Способ лечения тяжелой деформации стоп у пациентов старше 12 лет с болезнью шарко-мари-тус

Изобретение относится к области клинической медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения тяжелой деформации стоп у пациентов старше 12 лет с болезнью Шарко-Мари-Тус (ШМТ). Чрескожно выполняют Z-образную ахиллотомию, выполняют плантотомию, выполняют монтаж опор аппарата внешней фиксации (АВФ) на стопу и голень. Для этого проводят спицы через кости голени и стопы, спицы в натянутом состоянии крепят к соответствующим опорам АВФ, опоры АВФ, закрепленные на стопе и голени, соединяют между собой с возможностью взаимного перемещения. АВФ производят плавное дозированное исправление деформации стопы. После устранения деформации выполняют стабилизирующую операцию. Для этого производят дугообразный разрез по наружной поверхности стопы под наружной лодыжкой, осуществляют трехсуставной артродез, долотом экономно удаляют суставной хрящ с таранно-ладьевидного, таранно-пяточного, пяточно-кубовидного суставов. Стопу устанавливают в положение гиперкоррекции по всем имевшимся компонентам деформации стопы. Фиксируют таранную, пяточную кости и передний отдел стопы в заданном положении АВФ, путем крепления спиц к опорам АВФ, АВФ осуществляют компрессию в зоне артродеза, затем пересаживают сухожилие задней большеберцовой мышцы на кубовидную кость. Для этого выполняют четыре разреза, первый разрез выполняют в проекции ладьевидной и медиальной клиновидной костей, второй - на 2 см кзади и 3-4 см выше внутренней лодыжки, третий - по передне-наружной поверхности нижней трети голени, четвертый - в проекции кубовидной кости. Из первого разреза прошивают и отсекают сухожилие от места прикрепления, из второго разреза вытягивают сухожилие проксимально, при помощи корнцанга между берцовых костей выполняют канал и вытягивают конец сухожилия из второго разреза в третий разрез. Затем выводят сухожилие дистальнее на стопу из третьего разреза в четвертый, осуществляют фиксацию сухожилия к кости якорным фиксатором с нитями. Закрепляют сухожилие в достигнутом положении стопы за счет вкручивания якорного фиксатора в кость и связывания нитей якоря с нитями, проведенными через сухожилие. Раны обрабатывают, фиксируют положение стопы в достигнутом положении аппаратом внешней фиксации. По истечении срока фиксации демонтируют аппарат внешней фиксации. Способ обеспечивает устранение тяжелой многокомпонентной деформации стопы, достижение активной тыльной флексии, восстановление мышечного баланса в сегментах голень-стопа, снижение риска возникновения осложнений, рецидива деформации, уменьшение травматичности операции за счет проведения трехсуставного артродеза и фиксации в АВФ. 10 ил., 1 пр.

 

Область техники.

Изобретение относится к области клинической медицины, а именно травматологии-ортопедии и хирургии. Может быть использовано при лечении тяжелых многокомпонентных деформаций стоп у пациентов старше 12-летнего возраста с болезнью Шарко-Мари-Тус.

Уровень техники.

Болезнь Charcot-Marie-Tooth (Шарко-Мари-Тус, далее ШМТ) представляет собой наследственное заболевание, характеризующееся мотосенсорной нейропатией и является наиболее распространенной клинической формой наследственных полинейропатий. Болезнь прогрессирует постепенно, обычно во втором или третьем десятилетии жизни. Наиболее часто формируется эквино-поло-варусно-приведенная деформация стопы.

Известен способ лечения эквино-варусной деформации стоп у детей (источник [1]: патент RU 2135111 от 06.03.1995) в котором вскрывают капсулу таранно-ладьевидного сустава, производят остеотомию таранной и ладьевидной костей, отводят передний отдел стопы кнаружи, в щели фрагментов вводят трансплантаты, что предупреждает рецидив деформации без уменьшения опорной площади стопы.

Однако данный способ [1] требует использования костного трансплантата, что в случае использования аутотрансплантата сопряжено с дополнительной травматизацией, а в случае использования ксенотрансплантата или аллотрансплантата или искусственного трансплантата риском отторжения. При этом отсутствуют хирургические манипуляции, на сухожильно-мышечном компоненте для создания мышечного баланса на стопе, что приводит к низкой эффективность операции у пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тус. Также данный способ имеет высокий риск возникновения трофических нарушений в мягких тканях и послеоперационных осложнений в следствие одномоментной коррекции деформации, которая приводит к перерастяжению мягких тканей стопы, микро и марко разрывам в зависимости от величины коррекции.

