Способ профилактики и лечения интра- и послеоперационного паренхиматозного кровотечения при комбинированных операциях на легких с частичной или тотальной костальной плеврэктомией у больных с исходными рисками развития венозных тромбоэмболических осложнений

Изобретение относится к медицине и представляет собой способ профилактики и лечения интра- и послеоперационного паренхиматозного кровотечения при комбинированных операциях на легких с частичной или тотальной костальной плеврэктомией у больных с исходными рисками развития венозных тромбоэмболических осложнений, заключающийся в том, что интраоперационно, на этапе ревизии плевральной полости, пациенту до начала выполнения плеврэктомии внутривенно микроструйно вводят терлипрессин в стартовой дозе 1,0 мг в течение 30 минут, после чего внутривенно капельно проводят инфузию свежезамороженной плазмы: при частичной плеврэктомии – 4 мл/кг, при тотальной плеврэктомии – 11 мл/кг, далее с целью назначения ранней тромбопрофилактики больным с исходными рисками развития венозных тромбоэмболических осложнений в течение последующих 48 часов продолжают микроструйное введение терлипрессина в дозе 1 мг каждые 8 часов и назначают тромбопрофилактику фраксипарином 0,4 два раза в сутки под контролем показателей гемостаза. Применение способа позволяет быстро и качественно обеспечить гемостатический эффект при радикальных комбинированных операциях на легких с частичной или тотальной костальной плеврэктомией. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии в онкологии, и может быть использовано в качестве профилактики и лечения массивной кровопотери при радикальных комбинированных операциях на легких с частичной или тотальной плеврэктомией у больных с исходными рисками развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Неуклонно в мире растет количество больных со злокачественными новообразованиями. Ежегодно насчитывается более одного миллиона впервые выявленного рака легкого, требующего хирургического лечения, что составляет примерно 10-12% случаев онкологических процессов различных локализаций. Рак легкого достаточно длительное время прочно занимает лидирующую позицию в структуре онкозаболеваний (см В.И. Чиссов, В.В. Старинский, О.П. Грецова, К.К. Вельский, Г.В. Петрова / Организация и возможности реализации популяционного ракового регистра административной территории / Сибирский онкологический журнал, 2004, №2-3(10-П), с. 93-97).

Лечение местно-распространенного рака легкого остается одной из важных задач в онкохирургии, которая требует дополнительного изучения и развития. В последние годы благодаря улучшенной технике и подготовленности специалистов (хирургов и анестезиологов), обогащению медицинского оборудования, адекватное лечение получают большее количество пациентов. Реже мы сталкиваемся с понятием «некурабельно», растет количество излеченных пациентов преклонного и старческого возраста (см. В.А. Цветков. Анестезиологическое обеспечение, респираторная поддержка и ведение послеоперационного периода в хирургическом лечении заболеваний легких. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург, 2004).

Методом выбора лечения рака легкого остается расширенное оперативное вмешательство. Как правило, развитие хирургической практики требует дальнейшего усовершенствования анестезиологической помощи. Важнейшей задачей врача анестезиолога-реаниматолога является усиление безопасности пациента во время и после выполнения расширенных операций, предотвращение возможных нежелательных последствий, профилактика декомпенсации хронической патологии (см. Е.С. Горобец, С.П. Свиридова / Проблемы и специфика анестезии и интенсивной терапии в онкохирургии // Мат. VI ежегод. Рос.онкол. конф. - М., 2002).

На любой стадии лечения рака легкого могут появиться различные осложнения. Часто отмечается развитие пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома, спонтанного пневмоторакса, нарушений ритма сердца, кровотечений, тромбоэмболических осложнений. Одним их самых грозных осложнений считают послеоперационное кровотечение с возможным развитием гематомы, требующее повторного хирургического вмешательства (см. Д.В. Базаров, Ю.В. Белов, Э.Р. Чарчян, Л.С. Локшин, Б.А. Аксельрод, А.А. Еременко, А.Ю. Григорчук, А.А. Волкво / Искусственное кровообращение в торакальной хирургии // Научно-практический журнал им. Н.И. Пирогова ХИРУРГИЯ 10, 2017. С. 31-43).

