Способ прогнозирования течения хобл тяжелой степени по gold iii в период обострения

Изобретение относится к медицине, а именно к методам медицинской диагностики в ангиологии и пульмонологии, и может быть использовано в стационарах пульмонологического и терапевтического профиля для оценки и прогноза состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжелого течения (GOLD III) в период обострения. В качестве комплекса прогностических методов инструментального обследования при поступлении пациента в стационар используют спирометрию с определением ОФВ1, а непосредственно после пробуждения пациента в положении лежа проводят ультразвуковую допплерографию с определением скорости и асимметрии кровотока по внутренним яремным венам и определением скорости, направления и асимметрии кровотока по глазничным венам. В процессе сна осуществляют кардиореспираторный мониторинг, определяя индекс апноэ/гипопноэ для установления наличия у пациента венозной энцефалопатии пробуждения. При этом в качестве критериев неблагоприятного прогноза дальнейшего течения ХОБЛ с переходом в крайне тяжелую форму (GOLD IV) используют: увеличение максимальной линейной скорости кровотока в области нижней луковицы внутренних яремных вен - более 40 см/с в сочетании с асимметрией кровотока более 45%; увеличение максимальной линейной скорости кровотока по глазничным венам - более 30 см/с, в сочетании с изменением направления и наличием асимметрии кровотока; значения ОФВ1 - в диапазоне 30% ≤ ОФВ 1 < 39%; повышенное значение индекса апноэ/гипопноэ в момент пробуждения - 33 и более в час, как показатель наличия венозной энцефалопатии пробуждения. В остальных случаях прогноз течения тяжелой ХОБЛ при соответствующем лечении оценивают как благоприятный, а течение болезни - как стабильно тяжелое. Способ обеспечивает точный, более дифференцированный прогноз дальнейшего течения заведомо тяжелой ХОБЛ (GOLD III) за счет определения четких критериев при обычном комплексе диагностических исследований, применяемых при данной патологии. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, методам медицинской диагностики в ангиологии и пульмонологии и может быть использовано в стационарах пульмонологического и терапевтического профиля для оценки и прогноза состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжелого течения в период обострения.

ХОБЛ является распространенным, предотвратимым и поддающимся лечению гетерогенным заболеванием, которое характеризуется стойкими респираторными симптомами с ограничением воздушного потока, связанными с изменением структуры дыхательных путей и/или альвеол по причине регулярного/значительного воздействия вредных частиц или газов.

ХОБЛ является актуальной проблемой в связи с высокой смертностью от данной патологии и прогрессивным ростом числа заболевших, что обусловлено неблагоприятной экологической обстановкой, распространенностью курения и рядом других патогенных факторов. В западных странах смертность от ХОБЛ составляет от 2,3 до 41,4 на 100 тысяч населения, заболевание приводит к ранней инвалидизации, сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет (Чучалин А.Г., 2005; Bang K., et al., 2009).

По данным Доклада рабочей группы международных экспертов (GOLD Science Committee Members 2018-2019), распространенность ХОБЛ во взрослой популяции составляет 11,7%. Отмечается тенденция увеличения численности больных ХОБЛ в развитых и развивающихся странах. По данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания выявляется на ранних стадиях.

ХОБЛ характеризуется высокой частотой коморбидных расстройств. В последнее время ХОБЛ рассматривают как системное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы, в связи с чем ведутся разработки исследования системных эффектов при данной патологии. Системные реакции у больных ХОБЛ формируются под влиянием различных факторов.

При этом представляет интерес проблема венозных расстройств, в связи с наличием научных данных о значимости нарушений венозной гемодинамики в формировании практически любой патологии. ХОБЛ часто сочетается с нарушением венозной циркуляции головного мозга и конечностей: наиболее частые их проявления - это так называемая венозная энцефалопатия. Венозная дисгемия носит системный характер, при этом обычно отмечается несколько типичных локализаций венозной патологии - от варикоза и флеботромбоза нижних конечностей до геморроя, варикоцеле и др., при этом нарушается и венозный отток из полости черепа (И.Д. Стулин, М.Д. Дибиров, Ф.А. Селезнев, О.А. Подгорная, А.Г. Сазонова, Д.С. Солонский, С.А. Труханов. Клинико-инструментальная диагностика сочетанной венозной дисфункции мозга и конечностей // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2015; 115(8): 61-65).

