Способ квадригепатикоеюностомии

Изобретение относится к медицине, а именно к области хирургической гепатологии. Выполняется широкая лапаротомия из двухподреберного разреза, выделяют гепатодуоденальную связку, общий желчный проток пересекают и лигируют в супрадуоденальной части. Проксимальную культю гепатикохоледоха выделяют до бифуркации. Выполняют щадящую резекцию печени типа Тадж Махал. Во внутрипеченочные протоки устанавливают силиконовые стенты. Формируют билиодигестивное соустье путем подведения отрытого конца выключенной по Ру петли тощей кишки к воротам печени. Подшивают края кишки вокруг устья внутрипеченочных желчных протоков к тканям гепатодуоденальной связки, серозно-мышечному слою желчного пузыря и капсуле печени. Способ обеспечивает наложение физиологичного анастомоза между желчными протоками и тонкой кишкой. Снижает риск развития послеоперационных осложнений: желчного перитонита, рестеноза. 1 пр., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к области хирургической гепатологии, и может быть использовано для радикального лечения гилюсных опухолей печени.

При непроходимости в области слияния печеночных протоков и проксимальнее для восстановления свободного тока желчи требуется после иссечения рубцовых стриктур или гилюсных опухолей (в случае выполнения радикальной операции) формировать билиодигестивные анастомозы с внутрипеченочными желчными протоками. В данной ситуации наиболее целесообразными операциями многие авторы (Шалимов А.А. и соавт., 1975; Виноградов В.В. и соавт., 1977; Гальперин Э.И. и соавт., 1982; Ю.Шифуми Коварди и соавт., 2001; Прудков М.И. и соавт., 2007;) считают бигепатикоеюностомия со сшиванием прилежащих обоих печеночных протоков на каркасных дренажах, выводимых на переднюю брюшную стенку концов дренажей по Voelcker, либо на «скрытых» дренажах; гепатикоеюноанастомоз по Ру; гепатикоеюноанастомоз по Великорецкому; гепатикоеюноанастомоз по А.А.Шалимову; гепатикоеюноанастомоз по Smith-Grass; по Ситенко-Нечай; по Kirtley; гепатикоеюноанастомоз по Cole; гепатикоеюноанастомоз Zockler; гепатикоеюноанастомоз по Брауну; гепатикоеюноанастомоз по Гальперину, интрагепатикоеюностомия (4 анастомоза) по Юшифуми. Каварда и Бидхан Чандра при щадящей резекции печени («резекция Тадж Махал») и т.д.

Характеристика прототипа. В качестве прототипа взят способ, интрагепатикоеюностомии, формируемый при щадящей резекции печени типа Тадж Махал, описанный Юшифуми Каварда, Бихан Чандра (Щадящая резекция печени при гилюсном раке желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - Т6. - №1. - C.11-18).

Признаки прототипа

1. Частичное внутреннее отведение желчи.

2. Возможность профилактики ремоделирования пищеварения путем пережатия дренажей.

3. Обеспечение наружной декомпрессии билиарного тракта на период заживления билиодигестивных анастомозов.

Критика прототипа.

Основным недостатком интрагепатикоеюностомии с четырьмя внутрипеченочными желчными протоками является возможное рестенозирование анастамозов.

Вторым, не менее существенным недостатком способа, является техническая сложность формирования четырех билиодигестивных анастомозов с довольно близко расположенными желчными протоками.

Больные с механической желтухой опухолевого генеза находятся в состоянии ареактивности, пластические свойства тканей резко подавлены. В этих условиях имеется опасность несостоятельности анастомозов и имеется высокий риск развития желчного перитонита.

При формировании билиодигестивных анастомозов на каркасных дренажах, выводимых на переднюю брюшную стенку, наблюдается полное наружное отведение желчи, поскольку дренажи находятся в билиарном тракте долгое время (иногда до года, имея высокий риск рестенозирования анастомозов). Это нередко приводит к ремоделированию пищеварения, вводно-электролитным нарушениям и истощению пациентов.

Таким образом, к выявленным недостаткам прототипа можно отнести следующие:

1. Техническая сложность.

2. Риск развития желчного перитонита.

3. Риск развития диспепсического синдрома.

4. Риск развития синдрома вводно-электролитных нарушений.

5. Высокий риск развития рестеноза билиодигестивных анастомозов.