Нередко пациенты с распространенным раком легкого неоднократно поступают в профильные стационары не онкологического профиля с рецидивирующими плевритами неясной этиологии. Безуспешно выполняются пункции плевральной полости, из-за повторного появления экссудата. В связи с этим со временем в плевральной полости формируется обширный спаечный процесс, усложняющий выполнение планового хирургического вмешательства. Параллельно с резекцией легкого или пневмонэктомией выполняется частичная или тотальная плеврэктомия.

Как правило, выполнение частичной или тотальной плеврэктомии сопровождается высоким риском повреждения крупных сосудов, большой кровопотерей с опасностью развития в послеоперационном периоде субплевральных затеков и гематом, и, как следствие, нарушение подвижности диафрагмы и развитие острой дыхательной недостаточности.

Диффузное кровотечение интраоперационно и в послеоперационном периоде является одним из самых грозных осложнений «большой» хирургии. Быстрая и качественная остановка кровотечения, сокращает время выполнения оперативного вмешательства, улучшает результаты операции, снижает риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Система гемостаза отвечает за остановку кровотечения при повреждении эндотелия сосуда. Основные ее составляющие компоненты - кровяные пластинки и ферментные плазменные системы. При повреждении сосудистой стенки, тромбоциты (главные клетки первичного звена гемостаза) фиксируются на субэндотелиальных структурах, образуют отростки, происходит их агрегация с дальнейшей реакцией высвобождения биологически активных веществ (см. И.И. Дементьева, М.А. Чарная, Ю.А. Морозов / Система гемостаза при операциях на сердце и магистральных сосудах. Нарушение, профилактика, коррекция: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009).

Известен «Способ профилактики повышенной кровопотери и коагулопатического кровотечения при вагинальном родоразрешении в раннем послеродовом периоде», заключающийся в том, что за час до окончания оперативного вмешательства внутривенно капельно вводят 750 мг транексамовой кислоты в течение 20-30 минут, что приводит к уменьшению кровоточивости и профилактирует развитие коагулопатий в первые сутки (см. патент RU №2484817, опубл. 20.06.2013, Бюл. №17). Но данный метод имеет ряд недостатков: ингибирование фибринолиза данным способом может привести к тромбогенной опасности (генерализованному тромбообразованию). Введение транексамовой кислоты противопоказано при распространенном атеросклерозе, больным с отягощенным тромбоэмболическим анамнезом (артериальные и венозные тромбозы), с исходным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений, с лабораторными признаками хронического ДВС-синдрома (стадия гиперкоагуляции, коагулопатия потребления).

Известен «Способ лечения больных с ДВС-синдромом и гипокоагуляцией после кровотечения при травме органов брюшной полости» (см. патент RU №2157267, опубл. 10.10.2000, Бюл. №28), заключающийся во внутривенном лазерном облучении крови гелий-неоновым лазером. Но данный метод имеет ряд недостатков: для проведения облучения необходимо стационарное оборудование (оптический квантовый генератор), несмотря на соблюдение правил противопожарной безопасности сохраняется риск воспламенения, угрозой для врача остается неконтролируемое излучение, которое может привести к повреждению кожи рук, лица и видимых слизистых. Одна из важных проблем данного метода - трудность в подборе индивидуальной дозы, а также длительность терапии, которая может привести к развитию «лазерной болезни».

Основным компонентом в лечении послеоперационной капиллярной кровоточимости традиционно остается свежезамороженная плазма. Но большое количество введенной свежезамороженной плазмы (СЗП) может неблагоприятно влиять на свертывающую систему крови, усиливая фибринолиз, увеличивая содержание плазминогена и тем самым ухудшая микроциркуляцию, в результате чего снижается активность вводимого гепарина. Так же большое количество переливаемой СЗП может привести к развитию синдрома гомологичной плазмы, инфекционных заболеваний.