Известен способ лечения больных с многокомпонентной деформацией стопы (источник [2]: патентная заявка RU 97122247 от 30.12.1997). Способ осуществляется путем ее остеотомии костей стопы и дозированного перемещения выделенных костных фрагментов с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до устранения компонентов деформации, восстановления необходимой длины, продольного и поперечного сводов стопы. Остеотомию выполняют одной ветвью горизонтально, а другой - вертикально и, после устранения компонентов деформации, стопу в целом перемещают вдоль горизонтальной ветви остеотомии до нормализации биомеханической оси ее нагрузки. Остеотомии выполняют через дистальные метафизы берцовых костей, заднего отдела стопы, голеностопного сустава, через передние отделы таранной и пяточных костей, а при необходимости осуществляют артродез голеностопного сустава при его несостоятельности.

Однако данный способ [2] высокотравматичен, так как предполагает выполнение остеотомий на костях голени и стопы. При этом отсутствуют хирургические манипуляции, на сухожильно-мышечном компоненте для создания мышечного баланса на стопе, что приводит к низкой эффективность способа при операции у пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тус. Дополнительно появляется риск возникновения болевого синдрома в стопе после применения данного способа, в виду выполнения остеотомии через передние отделы таранной и пяточных костей.

Известен способ хирургической реабилитации больных с эквино-вальгусной и эквино-варусной деформациями стоп (источник [3]: патент RU 2216289 от 17.07.2001), включающий выполнение клиновидной резекции пяточной и таранной костей с сохранением голеностопного сустава вместе с прилегающими тканями, и смещения их до совпадения с осью конечности и последующей фиксацией костей стопы наружным чрескостным аппаратом (аппаратом внешней фиксации). Удаляют суставные поверхности с таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей в суставе Шопара, производят клиновидную резекцию пяточной кости основанием клина, обращенным кнутри при вальгусной или кнаружи при варусной деформациях стоп, клиновидную резекцию шейки таранной кости основанием клина, обращенным к тылу стопы, вводят клиновидный трансплантат, выкроенный из шейки таранной кости, в диастаз между таранной и пяточной костями, затем клиновидные и таранную кости фиксируют с помощью стержней, пяточную - с помощью стержня и спицы, которые закрепляют во внешних опорах аппарата Г.А. Илизарова.

Однако данный способ [3] высокотравматичен, так как предполагает манипуляции по выполнению клиновидной резекции пяточной и таранной костей. Выполнение клиновидной резекции костей стопы приводит к общему укорочение сегмента конечности, что также не желательно для пациента. При этом отсутствуют хирургические манипуляции, на мышцах и сухожилиях, по восстановлению мышечного баланса на стопе, и созданию условий для увеличения активной тыльной флексии в голеностопном суставе.

Известен способ лечения приобретенной эквино-варусной деформации стопы у детей с ДЦП (источник [4]: патентная заявка RU 2015127345 от 07.07.2015) включающий удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца стопы, рассечение дельтовидной связки, вскрытие капсулы задней поверхности голеностопного и подтаранного сустава, удлинение сухожилия икроножной мышцы. В пазы, выполненные в пяточной и таранной костях, устанавливают аутотрансплантат, стабилизирующий подтаранный сустав. Для достижения правильных взаимоотношений в суставах среднего отдела стопы при варусной деформации более 15 градусов относительно вертикальной оси тела, дополнительно выполняется рассечение подошвенного апоневроза.

Однако данный способ [4] требует использования аутотрансплантата, что с сопряжено с дополнительной травматизацией при заборе аутотрансплантата. Наличие в стопе трансплантата повышает риск возникновения послеоперационного болевого синдрома. При выполнении способа у больных с болезнью Шарко-Мари-Тус имеется высокий риск рецидива деформации.

Известен способ устранения эквинополой деформации стопы (источник [5]: патент RU 2453287 от 09.03.2011). Способ включает в себя хирургический доступ, остеотомию ладьевидной и кубовидной костей стопы. Остеотомию производят путем рассечения тел ладьевидной и кубовидной костей стопы через их середину. После остеотомии осуществляют наложение аппарата внешней фиксации. В послеоперационный период дозированно устраняют деформацию сегмента. Через 7-10 дней с помощью аппарата внешней фиксации производят дозированную дистракцию стопы по 0,5 мм в сутки до выведения стопы в положение нормокоррекции.

Однако данный способ [5] имеет высокий риск рецидива деформации и низкую эффективность у пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тус, так как отсутствуют хирургические манипуляции, на мышцах и сухожилиях, по восстановлению мышечного баланса на стопе, и созданию условий для увеличения активной тыльной флексии в голеностопном суставе.

