых суток осуществляют комплексную традиционную терапию послеоперационного периода и один раз в сутки внутривенно вводят 1 мл 1%-ного раствора глутоксима на аутокрови, при этом его предварительно инкубируют в течение 30 мин с 20 мл аутокрови, курс лечения 5 сеансов.