Существует также способ остановки интраоперационного капиллярного и паренхиматозного кровотечения (см. патент RU №2434656, опубл. 27.11.2011, Бюл. №33), который заключается в воздействии на кровоточимую зону неравновесной плазмы с температурой менее 45°С, амплитудой 15-20 кВ, частотой 5-10 кГц с применением барьерного разряда. Данный способ малоизучен, крайне редко применим на практике, нет достоверных данных как о негативных воздействиях, так и положительных реакциях. Неизвестна степень токсического действия на организм. Для проведения такого метода необходимо дополнительное оснащение, специализированное обучение специалистов. Учитывая вышеописанное, данный способ не может быть широко применим для купирования диффузного кровотечения больным со злокачественными новообразованиями.

Техническим результатом изобретения является разработка способа, позволяющего быстро и качественно обеспечить гемостатический эффект при радикальных комбинированных операциях на легких с частичной или тотальной костальной плеврэктомией у больных с исходными рисками развития венозных тромбоэмболических осложнений.

Технический результат достигается тем, что интраоперационно, на этапе ревизии плевральной полости, пациенту до начала выполнения плеврэктомии внутривенно микроструйно вводят терлипрессин в стартовой дозе 1,0 мг в течение 30 минут, после инфузии терлипрессина в связи с обширностью оперативного вмешательства внутривенно капельно проводят инфузию свежезамороженной плазмы: при выполнении частичной плеврэктомии - 4 мл/кг, при выполнении тотальной плеврэктомии 11 мл/кг, далее с целью назначения ранней тромбопрофилактики больным с исходными рисками развития венозных тромбоэмболических осложнений в течение последующих 48 часов продолжают микроструйное введение терлипрессина в дозе 1 мг каждые 8 часов и назначают тромбопрофилактику фраксипарином 0,4 два раза в сутки под контролем показателей гемостаза.

Новизна изобретения заключается в том, что после введения терлипрессина в дозе 1 мг (10 мл) внутривенно капельно вводят свежезамороженная плазма в объеме 4 мл/кг или 11 мл/кг в зависимости от обширности выполнения плеврэктомии с целью стабилизации системы гемостаза. В связи с продленным введением терлипрессина (в течение первых двух суток) сохраняется стойкий сосудосуживающий эффект, что подтверждается отсутствием гематоракса на контрольной рентгенограмме органов грудной клетки и небольшим количеством серозно-геморрагического отделяемого по плевральному дренажу; отсутствует риск развития повторных диффузных кровотечений; по данным тромбоэластограммы и коагулограммы сохраняется нормокоагуляция, позволяющая проводить раннюю тромбопрофилактику (фраксипарин 0,3-0,4*2 раза в сутки) у больных с исходными рисками развития ВТЭО.

Терлипрессин - синтетический аналог вазопрессина (гормон задней доли гипофиза). Внутривенное введение препарата приводит к снижению времени кровотечения, не влияя на количество и качественные характеристики тромбоцитов. Способствует увеличению содержания тканевого фактора плазмина, не действуя на фибринолиз. Вызывает быстрый сосудосуживающий и кровоостанавливающий эффект. Отличается от лизин-вазопрессина продолжительностью действия в плазме крови. Препарат вводится внутривенно струйно медленно или в виде кратковременной инфузии. При кровотечении во время выполнения хирургических вмешательств доза препарата варьирует от 0,2 мг до 1,0 мг каждые 4-6 часов (см. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Реместип).

Способ осуществляется следующим образом:

Интраоперационно после ревизии плевральной полости при вовлечении в онкологический процесс париетальной и костальной плевры выполняется частичная или тотальная костальная плеврэктомия. С целью предупреждения диффузного кровотечения пациенту до начала выполнения плеврэктомии внутривенно микроструйно вводится гормон задней доли гипофиза - терлипрессин в стартовой дозе 1,0 мг (10 мл) в течение 30 минут.

Вследствие обладания быстрого сосудосуживающего и кровоостанавливающего действия препарата в течение первых пяти минут в операционном поле отмечается уменьшение кровоточивости тканей. Суммарный объем кровопотери сводится в среднем к 300 мл.