Сочетанность экстра- и интрацеребральных дисгемий позволяет относить подобных пациентов к «системным флебопатам» (И.Д. Стулин, М.Д. Дибиров, Е.Т. Хорева и др., 2009). Часто системная флебопатия становится результатом дисплазии соединительной ткани (ДСТ) (Нечаева Г.И. и др., 2019).

Патологические изменения при ХОБЛ, в частности ослабление присасывающего действия грудной клетки, способствуют нарушению церебрального кровотока, при этом, преимущественно, также возникает венозная дисциркуляция (Бердичевский М.Я., 1989; Л.А. Белова, В.В. Машин, 2018). Несвоевременная диагностика, неадекватное лечение имеющихся сосудистых нарушений может сопровождаться прогрессированием церебральных изменений, что оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов (Яхно Н.Н., Помников В.Г. 2009).

Закономерности формирования изменений венозного кровотока при ХОБЛ в зависимости от степени нарушения функции внешнего дыхания остаются практически не изученными. Между тем представляется, что сочетание таких нарушений обусловливает утяжеление состояния пациента и неблагоприятный прогноз течения основного заболевания, причем при различных его типах.

Так, при ХОБЛ в одних случаях на первый план выступают явления бронхита с обструкцией дыхательных путей, в других - эмфизема легких. Эти различия особенно выражены на поздних стадиях заболевания. Выделяют два клинических типа ХОБЛ у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания: эмфизематозный (ЭТ) и бронхитический (БТ). БТ наблюдается преимущественно при центриацинарной эмфиземе, ЭТ - при панацинарной. Больных с эмфизематозным типом называют «розовыми пыхтелками», поскольку на фоне выраженной одышки у них отсутствует цианоз. Телосложение пациентов при этом типе ХОБЛ астеническое, нередко исхудание, несильный кашель со скудной слизистой мокротой, одышка преобладает над кашлем. При физикальном и функциональном исследовании выявляют признаки эмфиземы легких. Легочное сердце может развиться позже, в пожилом возрасте, с более поздней, чем при БТ, декомпенсацией, дыхательной недостаточностью.

У больных с БТ преобладают симптомы хронического бронхита. Этих больных называют «синими отечниками», поскольку для них характерны цианоз и отеки, обусловленные правожелудочковой недостаточностью, невыраженность эмфиземы. Ведущий симптом - кашель с мокротой в течение многих лет, который преобладает над выраженностью одышки, повышена вязкость крови, рано развивается легочное сердце с вытекающими из этого осложнениями, дыхательной и сердечной недостаточностью, со значимым сокращением продолжительности жизни (https://ag-region.ru/emfizematoznyy-khobl-priznaki/).

Существует также несколько классификаций ХОБЛ по стадиям, степеням нарушения функции дыхания, клиническим вариантам. Классификация по стадиям учитывает выраженность симптомов и данные спирометрии:

Стадия 0. Группа риска. Воздействие неблагоприятных факторов (курение). Жалоб нет, функция дыхания не нарушена.

Стадия 1. Легкое течение ХОБЛ.

Стадия 2. Среднетяжелое течение ХОБЛ.

Стадия 3. Тяжелое течение.

Стадия 4. Крайне тяжелое течение.

Классификация тяжести функциональных нарушений ХОБЛ (по результатам значений постбронходилатационного ОФВ1):

GOLD I - легкая, ОФВ1 ≥80%

GOLD II - среднетяжелая, 50% ≤ ОФВ1 <80%

GOLD III - тяжелая, 30% ≤ОФВ1 <50%

GOLD IV - крайне тяжелая, ОФВ1 <30%.

Хронические болезни легких с обструкцией, такие как ХОБЛ, провоцируют повышение давления в сосудах органа. При ХОБЛ легочная гипертензия развивается не из-за одного фактора, а по ряду причин. Чаще патология формируется в условиях разных нарушений, которые оказывают влияние на гемодинамику, то есть движение крови по сосудам. Легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии у людей с ХОБЛ в спокойном состоянии обычно в рамках нормы или чуть выше. Чрезмерное повышение давления происходит от развития изменений сосудов. Запускаемые механизмы влекут изменения в органе и появление легочной гипертензии (ЛГ).

