Способ пересадки мочеточника при аллотрансплантации почки

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии. Выполняют операционный доступ, формирование тоннеля между слоями стенки мочевого пузыря. Проводят через тоннель мочеточник с фиксацией его к стенке мочевого пузыря. Выполняют втягивание мочеточника в просвет мочевого пузыря и фиксацию в растянутом положении. При этом при осуществлении доступа в забрюшинную область выполняют цистоскопию, а затем нагнетают в мочевой пузырь СО₂ в объеме 150-250 см^3. Перед формированием тоннеля между слоями стенки мочевого пузыря рассекают его слизистую оболочку изнутри в области дна со стороны доступа, осуществляют гемостаз, при этом СО₂ нагнетают в мочевой пузырь для поддержания его объема 150-250 см³. После втягивания в полость мочевого пузыря мочеточника донорской почки его расправляют, устанавливают стент в мочевые пути донорской почки, надсекают стенку мочеточника по дорзальной поверхности в продольном направлении на расстоянии 0,7-1,5 см от края, растягивают и фиксируют слизистую мочеточника ренального трансплантата к слизистой мочевого пузыря в двух диаметрально противоположных точках края рассеченной стенки мочеточника, после этого прекращают нагнетание СО₂ в мочевой пузырь и дренируют. Способ позволяет обеспечить герметичность, предотвратить формирование условий для нарушения питания трофики стенки мочеточника и сужения анастомоза, позволяет добиться существенного повышения качества жизни пациентов, перенесших трансплантацию почки. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в трансплантологии при проведении заместительной почечной терапии методом трансплантации почки, применяемой при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Известно, что сокращение времени вторичной тепловой ишемии оказывает прямое влияние на функциональную полноценность и выживаемость ренального трансплантата, качество жизни и выживаемость реципиента. В этой связи не вызывает сомнений необходимость решения задач, связанных с оптимизацией хода оперативного вмешательства.

Известен способ профилактики хронической нефропатии трансплантата (Патент РФ №2231304, А61В 17/11, публ. 2004), включающий нативную нефрэктомию с сохранением большой культи мочеточника. Анастомозируют сосуды донорского органа с сосудами реципиента, восстанавливают кровоток в трансплантате. Затем определяют проходимость культи мочеточника, для чего нагнетают физиологический раствор в катетер, соединенный с культей нативного мочеточника с постоянной скоростью. Одномоментно измеряют давление в культе. При давлении до 150 мм водного столба отсоединяют катетер и накладывают анастомоз между лоханкой трансплантата и культей нативного мочеточника. При давлении 150-300 мм водного столба перед отсоединением катетера проводят бужирование культи мочеточника.

Недостатком данного способа является вероятность развития стеноза анастомоза лоханки трансплантата и культи мочеточника реципиента из-за их, как правило, разного диаметра, а нагнетание физиологического раствора под высоким давлением в культю мочеточника после анастомозирования обусловливает риск повреждения слизистой оболочки последнего и лоханки почки с последующим кровотечением, обтурацией сгустками крови мочевых путей, развитием гидронефроза и нарушением функции ренального трансплантата.

Известен способ трансплантации почки (Патент РФ №2467708, МПК А61В 17/00, публ. 2012), включающий формирование анастомозов сосудов донорской почки с сосудами реципиента, дефекта мышечного слоя, создание туннеля над слизистой оболочкой мочевого пузыря, наложение уретероцистоанастомоза. Перед проведением мочеточника через туннель вводят в его культю физиологический раствор до достижения давления 50-120 мм вод. ст. Рассекают в продольном направлении дистальную часть культи мочеточника. Накладывают уретероцистоанастомоз. Слизистую мочеточника сшивают со слизистой мочевого пузыря непрерывными обвивными швами с двух сторон. Участки слизистой пузыря над уретероцистоанастомозом сшивают.

Способ имеет ряд недостатков, а именно: формирование тоннеля над слизистой оболочкой мочевого пузыря, а также формирование мочеточнико-пузырного анастомоза непрерывным обвивным швом не исключает риск развития стеноза мочевых путей трансплантата, что может обусловить формирование гидронефроза с последующим ухудшением функции почки.