В этой связи представляется актуальным поиск менее сложных в выполнении и меньшим риском развития несостоятельности анастомозов и рестеноза способа внутреннего отведения желчи, при котором желчь полностью поступала бы в желудочно-кишечный тракт.

Целью изобретения является улучшение результатов радикального лечения опухолей желчных протоков гилюсной локализации.

Сущность изобретения.

Для осуществления способа выполняется широкая лапаротомия из двухподреберного разреза, место разреза по Федорову после лапаротомии выделяют гепатодуоденальную связку, затем общий желчный проток и его пересекают и лигируют в супрадуоденальной части. Левую и правую печеночные артерии охватывают сосудистыми турникетами, главный ствол воротной вены выделяют полностью из окружающих тканей до ее бифуркации. Проксимальная культя гепатикохоледоха выделяется до бифуркации с пересечением пузырного протока. При этом сохраняют пузырную артерию. Выполняется холецистэктомия субсерозно так, чтобы в области шейки и пузырногепатодуоденальном переходе остался достаточно толстый серозно-мышечный слой. Далее операция - резекция опухоли выполняется так же, как и при прототипе - щадящая резекция печени типа Тадж Махал. Затем во все 4 внутрипеченочные протоки устанавливают силиконовые стенты длиной 10-12 см и формируют билиодигестивное соустье путем подведения отрытого конца выключенной по Ру петли тощей кишки к воротам печени и подшивания края кишки вокруг устья внутрипеченочных желчных протоков по окружности к брюшине гепатодуоденальной связки, серозно-мышечному слою желчного пузыря и капсуле печени. Дистальные концы стентов свободно находятся в просвете выключенной по Ру петли тощей кишки.

Сравнительная характеристика существенных признаков прототипа и изобретения приведены в таблице

	Прототип		Изобретение
1.	Лапаротомия двухподреберным разрезом.	1.	Лапаротомия двухподреберным разрезом.
2.	Выделение гепатодуоденальной связки, общего желчного протока, сосудистых образований.	2.	Выделение гепатодуоденальной связки, общего желчного протока, сосудистых образований.
3.	Мобилизация левой доли печени и хвостатой.	3.	Мобилизация левой доли печени и хвостатой.
4.	Нанесение линии разделения печени электрокоагулятором.	4.	Нанесение линии разделения печени электрокоагулятором
5.	Резекция печени.	5.	Резекция печени.
6.	Формирование билиодигестивного анастомоза с каждым печеночным протоком и выведение концов каркасных дренажей через тощую кишку на переднюю брюшную стенку.	6.	Формирование билиодигестивного соустья путем подведения открытого конца выключенной по Ру петли тощей кишки к воротам печени, стентирование желчных протоков в просвет выключенной кишки.
7.	Частично внутреннее отведение желчи.	7.	Внутреннее отведение желчи.

Отличительные признаки изобретения и прототипа.

1. Формирование билиодигестивного соустья с открытым концом петли тощей кишки путем подшивания края кишки вокруг устья внутрипеченочных желчных ходов по окружности к брюшине гепатодуоденальной связки, серозно-мышечному слою желчного пузыря и капсуле печени.

2. Дистальные концы стентов свободно находятся в просвете выключенной по Ру петли тощей кишки, а не выведены на переднюю брюшную стенку.

3. Полное внутреннее отведение желчи, при котором не наблюдается ремоделирование пищеварения.

Применение в клинике.

Разработанный нами способ формирования билиодигестивного соустья, основанный на формировании анастомоза между сегментарными протоками желчного дерева печени и конца тощей кишки, выключенной по Ру, позволяющий выполнить внутреннее отведение желчи в желудочно-кишечный тракт, был применен в клинике при лечении 6 больных с гилюсным раком печени. Во всех случаях отмечен благоприятный исход, осложнений не отмечено.

Пример конкретного выполнения.

Больная М., 50 лет, поступила в клинику общей хирургии Дагмедакадемии с диагнозом: «Опухоль внепеченочных желчных протоков типа Клатскина. проксимальная обструкция билиарного тракта».

Из анамнеза: больной себя считает около месяца, когда появились жалобы на желтушность кожных покровов, дискомфорт в области эпигастрия.

При поступлении: состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы чистые, желтушные, над легкими дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены, А/Д - 130/80 мм рт.ст., пульс - 76 в мин. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии, печень увеличена незначительно.