С целью коррекции системы гемостаза и в связи с обширностью оперативного вмешательства после введения терлипрессина внутривенно капельно назначается инфузия свежезамороженной плазмы (при выполнении частичной плеврэктомии - 4 мл/кг, при выполнении тотальной плеврэктомии 11 мл/кг). Проводится интра- и послеоперационный лабораторный контроль показателей коагулограммы и тромбоэластрограммы, по результатам которых можно отметить сохранение нормокоагуляции. Пациенту в течение последующих 48 часов с целью предотвращения развития послеоперационного диффузного кровотечения и возможностью назначения ранней тромбопрофилактики (фраксипарин 0,4*2 раза в сутки) больным с исходными рисками развития венозных тромбоэмболических осложнений продолжается микроструйное введение терлипрессина в дозе 1 мг (10 мл) каждые 8 часов под контролем показателей гемостаза.

Данный способ обеспечивает выраженный адекватный гемостатический эффект, быстрое получение благоприятного результата проводимой терапии, существенно не влияет на разные звенья гемостаза, снижая риск развития ДВС-синдрома. Сохранение лабораторно исходной нормокоагуляции нивелирует риск развития послеоперационных рецидивирующих диффузных кровотечений, тем самым улучшается качество жизни пациента после радикальных комбинированных оперативных вмешательствах на легких, улучшается прогноз проводимого лечения, снижается послеоперационная летальность.

Оригинальность изобретения заключается в том, что, несмотря на описанные в мировой литературе осложнения при выполнении плеврэктомии (высокая кровоточивость и риск развития гемоторакса), интраоперационная кровопотеря не превышает 300 мл. Отсутствие влияния на свертывающую и противосвертывающую системы крови позволяет проводить раннюю антикоагулянтную профилактику (фраксипарин 0,3-0,4*2 раза в сутки) у больных с исходными рисками развития (ВТЭО).

Изобретение «Способ профилактики и лечения интра- и послеоперационного паренхиматозного кровотечения при комбинированных операциях на легких с частичной или тотальной костальной плеврэктомией у больных с исходными рисками развития венозных тромбоэмболических осложнений» доступен и легко применим, не влияет на гемостаз и тем самым не требует коррекции свертывающей и противосвертывающей систем, не требует дополнительного оснащения и оборудования, не вредит здоровью специалистов, проводимых анестезиологическое пособие, и может быть использован для лечения больных онкологического профиля.

Приводим клинические примеры применения способа.

Клинический пример 1.

Пациент З., 73 года поступил в отделение торакальной хирургии РНИОИ 11.07.2019 года с жалобами на кашель, одышку при физической нагрузке.

Анамнез заболевания: 28.01.2019 г. - в РКБ г. Махачкала выполнена торакотомия, атипичная резекция нижней доли правого легкого по поводу периферического рака pT2aN1M0 ст. II кл. гр. 2.

Иммуногистохимическое исследование от 25.02.19 г. - G3 плоскоклеточная карцинома. СРКТ ОГК от 19.02.19 г.: состояние после атипичной резекции нижней доли правого легкого, с цепочками механических швов, вокруг которых инфильтрация легочной ткани; внутригрудные лимфатические узлы: ретрокавальные 1.4 см, предаортальные 1.5 см.

СРКТ ОБП и малого таза от 19.02.19 г.: кисты обоих почек, конкремент левой почки 0.2 см, другой патологии исследуемых органов не выявлено. СРКТ головного мозга от 19.02.19 г.: патологических очагов в веществе головного мозга не выявлено. ФТБС от 21.02.19 - хронический деформирующий трахеобронхит.

Проведено 3 курса индукционной ПХТ: карбоплатин 500 мг, и этопозид 600 мг, на фоне антиэметической терапии. Лечение перенес без выраженных побочных токсических реакций.

В настоящее время обратился в КДО РНИОИ, дообследован, планируется хирургическое лечение.

Анамнез жизни:

Эпид. анамнез, трудовой, бытовой анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает, бросил курить 30 лет назад (курил в течение 20 лет, 1 пачка в день). Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Инфаркт, инсульт - отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственный онкоанамнез не отягощен.

