Способ неинвазивной оценки внутричерепного давления при острых травматических супратенториальных кровоизлияниях

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для неинвазивной оценки внутричерепного давления при острых травматических внутричерепных супратенториальных кровоизлияниях. Проводят исследование головного мозга методом томографического сканирования, измерение диаметров оболочек правого и левого зрительных нервов на сканированном изображении и определение их средней величины. При этом проводят МСКТ исследование головного мозга в первые 72 часа после травмы и в положении пациента лежа на спине. Затем на МСКТ изображении измеряют диаметры оболочек правого и левого зрительных нервов в области увеосклерального кольца на расстоянии 3 мм кзади от оболочек глазного яблока. Кроме этого измеряют минимальное расстояние между головками хвостатых ядер на уровне визуализируемых тел передних рогов боковых желудочков мозга. После чего величину оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления определяют по формуле: ОВИвчд=ДОЗНср.×80/РГХЯ-23, где ОВИвчд - оптико-вентрикулярный индекс внутричерепного давления, мм рт. ст., ДОЗНср. - величина среднего диаметра оболочек правого и левого зрительных нервов, мм; РГХЯ - расстояние между головками хвостатых ядер на уровне визуализируемых тел передних рогов боковых желудочков мозга, мм. Способ позволяет неинвазивно определить величину внутричерепного давления за счет предложенной формулы. 1 табл., 20 ил., 3 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для неинвазивной оценки величины внутричерепного давления (ВЧД) в мм рт. ст. у пострадавших с острыми травматическими внутричерепными супратенториальными кровоизлияниями (ОТВСК) в первые 3 суток после травмы.

Известен способ косвенной оценки ВЧД у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) до операции путем определения вентрикуло-краниального коэффициента №2 (ВКК-2) (Пурас Ю.В. Выбор метода трепанации черепа при травматических субдуральных, внутримозговых гематомах и очагах ушиба головного мозга / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2007., стр. 41). ВКК-2 вычисляется как отношение расстояния между головками хвостатых ядер (РГХЯ) на уровне тел передних рогов желудочков мозга к расстоянию между конвек-ситальными поверхностями лобных долей на том же уровне (Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. - М: Медицина, 1987. - с. 17-25). Мониторирование ВЧД у пострадавших с ТЧМТ проводилось в течение 48 часов после травмы. Исследования показали, что величина ВКК-2 менее 9% позволяет с высокой степенью вероятности предположить повышение ВЧД более 20 мм рт. ст. у пострадавших с травматическими субдуральными внутримозговыми гематомами и очагами ушиба мозга.

К недостаткам этого способа следует отнести низкую достоверность оценки ВЧД, так как показатель ВКК-2 зависит от РГХЯ, который даже при нормальном ВЧД вариабелен у лиц разного возраста и, тем более, при сопутствующих заболеваниях, например, гидроцефалии.

Также недостатком этого способа является отсутствие корреляции между показателями ВКК-2 в процентах и ВЧД в мм рт. ст., т.е. на практике невозможно использовать только величину ВКК-2 в % для оценки ВЧД в мм рт. ст.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому изобретению является способ неинвазивнй оценки ВЧД, включающий проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ исследование) головного мозга после травмы и измерение на МРТ изображении диаметров оболочек правого и левого зрительных нервов с последующим вычислением их средней величины (ДОЗНср.) (Thomas Geeraerts, Virginia FJ Newcombe et al. Use of T2-weighted magnetic resonance imaging of the optic nerve sheath to detect raised intracranial pressure. Crit Care. 2008; 12(5): R114. Published online 2008 Sep 11. doi: 10.1186/cc7006 PMCID: PMC2592740 PMID: 18786243).

Авторами известного способа установлена прямая корреляция между величинами ВЧД и ДОЗНср. при ЧМТ (в течение первых 7-ми суток после травмы) за счет отека зрительных нервов вследствие отека головного мозга. Так при нормальном ВЧД (5-10 мм рт. ст.) ДОЗНср. составляет 5,1±0,7 мм; при повышении ВЧД более 20 мм рт. ст. ДОЗНср. увеличивается до 6,3±0,6 мм, а при тяжелых вариантах ЧМТ, сопровождающихся высоким внутричерепным давлением, ДОЗНср. увеличивается более 7,0 мм.