При длительном воздействии неблагоприятных факторов риска на организм человека развивается целый каскад патологических реакций, конечным итогом которых является формирование хронического воспаления и, как следствие, необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкции. По мере прогрессирования явления бронхиальной обструкции нарастают. Существует два компонента бронхиальной обструкции: обратимый и необратимый. В основе обратимого компонента лежат такие патологические изменения, как спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизи под воздействием провоспалительных медиаторов (Палеева Н.Р., 2000; Чучалин А.Г., 1998). При прогрессировании заболевания обратимый компонент постепенно утрачивается. Диагностическим моментом, свидетельствующим в пользу утраты обратимого компонента обструкции, является стойкое снижение показателя объема форсированного выдоха (ОФВ1) за первую секунду после 3-х мес адекватной терапии (Колчева Ю.А. Энцефалопатия при хронической обструктивной болезни легких, дисс … к.м.н. - СПб, 2013. - 120 с., http://www.dslib.net/bolezni-nervov/jencefalopatija-pri-hronicheskoj-obstruktivnoj-bolezni-legkih.html).

ХОБЛ ассоциируют также с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС), а оба они ассоциированы с возрастанием активности воспалительных клеток и молекулярных механизмов воспаления, что играет ключевую роль в формировании атеросклероза, высоких показателях сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [Маркин А.В. Синдром обструктивного апноэ во сне у больных с хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Маркин, Т.Н. Мартыненко, И.Я. Цеймах, Я.Н. Шойхет // Клиническая медицина. - 2012. - Том 90. - №7. - С. 4-7; Lee R., McNicholas WT. Obstructive sleep apnea in chronic obstructive pulmonary disease patients. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011, 17:79-83.]. Показано много сложных взаимосвязей между гипоксией и воспалительным ответом.

Доказано влияние гипоксии на развитие системного воспаления и оксидативного стресса при ХОБЛ. У больных СОАС интермиттирующая гипоксия и фрагментация сна активирует симпатическую нервную систему [McNicholas WT, Bonsignore MR. Sleep apnoea as an independent risk factorfor cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and researchpriorities. Eur Respir J 2007; 29:156-178.]. Этот факт, и главным образом, интермиттирующий характер гипоксии - характерная черта СОАС, является причиной развития системного воспаления у больных с синдромом перекреста [Ryan S, Taylor СТ, McNicholas WT. Selective activation of inflammatory pathways by intermittent hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome. Circulation 2005; 112:2660-2667]. Оксидативный стресс также может запускать и поддерживать повторяющиеся периоды реоксигенации после эпизодов апноэ. Это подтверждается повышением уровня свободных кислородных радикалов, их участием в формировании эндотелиальной дисфункции [MacNeeW, Maclay J, McAllister D. Cardiovascular injury and repair in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:824-833.]. Интермиттирующая гипоксия может являться пусковым фактором развития метаболических нарушений, результатом чего становится возрастание инсулинорезистентности и дислипидемия [McNicholas WT, Bonsignore MR. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and researchpriorities. Eur Respir J 2007;29:156-178.].

Таким образом, при ХОБЛ в конечном итоге развиваются нарушение бронхиальной проходимости, эмфизема легких и целый ряд других органных нарушений. При нарушении мукоцилиарного транспорта, усилении вязкости бронхиального секрета создаются предпосылки для формирования застойных очагов, возникает опасность активации аутофлоры, присоединения респираторной инфекции. На поздних стадиях изменяются эластические свойства легких, наблюдается редукция сосудистой сети, что приводит к перфузионно-вентиляционным нарушениям, отмечается снижение оксигенации артериальной крови, развивается гиперкапния. Формируется дыхательная гипоксия, возникает полицитемия и изменение вязкости крови (Чучалин, А.Г., 2004; Чучалин, А.Г., 2005). Все это утяжеляет состояние пациента, поэтому важно раннее прогнозирование ухудшений, поиск адекватных критериев этого и в дальнейшем - адекватной терапии.

