Способ анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении женщин с гестозом тяжелой степени
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при необходимости оперативного родоразрешения женщин с гестозом тяжелой степени. Для этого на этапе премедикации в качестве одного из компонентов вводят цитофлавин - 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 5 минут. Затем выполняют спинномозговую анестезию путем интратекального введения маркаина-спинал. После развития нейроаксиальной блокады и стабилизации кровообращения - снижение среднего АД не более 20%, внутривенно вводят магния сульфат в дозе 60 мг/кг в течение 15 минут. Затем проводят оперативное вмешательство. Способ позволяет обеспечить проведение адекватной анестезии, предупредив возможность возникновения ишемического поражения центральной нервной системы и снизив частоту развития и выраженность артериальной гипертензии в послеоперационном периоде за счет воздействия на метаболизм клеточных структур. 6 табл.
Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и анестезиологии, и найдет использование в качестве анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении у беременных с гестозом тяжелой степени.
Гестоз относится к наиболее тяжелым и распространенным осложнениям беременности, занимает 3-е место среди причин материнской смертности - 20-25%, что в 3-4 раза выше, чем у здоровых беременных (Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. - СПб., 2005. - 208 с.).
Прогрессирование гестоза до тяжелой степени сопровождается активацией перекисного окисления липидов и системной воспалительной реакции, развитием генерализованного повреждения эндотелиоцитов и усилением артериолоспазма. Указанные процессы способствуют нарушению цереброваскулярной ауторегуляции, при этом происходит гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Необходимо отметить, что степень расстройств церебральной гемодинамики и гипоксически-ишемического поражения головного мозга прямо пропорциональна тяжести гестоза (Хапий Х.Х. К вопросу о механизме развития судорог при тяжелых формах гестоза. - Вестник интенсивной терапии. - 2005. - №5. - С.73-74).
В настоящее время признанным вариантом снижения как материнской, так и перинатальной смертности при гестозе тяжелой степени, является кесарево сечение.
Анестезиологическое пособие при оперативном родоразрешении беременных с гестозом тяжелой степени должно быть направлено не только на блокаду ноцицептивной импульсации, но и на профилактику гипоксически-ишемического поражения головного мозга, а также компенсацию биоэнергетических потребностей клеток организма.
Анализ многочисленной отечественной и зарубежной научно-медицинской литературы, посвященной периоперационному периоду и профилактике поражения головного мозга у женщин с гестозом тяжелой степени, показал, что многие вопросы остаются малоизученными и спорными. В частности, в подобной ситуации недостаточно разработана и далека от оптимального решения нейропротекторная терапия, а оценка эффективности использования с этой целью магния сульфата противоречива.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении и оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
Известен «Способ обезболивания операции кесарева сечения» (патент РФ №2111770, 1998.05.27), включающий вводный наркоз, а также применение фентанила и диазепама в уменьшенных дозах на этапе постнатальной анестезии на фоне в/в введения транексамовой кислоты в дозе 10-11 мг/кг. Недостатком данного способа является высокий анестезиологический риск, обусловленный гемодинамической нестабильностью у рожениц с гестозом, а также возможная медикаментозная депрессия плода.
Известен «Способ ведения родов у пациенток, страдающих бронхиальной астмой» (патент РФ №2183974, 2003.11.20), включающий катетеризацию эпидурального пространства на уровне L2-L4 и дробное введение 2%-ным раствором лидокаина, отличающийся тем, что за 1-1,5 ч перед родами проводят дополнительную эпидуральную блокаду с проведением катетера в краниальном направлении на уровне Th6-Th8 с введением 0,125%-ного раствора маркаина по 4-8 мл однократно в процессе родов и родоразрешением через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией на уровне L2-L4 2%-ным раствором лидокаина в процессе родов. Однако данный способ не обеспечивает профилактику гипоксически-ишемического поражения головного мозга у женщин с тяжелым гестозом при оперативном родоразрешении.
Известен «Способ спинномозговой анестезии по Н.А.Ураковой» (патент РФ №2192789, 20.11.2002.), который может быть использован для обезболивания при проведении операций на органах малого таза и брюшной полости при родовспоможении. Описывается применение местного анестетика и эфедрина гидрохлорида интратекально. Однако применение эфедрина гидрохлорида противопоказано при артериальной гипертензии и позднем гестозе, т.к. может вызвать неконтролируемую гипертензионную реакцию.
Описан «Способ обезболивания при родовспоможении» (патент РФ №2203654, 2003.05.10.), сущность которого состоит в том, что вводят лекарственные вещества вначале в субарахноидальное пространство, а затем и в эпидуральное пространство в общей дозе: клофелин 50-100 мкг, фентанил 100-200 мкг и лидокаин 40-120 мг. Однако данный способ не обеспечивает профилактику гипоксически-ишемического поражения головного мозга у женщин с тяжелым гестозом, а также возможна медикаментозная депрессия плода.