К недостатку известного способа неинвазивной оценки ВЧД по величине ДОЗНср. следует отнести отсутствие достоверности оценки ВЧД из-за малого диапазона колебания ДОЗН между минимальными и максимальными значениями.

Также к недостаткам следует отнести и отсутствие точной корреляции между величинами ДОЗНср. в мм. и ВЧД в мм рт. ст. при низком и высоком уровне ВЧД, т.к. ДОЗНср. анатомически ограничен в своем минимальном и максимальном размерах. Кроме того, увеличение ДОЗНср. «запаздывает» за появлением ОТВСК, что связано с отеком головного мозга, который по времени вторичен по отношению к кровоизлиянию.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа неинвазивной оценки величины ВЧД в мм рт. ст. у пациентов с ОТВСК в первые 72 часа после травмы.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является обеспечение возможности достоверной неинвазивной оценки ВЧД в мм рт. ст. у взрослых пациентов с ОТВСК в первые 72 часа после травмы посредством определения величины оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления (ОВИвчд).

Технический результат достигается тем, что заявляемый способ неинвазивной оценки ВЧД при острых травматических внутричерепных супратенториальных кровоизлияниях включает исследование головного мозга методом томографического сканирования, измерение диаметров оболочек правого и левого зрительных нервов на сканированном изображении и определение их средней величины.

Отличия предлагаемого способа заключаются в том, что проводят МСКТ исследование головного мозга в первые 72 часа после травмы и в положении пациента лежа на спине. На МСКТ изображении измеряют диаметры оболочек правого и левого зрительных нервов в области увеосклерального кольца на расстоянии 3 мм кзади от оболочек глазного яблока.

К отличительным приемам заявляемого способа относят и то, что на МСКТ изображении так же измеряют и минимальное расстояние между головками хвостатых ядер на уровне визуализируемых тел передних рогов боковых желудочков мозга.

Основное отличие заявляемого способа заключается в том, что оценку внутричерепного давления в мм рт. ст. проводят по величине оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления (ОВИвчд), который вычисляют по формуле:

ОВИвчд=(ДОЗНср. х 80 / РГХЯ) - 23, где:

ДОЗНср. - величина среднего диаметра оболочек правого и левого зрительных нервов, мм;

РГХЯ - расстояние между головками хвостатых ядер на уровне визуализируемых тел передних рогов боковых желудочков мозга, мм.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».

Преимущество предлагаемого способа перед аналогом и прототипом заключается в том, что проводят учет не одного, изменяющегося при повышении ВЧД, параметра (только уменьшение РГХЯ или только увеличение ДОЗНср.), а двух параметров, реагирующих на повышение ВЧД разнонаправленно - уменьшение РГХЯ и увеличение ДОЗНср. Так, параметр РГХЯ отражает преимущественно анатомические изменения первичного повреждения мозга при ЧМТ, вследствие кровоизлияния и дислокации мозга, а ДОЗНср. - в большей степени анатомические изменения, вследствие отека головного мозга, который является компонентом вторичного повреждения мозга при ЧМТ.

Отличие заявляемого способа от известных также заключается и в том, что неинвазивную оценку внутричерепного давления при острых травматических внутричерепных супратенториальных кровоизлияниях проводят по величине оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления.

Расположение ДОЗНср. в числителе, а РГХЯ в знаменателе позволило авторам предлагаемого способа отразить влияние изменений ДОЗНср. на величину ОВИвчд, в соответствии с влиянием отека головного мозга на ВЧД при ЧМТ.

Анализ патентной и специальной литературы выявил, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. В доступной литературе авторами предлагаемого технического решения не найдено способа неинвазивной оценки внутричерепного давления при острых травматических внутричерепных супратенториальных кровоизлияниях путем определения величины оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления, основанного на показателях ДОЗНср. и РГХЯ.