УЗИ: печень 16,5 см, однородной структуры, с диффузными изменениями, внутрипеченочные желчные ходы расширены до 0,8-1,0 см, увеличенные лимфатические узлы в проекции ворот печени, желчный пузырь по типу сокращенного, обнаружен участок гиперэхогенного образования в проекции дистального отдела холедоха.

КТ: признаки объемного образования ворот печени, холангиокарцинома? Холестаз с расширением внутрипеченочных желчных протоков.

Данные лабораторного исследования: гемоглобин 108 г/л; эритр. 4.0 г/л; СОЭ 68 мм/ч; лейкоциты - 5,6 г/л; сахар крови 6,4 ммоль/л; билирубин 319 ммоль/л (прямой 125); АЛТ 0,18 мКАТ (чл); ACT 0.27; общий белок 73 г/л; амилаза крови 7,4 мг/сек.л. 25.06.2011 г. Операция-Лапаротомия, резекция трифуркационной опухоли желчных протоков, гепатикоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки на «каркасных дренажах». Энтеро-энтероанастомоз.

Под общим обезболиванием выполнена лапаротомия разрезом по Лахею-Спасокукоцкому. Печень увеличена, зеленоватого цвета, определяются расширенные подкапсульные желчные капилляры. Желчный пузырь пустой. При ревизии внепеченочных желчных протоков выявлена опухоль размерами 2,5×2,0 см в области конфлюэнса желчных протоков (опухоль Клатскина). Опухоль резецирована в пределах здоровых тканей, выполнена холецистэктомия. При этом открылись 4 протока. Они широкие и по ним поступает «белая» желчь. В протоки установлены стенты (силиконовые) и наложен гепатикоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Энтеро-энтероанастомоз конец в бок. Подпеченочное пространство и малый таз дренированы силиконовыми трубками. Послойные швы на рану.

Препарат: желчный пузырь размером 6,0×2,0 см, в просвете желчи нет. Опухоль размером 2,5×2,0 см, на разрезе белесоватого цвета. Указанные структуры отправлены на гистологическое исследование.

П/о диагноз: Холангиоцеллюлярная карцинома конфлюэнса желчных протоков (опухоль Клатскина), проксимальная обструкция билиарного тракта. Механическая желтуха.

Послеоперационное течение гладкое. Страховочный дренаж удален на 7-е сутки. Гистозаключение: скиррозная аденокарцинома желчного протока, аденоматоз стенки желчного пузыря, перихолатический гепатит с холестазом.

Лабораторные исследования после проведенного лечения: гемоглобин 85 г/л; эритр. 3,2, ЦП 0,8; СОЭ 78 мм/ч; билирубин общий 50 мкмоль/л (прямой 42); общий белок 60 г/л; ЩФ 1876 ед; глюкоза 4,5 ммоль/л.

В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства с рекомендациями.

Положительный эффект от применения предлагаемого способа.

1. Соустье между желчными путями и желудочно-кишечным трактом формируется в более физиологичном варианте путем создания анастомоза между желчными протоками и тонкой кишкой, т.е. осуществляется внутреннее отведение желчи.

2. Билиодигестивное соустье формируется с меньшими техническими трудностями (учитывая возможное наличие от 3 до 8 внутрипеченочных желчных протоков).

3. Снижается риск развития послеоперационных осложнений: желчного перитонита (в результате несостоятельности анастомозов), рестеноза.

4. Значительно снижается летальность и сокращаются сроки пребывания больных в стационаре.

Источники информации, принятыя во внимание

1. А.А.Шалимов, А.П.Радзиховский, В.Н.Полупан. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. М.: Медицина, 1979 - С - 179-184.

2. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджулудочной железы - Москва, 2003 - 375 с.

3. Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков - Киев, 1975. - 408 с.

4. Юшифуми Каварда, Бихан Чандра. (Щадящая резекция печени при гилюсном раке желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - Т6. - №1. - C.11-18). - прототип.

Способ квадригепатикоеюностомии, заключающийся в выделении гепатодуоденальной связки, общего желчного протока, сосудистых образований, отличающийся тем, что формируют билиодигестивное соустье путем подведения открытого конца выключенной по Ру петли тощей кишки к воротам печени, осуществляют стентирование желчных протоков в просвет выключенной кишки.