Одним из факторов утяжеления состояния при ХОБЛ может служить развитие энцефалопатии. Для постановки диагноза энцефалопатии, возникающей при ХОБЛ, учитывают жалобы пациентов на головные боли диффузного характера, реже в теменно-затылочной области в утренние часы, описываемые «как тяжесть в голове», усиливающаяся после кашля, при наклонах вперед с опусканием головы, при нахождении в горизонтальном положении, после дневного сна, при приеме алкоголя, сосудорасширяющих препаратов. Такая головная боль, как правило, сопровождается покраснением глаз, легкой отечностью лица, чувством распираний глазных яблок, уменьшается после приема кофе, умывания холодной водой, прогулок на свежем воздухе, при переходе в вертикальное положение.

Причиной венозной дисциркуляции головного мозга у пациентов с ХОБЛ является правожелудочковая и легочная дисфункция. Неврологическое обследование выявляет основные синдромы, характерные для данной патологии. УЗДГ сосудов головы и шеи подтверждает изменения со стороны венозного русла. Для ее выявления клинико-неврологическое обследование пациента включает, помимо выяснения жалоб (с акцентом на головную боль преимущественно в утренние часы, усиливающуюся в горизонтальном положении, головокружение, шум в ушах, изменение памяти, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость, двигательные, координаторные нарушения, нарушение сна), изучение анамнеза заболевания (начало и длительность ХОБЛ, длительность неврологических нарушений), объективное обследование по общепринятой методике (Михайленко А.А., 2001; Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 2002), для выявления возможных четких неврологических знаков.

Проводится также нейропсихологическое тестирование больных ХОБЛ для выявления когнитивных нарушений (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein M. et al., 1975), с помощью «Монреальской шкалы» (МоСА), считающейся наиболее чувствительным методом выявления умеренных когнитивных нарушений (Nasreddine et al., 2005), и других тестов. Выраженность эмоциональных расстройств исследуют с использованием шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory - BDI) (Beck A.T., Ward C.H. et al., 1961), ситуационно-личностную тревожность - шкалы Тейлора (Taylor J.A., 1955), а также исследуют качество жизни (опросник SF-36).

При легочной патологии в первую очередь следует ожидать изменения со стороны венозного русла головного мозга в виде венозной энцефалопатии. С целью подтверждения данного патологического изменения проводят транскраниальную допплерографию, оценивая основные артериальные и венозные коллекторы. При нарастании тяжести дыхательных нарушений на поздних стадиях ХОБЛ развиваются более выраженные изменения венозного и артериального кровотока, чем на начальных стадиях (Колчева Ю.А. Энцефалопатия при хронической обструктивной болезни легких, дисс … к.м.н. - СПб, 2013. - 120 с.). На поздних стадиях заболевания, в условиях хронической кислородной недостаточности, формируются более выраженные изменения со стороны сосудистого русла головного мозга (ЛСК снижается), что может быть связано со снижением притока артериальной крови вследствие интракраниальной венозной дисциркуляции, уменьшением сердечного выброса вследствие ограничения венозного возврата к сердцу из-за прекапиллярного блока в легком. При этом при анализе состояния венозного русла также получены данные, свидетельствующие о более выраженных нарушениях на поздних стадиях ХОБЛ. По мере прогрессирования болезни, усиления дыхательной недостаточности, учащения приступов одышки, кашля частота встречаемости церебральной венозной дисциркуляции возрастает (см. Колычева Ю.А., дисс., там же). Однако остаются вопросы, являются ли данные сосудистые изменения вторичными по отношению к ХОБЛ, либо их развитие, предпосылками которого являются нарушения, в частности, соединительнотканных структур, можно считать одним из причинных факторов, утяжеляющих течение ХОБЛ.

Акустические сигналы от артерий и вен заметно различаются: если первые имеют пульсирующий высокий тон, синхронный с сердечными сокращениями, то венозный шум характеризуется низким немодулированным звучанием, напоминающим морской прибой и меняющимся по интенсивности в зависимости от стадии дыхательного цикла. Графическая регистрация флебодопплерограммы на обычных приборах не удается из-за малой мощности сигнала и несовершенства инерционных систем самописцев. Спектрографический же анализ позволяет четко регистрировать венозный поток.