Авторам заявляемого способа известно использование показателей ДОЗНср. и РГХЯ для определения величины ОВК - оптико-вентрикулярного коэффициента (ОВК=ДОЗНср. х 100/РГХЯ), который применяют для прогнозирования интраоперационного отека головного мозга после удаления острых травматических внутричерепных гематом (заявка на изобретение №2019124916, «Способ прогнозирования ответной реакции головного мозга на удаление острой травматической внутричерепной гематомы», Семенов А.В., Крылов В.В., Сороковиков В.А., Михалевич И.М.; заявл. 05.08.2019, решение о выдаче патента от 23.04.2020). Исходя из этого определения ОВК, формула ОВИвчд для оценки величины ВЧД в мм рт. ст. по предлагаемому способу будет иметь следующий вид: ОВИвчд=(ДОЗНср. х 100/РГХЯ) х 0,8 - 23 или ОВИвчд=ОВК х 0,8 - 23

Авторами заявляемого способа установлено, что определяемая величина ОВИвчд соответствует результатам инструментального измерения внутричерепного давления в мм рт. ст. в горизонтальном положении пациента с ОТВСГ в первые 72 часа. Погрешность за счет возможных ошибок измерения на МСКТ в диапазоне ДОЗНср. ± 0-0,5 мм, РГХЯ ± 0-1,0 мм, что не превышает ± 6,5 мм рт. ст. в 90% измерений.

Достоверность неинвазивной оценки ВЧД достигается тем, что в предлагаемом способе при росте ВЧД одновременно учитывают изменение размеров ДОЗНср. и РГХЯ, которые противоположно направлены. Это позволяет достичь усматриваемый заявителем технический результат, а именно - возможность достоверной неинвазивной оценки ВЧД в мм рт. ст. у пострадавших взрослых с ОТВСГ в первые 72 часа после травмы.

Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ неинвазивной оценки ВЧД в мм рт. ст. через определение величины оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления, составляющей заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

При поступлении в стационар пациенту с травмой головы, в положении лежа на спине, проводят МСКТ исследование головного мозга в первые 72 часа после травмы и в положении пациента лежа на спине. На МСКТ изображении измеряют диаметры оболочек правого и левого зрительных нервов в области увеосклерального кольца на расстоянии 3 мм кзади от оболочек глазного яблока (фиг. 1), после чего определяют среднюю величину диаметров оболочек зрительных нервов (ДОЗНср.). Далее проводят измерение минимального расстояния между головками хвостатых ядер (РГХЯ) на уровне тел визуализируемых передних рогов боковых желудочков мозга в мм (фиг. 2).

При деформации желудочковой системы, вследствие ЧМТ и для уменьшения погрешности измерения, допускается проведение нескольких измерений минимального РГХЯ на разных сканах одного результата МСКТ с последующим вычислением средней арифметической РГХЯ. Оценку внутричерепного давления в мм рт. ст. проводят по величине оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления (ОВИвчд), который вычисляют по формуле: ОВИвчд=ДОЗНср. х 80 / РГХЯ - 23, где:

ДОЗНср. - величина среднего диаметра оболочек правого и левого зрительных нервов, мм;

РГХЯ - расстояние между головками хвостатых ядер на уровне визуализируемых тел передних рогов боковых желудочков мозга, мм.

Предлагаемый способ неинвазивной оценки ВЧД в мм рт. ст. у пострадавших с ОТВСК поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример №1. Пациентка У., 45 лет, поступила в Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранение г. Иркутска городскую клиническую больницу №3 (ОГБУЗ ИГКБ №3) 22.10.2019 г. в 15:00 через 3-10 (?) часов после травмы. Механизм травмы точно неизвестен, возможно, избита.

При поступлении состояние пациентки оценено как крайне тяжелое, сознание - сопор - умеренная кома, по шкале комы Глазго (ШКГ) 8 баллов, возможно, алкогольное опьянение, артериальное давление 140/80 мм. рт.ст., пульс - 84 удара в минуту. В неврологическом статусе: зрачки равные, фотореакция снижена, сухожильные рефлексы сохранены без асимметрии, реакция на боль сохранена, боль - не локализует, менингеальные симптомы отсутствуют. Локально - множественные ушибы мягких тканей головы.

Клинический диагноз: закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением острой субдуральной гематомой (СГ) справа; перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи слева со смещением; дислокация головного мозга.

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония (AГ) II ст., p.III; хроническая сердечная недостаточность (ХСН); токсический (алкогольный?) гепатит; язвенная болезнь желудка; острые язвы и эрозии желудка; желудочное кровотечение Форрест 2 ст., анемия средней степени; сахарный диабет (?).