Наиболее близким является (Патент РФ №2415649, А61В 17/00, публ. 2011) способ пересадки мочеточника, в том числе и при пересадке почки, включающий операционный доступ, формирование тоннеля между слоями стенки мочевого пузыря, проведение через тоннель мочеточника с фиксацией его к стенке мочевого пузыря, втягивание мочеточника в просвет мочевого пузыря и фиксацию в растянутом положении. Способ предусматривает проведение предварительной цистостомию с введением в полость мочевого пузыря дренажной трубки - интубатора. Мочеточник отсекают от мочевого пузыря, из образованного в нем устья извлекают часть трубки, мочеточник иссекают под острым углом, предпочтительно 45°. Трубку вводят в мочеточник на глубину 2/3 ее длины, затем проводят через тоннель, интубированный трубкой, обуженный мочеточник, после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря, причем пересадку осуществляют вершиной среза в сторону уретры, с последующей фиксацией и протяжкой мочеточника вовнутрь мочевого пузыря.

К недостаткам предложенного способа относится выполнение нефростомии, последствием чего может быть развитие цистита и восходящего пиелонефрита. Иссечение мочеточника под острым углом может обусловить уменьшение площади стенки мочеточника, что повысит риск формирования стеноза уретероцистоанастомоза с последующим нарушением уродинамики, этому же может способствовать фиксация серозной оболочки мочеточника к слизистой оболочке мочевого пузыря. Протяжка мочеточника вовнутрь создает условие для его перегиба и некроза стенки что, безусловно, окажет отрицательное воздействие на функцию и выживаемость ренального трансплантата и, следовательно, качество жизни реципиента.

Задачей предлагаемого способа являются устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет сокращения времени оперативного вмешательства, обеспечения надежной профилактики стеноза и несостоятельности уретероцистоанастомоза в ближайшем и отсроченном периодах после аллотрансплантации почки, сокращение сроков госпитализации, повышение качества жизни и выживаемости пациентов и ренальных трансплантатов.

Для решения поставленной задачи в предложенном способе пересадки мочеточника при аллотрансплантации почки, включающем операционный доступ, формирование тоннеля между слоями стенки мочевого пузыря, проведение через тоннель мочеточника с фиксацией его к стенке мочевого пузыря, втягивание мочеточника в просвет мочевого пузыря и фиксацию в растянутом положении, предложено при осуществлении доступа в забрюшинную область, выполнять цистоскопию. Затем в мочевой пузырь нагнетают CO₂ в объеме 150-250 см³, а перед формированием тоннеля между слоями стенки мочевого пузыря, рассекают его слизистую оболочку изнутри в области дна со стороны доступа. Осуществляют гемостаз. При этом CO₂ нагнетают в мочевой пузырь для поддержания его в объема 150-250 см³. После втягивания в полость мочевого пузыря мочеточника донорской почки мочеточник расправляют, устанавливают стент в мочевые пути донорской почки. Надсекают стенку мочеточника по дорзальной поверхности в продольном направлении на расстоянии 0,7-1,5 см от края, растягивают и фиксируют слизистую мочеточника ренального трансплантата к слизистой мочевого пузыря в двух диаметрально противоположных точках края рассеченной стенки мочеточника. После этого прекращают нагнетание CO₂ в мочевой пузырь и дренируют газ после удаления из мочевого пузыря цистоскопического инструмента.

Объединение этапов анастомозирования сосудов и мочевых путей обусловливает существенное сокращение времени оперативного вмешательства в целом и вторичной тепловой ишемии донорской почки в частности. Выбор оптимальной зоны для формирования мочеточнико-пузырного анастомоза и формирование последнего с проведением через туннель над слизистой оболочкой и фиксацией слизистой оболочки мочеточника к слизистой мочевого пузыря при выполнении цистоскопии способствует существенному сокращению рисков нарушения уродинамики в послеоперационном периоде из-за возможности визуализации всех этапов анастомозирования при существенном увеличении изображения, уменьшения операционной травмы, снижения риска кровотечения с образованием сгустков и последующим их инфицированием.