При изучении циркуляции по глазничной вене обследуемый лежит на спине с закрытыми глазами, голова на небольшой подушке. Гель наносят на внутренний угол глаза. Ультразвуковой датчик устанавливают в месте нанесения геля под углом 10% к проекции сагиттального синуса и под углом 20% к коронарному шву. Путем небольших покачиваний зонда с очень слабым давлением на глазное яблоко проводят поиск и распознавание сигнала от глазничной вены. Локация, как правило, облегчается предварительным определением сигнала от надблоковой артерии, в непосредственной близости от которой обычно находится искомая вена. Такую же процедуру производят в симметричной области с противоположной стороны. Прижатие зонда должно быть минимальным (слабее, чем при локации глазничной артерии) во избежание компрессии лоцируемой вены, что проявляется исчезновением дующего сигнала.

Сигнал от яремных вен проще всего получить в нижней трети шеи, чуть кпереди от латеральной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области надключичного треугольника. Поиск и распознавание сигнала от яремной вены легче проводить после получения пульсирующего сигнала от общей сонной артерии: небольшое смещение датчика кнаружи при уменьшении нажима на кожу чаще всего позволяет фиксировать характерный дующий сигнал, имеющий противоположное общей сонной артерии направление - из полости черепа, книзу от изолинии.

Данные методы использованы и в заявляемом нами способе.

Изучение параметров кровотока во внутренних яремных венах (ВЯВ) может быть проведено, например, с помощью ультразвуковой системы Vivid-3 Pro (GE, США) линейным датчиком с частотой 6-10 МГц в положении пациента "лежа на спине", избегая переразгибания головы. Измерение площади и запись допплерограммы спектра кровотока выполняют в правой и левой ВЯВ. Кровоток в проксимальном отделе ВЯВ оценивают на уровне нижней луковицы (НЛ). Для стандартизации измерений в дистальном отделе ВЯВ, учитывая вариабельную визуализацию, можно использовать точку в проекции внутренней сонной артерии (ВСА), отступив 1,5-2 см от места бифуркации общей сонной артерии, где ВЯВ расположена параллельно ВСА и доступна локации в 100% случаев. Площадь поперечного сечения измеряют в В-режиме (S, см²), по допплерограмме регистрируют максимальную линейную скорость кровотока (Vmax, см/с) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (Vmean, см/с). Было показано, что для оценки венозного оттока от мозга целесообразно определять скоростные показатели в дистальном отделе ВЯВ (М.Л. Дическул, В.П. Куликов. Показатели кровотока в проксимальном и дистальном участках внутренней яремной вены в норме и при артериальной гипертензии// Сибирский медицинский журнал, 2011, Т. 26, №4, Вып. 1, с. 34-36).

При проведении УЗДГ сосудов головы и шеи у пациентов с ХОБЛ встречались косвенные признаки венозной дисциркуляции в тканях головного мозга. Наблюдалось повышение тонуса артерий вертебро-базилярного бассейна. По мере прогрессирования заболевания в неврологическом статусе формировались отчетливые патологические синдромы, эмоциональные нарушения в виде тревожности, расстройство сна в виде повышенной дневной сонливости, умеренные когнитивные нарушения в виде лобной дисфункции.

Результаты инструментальных методов исследования на поздних стадиях ХОБЛ выявляли более грубые структурные изменения. Так, со стороны внутричерепной гемодинамики формировались признаки дисциркуляции в тканях головного мозга. По данным МРТ головного мозга у таких больных наблюдался перивентрикулярный лейкоареоз, очаговые изменения, что можно объяснить наличием системной гипоксемии вследствие дыхательной недостаточности, особенно на поздних стадиях ХОБЛ. При этом выявление при анализе церебральных гемодинамических нарушений у больных с ХОБЛ, характеризующихся увеличением ЛСК в венах Розенталя более 18 см/с, в прямом синусе более 30 см/с; изменением антиортостатического индекса в базальных венах менее 8% или более 54%, в прямом синусе менее 15% или более 80%, свидетельствовало о развитии венозной дисциркуляции (см. Колычева Ю.А., дисс., там же).