Экспертный анамнез: пенсионер, работает, в листе нетрудоспособности не нуждается. Профмаршрут - преподаватель.

В настоящее время дообследован: ВТБС от 21.06.2019 признаки хронического деформирующего трахеобронхита. Иммуногистохимическое исследование от 25.02.19 г. - G3 плоскоклеточная карцинома.

СРКТ шеи, ОГК, ОБП и МТ от 25.02.19: в «легочном» электронном окне справа и нижней доле цепочки механических швов. Внутригрудные лимфоузлы - не увеличены. СРКТ головного мозга от 25.06.2019 г Патологических образований не выявлено.

Диагноз клинический предварительный; (С34.3) Рак нижней доли правого легкого, периферическая форма, cT2N2M0 G3, IIIa стадия, состояние после нерадикальной операции (атипичной резекции нижней доли правого легкого 28.01.2019 г.) и 3 курсов предоперационной полихимиотерапии, кл. гр. 2.

Сопутствующая патология: (I 25) ИБС: атеросклеротический кардиосклероз НК I ст. ФК 2. (I 11).

Гипертоническая болезнь II ст., степень AT 1, риск 2. (I89.0) ВБВНК. ХВН II ст, ФК 2. Лимфостаз нижних конечностей 1 ст.

Исходные лабораторные данные:

1. OAK: Hb 127 г/л, эритроциты 3,9*10¹²/л, цв. показатель 0,94, Ht 37,8%. Лейкоциты 5,5*10⁹/л, п/я 8, с/я 40, м 12, л 40. Тромбоциты 186*10⁹/л.

2. Б/х крови: амилаза 40,4U/L, ASTL 29.4U/L, ALTL 17.3U/L, креатинин 45,2 umol/L, мочевина 3.52 mmol/L, о.белок 68.4g/L, билирубин 13,5 umol/L.

3. Коагулограмма: АЧТВ 29,9 сек, MHO 0,95, ПТИ 110%, фибриноген 4,35 г/л, тромбиновое время 17,4 сек, антитромбин III - 102%.

15.07.2019 г. выполнена операция в объеме: Реторакотомия, расширенная нижняя лобэктомия справа, плеврэктомия.

При ревизии: Плевральная полость тотально облитерирована, плотные шварты с грудной стенкой, диафрагмой. Легкое мобилизовано острым путем, экстраплеврально. Непосредственно перед мобилизацией легкого внутривенно микроструйно введен терлипрессин в дозе 1 мг, в связи с обширным оперативным вмешательством введена свежезамороженная плазма в объеме 11 мл/кг.

Интраоперационная кровопотеря составила 300 мл. В течение первых двух суток пациент получал интенсивную терапию в условиях ОРИТ.

Было продолжено микроструйное введение синтетического аналога вазопрессина (гормона задней доли гипофиза) - терлипрессина в дозе 1 мг каждые 8 часов.

Учитывая сопутствующую патологию (ИБС: атеросклеротический кардиосклероз НК I ст.. ФК 2. (I 11). Гипертоническая болезнь II ст., степень АГ 1, риск 2. (I89.0) ВБВНК. ХВН II ст, ФК 2. лимфостаз нижних конечностей 1 ст.), у пациента исходный высокий риск ВТЭО.

Пациенту через 8 часов после выполнения оперативного вмешательства начата тромбопрофилактика (фраксипарин 0,4) два раза в сутки под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы.

Лабораторные данные через 24 часа:

1. ОАК: Hb 110 г/л, эритроциты 3,5*10¹²/л, цв. показатель 0,88, Ht 32,5%. Лейкоциты 9,35*10⁹/л, п/я 24, с/я 48, м 12, л 16. Тромбоциты 152*10⁹/л.

2. Б/х крови: амилаза 68,4U/L, ASTL 34.4U/L, ALTL 25,7U/L, креатинин 101,4 umol/L, мочевина 5,21 mmol/L, о.белок 57,0g/L, билирубин 15,9 umol/L.

3. Коагулограмма: АЧТВ 31,6,9 сек, MHO 1,19, ПТИ 75%, фибриноген 4, 5 г/л, тромбиновое время 15,1 сек, антитромбин III - 82%.