Известен способ устранения эквинополой деформации стопы (источник [6]: Майну С., Шимански С., Тиунн А./Взрослая кавусная деформация стопы. Журнал Европейской федерации национальных ассоциаций ортопедии и травматологии (EFORT). Том 2, Выпуск 5. Май 2017, стр. 221-229, DOI: 10.1302/2058-5241.2.160077; PMID: 28630759. (Maynou С., Szymanski С., Thiounn А. / The adult cavus foot. EFORT. VOLUME 2. ISSUE 5. May 2017. pg. 221-229. DOI: 10.1302/2058-5241.2.160077; PMID: 28630759). Режим доступа: https://online.boneandioint.org.uk/doi/full/l0.1302/2058-5241.2.160077). Выполняют сочетанное оперативное вмешательство на костях стопы (остеотомия, артродез) с пересадкой задней большеберцовой мышцы, и одномоментную коррекцию деформации с последующей стабилизацией достигнутого положения погружными фиксаторами (остеосинтез костными винтами и накостными пластинами), которые в последующем предпочтительно удаляют.

Однако данный способ [6] одномоментная коррекция деформации стопы выполняется за счет остеотомии или корригирующего артродеза, что приводит к укорочению сегмента конечности. При тяжелых деформациях стопы способ имеет высокий риск возникновения трофических нарушений в мягких тканях (сосуды, нервы) и послеоперационных осложнений вследствие одномоментной коррекции деформации, которая приводит к перерастяжению мягких тканей стопы, микро и марко разрывам, в зависимости от величины коррекции. Пересадку задней большеберцовой мышцы производят на вторую клиновидную кость стопы и без использования якорного фиксатора. Имплантаты (винты, пластины, скобы) при погружном остеосинтезе, могут вызвать дискомфорт у больного в области послеоперационной раны, при движениях, давлении мягких тканей на оперированную область, ношении жесткой обуви, что может требовать выполнения повторной операции по удалению металлоконструкций, что является дополнительной травмой тканей.

Из уровня техники видно, что существующие способы хирургической коррекции деформаций стоп при болезни ШМТ подразумевают одновременное вмешательство на костях и мягких тканях. При этом ахиллотомия, рассечение подошвенного апоневроза, сухожильно-мышечная пластика используются как дополнение к вмешательствам на суставах и костях стопы. Основное место занимают клиновидные резекции в сочетание с трех- и четырехсуставными артродезами стоп с последующей фиксацией погружными металлоконструкциями. Резекция клина в середине стопы выполняется на вершине деформации и направлена на перестройку оси стопы. Однако, одномоментная коррекция деформации стопы за счет резекции стопы не является рациональной для очень тяжелой и жесткой деформации (особенно у детей), так как это приведет к значительному укорочению сегмента. Использование такого подхода, позволяя исправить деформацию сегмента, приводит существенному укорочению сегмента и не позволяет, в случае необходимости, выполнить дополнительную коррекцию деформации. При этом, в некоторых случаях, выполняется транспозиция сухожилий различных мышц для восстановления мышечного баланса стопы. Выявлена тенденция на одномоментное устранение деформации, однако при выраженной (тяжелой) деформации стоп у данной группы пациентов, с болезнью ШМТ, целесообразно использовать двухэтапное лечение с использованием внешней фиксации, так как одномоментное устранение деформации приводит к ангиотрофическим нарушениям.

Сущность технического решения.

Задачей оперативного лечения является исправление деформации стопы, восстановление статико-динамической функции и косметического вида сегмента.