В то же время основная сложность попыток оценить венозный компонент циркуляции теми же приемами, что и артериальный, заключается в том, что даже магистральные вены конечностей и шеи, не имеющие мышечной стенки и являющиеся емкостными сосудами, буквально сплющиваются при легком к ним прикосновении, не говоря о более плотном контакте, необходимом как при ощупывании, так и ультразвуковых исследованиях (И.Д. Стулин. Новый клинический признак - асимметричная пульсация сосудов шеи с преобладанием в правой надключичной ямке лежащих на спине здоровых людей // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014; 114(5): 39-41). Наиболее типичные локализации флебопатий: варикозная болезнь и флеботромбоз нижних конечностей, варикоцеле, трофические нарушения, геморрой и т.д. К сожалению, ангионеврологи значительно реже обращают внимание на венозный компонент кровообращения, хотя опытный врач может заметить характерные для венозного застоя признаки: пастозность, отечность век, полнокровие или гиперемию склер, расширение поверхностных вен лица. Если указанные симптомы непостоянны, а порой малозаметны, то пульсация яремной вены видна у подавляющего числа обследованных. Располагаясь в проекции латерального края грудиноключично-сосцевидной мышцы, чуть наружнее общей сонной артерии (СА), указанная пульсация, усиливаясь по мере приближения к надключичной области, достигает максимума над проекцией луковицы яремной вены. Венозная пульсация отличается от артериальной, четко связанной с ритмом сердцебиений и практически не зависящей от позы пациента, следующими признаками: имеет мерцающий, прыгающий рисунок, явно связанный с дыхательными экскурсиями и положением пациента - видна у лежащего, она становится менее заметной при перемене позы (сидя, стоя). Это объяснимо физиологически, что было доказано тщательными ангиографическими сопоставлениями В.Н. Корниенко и нашими клинико-инструментальными исследованиями о преимущественном оттоке крови из черепа по яремной вене у лежащего пациента и значительном перераспределении венозного кровотока к позвоночному сплетению при переходе в вертикальное положение.

Однако убедительных и сопоставимых результатов измерения скоростных параметров циркуляции по яремным венам нет, хотя некоторые исследователи отмечают вариабельность показателей линейной скорости кровотока в интервале от 12 до 90 см/с [Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. Нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией. М. 2003; 162].

В то же время, если оценка кровотока по венам затруднительна (особенно при наличии клапанов и значительном влиянии дыхательных экскурсий), размеры яремных вен, особенно при сканировании в поперечной плоскости на уровне нижней трети серии, измеряются довольно точно.

Венозная дисциркуляция не менее системна, чем артериальная. У части пациентов, особенно с избыточной массой тела, легочной недостаточностью, аденоматозом носоглотки, ночным храпом, утренние часы - наиболее тяжелый период времени суток. Именно у них применение ультразвуковых методов и термографии демонстрирует резкое усиление кровотока по яремным венам в реакции ортостаза, перераспределение флебопотока из яремных вен в позвоночное сплетение, аномальный кровоток по глазничным венам - вплоть до появления ретроградного потока из полости черепа. Как показали исследования с мониторингом позы больного во сне [Шахнович В.А. Ишемия мозга: Нейросонология. М.: ACT; 2002.], эти явления более выражены у малоподвижных во сне пациентов. Некоторые из таких больных ощущают настолько выраженный дискомфорт, что после ночного сна не в состоянии сразу подняться и сидят некоторое время, обхватив голову руками. У многих из них переходу из горизонтального в вертикальное положение предшествует потягивание с максимальным удлинением конечностей и зевотой. Поскольку описанные особенности флебоциркуляции явно усиливаются на высоте зевания и потягивания, резонно предположить определенное саногенетическое значение подобных реакций. По-видимому, здесь отмечается полная аналогия с произвольным тестом Вальсальвы, когда задержка дыхания влияет на характер венозного возврата.