Известен «Способ анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах» (патент РФ№2228192, 10.05.2004), включающий проведение премедикации, вводной анестезии и поддержание анестезии, отличающийся тем, что в качестве одного из компонентов премедикации и поддержания анестезии применяют эпиталамин, причем как компонент премедикации эпиталамин вводят первым препаратом внутривенно болюсно в дозе 0,20-0,25 мг/кг в 20,0 мл 5%-ного раствора глюкозы, вводную анестезию проводят через 5-10 мин после окончания премедикации, как компонент поддержания анестезии эпиталамин разводят в 5%-ном растворе глюкозы и вводят инфузионно капельно в течение всего оперативного вмешательства в дозе 0,05-0,10 мг/кг/ч. Однако в настоящее время эпиталамин не производится. Следует отметить, что эпиталамин не проявлял клинически значимый нейропротекторный эффект.
Известен «Способ эпидуральной анестезии на поясничном уровне позвоночника» (2309773, 10.11.2007), включающий введение местного анестетика, контроль параметров центральной гемодинамики и повторное введение местного анестетика, отличающийся тем, что перед началом обезболивания и во время проведения эпидуральной анестезии дополнительно определяют амплитуду пульсации микрососудов кисти и после достижения значения амплитуды пульсации микрососудов кисти, приблизительно равного или превышающего значение указанной амплитуды, перед началом обезболивания проводят повторное введение местного анестетика. Однако данный способ не обеспечивает профилактику гипоксически-ишемического поражения головного мозга у женщин с тяжелым гестозом при оперативном родоразрешении.
Прототипом изобретения нами выбран «Способ анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении беременных с гестозом средней степени тяжести» (2286793, 10.04.2006). Сущность прототипа в том, что выполняют общепринятую спинномозговую анестезию и дополнительно, после введения маркаина-спинал, осуществляют внутривенное введение дексаметазона - 8 мг, а после развития регионарного блока до начала операции проводят внутривенную инфузию даларгина 40-50 мкг/кгч, которую продолжают на всем протяжении оперативного вмешательства.
К недостаткам прототипа можно отнести то, что у женщин с тяжелым гестозом подобное анестезиологическое пособие не обеспечивает профилактику гипоксически-ишемического поражения головного мозга, при этом длительный период после операции сохраняются нарушения кровообращения (артериолоспазм и гипокинетический тип кровообращения) и артериальная гипертензия. Подобная ситуация отражает осложненное течение послеоперационного периода и требует дополнительной медикаментозной коррекции.
Указанные недостатки устранены в заявленном изобретении.
Задачей заявляемого изобретения является профилактика поражения ЦНС у женщин с гестозом тяжелой степени при оперативном родоразрешении и снижение частоты и выраженности артериальной гипертензии в послеоперационном периоде.
Поставленная задача решается путем применения в премедикацию внутривенно капельно цитофлавина - 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора в течение 5 минут. Затем выполняют спинномозговую анестезию путем интратекального введения маркаина-спинал, после развития нейроаксиальной блокады (спинномозговой анестезии) и стабилизации гемодинамики (снижение среднего АД не более 20%) начинают внутривенное введение магния сульфата в дозе 60 мг/кг за 15 минут и проводят операцию.
Положительным техническим результатом применения заявленного метода является снижение частоты осложненного течения послеоперационного периода у женщин с гестозом тяжелой степени.
Предпосылками для использования заявленных нами отличительных признаков изобретения послужили следующие данные.
Кесарево сечение на фоне тяжелого гестоза вызывает выраженные эндокринные, воспалительные и метаболические изменения, активацию перекисного окисления липидов и системной воспалительной реакции, при этом усиливаются дисциркуляторные нарушения и гипоксически-ишемическое поражение головного мозга (Женило В.М. Влияние операционного стресса на уровень нейрон-специфической енолазы у женщин с гестозом. - Сборник материалов XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов - СПб., 2008. - С.238-239). В подобной ситуации увеличивается частота интра- и послеоперационных осложнений (Елютин Д.В. Периоперационный период при гестозе: автореф. дис.: докт. мед. наук. - Саратов, 2001. - 36 с.).
Общепризнано положение, что артериальная гипертензия материнского организма при гестозе является отчасти компенсаторной реакцией, направленной на перераспределение кровотока, повышение перфузионного давления в плаценте и, таким образом, на ликвидацию кислородной и субстратной задолженности плоду (Садчиков Д.В. Гестоз. - Саратов, 1999. - 228 с.). Развитие артериолоспазма у беременных с гестозом происходит вследствие перестройки гипоталамических центров нейрогуморальной регуляции кровообращения. Сформировавшийся новый уровень функционирования у женщин с тяжелым гестозом характеризуется определенной инертностью, т.к. на фоне селективного повреждения нейронов и синапсов, вызванного воздействием гипоксии, свободнорадикальных и воспалительных факторов гестоза и хирургической травмы, происходит перестройка межнейрональных отношений, что способствует развитию стойких патологических сдвигов гипоталамической регуляции кровообращения. В результате в послеродовом периоде затягивается нормализация кровообращения и длительный период сохраняется артериальная гипертензия (Шаповалов О.Э. Реакция гемодинамики и водных секторов организма при оперативном родоразрешении женщин с гестозом. - Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - СПб., 2006. - С.769-777).