По дренажам за сутки выделилось около 200 мл серозно-геморрагического отделяемого. Ht из дренажа 4%.

Клинический пример 2.

Пациентка М., 53 года поступила в отделение торакальной хирургии 25.07.2019 г. Жалоб нет. При проф. осмотре на ФЛО выявлено затемнение в средней доле правого легкого. КТ ОГК - центральная опухоль правого легкого.

Анамнез заболевания: прошла ФЛО профилактически. Обнаружена опухоль правого легкого. Обратилась в РНИОИ. ВТБС от 27.06.2019 Трахея, карина и достижимые бронхи слева без особенностей. Справа В4 щелевидно сомкнут, взята биопсия.

Гистологический анализ от 05.07.2019 - немелкоклеточная карцинома.

СРКТ ОГК, ОБП и МТ от 18.07.2019 г. Центральная опухоль правого легкого 3,6 х 3,1 см, с поражением среднедолевого бронха. Внутригрудные лимфоузлы - бифуркационные 1,5 см, правого корня 1,2 см. Печень без очагов. Поджелудочная железа, почки, надпочечники, селезенка, мочевой пузырь - не изменены.

СРКТ головного мозга от 18.07.2019 г. Патологических образований не выявлено.

Протокол радиоизотопной диагностики от 15.07.2019 Сцинтиграфических признаков очагового поражения костей скелета не выявлено.

ЭКГ от 18.06.2019 Синусовая нормасистолия, ЧСС-74 уд. мин. нельзя исключить фиброзные изменения миокарда задне-нижних отделов левого желудочка.

ФВД от 18.06.2019 Вентиляционная функция легких не нарушена.

Консультация терапевта от 09.07.2019 г. - Оперативное лечение не противопоказано.

Консультация анестезиолога от 10.06.2019 г. - риск анестезиологического пособия по ASA III. Оперативное лечение возможно.

Консультация сосудистого хирурга от 17.07.2019 - варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН I ст., 1 ф. кл. Противопоказаний к оперативному лечению на момент осмотра не выявлено.

В лабораторных анализах нормокоагуляция.

Учитывая наличие ВБПК, локализацию опухоли (с-r легкого), объем оперативного лечения, у больного высокий риск ВТЭО.

1. Антикоагулянтная профилактика при низком геморрагическом риске в п/о периоде: фраксипарин 0,4 мл или арикстра 2,5 мг п/к 1 раз в сутки не менее 7-10 дней.

2. Компрессионный трикотаж 1 ст. на весь период госпитализации.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания и вирусные гепатиты отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Профмаршрут - экономист. Операции: кесарево сечение в 1991 г. Гемотрансфузий не было.

Экспертный анамнез: работает, нуждается в выдаче листа нетрудоспособности.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, в контакт вступает адекватно. Температура тела 36,6. Нормостенического телосложения, удовлетворительного состояния питания. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, умеренно бледные чистые. Лимфатические узлы не увеличены.

Молочные железы при пальпации однородной дольчатой структуры. ЧД=18 в мин. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии - легочный звук, при аускультации - дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, чистые. Пульс 68 в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения. АД=130-90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Селезенка и почки не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Per rectum - тонус anus'a сохранен, патологических образований не пальпируется.

Мочеиспускание не нарушено, стул регулярный оформленный. Вены н/конечностей не расширены, отеков нет.

На основании жалоб больного, данных клинико-инструментального обследования (при СРКТ ОГК от ОГК от 18.07.2019 г: Центральная опухоль правого легкого 3,6×3,1 см, с поражением среднедолевого бронха. Внутригрудные лимфоузлы - бифуркационные 1,5 см, правого корня 1,2 см.

Установлен при поступлении:

Клинический диагноз: (С34.3) Центральный рак нижней доли правого легкого, с переходом на промежуточный бронх cT2aN2M0 st IIIA. Кл. гр. 2.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: (I 25) ИБС, стенокардия напряжения, нестабильная? Миокардиодистрофия. НК 0 ст. (I 83) Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН I ст., 1 ф. кл.