Известен способ оценки состояния кровотока во внутренних яремных венах (патент RU 2365335 С2, 27.08.2009, ГОУ ДПО РМАПО Росздрава). Методом допплерографии проводят непрерывное измерение и регистрацию линейной скорости кровотока во внутренних яремных венах поочередно с обеих сторон в три фазы. При этом в первой фазе исследование проводят в состоянии покоя пациента, во второй фазе проводят функциональную нагрузочную пробу, при выполнении которой пациент совершает полный выдох, а затем пытается совершить вдох через нос, зажатый клипсой, и рот с плотно сомкнутыми губами в течение 15-20 сек, в третьей фазе пациент восстанавливает спокойное дыхание. Через 2-3 минуты проводят аналогичное исследование состояния кровотока в яремной вене другой стороны. Величины измеренных параметров, полученных во второй фазе исследования, сравнивают с исходными. При увеличении скорости кровотока не более 16 см/сек или ее уменьшении менее 35 см/с и уменьшении между сторонней асимметрии кровотока менее 25% состояние кровотока оценивают как нарушенное в связи с функциональным изменением вен. При сохранении скорости кровотока в яремной вене менее 16 см/сек или ее увеличении более 35 см/сек и между сторонней асимметрии кровотока более 30% состояние кровотока оценивают как нарушенное в связи со структурными изменениями вен. Линейная скорость кровотока во внутренней яремной вене в спокойном состоянии (что соответствует первой и третье фазе пробы Вальсальвы) должна составлять в норме 16-35 см/с, т.е. не менее 16 см/сек и не более 35 см/с, а асимметрия показателей не должна превышать ее нормальное значение 25-30% (Н.С. Алексеева, П.Р. Камчатнов, А.В. Каралкин с соавт. Состояние церебральной гемодинамики у больных с синдромом вертебробазилярной недостаточности // Журнал неврологии и психиатрии, №6-2000, с. 46-50). Однако данный способ не дает представления о возможных критериях прогнозирования ухудшения состояния при ХОБЛ.

Известно, что важнейшим аспектом семиологии венозной церебральной циркуляции является также оценка кровотока по глазничным венам (Неврология. Национальное руководство. Ред. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт. 2009). У здоровых людей кровь от глубоких и поверхностных вен лица по верхнечелюстной вене направляется к медиальному краю орбиты и через глазничную вену поступает в кавернозный синус. В пещеристом синусе проходит внутренняя сонная артерия - она находится в центре венозной лакуны, стенка которой прилежит к адвентициальной оболочке артерии. Стенки венозного синуса фиксированы и неподатливы, поэтому изменение калибра внутренней сонной артерии при ее пульсации в просвете синуса изменяет ее объем, что стимулирует отток венозной крови. В норме значительно более мощный сигнал потока по глазничной артерии при ортоградном направлении из полости черепа полностью или частично подавляет гораздо более слабый венозный сигнал, имеющий к тому же противоположное направление (к кавернозному синусу). Поэтому у большинства здоровых людей при периорбитальной УЗДГ фиксируют лишь артериальный поток от супратрохлеарных и супраорбитальных сосудов при отсутствии венозного компонента.

Нефизиологический венозный отток из полости черепа имеет следующие признаки:

- симметричный или асимметричный сигнал от глазничных вен умеренной интенсивности;

- усиленный сигнал при локации зоны позвоночного сплетения у лежащего больного, т.е. отток происходит как по яремным венам, так и по позвоночному сплетению.

Следует учитывать, что подобные варианты флебоциркуляции могут присутствовать как у практически здоровых людей, так и у больных с разнообразными состояниями, включающими компонент дистонии по венозному типу. Кроме того, если впервые выявленную асимметрию линейной скорости кровотока по церебральным артериям отмечают и при последующих осмотрах, то признаки венозной дисциркуляции весьма вариабельны и зависят от ряда факторов, в первую очередь позиционных. Это особенно явно демонстрируется при клинико-инструментальном слежении за пациентами с признаками венозной энцефалопатии, проявляющейся в утренние часы. Как показали некоторые исследования с мониторингом при помощи УЗДГ до сна и после него, признаки умеренной или выраженной венозной дисциркуляции в виде нефизиологического перераспределения оттока и/или явного ретроградного потока по глазничным венам присутствуют у подавляющего большинства пациентов, если повторную УЗДГ проводят в постели до перехода проснувшегося больного в вертикальное положение. Оказалось, что именно в это время возникают как клинические проявления (головная боль, звон, шум в ушах, отеки под глазами, подташнивание), так и паттерны УЗДГ (резкая венозная дисциркуляция по глазничной артерии и/или позвоночным венам). Через 5-10 мин после подъема и гигиенических процедур самочувствие пациентов значительно улучшается параллельно с четким уменьшением признаков венозной дисциркуляции.