Таким образом, гипоксические (дисциркуляторные) факторы хирургической травмы и гестоза вызывают прогрессирование структурных и функциональных нарушений головного мозга. Вследствие этого длительный период времени после оперативного родоразрешения у женщин с гестозом тяжелой степени сохраняется генерализованный артериолоспазм, гипокинетический тип кровообращения и артериальная гипертензия, повышается риск хронизации нарушений и развития гипертонической болезни, нередко приводящие их к инвалидности (Симаков И.В. Состояние здоровья женщин после перенесенного гестоза: автореф. дис.: канд. мед. наук. - М., 2004. - 24 с.).
Цитофлавин является сбалансированным комплексом из двух метаболитов (янтарной кислоты, рибоксина) и двух коферментов витаминов (рибофлавина мононуклеотида - витамина B2, никотинамида - витамина PP). Все компоненты цитофлавина являются естественными метаболитами организма, которые утилизируются клеточными структурами и участвуют в окислительно-восстановительных реакциях, уменьшают продукцию свободных радикалов и восстанавливают активность ферментов антиоксидантной защиты. Цитофлавин оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке в условиях гипоксии, активирует компенсаторные метаболические процессы образования АТФ, альтернативные НАД·Н-оксидазному пути окисления, что приводит к нормализации обменных процессов в организме. Цитофлавин улучшает микроциркуляцию и церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе и модулирует процессы утилизации кислорода и глюкозы в тканях, активирует внутриклеточный синтез белка и способствует ресинтезу γ-аминомасляной кислоты в нейронах. Цитофлавин обладает антигипоксической и антиоксидантной активностью, которая определяется фармакологическими взаимопотенцирующими свойствами входящих в него компонентов. Введение цитофлавина показано при дисциркуляторной (сосудистой) и гипоксической энцефалопатии, его в/в применение возможно при беременности (Инструкция производителя ООО НТФФ «Полисан» «Инструкция по медицинскому применению препарата цитофлавин», рег. №003135/01 от 20.11.2008).
Магния сульфат оказывает гипотензивный, вазодилатирующий, противосудорожный, седативный и нейропротекторный эффект, в больших дозах угнетает нервно-мышечную передачу и расслабляет гладкую мускулатуру. Магния сульфат улучшает церебральный кровоток у женщин с тяжелым гестозом. Магний является физиологическим антагонистом кальция и способен вытеснять его из мест связывания. Нейропротекторный эффект ионов магния связан с неконкурентной блокадой NMDA-рецепторов, что ведет к закрытию кальциевых каналов и препятствует входу кальция в нейрон. Следует отметить, что свободный внутриклеточный кальций является токсичным для нейрона и ведет к серии нейрохимических реакций, митохондриальной дисфункции, усилению гипоэргоза, нарушению деятельности ионных насосов, деполяризации мембраны и последующей гибели клетки. Применение магния сульфата показано при энцефалопатии, артериальной гипертензии, для предотвращения судорог при гестозе и эклампсии (Инструкция производителя ОАО «Биосинтез» «Инструкция по медицинскому применению препарата магния сульфат», рег. №001547/01 от 22.07.2008). Введение магния сульфата женщинам с гестозом перед родоразрешением не увеличивает заболеваемость и смертность новорожденных (The Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. - Lancet. - 2002. - V.359 (9321). - P.1877-1890).
Однако в доступной научной литературе и материалах исследователей не встречалось описание нейропротекторного эффекта магния сульфата при оперативном родоразрешении женщин с гестозом тяжелой степени на фоне спинномозговой анестезии. Также нами не выявлены данные о влиянии на кровообращение совместного применения магния сульфата и спинномозговой анестезии на фоне имеющегося дефицита ОЦК у женщин с тяжелым гестозом (в подобной ситуации возможно развитие относительной гиповолемии и выраженной артериальной гипотонии в период развития симпатического блока спинальной анестезии). Не выявлено также профилактическое применение цитофлавина с целью снижения поражения ЦНС гипоксическими факторами гестоза и хирургической травмы.
В результате наших исследований было установлено, что у женщин с гестозом тяжелой степени при оперативном родоразрешении с целью реализации нейропротекторного эффекта магния сульфата необходимо введение цитофлавина.
Применение отдельно (соло) магния сульфата или цитофлавина не дает существенного нейропротекторного эффекта, в то время как применение цитофлавина (энерготропного антигипоксанта), повышая энергетический потенциал нейронов в ишемизированной зоне мозга, способствует реализации нейропротекторного эффекта магния сульфата. Таким образом, нами было установлено, что наиболее рациональным является комбинированное применение цитофлавина и магния сульфата, т.к. только при их совместном использовании достоверно снижается степень поражения ЦНС.