Технический результат - устранение тяжелой многокомпонентной деформации стопы, достижение активной тыльной флексии в голеностопном суставе, восстановление мышечного баланса в сегментах голень-стопа, снижение риска возникновения осложнений, рецидива деформации, уменьшение травматичности операции.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения тяжелой деформации стоп у пациентов старше 12 лет с болезнью ШТС чрескожно выполняют Z-образную ахиллотомию, выполняют плантотомию, выполняют монтаж опор аппарата внешней фиксации (АВФ) на стопу и голень. Для этого проводят спицы через кости голени и стопы, спицы в натянутом состоянии крепят к соответствующим опорам АВФ, опоры АВФ закрепленные на стопе и голени соединяют между собой с возможностью взаимного перемещения. АВФ производят плавное дозированное исправление деформации стопы. После устранения деформации, выполняют стабилизирующую операцию. Для этого производят дугообразный разрез по наружной поверхности стопы под наружной лодыжкой, осуществляют трехсуставной артродез, долотом экономно удаляют суставной хрящ с таранно-ладьевидного, таранно-пяточного, пяточно-кубовидного суставов, стопу устанавливают в положение гиперкоррекции в диапазоне от 10 до 15 градусов по всем имевшимся компонентам деформации стопы, фиксируют таранную, пяточную кости и передний отдел стопы в заданном положении АВФ, путем крепления спиц к опорам АВФ. АВФ осуществляют компрессию в зоне артродеза. Затем пересаживают сухожилие задней большеберцовой мышцы на кубовидную кость. Для этого выполняют четыре разреза, первый разрез выполняют в проекции ладьевидной и медиальной клиновидной костей, второй - на 2 см кзади и 3-4 см выше внутренней лодыжки, третий - по передне-наружной поверхности нижней трети голени, четвертый - в проекции кубовидной кости. Из первого разреза прошивают и отсекают сухожилие от места прикрепления. Из второго разреза вытягивают сухожилие проксимально. При помощи корнцанга между берцовых костей выполняют канал и вытягивают конец сухожилия из второго разреза в третий разрез, затем выводят сухожилие дистальнее на стопу из третьего разреза в четвертый. Осуществляют фиксацию сухожилия к кости якорным фиксатором с нитями, закрепляют сухожилие в достигнутом положении стопы за счет вкручивания якорного фиксатора в кость и связывания нитей якоря с нитями, проведенными через сухожилие. Раны обрабатывают. Фиксируют положение стопы в достигнутом положении АВФ, по истечении срока фиксации, демонтируют АВФ.

Техническим результатом способа является устранение многокомпонентной деформации стопы, достижение активной тыльной флексии в голеностопном суставе за счет пересадки сухожилия задней большеберцовой мышцы на передне-наружный отдел сегмента (кубовидную кость), уменьшение травматичности операции (использование якоря вместо проведения дополнительного вмешательства на костях стопы), снижение риска возникновения осложнений (трофических изменений мягких тканей, связанных с одномоментной коррекцией деформации за счет резекции костей), рецидива, а также повышение функциональных возможностей всей конечности и качества жизни пациента.

Способ обеспечивает не только коррекцию деформации стопы, но и позволяет добиться баланса мышц в сегментах голень-стопа, увеличив активную тыльную флексию в голеностопном суставе за счет изменения точки прикрепления задней большеберцовой мышцы на кубовидную кость. Приобретенная в результате комплексного лечения способность к полноценному самостоятельному передвижению значительно повышает социализацию и улучшает качество жизни пациента.

Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - Схема проведения спиц на голени.

Фиг. 2 - Схема проведения спиц на стопе, таранная и пяточная кости.

Фиг. 3 - Схема проведения спиц на переднем отделе стопы.

Фиг. 4 - Схема, вариант проведения спиц на голени и деформированной стопе и монтажа аппарата Илизарова.

Фиг. 5 - Схема монтажа аппарата внешней фиксации.

Фиг. 6 - Схема, остеосинтез голени и стопы аппаратом Илизарова после выполнения трехсуставного артродеза.

Фиг. 7 - Фото пациента, стопы до лечения.

Фиг. 8 - Фото пациента, стопы до лечения.

Фиг. 9 - Фото пациента, стопы после лечения.

Фиг. 10 - Фото пациента, стопы после лечения.

Способ применяют для лечения тяжелой деформации стоп у пациентов старше 12 лет с болезнью ШТС.Показанием к применению способа для данной возрастной группы с болезнью Шарко-Мари-Тус является наличие стойкого компонента/тов деформации стопы, мышечный дисбаланс между пронаторами и супинаторами, флексорами стопы, болевой синдром.

Способ осуществляется следующим образом.