Через 13 мин (15:13) после поступления на томографе GE Bright Speed выполнена МСКТ головного мозга.

Заключение МСКТ: острая субдуральная гематома в лобно-теменной области справа. Латеральная дислокация срединных структур (фиг. 3).

При анализе МСКТ исследования установлено: объем гематомы - 270 мл; РГХЯ=5 мм (фиг. 4); ДОЗН справа равен 6 мм, ДОЗН слева равен 6 мм (фиг. 5), ДОЗНср.=6+6 / 2=6,0 мм. Проведена неинвазивная оценка внутричерепного давления в мм рт. ст. по величине оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления с использованием предлагаемой формулы:

ОВИвчд (мм рт. ст.)=ДОЗНср. (мм) х 80 / РГХЯ (мм) - 23,

ОВИвчд=6,0 х 80 / 5,0 - 23=73 (мм рт. ст.).

При поступлении ВЧД у пациентки У. неинвазивно определено, как 73 мм рт. ст.

Пациентка направлена в операционную, где до основного этапа удаления острой травматической внутричерепной гематомы (ОТВГ) выполнена трефинация черепа в передней точке Кохера справа и установлен микрочип-прецизионный паренхиматозный катетер измерения ВЧД (производитель RAUMEDIC), соединенный с нейромонитором RAUMEDIC MPR2 logO. Положение пациентки на операционном столе - горизонтальное. Сразу до удаления ОТВГ зафиксировано ВЧД равное 72 мм рт. ст., т.е. прямое измерение ВЧД соответствует рассчитанному до операции с учетом диапазона погрешности измерений ±6,5 мм рт. ст.

Выполнена декомпрессивная краниотомия, удалена ОСГ, во время операции - острый интраоперационный отек головного мозга, ВЧД снизилось до 16 мм рт. ст.

В послеоперационном периоде пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации для проведения интенсивной терапии. Состояние пациентки с отрицательной динамикой.

Через 17 часов после операции в отделении лучевой проведено повторное МСКТ исследование головного мозга (фиг. 6). Заключение МСКТ: послеоперационные изменения справа; диффузное снижение денситометрических характеристик мозгового вещества правой гемисферы; дифференцирован отек с ишемическими изменениями; латеральная дислокация влево; признаки аксиального вклинения; не исключено кровоизлияние в ствол головного мозга.

Несмотря на проводимую терапию, нарастала артериальная гипотензия и отрицательная динамика в неврологическом статусе, 23.10.19 в 13:00 констатирована биологическая смерть. По результатам СМЭ расхождений патоло-анатомического диагноза и диагноза стационара не обнаружено.

Пример №2. Пациент С., 58 лет, поступил в ОГБУЗ ИГКБ №3 19.12.2019 в 11:40 через 30-40 (?) часов после травмы. Механизм травмы точно неизвестен, со слов родственников - на фоне злоупотребления алкоголем несколько раз падал и ударялся головой.

При поступлении состояние пациента оценено как тяжелое, уровень сознания - сопор, по ШКГ 9 баллов, артериальное давление 160/70 мм. рт.ст., пульс - 78 ударов в минуту. В неврологическом статусе: зрачки равные, фото-реакция вялая, гемипарез справа, сухожильные рефлексы сохранены и выше справа, реакция на боль снижена справа, боль - локализует, менингеальные симптомы положительные; симптом Бабинского положительный справа. Локально - ушибы мягких тканей головы.

Клинический диагноз: ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени с множественными контузионными очагами, субарахноидальное кровоизлияние (САК).

Сразу при поступлении на томографе GE Bright Speed выполнена МСКТ головного мозга. Заключение: множественные очаги ушиба (3-4 типа) лобных и теменных долей с обеих сторон с наличием конвекситального и базального САК. Срединные структуры не смещены. Базальные цистерны не изменены. Умеренное расширение наружных ликворных пространств. Церебральный атеросклероз.

Пациент госпитализирован в ОАиР. Контрольная МСКТ головного мозга 20.12.19 г. через 60-70 часов после травмы - внутримозговая гематома в теменно-затылочной области слева, смещение срединных структур вправо на 6 мм.