Предполагаемый механизм данного эффекта (синергизма) заключается в следующем: основным направлением первичной нейропротекции является прерывание быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада, предупреждение активации NMDA-рецепторов. Единственными безопасными и эффективными неконкурентными антагонистами NMDA-рецепторов, применение которых разрешено у беременных и родильниц, являются препараты магния (Фирулев Л.В. Интенсивная терапия при тяжелом позднем гестозе и его осложнениях. - Ижевск, 2003. - 176 с.). Однако отличительной особенностью NMDA-рецепторов является то, что они блокируются ионами магния по потенциал-зависимому механизму, который работает при физиологических условиях, но ослабляется при снижении потенциала покоя в условиях церебральной гипоксии (Meldrum B.S. Glutamate as а Neurotransmitter in the Brain: Review of Physiology and Pathology / B.S.Meldrum // Journal of Nutrition. - 2000. - V.130 - S.1007-1015). При оперативном родоразрешении у женщин с гестозом тяжелой степени на фоне энергетического дефицита в ишемизированной ткани мозга (в условиях дисциркуляторных нарушений) даже при применении высоких доз магния сульфата не развивается полноценный нейропротекторный эффект и усиливается гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
Применение цитофлавина у беременных с тяжелым гестозом необходимо с целью коррекции гипоксии и компенсации биоэнергетических потребностей нейронов. Введение цитофлавина необходимо осуществлять в премедикацию, т.к. у женщины с тяжелым гестозом психоэмоциональное напряжение перед операцией часто сопровождается значительным увеличением артериолоспазма, в подобной ситуации могут усиливаться дисциркуляторные нарушения и гипоксически-ишемическое поражение головного мозга.
Введение магния сульфата (учитывая его вазодилатирующий и гипотензивный эффект) необходимо начинать только после развития спинномозговой анестезии и стабилизации кровообращения с помощью инфузионной терапии. При такой последовательности снижается риск нестабильности гемодинамики и усугубления нарушений церебральной перфузии.
Следует подчеркнуть, что применение магния сульфата до выполнения СМА вызывает существенное снижение сосудистого тонуса и повышает анестезиологический риск. На фоне исходно сниженного объема циркулирующей крови у беременных с тяжелым гестозом и введенного в премедикацию магния сульфата при развитии спинномозговой анестезии повышается частота осложнений в виде острой гиповолемии и критической артериальной гипотонии у матери и возрастает риск асфиксии у новорожденного (т.к. нарушение центральной гемодинамики проявляется не только тошнотой и чувством «нехватки воздуха» со стороны матери, но и снижением маточно-плацентарного кровотока с развитием гипоксии плода).
Четкое выполнение разработанной нами последовательности этапов заявляемого способа анестезиологического пособия (применения цитофлавина, выполнения спинномозговой анестезии, введения магния сульфата) позволяет снизить анестезиологический риск и предупредить возможные осложнения анестезиологического пособия (в виде нестабильности гемодинамики - выраженной артериальной гипотензивной реакции). Таким образом, достижение нового технического результата возможно лишь при соблюдении заявленных существенных признаков.
Заявляемый способ анестезии рекомендуется применять у женщин с гестозом тяжелой степени, так как у них кесарево сечение на фоне общепринятой спинномозговой анестезии вызывает хирургический дистресс и существенно усиливает гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. На этом фоне, при тяжелом гестозе, после оперативного родоразрешения длительный период определяется генерализованный артериолоспазм, гипокинетический тип кровообращения и артериальная гипертензия. У женщин с гестозом средней степени тяжести хирургическая травма сопровождается умеренным поражением нейронов, послеоперационный период у них протекает относительно благоприятно, отмечается нормализация показателей кровообращения и регресс артериальной гипертензии к пятым суткам после операции (Шаповалов О.Э. Реакция гемодинамики и водных секторов организма при оперативном родоразрешении женщин с гестозом. - Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - СПб., 2006. - С.769-777). Поэтому у пациенток с гестозом средней степени можно применять общепринятую спинномозговую анестезию.
Способ осуществляют следующим образом.
В премедикацию проводят в/в инфузию цитофлавина - 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора в течение 5 минут. Спинномозговую анестезию технически выполняют по общепринятым правилам: в асептических условиях проводят пункцию спинномозгового пространства стерильным набором для спинальной анестезии под L-3 или L-4, вводят 0,5% маркаин-спинал - 2,5-3,5 мл (в зависимости от роста). При развитии брадикардии применяют в/в атропин 0,1% - 1,0 мл. После интратекального введения маркаина-спинал инфузионную терапию осуществляют через периферический в/в катетер G18 струйно (400-800 мл физ. р-ра) до стабилизации показателей кровообращения (снижение среднего АД не более 20%). Затем скорость инфузии уменьшают (в/в капельно). Проводят ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску - 6 л/мин. После развития нейроаксиальной блокады (спинномозговой анестезии) и стабилизации гемодинамики начинают микроструйное в/в введение магния сульфата в дозе 60 мг/кг в течение 15 минут и проводят операцию.
Конкретное выполнение заявленного способа поясняется примерами из клинической практики.
Пример 1
Беременная С-ова, 26 лет, история родов №1390, поступила в МЛПУ «Родильный дом №5» г.Ростова-на-Дону. Диагноз: беременность 37 недель, тазовое предлежание плода, поздний гестоз тяжелой степени. Отмечается отечный синдром 3-й степени, а также выраженная артериальная гипертензия АД - 170/115 мм рт.ст., ЧСС - 88 уд. в мин. В моче определяется белок - 0,099 г/л. Отеки и артериальная гипертензия появились с 32 недель беременности. Жалоб не предъявляет. При проведении реомониторного исследования определялся артериолоспазм и гипокинетический тип кровообращения (СИ - 1,66 л/мин·м2, ОПСС - 3191 дин·с/см5). Тяжесть гестоза - 12 бал. (по шкале Goecke в модификации Г.М.Савельевой). Учитывая тяжесть гестоза и тазовое предлежание плода, планируется оперативное родоразрешение.