После троекратной обработки операционного поля раствором антисептика чрескожно выполняют Z-образную ахиллотомию и плантотомию. Подкожную ахиллотомию выполняют следующим образом. Во время операции используют тенотом. Выводят руками деформированную стопу в положение максимальной тыльной флексии (разгибания) при условии выпрямленного коленного сустава. Первый вкол тенотома осуществляют над местом прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости по его середине, затем выполняют поворот режущей части тенотома вовнутрь и аккуратно, стараясь не повредить кожу, перерезают внутреннюю половину сухожилия. Далее производят вкол тенотома на расстояние от 2 до 3 см проксимальнее и пересекают наружную часть ахиллова сухожилия. После этого несколько раз выполняют умеренные разгибания (тыльная флексия) стопы, что приводит к образованию треугольных дефектов, пальпаторно определяемых в местах пересечения внутреннего и наружного края сухожилия. Возможно нанесение большего количество насечек на сухожилие. Плантотомию выполняют при наличии полого компонента деформации (при продольном своде стопы менее 127-130 градусов) следующим образом. При максимальном выведении стопы из положения приведения и эквинуса производят вкол тенотома в область прикрепления подошвенного апоневроза и отсекают его внутреннюю часть от пяточной кости. Далее производят вкол тенотома дистальнее и пересекают наружную часть апоневроза. В результате этого происходит уменьшение угла инфлексии стопы. В ряде случаев достаточно пересечения внутренней части апоневроза. При наличии сгибательной контрактуры пальцев стопы или при увеличении сгибания в пальцах при выведении стопы из эквинуса выполняют тенокапсулотомию плюсне-фаланговых суставов. При максимальном разгибании пальцев стопы на уровне головок плюсневых костей через прокол кожи по подошвенной поверхности стопы тенотомом производят пересечение сухожилий сгибателей пальцев с рассечением капсулы сустава. После этой манипуляции пальцы принимают нейтральное положение между тыльным и подошвенным сгибанием.

В этом положении пальцы стопы фиксируют спицами, свободные концы спиц изгибают и крепят в опоре аппарата внешней фиксации (АВФ) на переднем отделе стопы. Выполняют монтаж опор аппарата внешней фиксации (АВФ) на стопу и голень. Проводят спицы через кости голени и стопы, спицы в натянутом состоянии крепят к соответствующим опорам АВФ, опоры АВФ закрепленные на стопе и голени соединяют между собой с возможностью взаимного перемещения. В качестве АВФ используют аппарата Илизарова. Через среднюю треть голени проводят вперекрест от двух до трех спиц, в дистальной части - три спицы, одна из которых с упорной площадкой ее проводят через обе берцовые кости по направлению снаружи-кнутри (фиг 1). Перед проведением спиц через берцовые кости мягкие ткани голени смещают в сторону предполагаемой тракции. Аналогично создают запас мягких тканей на стопе, что позволяет исключить прорезывание кожных покровов спицами в процессе коррекции деформации стопы. Для предотвращения термического ожога мягких тканей и кости спицы проводят на малых оборотах дрели с остановками. При фиксации костей заднего отдела стопы - таранной и пяточной - спицы проводят перпендикулярно продольной оси костей (фиг. 2). Через пяточную кость проводятся три спицы, две из которых с напайками с внутренней стороны. Спицы могут быть проведены перекрестно или параллельно. Учитывая губчатое строение таранной и пяточной костей, а также наличие остеопороза, возникающего вследствие недостаточной функциональной нагрузки стопы, при фиксации этих костей целесообразно применение спиц с напайками большего диаметра - 1,8 мм. Исходя из состояния мягких тканей и выраженности патологии заднего отдела стопы, дополнительно для фиксации могут быть использованы спицы с упорными площадками или без них, которые устанавливают консольно. Для фиксации переднего отдела стопы спицы, как правило, проводят спицы с упорными площадками перпендикулярно продольной оси костей одновременно через первую и пятую плюсневые кости (фиг. 3). Пальцы стопы фиксируют интрамедуллярным или параоссальным введением спиц, которые закрепляют к опоре на переднем отделе стопы (фиг. 4). Чрескостно проведенные спицы в натянутом состоянии крепят к соответствующим опорам АВФ. Крепление спиц осуществляют при помощи болтов-спицефиксаторов. Опоры, установленные на уровне голени, в проекции переднего и заднего отделов стопы соединяют между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами, обеспечивающими их разноплоскостное дозированное перемещение и разворот относительно друг друга (фиг. 5). АВФ производят плавное дозированное исправление деформации стопы. Дозированная коррекция в аппарате Илизарова начинается на 5-7-е сутки после операции. Темп подкрутки обычно составляет 1-2 мм в сутки за 3-4 приема. Система опор, соединенных с помощью шарниров, позволяет проводить одновременно коррекцию всех компонентов деформации сегмента. Медикаментозная терапия в этот период направлена на обезболивание и миорелаксацию. После устранения деформации (фиг.6), выполняют стабилизирующую операцию. Производят демонтаж, удаление опоры и спиц из заднего отдела стопы, выполняют дугообразный разрез длиной 6-7 см по наружной поверхности стопы под наружной лодыжкой. Ножницами для диссекции или леваторием разводят подлежащие мягкие ткани и смещают сухожилия перонеальной группы. Осуществляют трехсуставной артродез, долотом экономно удаляют суставной хрящ с таранно-ладьевидного, таранно-пяточного, пяточно-кубовидного суставов. После удаления хряща, стопу устанавливают в положение гиперкоррекции 10-15 градусов по всем имевшимся компонентам деформации стопы, путем крепления опоры переднего отдела стопы к базовой опоре аппарата Илизарова на голени с помощью шарнирных устройств. Затем проводят 1-2 спицы через таранную кость, которые крепят к дистальному кольцу на голени, проводят три спицы через пяточную кость, которые в натянутом состоянии фиксируют на опоре (полукольце или 3\4 кольца). Аппаратом Илизарова (фиг. 6) осуществляют компрессию в зоне артродеза. Затем пересаживают сухожилие задней большеберцовой мышцы (m.tibialis posterior) на кубовидную кость. Сухожилие пересаживается на кубовидную кость, однако также возможно ее крепление на латеральную клиновидную кость. Для этого выполняют четыре разреза, первый разрез выполняют в проекции ладьевидной и медиальной клиновидной костей, второй - на 2 см кзади и 3-4 см выше внутренней лодыжки, третий - по передне-наружной поверхности нижней трети голени, четвертый - в проекции кубовидной кости, из первого разреза прошивают и отсекают сухожилие от места прикрепления, из второго разреза вытягивают сухожилие проксимально, при помощи корнцанга между берцовых костей выполняют канал и вытягивают конец сухожилия из второго разреза в третий разрез, затем выводят сухожилие дистальнее на стопу из третьего разреза в четвертый, осуществляют фиксацию сухожилия к кости якорным фиксатором с нитями, закрепляют сухожилие в достигнутом положении стопы за счет его вкручивания якорного фиксатора в кость и связывания нитей якоря с нитями, проведенными через сухожилие,