План обследования: группа крови, Rh-фактор.

План лечения: оперативное - расширенная комбинированная нижняя билобэктомия справа, медиастинальной лимфодиссекция.

Исходные лабораторные данные:

ОАК: Hb 134 г/л, эритроциты 4,6*1012/л, цв. показатель 0,94, Ht 41%. Лейкоциты 4,4*109 /л, э 1, п/я 13, с/я 54, м 10, л 22. Тромбоциты 241*109/л.

Б/х крови: ASTL 17U/L, ALTL 9,0U/L, креатинин 76 umol/L, мочевина 4.7 mmol/L, о. белок 80.5g/L, билирубин 14.0 umol/L, глюкоза 4,95 mmol/L.

Коагулограмма: АЧТВ 30,9 сек, MHO 0,96, ПТИ 105%, фибриноген 3,87 г/л, тромбиновое время 15,8 сек, антитромбин III - 95%.

01.08.2019 г. Расширенная нижняя билобэктомия справа, медиастинальная лимфодиссекция, частичная плеврэктомия.

При ревизии - верхняя и средняя доли спаяны с костальной плеврой, перикардом плотными спайками (при мобилизации выполнена частичная плеврэктомия), деление долей маловыраженное. После мобилизации острым путем - центральная опухоль нижнедолевого бронха, плотная, бугристая, распространяющаяся до устья среднедолевого бронха.

На этапе ревизии плевральной полости внутривенно микроструйно введен терлипрессин в дозе 1 мг в течение 30 минут, учитывая объем оперативного вмешательства введена свежезамороженная плазма в объеме 4 мл/кг.

Кровопотеря во время операции составила 150 мл.

Больная в течение суток находилась на лечении в отделении анестезиологии и реанимации.

За сутки получила терлипрессин в дозе 4 мг (микроструйно дробно).

Через 18 часов после операции в плановом порядке больной назначена тромбопрофилактика (фраксипарин 0,4) под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы.

По дренажу за сутки выделено около 100 мл серозно-геморрагического отделяемого с Ht 5%.

Учитывая выше описанный клинический случай пришли к выводу, что «Способ профилактики и лечения интра- и послеоперационного паренхиматозного кровотечения при комбинированных операциях на легких с частичной или тотальной костальной плеврэктомией у больных с исходными рисками развития венозных тромбоэмболических осложнений» наиболее эффективен, прост в применении, не требует специальных навыков персонала и дополнительного оборудования и не уступает альтернативным методам остановки диффузного капиллярного кровотечения.

Применение данного способа нивелирует развитие интраоперационного и послеоперационного массивного кровотечения и позволяет начать антикоагулянтную тромбопрофилактику в первые 8-12 часов после выполнения оперативного вмешательства.

Способ безопасен, практичен в применении, не влияет на свертывающую и противосвертывающую системы, способствует проведению ранней тромбопрофилактики и активизации пациента. Данное изобретение материально не затратно и может быть широко использовано.

Способ профилактики и лечения интра- и послеоперационного паренхиматозного кровотечения при комбинированных операциях на легких с частичной или тотальной костальной плеврэктомией у больных с исходными рисками развития венозных тромбоэмболических осложнений, заключающийся в том, что интраоперационно, на этапе ревизии плевральной полости, пациенту до начала выполнения плеврэктомии внутривенно микроструйно вводят терлипрессин в стартовой дозе 1,0 мг в течение 30 минут, после инфузии терлипрессина в связи с обширностью оперативного вмешательства внутривенно капельно проводят инфузию свежезамороженной плазмы: при выполнении частичной плеврэктомии - 4 мл/кг, при выполнении тотальной плеврэктомии - 11 мл/кг, далее с целью назначения ранней тромбопрофилактики больным с исходными рисками развития венозных тромбоэмболических осложнений в течение последующих 48 часов продолжают микроструйное введение терлипрессина в дозе 1 мг каждые 8 часов и назначают тромбопрофилактику фраксипарином 0,4 два раза в сутки под контролем показателей гемостаза.