Осуществление способа показано на конкретном клиническом примере.

Пример.

Пациент Ш., 50 лет, госпитализирован для проведения аллотрансплантации почки, походящей по группе крови и 3 антигенам, с диагнозом: аномалия развития мочевой системы - пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Ренопривное состояние. Лечение гемодиализом. Хроническая болезнь почек, 5 Д стадия. Анемия.

В срочном порядке под эндотрахеальным наркозом выполнена аллотрансплантация почки в соответствии с предложенным способом: одновременно с осуществлением доступа в забрюшинную область, при этом нижняя треть разреза выполнена латеральнее обычного рассечения тканей, формированием сосудистых анастомозов выполнена цистоскопия с нагнетанием в полость CO₂ в объеме 150 см³, объем введенного газа был небольшим в связи с длительной анурией, слизистая оболочка мочевого пузыря рассечена в области дна, сформирован подслизистый ход с целью обеспечения антирефлюксного механизма, инструмент выведен наружу после рассечения мышечного и серозного слоев мочевого пузыря таким образом, чтобы мочеточник можно было втянуть в полость мочевого пузыря через образованный тоннель, выполнен гемостаз, при постоянном осуществлении нагнетания CO₂ в полость пузыря втянут мочеточник, стентирован, стенка первого надсечена по дорзальной поверхности на расстоянии 1 см от края, образовавшаяся площадка расправлена и фиксирована к слизистой мочевого пузыря со стороны слизистой оболочки мочеточника в противоположных краях, прекращено нагнетание CO₂ в мочевой пузырь, инструмент извлечен, выполнена катетеризация.

Время, затраченное на оперативное вмешательство, сократилось в 1,5 раза за счет применения предложенного способа, выполнение которого осуществляется, в том числе, с объединением этапов анастомозирования сосудов и пересадки мочеточника.

В послеоперационном периоде функция почки первична, осложнений отмечено не было.

Пациент выписан через 3 недели в удовлетворительном состоянии.

В отсроченном послеоперационном периоде отмечена удовлетворительная функция почечного трансплантата.

С применением предложенного способа выполнены 15 хирургических вмешательств, среднее время которых составило 1 час 35 минут. У пациентов не был зафиксирован перекрут или перегиб мочеточника, а также несостоятельность или стеноз уретероцистоанастомоза за счет надежного обеспечения герметичности и отсутствия условий для нарушения питания трофики стенки мочеточника и сужения анастомоза. Была достигнута лучшая выживаемость пациентов и трансплантатов, что позволило добиться существенного повышения качества жизни пациентов перенесших трансплантацию почки.

Способ пересадки мочеточника при аллотрансплантации почки, включающий операционный доступ, формирование тоннеля между слоями стенки мочевого пузыря, проведение через тоннель мочеточника с фиксацией его к стенке мочевого пузыря, втягивание мочеточника в просвет мочевого пузыря и фиксацию в растянутом положении, отличающийся тем, что при осуществлении доступа в забрюшинную область выполняют цистоскопию, а затем нагнетают в мочевой пузырь СО₂ в объеме 150-250 см³, а перед формированием тоннеля между слоями стенки мочевого пузыря рассекают его слизистую оболочку изнутри в области дна со стороны доступа, осуществляют гемостаз, при этом СО₂ нагнетают в мочевой пузырь для поддержания его объема 150-250 см³, а после втягивания в полость мочевого пузыря мочеточника донорской почки его расправляют, устанавливают стент в мочевые пути донорской почки надсекают стенку мочеточника по дорзальной поверхности в продольном направлении на расстоянии 0,7-1,5 см от края, растягивают и фиксируют слизистую мочеточника ренального трансплантата к слизистой мочевого пузыря в двух диаметрально противоположных точках края рассеченной стенки мочеточника, после этого прекращают нагнетание СО₂ в мочевой пузырь и дренируют.