Премедикация: в/в кап. цитофлавин - 10 мл на 200 мл физ. р-ра в течение 5 минут. Затем произведена пункция спинномозгового пространства под L-3 и введен маркаин-спинал - 3,0 мл. Начата струйная инфузия физ. р-ра - 600 мл. Введен в/в болюсно 0,1% атропин - 1,0 мл. В период нестабильности гемодинамики АД снижалось до уровня 115/80 мм рт.ст., ЧСС - до 69 уд. в мин. На 5-й минуте после введения маркаина кровообращение стабилизировалось (АД - 140/90 мм рт.ст., ЧСС - 95 уд. в мин). Начато микроструйное в/в введение магния сульфата в дозе 60 мг/кг в течение 15-и минут и начата операция. Через 5 минут извлечен плод, проводится в/в инфузия окситоцина - 5 Ед/ч. Гемодинамика оставалась стабильной, жалоб на тошноту и одышку женщина не предъявляла. Новорожденный на 5-й минуте был оценен на 8 бал. по шкале Апгар.
Продолжительность операции 45 минут.
АД - 155/100-115/80-140/90-160/105-140/90-135/90-150/95-140/90 мм рт.ст.,
ЧСС - 84-69-95-100-88-81-87-83 уд. в мин.
Кровопотеря - 600 мл. Инфузия - 1450 мл. Диурез - 50 мл.
Течение операционного периода при применении заявленного метода анестезиологического пособия характеризовалось стабильностью гемодинамики с сохраняющейся умеренной артериальной гипертензией, дыхательным комфортом, обычной кровопотерей и адекватным диурезом, нормальной сократимостью матки (на фоне введения окситоцина магния сульфат не угнетает сократимость миометрия), то есть наблюдалось гладкое течение операционного периода.
Динамика концентрации NSE (мкг/л), значений СИ (л/мин·м2) и ОПСС (дин·с/см5) до, в 1-е и на 5-е сутки после кесарева сечения:
| Таблица 1 | |||
| Этапы | 1 | 2 | 3 |
| NSE | 11,9 | 15,6 | 5,1 |
| СИ | 1,66 | 1,49 | 2,53 |
| ОПСС | 3191 | 3354 | 2134 |
Послеоперационный период протекал гладко, без инфекционно-воспалительных осложнений и гипертермии. Отмечена на 5-е сутки после операции нормализация концентрации NSE, значительно уменьшился артериолоспазм и регистрируется рациональный переход на эукинетический тип кровообращения. Женщина выписана из родильного дома на седьмые сутки после оперативного родоразрешения в удовлетворительном состоянии с нормализацией артериального давления.
Пример 2
Беременная Л-ева, 24 лет, история родов №3287, поступила в МЛПУ «Родильный дом №5» г.Ростова-на-Дону. Диагноз: беременность 38 недель, поперечное положение плода, поздний гестоз тяжелой степени. Отмечается отечный синдром 3-й степени, а также выраженная артериальная гипертензия АД - 160/100 мм рт.ст., ЧСС - 83 уд. в мин. В моче определяется белок - 1,32 г/л. Отеки появились с 35 недель, артериальная гипертензия - с 36 недель беременности. В последние 5 дней беременная отмечает периодические головные боли, нарушение сна, эмоциональную лабильность. При проведении реомониторного исследования определялся артериолоспазм и гипокинетический тип кровообращения (СИ - 1,85 л/мин·м2, ОПСС - 2858 дин·с/см5). Тяжесть гестоза - 14 бал. (по шкале Goecke в модификации Г.М.Савельевой). Учитывая тяжесть гестоза и поперечное положение плода, планируется оперативное родоразрешение.
Премедикация: в/в кап. цитофлавин - 10 мл на 200 мл физ. р-ра в течение 5 минут. Затем произведена пункция спинномозгового пространства под L-3 и введен маркаин-спинал - 2,8 мл. Начата струйная инфузия физ. р-ра - 600 мл. Введен в/в болюсно 0,1% атропин - 1,0 мл. В период нестабильности гемодинамики АД снижалось до уровня 125/80 мм рт.ст., ЧСС до 74 уд. в мин. На 5-й минуте после введения маркаина кровообращение стабилизировалось (АД - 135/85 мм рт.ст., ЧСС - 98 уд. в мин). Начато микроструйное в/в введение магния сульфата в дозе 60 мг/кг в течение 15-и минут и начата операция. Через 6 минут извлечен плод, проводится в/в инфузия окситоцина - 5 Ед/ч. Гемодинамика оставалась стабильной, жалоб на тошноту и одышку женщина не предъявляла. Новорожденный на 5-й минуте был оценен на 8 бал. по шкале Апгар.
Продолжительность операции 35 минут.
АД - 165/100-155/105-125/80-135/85-130/75-140/85-145/90-130/80 мм рт.ст.,
ЧСС - 81-92-74-98-89-85-81-84 уд. в мин.