При сохранении силы m.tibialis anterior (4-5 балла), возможна пересадка ее сухожилия на латеральную клиновидную или кубовидную кость. Для этого выполняют три продольных разреза длиной 3-4 см: первый - в области медиальной клиновидной кости и основания I плюсневой кости, второй - по передней поверхности надлодыжечной области голени, третий - по передне-наружному краю стопы. Из первого разреза отсекают сухожилие m.tibialis anterior от места прикрепления. Из второго разреза вытягивают сухожилие вверх. После создания подкожного тоннеля между вторым и третьим разрезами через него (или под retinaculum extensorum) в третий разрез на тыл стопы протягивают сухожилие мышцы и фиксируют его трансоссально или с помощью якорного фиксатора (якоря) в положении тыльной флексии (разгибания) и пронации переднего отдела по 10-15 градусов.

Раны обрабатывают, фиксируют положение стопы в достигнутом положении аппаратом внешней фиксации, по истечении срока фиксации, демонтируют аппарат внешней фиксации.

Таким образом, на первом этапе выполняют ахилотомию, плантотомию и дозированное исправление деформации стопы аппаратом Илизарова. Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову обеспечивает стабильную фиксацию костей стопы, их постепенное движение в нужном направлении и растяжение укороченных мягких тканей, что позволяет производить направленную трансформацию как частей, так и стопы в целом. При этом полностью исключаются риски развития трофических осложнений со стороны мягких тканей (сосудов, нервов и т.д.). Дозированная коррекция деформации стопы аппаратом Илизарова позволяет перерастянуть укороченные, рубцово-измененные мягкие ткани, исправить все компоненты деформации без укорочения (резекции) сегмента. При болезни ШМТ имеется мышечный дисбаланс между перонеальной группой и супинаторами стопы, а также ограничение активной тыльной флексии стопы. Пересадка сухожилия задней большеберцовой мышцы проводится уже после коррекции деформации сегмента аппаратом Илизарова и с целью увеличения активной тыльной флексии и пронации стопы. На втором этапе лечения, сразу после устранения деформации, выполняют стабилизирующую операцию, производится трехсуставной артродез стопы с пересадкой сухожилия задней большеберцовой мышцы на кубовидную кость с использованием якорного фиксатора. Пересадка сухожилия задней большеберцовой мышцы используется для создания баланса между мышечными группами. Сохранение исходной точки прикрепления задней большеберцовой мышцы приводит к прогрессированию варуса заднего отдела и вызывает аддукцию на уровне таранно-ладьевидного сустава. Передняя большеберцовая мышца обычно теряет силу с прогрессированием заболевания ШМТ и со временем ее пересадка часто становится неэффективной при данном заболевании в процессе роста ребенка. При этом, фиксация сухожилия к кости осуществляется удобным и малотравматичным способом - с использованием якорного фиксатора (якоря) с нитями. Стабильная послеоперационная фиксация голени и стопы аппаратом Илизарова позволяет активизировать пациента с возможностью опоры на стопу уже на 2 или 3 день после операции. По истечении срока фиксации, аппарата Илизарова демонтируют, дополнительной иммобилизации не требуется.