При анализе МСКТ исследования установлено: объем гематомы - 50 мл; РГХЯ=10 мм (фиг. 7); ДОЗН справа равен 6 мм (фиг. 8), ДОЗН слева равен 6 мм (фиг. 9), ДОЗНср.=6+6 / 2=6,0 мм;

Проведена неинвазивная оценка внутричерепного давления в мм рт. ст. по величине оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления по предлагаемой формуле

ОВИвчд=ДОЗНср. (мм) х 80 / РГХЯ (мм) - 23 (мм рт. ст.)

ОВИвчд=6,0 х 80 / 10 - 23=25 (мм рт. ст.)

ВЧД у пациента С. при поступлении неинвазивно определено, как 25 мм рт. ст.

Принято решение о хирургическом лечении. 20.12.19 г., через 30 минут после МСКТ головного мозга, в условиях операционной под общим наркозом пациенту выполнена трефинация черепа в передней точке Кохера справа и установлен микрочип-прецизионный паренхиматозный катетер измерения ВЧД (производитель RAUMEDIC), который соединен с нейромонитором RAUMEDIC MPR2 logO. Положение пациента на операционном столе - горизонтальное. Зафиксировано ВЧД, равное 24 мм рт. ст.

Удалена острая внутримозговая гематома объемом около 50 мл, во время операции отека головного мозга нет.

После операции 20.12.19 г. пациенту выполнена контрольная МСКТ головного мозга (фиг. 10) с одномоментным измерением ВЧД, которое во время проведения МСКТ составило 15,6 мм рт. ст.

При анализе контрольного МСКТ исследования установлено: РГХЯ=13 мм (фиг. 11); ДОЗН справа равен 5 мм (фиг. 12), ДОЗН слева равен 7 мм (фиг. 13), ДОЗНср.=5+7 / 2=6,0 мм; Проведено вычисление оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления по предлагаемой формуле: ОВИвчд (мм рт. ст.)=ДОЗНср. (мм) х 80 / РГХЯ (мм) - 23

ОВИвчд=6,0 х 80 / 13 - 23=13,9 (мм рт. ст.)

Следовательно, с учетом величины погрешности измерений, установлено соответствие инструментального измерения ВЧД с рассчитанным ориентировочным значением ВЧД в мм рт. ст. по предлагаемому способу на основе МСКТ головного мозга, как за 30 минут до операции и установки датчика ВЧД, так и после операции при одномоментном проведении МСКТ и измерении ВЧД.

Пример №3. Пациент Б., 55 лет, поступил в ОГБУЗ ИГКБ №3 24.12.2019 г. в 10:40, т.е. через 12 часов после травмы. Механизм травмы - избит сожительницей.

При поступлении состояние пациента оценено как удовлетворительное, положение - активное, уровень сознания - умеренное оглушение, по ШКГ 13 баллов, артериальное давление 128/70 мм. рт.ст., пульс - 80 ударов в минуту. В неврологическом статусе: зрачки равные, фотореакция сохранена, сухожильные рефлексы сохранены выше справа, реакция на боль сохранена, боль локализует, менингеальные симптомы положительные, патологических рефлексов нет. Локально - обширная гематома мягких тканей лица слева.

Клинический диагноз: ЗЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени, обширная гематома мягких тканей лица слева.

Сразу после поступления на томографе GE Bright Speed выполнена МСКТ головного мозга.

Заключение МСКТ: КТ-признаки очага ушиба 1 типа левой височной доли, не исключается субарахноидальное кровоизлияние справа в лобной области.

При анализе МСКТ исследования установлено: РГХЯ=10,0 мм (фиг. 14); ДОЗН справа равен 5 мм, ДОЗН слева равен 4 мм (фиг. 15), ДОЗНср.=5+4 / 2=4,5 мм;

Оценка величины ВЧД была проведена величине ВЧИвчд:

ОВИвчд (мм рт. ст.)=ДОЗНср. (мм) х 80 / РГХЯ (мм) - 23,

ОВИвчд=4,5 х 80 / 10,0 - 23=13 (мм рт. ст.).