Кровопотеря - 600 мл. Инфузия - 1400 мл. Диурез - 100 мл.
Течение операционного периода при применении заявленного метода анестезиологического пособия характеризовалось стабильностью гемодинамики, дыхательным комфортом и чувством «покоя», обычной кровопотерей и адекватным диурезом, нормальной сократимостью матки (на фоне введения окситоцина магния сульфат не угнетает сократимость миометрия), то есть наблюдалось гладкое течение операционного периода.
Динамика концентрации NSE (мкг/л), значений СИ (л/мин·м2) и ОПСС (дин·с/см5) до, в 1-е и на 5-е сутки после кесарева сечения:
| Таблица 2 | |||
| Этапы | 1 | 2 | 3 |
| NSE | 13,1 | 18,9 | 10,8 |
| СИ | 1,85 | 1,51 | 2,37 |
| ОПСС | 2858 | 3230 | 2528 |
Послеоперационный период протекал гладко, без инфекционно-воспалительных осложнений и гипертермии. Отмечена положительная динамика показателей кровообращения. Однако на пятые сутки после кесарева сечения уровень NSE оставался повышенным, также сохранялся артериолоспазм и гипокинетический тип кровообращения. В момент выписки женщины из родильного дома на шестые сутки после оперативного родоразрешения в покое АД регистрировалось на уровне 135/85 мм рт.ст., при умеренной физической нагрузке (после ходьбы) отмечалась артериальная гипертензия - 140/95 мм рт.ст.
Нами проведено сравнительное исследование, определяющее степень поражения ЦНС и состояния кровообращения у женщин с тяжелым гестозом при кесаревом сечении в условиях общепринятой спинномозговой анестезии и заявленного способа анестезиологического пособия.
Проведено обследование 119 женщин разделенных на группы:
контроль - 30 здоровых женщин с физиологическим течением беременности на фоне спинномозговой анестезии (СМА),
первая группа - 20 женщин с тяжелым гестозом на фоне общепринятой спинномозговой анестезии (без применения магния сульфата и цитофлавина),
вторая группа - 29 женщин с тяжелым гестозом на фоне спинномозговой анестезии и применения магния сульфата (которым осуществляли в/в введение магния сульфата в дозе 60 мг/кг в течение 15 минут),
третья группа - 20 женщин с тяжелым гестозом на фоне спинномозговой анестезии и применения цитофлавина (которым в премедикацию осуществляли в/в инфузию цитофлавина - 10 мл на 200 мл физ. р-ра в течение 5 минут),
четвертая группа - 20 женщин с тяжелым гестозом на фоне заявленного способа анестезиологического пособия.
Формирование групп обследованных женщин проводили методом стратифицированной рандомизации с учетом тяжести гестоза. Тяжесть гестоза определяли согласно шкале Goecke в модификации Г.М.Савельевой. Группы были сопоставимы по тяжести гестоза, сроку беременности, средней длительности течения гестоза, характеру акушерской и экстрагенитальной патологии, показаниям к оперативному родоразрешению, паритету, среднему росту, весу и возрасту.
Одним из показателей степени гипоксически-ишемического поражения ЦНС является концентрация в крови нейрон-специфической енолазы (NSE). Уровень NSE является информативным показателем, так как данный нейроспецифический белок содержится преимущественно в нейронах и попадает в кровоток только при их поражении - маркер состояния нейронов (Celtik С. Neuron-specific enolase as а marker of the severity and outcome of hypoxic ischemic encephalopathy. - Brain Dev. - 2004. - V.26.6. - P.398-402).
Для определения уровня NSE в крови применяли метод ИФА. Использовали набор реагентов фирмы «Fujirebio Diagnostics». Исследование проводилось на анализаторе «Multiscan Primari EIA V. 2.1-0». Забор венозной крови проводили:
1-й этап - до операции (исходный фон),
2-й этап - в первые сутки после операции,
3-й этап - на пятые сутки после операции.
С целью оценки кровообращения мы использовали показатели СИ и ОПСС. Эти величины обладают большой гемодинамической значимостью и имеют ясный физиологический смысл, отражая производительность сердца и тонус сосудов (Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. - СПб.: Человек, 2000. - 200 с.). Тип кровообращения идентифицировали по общепризнанным критериям параметра СИ, отражающим рекомендации ВОЗ и отечественных исследователей. Уровень СИ до 2,5 л/мин·м2 считали гипокинетическим типом гемодинамики (Лебединский К.М., 2000).
Исследование показателей кровообращения (СИ, ОПСС) проводили с использованием реографа КМ-АР-01 «Диамант» (Санкт-Петербург) методом интегральной тетраполярной реографии по Тищенко М.И.
Исследования проводили в динамике:
1-й этап - до операции (исходный фон),
2-й этап - в первые сутки после операции,
3-й этап - на пятые сутки после операции.
Статистическая обработка материала осуществлялась пакетом прикладных программ «Excel», версия 7.0, раздел «Анализ данных» с использованием средней арифметической и стандартной ошибки средней. При необходимости проводили цензурирование выборки по правилу «три сигма», экстремальные варианты при этом составляли не более 5% от выборки. Статистическую значимость различий между группами обследованных женщин, а также достоверность изменения показателей на этапах исследования оценивали с помощью двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями для несвязанных выборок с двухсторонней вероятностью различия показателей. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при уровне p<0,05.