Ходить с полной нагрузкой на конечность пациенты начинают после коррекции деформации и со вторых суток после стабилизирующей операции продолжают нагружать конечность с помощью костылей. В среднем через 45 дней после стабилизирующей операции аппарат Илизарова демонтируют. После снятия аппарата дополнительной иммобилизации конечностей гипсовой лонгетой не требуется. Пациенту рекомендуется для сохранения результата лечения ЛФК голеностопного сустава, электростимуляция передне-наружной группы мышц голени, ночное ортезирование. Пациентам рекомендуется регулярная ходьба с постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную конечность. Во время ходьбы целесообразно использование подстопника с изменяющейся формой. При значительном эквинусном компоненте деформации стопы, подстопник должен иметь «высокую пятку», которая в процессе устранения деформации уменьшается. Фиксируют подстопник к подошвенной поверхности стопы при помощи мягких эластичных тяг (резинок). Большое значение имеет массаж. В течение всего периода лечения больным рекомендуются занятия ЛФК, которые проводятся по индивидуальной программе. Комплексы упражнений направлены на отработку правильного стереотипа походки, предупреждение развития послеоперационных контрактур суставов, повышение эластичности тканей и улучшение трофики сегмента. Рентгенологическое обследование проводится один раз в 10 дней. В период фиксации происходит постепенное восстановление функции и адаптации конечности к условиям изменившейся формы, размеров и соотношения отдельных частей стопы. Возможно установление шарниров в плоскости голеностопного сустава для его разработки. Техническим результатом является устранение многокомпонентной деформации стопы, достижение активной тыльной флексии в голеностопном суставе за счет пересадки сухожилия задней большеберцовой мышцы на передне-наружный отдел сегмента (кубовидную кость), уменьшение травматичности операции (использование якоря вместо проведения дополнительного вмешательства на костях стопы), снижение риска возникновения осложнений (трофических изменений мягких тканей, связанных с одномоментной коррекцией деформации за счет резекции костей), рецидива, а также повышение функциональных возможностей всей конечности и качества жизни пациента.

Способ лечения, включающий дифференцированное применение оперативных приемов с учетом степени деформации сегмента, наличия мышечного дисбаланса при данном заболевании, изменений суставов, позволяющий комплексно решить задачи по восстановлению опороспособности конечности, ее функции и косметического вида, что способствует социальной реабилитации пациента с данным наследственным заболеванием.

Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Больной Ш., 20 лет. Поступил с диагнозом: Болезнь Шарко-Мари-Тус, тяжелая эквино-поло-вальгусно-приведенная деформация стоп (фиг. 7; 8). Произведено оперативное лечение в 2 этапа.