Далее пациент наблюдался в блоке для тяжелых пациентов нейрохирургического отделения. 25.12.19 г., через 48 часов после травмы, зарегистрирована отрицательная динамика в состоянии пациента, расстройство сознания - сопор (8 баллов по ШКГ). Контрольная МСКТ головного мозга 25.12.19 г. в 10:15. Заключение: внутримозговая гематома в левой теменно-затылочной области, внутрижелудочковое кровоизлияние, дислокационный синдром (смещение срединных структур вправо на 5,2 мм), САК.

При анализе МСКТ исследования установлено: РГХЯ=11,0 мм (фиг. 16); ДОЗН справа равен 5 мм (фиг. 17), ДОЗН слева равен 5 мм (фиг. 18), ДОЗНср.=5+5 / 2=5,0 мм. Проведено вычисление ОВИвчд в мм рт. ст. по формуле: ОВИвчд=5,0 х 80 / 11 - 23=13,4 (мм рт. ст.)

Пациент направлен в операционную, где до основного этапа удаления отсроченной травматической внутримозговой гематомы выполнено прямое измерение ВЧД через трефинационное отверстие при помощи манометрической трубки. В горизонтальном положении пациента зафиксировано ВЧД равное 200 мм вод. ст., что соответствует 14,7 мм рт. ст., т.е. установлено соответствие прямого измерения ВЧД с рассчитанным до операции ориентировочным значением ВЧД в мм рт. ст. с учетом диапазона погрешности измерений ±6,5 мм рт. ст. Выполнено удаление внутримозговой гематомы. Послеоперационный период без осложнений, исход - благоприятный.

Клиническая апробация заявляемого способа проведена на базе Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Иркутска - Городской клинической больнице №3. Проведено запланированное проспективное когортное исследование диагностики и хирургического лечения 14 пациентов с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся ОТВСГ.

Критерии включения пациентов с ОТВСГ в исследование: 1) соответствие диагноза российской классификации ЧМТ; 2) достоверная информация о наличии ЧМТ; 3) возраст пациентов старше 18 лет; 4) уровень сознания - кома или сопор (менее 10 баллов по шкале комы Глазго); 5) хирургическое лечение ОТВСК в соответствии с современными рекомендациями (Рекомендательный протокол по лечению пострадавших с тяжелой ЧМТ // НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко*, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского**, (А.А. Потапов*, В.В. Крылов**, Л.Б. Лихтерман*, А.Э. Талыпов**, А.Г. Гав-рилов*, С.С. Петриков**Москва, 2014 г. ); 6) мониторинг ВЧД микрочип-прецизионным паренхиматозным катетером измерения ВЧД производителя RAUMEDIC; 7) МСКТ-исследования головного мозга и измерения ВЧД в период времени, не превышающий 72 часа после травмы; 9) положение пациента при инструментальном измерении ВЧД соответствует положению пациента при проведении МСКТ; 10) МСКТ головного мозга до операции непосредственно перед установкой датчика ВЧД или в послеоперационном периоде одномоментное измерение ВЧД во время проведения МСКТ.

Критерии исключения: детский возраст, краниоорбитальные повреждения, достоверная информация о наличии у пациента заболевания глазницы (глаукома, катаракта), гипертиреоз с экзофтальмом, подозрение на ВИЧ-ассоциированный энцефалит.

В соответствие с запланированным дизайном исследования пациентам, подходящим под критерии отбора и которым требовалось хирургическое лечение, проводилась МСКТ головного мозга с прицельным исследованием глазниц и зрительных нервов (шаг сканирования 1 мм) непосредственно перед операцией. Лучевые диагносты (разные специалисты в зависимости от графика дежурств) измеряли ДОЗН, РГХЯ, результаты заносили в базу данных под определенным номером. В операционной, до основного этапа операции, устанавливали микрочип-прецизионный паренхиматозный катетер измерения ВЧД (производителя RAUMEDIC) через точку Кохера (чаще справа) в период времени не более 40 минут после предоперационного МСКТ головного мозга. Измерение ВЧД начинали с момента установки датчика при горизонтальном положении пациента (соответственно положению пациента при проведении МСКТ головного мозга). Результаты измерений также заносили в базу данных под соответствующим номером.

В послеоперационном периоде (не более 72 часов после травмы) пациентам проводили контрольные МСКТ головного мозга: измеряли ДОЗН и РГХЯ с одномоментным измерением ВЧД, полученные результаты также заносили в базу данных.