Результаты исследования представлены в таблицах 1-4.
При проведении заявленного способа анестезиологического пособия в первые и на пятые сутки после кесарева сечения уровень NSE определяется статистически значимо ниже, чем в группах сравнения (табл.3). Это свидетельствует о снижении степени поражения ЦНС и подтверждает нейропротекторный эффект комбинированного применения магния сульфата и цитофлавина.
| Таблица 3 | |||
| Динамика концентрации NSE в плазме венозной крови (мкг/л; M±m) | |||
| Группы | Значение показателя на этапах исследования | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Контроль (n=30) | 5,94±0,49 | 10,10±0,53 | 3,52±0,28 |
| * * * | * * *, # # # | ||
| Группа 1 (n=20) | 13,96±1,00 | 21,21±1,36 | 11,62±0,95 |
| * * * | * * *, # # # | ||
| Группа 2 (n=29) | 12,60±0,52 | 18,82±0,60 | 9,73±0,40 |
| * * * | * * *, # # # | ||
| Группа 3 (n=20) | 14,48±0,77 | 20,11±1,37 | 11,08±0,77 |
| * * * | * * *, # # # | ||
| Группа 4 (n=20) | 13,09±0,81 | 16,59±0,89 | 7,69±0,81 |
| * * | * * *, # # # | ||
| p1<0,05 | p1<0,01 | ||
| p2<0,05 | p2<0,05 | ||
| p3<0,05 | p3<0,01 | ||
| Примечание: оценку различия уровней NSE проводили между 1-й группой и 2-й, 3-й, 4-й группами - p1; между 2-й группой и 3-й, 4-й группами - p2; между 3-й группой и 4-й группой - p3 на каждом этапе исследования. | |||
| Статистическая значимость различий: | |||
| по сравнению с 1-м этапом - * * - p<0,01, * * * - p<0,001, | |||
| по сравнению со 2-м этапом - # # # - p<0,001. |
При проведении заявленного способа анестезиологического пособия на пятые сутки после кесарева сечения значительно возрастает сердечный выброс и определяется рациональный переход гемодинамики на эукинетический тип кровообращения, при этом значение СИ статистически значимо выше аналогичного показателя родильниц 1-й и 3-й групп (табл.4).
| Таблица 4 | |||
| Динамика значения сердечного индекса (л/мин·м2; M±m) | |||
| Группы | Значение показателя на этапах исследования | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Контроль (n=30) | 3,32±0,08 | 3,22±0,07 | 3,03±0,05 |
| * *, # | |||
| Группа 1 (n=20) | 2,15±0,10 | 1,95±0,11 | 2,26±0,10 |
| # | |||
| Группа 2 (n=29) | 1,94±0,06 | 2,01±0,05 | 2,38±0,05 |
| * * *, # # # | |||
| Группа 3 (n=20) | 1,90±0,10 | 1,81±0,10 | 2,18±0,09 |
| *, # | |||
| Группа 4 (n=20) | 2,09±0,10 | 2,11±0,13 | 2,57±0,11 |
| * *, # # | |||
| p1<0,05 | |||
| p3<0,01 | |||
| Примечание: оценку различия уровней СИ проводили между 1-й группой и 2-й, 3-й, 4-й группами - p1 между 2-й группой и 3-й, 4-й группами - p2; между 3-й группой и 4-й группой - p3 на каждом этапе исследования. | |||
| Статистическая значимость различий: | |||
| по сравнению с 1-м этапом - * - p<0,05, * * - p<0,01, * * * - p<0,001, | |||
| по сравнению со 2-м этапом - # - p<0,05, # # - p<0,01, # # # - p<0,001. |
Уровень ОПСС на пятые сутки после кесарева сечения при проведении заявленного способа анестезиологического пособия определяется статистически значимо ниже аналогичного показателя родильниц 1-й и 3-й групп, что свидетельствует о более низком уровне генерализованного артериолоспазма (табл.5).
| Таблица 5 | |||
| Динамика значения общего периферического сосудистого сопротивления (дин·с/см5; M±m) | |||
| Группы | Значение показателя на этапах исследования | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Контроль (n=30) | 1402,9±32,3 | 1441,1±30,2 | 1588,3±20,3 |
| * * *, # # # | |||
| Группа 1 (n=20) | 2683,5±98,8 | 2877,0±115,6 | 2407,6±93,7 |
| *, # # | |||
| Группа 2 (n=29) | 2935,6±92,2 | 2789,0±83,0 | 2277,2±76,7 |
| * * *, # # # | |||
| Группа 3 (n=20) | 2967,2±104,0 | 3090,1±110,2 | 2510,7±140,3 |
| p2<0,05 | *, # # | ||
| Группа 4 (n=20) | 2779,7±129,8 | 2708,2±150,4 | 2081,5±112,0 |
| p3<0,05 | * * *, # # | ||
| p1<0,05 | |||
| p3<0,05 | |||
| Примечание: оценку различия уровней ОПСС проводили между 1-й группой и 2-й, 3-й, 4-й группами - p1 между 2-й группой и 3-й, 4-й группами - p2; между 3-й группой и 4-й группой - p3 на каждом этапе исследования. | |||
| Статистическая значимость различий: | |||
| по сравнению с 1-м этапом - * - p<0,05, * * * - p<0,001, | |||
| по сравнению со 2-м этапом - # # - p<0,01, # # # - p<0,001. |
У женщин с тяжелым гестозом после кесарева сечения на фоне общепринятой спинномозговой анестезии (СМА) к пятым суткам артериальная гипертензия сохранялась в 45,0% случаев. При проведении заявленного способа анестезиологического пособия - в 30,0% случаев, что на 15,0% меньше (значения АДсист. 140 мм рт.ст. и(или) АДдиаст. 90 мм рт.ст. и выше считали артериальной гипертензией (Абрамченко В.В. Эпидуральная анестезия при гипертензивных расстройствах во время беременности. - Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - Петрозаводск, 2006. - С.487-495)).