Больной находится в положении лежа на спине на операционном столе. Оперируемая голень укладывается на подставку. На первом этапе выполняли дозированную коррекцию деформации стоп аппаратом Илизарова. На втором этапе произвели стабилизирующую операцию, трехсуставной артродез стоп и трансфер (пересадку) сухожилия задней большеберцовой мышцы на кубовидную кость, фиксируя с использованием якоря. С последующим продолжением фиксации голени и стопы аппаратом Илизарова. Чрескожно выполнили Z-образную ахиллотомию, выполнили плантотомию, выполнили монтаж опор аппарата Илизарова на стопу и голень, для этого провели спицы через кости голени и стопы, спицы в натянутом состоянии крепили к соответствующим опорам аппарата Илизарова, опоры аппарата Илизарова закрепленные на стопе и голени соединяли между собой с возможностью взаимного перемещения, аппаратом Илизарова производили плавное дозированное исправление деформации стопы, после устранения деформации, выполнили стабилизирующую операцию, для этого произвели дугообразный разрез по наружной поверхности стопы под наружной лодыжкой, осуществили трехсуставной артродез, долотом экономно удалили суставной хрящ с таранно-ладьевидного, таранно-пяточного, пяточно-кубовидного суставов, стопу установили в положение гиперкоррекции в диапазоне от 10 до 15 градусов по всем имевшимся компонентам деформации стопы, фиксировали таранную, пяточную кости и передний отдел стопы в заданном положении аппаратом Илизарова, путем крепления спиц к опорам аппарата Илизарова, аппаратом Илизарова осуществили компрессию в зоне артродеза, затем пересадили сухожилие задней большеберцовой мышцы на кубовидную кость, для этого выполнили четыре разреза, первый разрез выполнили в проекции ладьевидной и медиальной клиновидной костей, второй - на 2 см кзади и 3-4 см выше внутренней лодыжки, третий - по передне-наружной поверхности нижней трети голени, четвертый - в проекции кубовидной кости, из первого разреза прошивали и отсекали сухожилие от места прикрепления, из второго разреза вытягивали сухожилие проксимально, при помощи корнцанга между берцовых костей выполнили канал и вытягивали конец сухожилия из второго разреза в третий разрез, затем выводили сухожилие дистальнее на стопу из третьего разреза в четвертый, осуществляли фиксацию сухожилия к кости якорным фиксатором с нитями, закрепляли сухожилие в достигнутом положении стопы за счет вкручивания якорного фиксатора в кость и связывания нитей якоря с нитями, проведенными через сухожилие, раны обрабатывали, фиксировали положение стопы в достигнутом положении аппаратом Илизарова, по истечении срока фиксации, демонтировали аппарат Илизарова. Послеоперационные осложнения отсутствовали, больной начал раннюю нагрузку в аппаратах Илизарова с помощью костылей. Через 14 месяцев после нашего лечения у пациента (фиг. 9; 10) увеличилась амплитуда активных движений в голеностопном суставе (при разогнутом коленном суставе): слева - 50° (80°-135°), справа - 60° (80°-140°). Мышечная сила тыльных флексоров (D=S) составляла 3-4 балла, подошвенных - 4-5 баллов.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет осуществить постепенное устранение деформации стопы, стабилизацию достигнутого положения и достижению активной тыльной флексии стопы за счет пересадки задней большеберцовой мышцы, которая обладает потенциально наибольшей силой при данном заболевании по результатам ученых (Dreher Т. et al., 2014 г.), а также осуществить максимально жесткую фиксацию сухожилия указанной мышцы без выполнения остеотомии костей стопы, предотвратив травматизацию анатомически важных структур при одномоментной коррекции. Предложенный способ применяется авторами в Центре Илизарова г. Курган.

Способ лечения тяжелой деформации стоп у пациентов старше 12 лет с болезнью Шарко-Мари-Тус (ШМТ), характеризующийся тем, что чрескожно выполняют Z-образную ахиллотомию, выполняют плантотомию, выполняют монтаж опор аппарата внешней фиксации (АВФ) на стопу и голень, для этого проводят спицы через кости голени и стопы, спицы в натянутом состоянии крепят к соответствующим опорам АВФ, опоры АВФ, закрепленные на стопе и голени, соединяют между собой с возможностью взаимного перемещения, АВФ производят плавное дозированное исправление деформации стопы, после устранения деформации выполняют стабилизирующую операцию, для этого производят дугообразный разрез по наружной поверхности стопы под наружной лодыжкой, осуществляют трехсуставной артродез, долотом экономно удаляют суставной хрящ с таранно-ладьевидного, таранно-пяточного, пяточно-кубовидного суставов, стопу устанавливают в положение гиперкоррекции по всем имевшимся компонентам деформации стопы, фиксируют таранную, пяточную кости и передний отдел стопы в заданном положении АВФ, путем крепления спиц к опорам АВФ, АВФ осуществляют компрессию в зоне артродеза, затем пересаживают сухожилие задней большеберцовой мышцы на кубовидную кость, для этого выполняют четыре разреза, первый разрез выполняют в проекции ладьевидной и медиальной клиновидной костей, второй - на 2 см кзади и 3-4 см выше внутренней лодыжки, третий - по передне-наружной поверхности нижней трети голени, четвертый - в проекции кубовидной кости, из первого разреза прошивают и отсекают сухожилие от места прикрепления, из второго разреза вытягивают сухожилие проксимально, при помощи корнцанга между берцовых костей выполняют канал и вытягивают конец сухожилия из второго разреза в третий разрез, затем выводят сухожилие дистальнее на стопу из третьего разреза в четвертый, осуществляют фиксацию сухожилия к кости якорным фиксатором с нитями, закрепляют сухожилие в достигнутом положении стопы за счет вкручивания якорного фиксатора в кость и связывания нитей якоря с нитями, проведенными через сухожилие, раны обрабатывают, фиксируют положение стопы в достигнутом положении аппаратом внешней фиксации, по истечении срока фиксации демонтируют аппарат внешней фиксации.