Обследовано 14 пациентов с ОТВСК, среди которых предоперационные измерения ДОЗН и РГХЯ, т.е. непосредственно перед установкой датчика ВЧД, проведены у 10-ти больных, а после операции одномоментно с измерением ВЧД - у 11. Измерения ДОЗН и РГХЯ до и после операции, проведены у 4 пациентов. Всего проведено 19 измерений.

При проведении исследования обнаружено, что ВЧД очень лабильно и зависит от пульсовых волн в сосудах головного мозга, дыхательных движений диафрагмы и, особенно, от положения туловища пациента в пространстве. По нашим наблюдениям и по литературным данным, подъем верхней половины туловища на операционно столе из горизонтального положения на 30 градусов вверх снижает ВЧД на 5-10 мм рт. ст., а на 45 градусов - на 10-15 мм рт. ст., что и предопределяет положение пациента при проведении оценки ВЧД через ОВИвчд.

Допуская техническую ошибку измерений в диапазоне ДОЗНср.±0-0,5 мм, РГХЯ±0-1,0 при нормальном и средневысоком ВЧД (5-35 мм рт. ст.) в 90% случаев комбинаций таких ошибок отклонение ОВК от тренда составит не более ±6,25 - 10% в горизонтальном положении пациента, что в пересчете по формуле составит ±5-8 мм рт. ст., а в среднем соответствует 6,5 мм рт. ст.(фиг. 19).

При графическом сопоставлении ОВК (ДОЗНср. х 100/РГХЯ) - ось абсцисс и ВЧД - ось ординат, получено распределение точек в виде линейной функции (фиг. 20).

Методом регрессионного анализа полученных данных, обработанных в программе «STATISTICA 10» (Михалевич И.М. Регрессионный анализ (использование в медицинских исследованиях с применением ППП Statistica) // Пособие для врачей, издание 3-е, стереотипное; Иркутск, 2012), выведено уравнение полученной линейной функции с коэффициентом детерминации R²=0,95747415:

ОВИвчд=(ДОЗНср. х 100/РГХЯ) х 0,80474 - 23,4576.

Для удобства применения в клинике полученное регрессионным анализом вышеприведенное уравнение преобразовано в клиническое уравнение:

ОВИвчд (мм рт. ст.)=ДОЗНср. (мм) х 80 / РГХЯ (мм) - 23

Авторами предлагаемого способа проведено сопоставление ОВИвчд с измеренным ВЧД (см. нижеприведенную таблицу).

Как видно из представленной таблицы, в проведенном исследовании в 17-ти (89,5%) из 19-ти случаев неинвазивная оценка ВЧД по предложенному оптико-вентрикулярному индексу, с учетом возможной погрешности измерений ±6,5 мм рт. ст., соответствовала инструментально измеренному ВЧД.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет неинвазивно оценить величину внутричерепного давления по величине оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления в мм рт. ст.у взрослых пациентов в первые 72 часа после травмы. Предлагаемый способ не сложен в выполнении и может быть использован в практике нейрохирургами любой квалификационной категории.

Способ неинвазивной оценки внутричерепного давления при острых травматических внутричерепных супратенториальных кровоизлияниях, включающий исследование головного мозга методом томографического сканирования, измерение диаметров оболочек правого и левого зрительных нервов на сканированном изображении и определение их средней величины, отличающийся тем, что проводят МСКТ исследование головного мозга в первые 72 часа после травмы и в положении пациента лежа на спине, затем на МСКТ изображении измеряют диаметры оболочек правого и левого зрительных нервов в области увеосклерального кольца на расстоянии 3 мм кзади от оболочек глазного яблока, кроме этого измеряют минимальное расстояние между головками хвостатых ядер на уровне визуализируемых тел передних рогов боковых желудочков мозга, после чего величину оптико-вентрикулярного индекса внутричерепного давления определяют по формуле:

ОВИвчд=ДОЗНср.×80/РГХЯ-23, где:

ОВИвчд - оптико-вентрикулярный индекс внутричерепного давления, мм рт. ст.,

ДОЗНср. - величина среднего диаметра оболочек правого и левого зрительных нервов, мм;

РГХЯ - расстояние между головками хвостатых ядер на уровне визуализируемых тел передних рогов боковых желудочков мозга, мм.