Приведенные данные свидетельствуют о более интенсивной рациональной перестройке нейрогуморальной регуляции кровообращения после кесарева сечения у женщин с тяжелым гестозом при применении заявленного способа анестезиологического пособия, что способствует скорейшему регрессу артериальной гипертензии и благоприятному течению послеоперационного периода.
С целью определения рационального периода времени для в/в введения магния сульфата - 60 мг/кг женщины 2-й группы были разделены на подгруппы:
2А - 15 женщин с тяжелым гестозом, которым введение магния сульфата осуществляли в премедикацию до выполнения СМА,
2Б - 14 женщин с тяжелым гестозом, которым введение магния сульфата начинали после выполнения СМА и стабилизации кровообращения с помощью инфузионной терапии.
| Таблица 6 | ||
| Характеристика течения пренатального периода кесарева сечения у женщин с тяжелым гестозом на фоне СМА и применения магния сульфата | ||
| Осложнения | Число (%) родильниц по подгруппам | |
| Подгруппа 2А (п=15) | Подгруппа 2Б (п=14) | |
| Жалобы на тошноту, рвоту, дыхательный дискомфорт | 8 (53,3%) | 3 (21,4%) |
| Снижение среднего АД на 5-й минуте от начала СМА более чем на 20% от исходного* | 4 (26,7%) | 1 (7,1%) |
| Объем инфузионной терапии к 10 минуте от начала СМА, необходимый для стабилизации показателей гемодинамики (снижение среднего АД не более 20%) | 810,0±48,1 мл | 657,1±47,1 мл, p<0,05 |
| * снижение среднего АД на ≥20% от исходного при кесаревом сечении на фоне спинальной анестезии отражает выраженную артериальную гипотонию (Ngan Kee W.D. Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. - Anesth. Analg. - 2004. - V.98.3. - P.815-821). |
При введении магния сульфата в дозе 60 мг/кг в течение 15 минут после выполнения СМА и стабилизации кровообращения отмечается более гладкое течение анестезиологического пособия и снижается анестезиологический риск, что свидетельствует о рациональности разработанной последовательности выполнения этапов заявленного способа анестезиологического пособия (табл.6).
Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 5-й минуте от рождения при общепринятой спинномозговой анестезии в 4-х случаях (20,0%) соответствовала 7 баллам, а в 16-и - 8 баллам. При проведении заявленного способа анестезиологического пособия оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в 5-и случаях (25%) соответствовала 7 баллам, а в 15-и - 8 баллам. Таким образом, существенных различий в оценке состояния новорожденных у женщин с гестозом тяжелой степени при проведении общепринятой анестезии и заявленного способа анестезиологического пособия выявлено не было.
Нами подтверждена рациональность комбинированного применения магния сульфата и цитофлавина у рожениц с тяжелым гестозом во время оперативного родоразрешения на фоне спинномозговой анестезии. При этом снижается степень поражения ЦНС. В результате быстрее происходит нормализация кровообращения и регресс артериальной гипертензии в послеоперационном периоде.
Таким образом, заявляемый способ анестезиологического пособия с применением цитофлавина и магния сульфата в разработанной нами последовательности при спинномозговой анестезии характеризуется оптимальным течением анестезии и послеоперационного периода, не сопровождается осложнениями со стороны матери и новорожденного и может быть рекомендован для широкого клинического применения при оперативном родоразрешении у беременных с гестозом тяжелой степени.
Предлагаемое техническое решение не требует значительных экономических затрат, является простым, доступным и эффективным для профилактики гипоксически-ишемического поражения ЦНС и повышения адекватности анестезиологического пособия у беременных с гестозом тяжелой степени при оперативном родоразрешении.
Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован к применению в анестезиологическую практику.
Способ анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении женщин с гестозом тяжелой степени, включающий проведение премедикации, спинномозговой анестезии и интраоперационной терапии, отличающийся тем, что в качестве одного из компонентов премедикации используют цитофлавин - 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 5 мин, затем выполняют спинномозговую анестезию путем интратекального введения маркаина-спинал, после развития нейроаксиальной блокады (спинномозговой анестезии) и стабилизации кровообращения - снижение среднего АД не более 20%, начинают внутривенное введение магния сульфата в дозе 60 мг/кг за 15 мин и проводят операцию.