Если вышеуказанные паттерны умеренных венозных дисгемий вариабельны и непостоянны, то существует ряд патологических состояний, при которых признаки нарушений венозного оттока бывают выраженными и стойкими. Это очаговые поражения мозга, особенно с локализацией в передней и средней черепных ямках, и травматическая субдуральная гематома. Достаточно выраженный латерализованный ретроградный поток по глазничной вене отмечают также при отогенных и риногенных абсцессах, полушарных опухолях теменно-височной локализации.

Необходимо еще раз подчеркнуть особенности клинико-инструментального обследования пациентов с клинической картиной венозной энцефалопатии: венозная циркуляция крайне вариабельна и непостоянна. Именно поэтому ультразвуковые исследования больных наиболее целесообразно осуществлять сразу после пробуждения. Это важно потому, что любое резкое движение, кашель, перемена позиции существенно изменяют имевшую место во время сна венозную дисциркуляцию, что особенно четко выявляется при ультразвуковом обследовании. В подавляющем большинстве наблюдений стоило больному подняться, посетить туалет, где непременно меняется поза, как на фоне уменьшения тяжести в голове регистрировалось перераспределение венозного потока с явным его усилением по позвоночному сплетению, а также усилением сигнала от глазничных вен, если таковой фиксировался в горизонтальном положении у только что проснувшегося пациента (И.Д. Стулин, М.Д. Дибиров, Ф.А. Селезнев, О.А. Подгорная, А.Г. Сазонова, Д.С. Солонский, С.А. Труханов. Клинико-инструментальная диагностика сочетанной венозной дисфункции мозга и конечностей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115(8): 61-65).

Наличие венозных нарушений усугубляет течение ХОБЛ, поэтому при прочих равных условиях в рамках одной и той же тяжелой степени ХОБЛ (GOLD III) можно предполагать различную восприимчивость к лечению и, соответственно, различный прогноз тяжелого течения данного заболевания - либо с переходом в крайне тяжелую форму, либо стабильно тяжелый вариант.

В целом, прогноз ХОБЛ зависит от стадии, числа повторных обострений, возраста больного, устранения провоцирующих факторов (курение), осложнений (острой или хронической дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, хронического легочного сердца), уменьшения OФВ1 и эффективности проводимого лечения. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания прогноз считается неблагоприятным.

Однако, важную роль играет и темп нарастания венозного застоя, возможности включения дополнительных путей оттока, открытие артериовенозных шунтов и анастомозов. При нарастании стадии ХОБЛ у больных отмечаются явления декомпенсации венозного кровообращения. Затруднение венозного оттока из мозга ведет к повышению внутрисосудистого давления сначала в венах и венозных синусах, а затем в капиллярах и артериях (И.В. Кунцевская, Г.М. Кушнир. Коррекция нарушений венозного кровотока головного мозга у больных с хронической обструктивной болезнью легких на этапе санаторно-курортного лечения // Крымский терапевтический журнал, 2018, №3, с. 49-52).

В литературе отмечается, что критерии того или иного прогноза дальнейшего течения тяжелой ХОБЛ установить весьма сложно - любые тяжелые формы сопряжены с неблагоприятным прогнозом. Так, у пациентов, несмотря на нормальные показатели спирографии, могут быть выявлены значимые отклонения, подтверждающие нарушение респираторной функции по обструктивному типу, наличие гипервоздушности легочной ткани, синдрома гиперинфляции, только при проведении более точного исследования - бодиплетизмографии (БПГ). В связи с этим для прогнозирования течения тяжелой ХОБЛ представляется целесообразным при возможности более частое использование именно этого исследования.

При этом, по нашим данным, все же можно говорить о более дифференцированной градации тяжелой степени ХОБЛ, от которой будет зависеть, стоит ли говорить о более или менее неблагоприятном прогнозе болезни.

В качестве ближайшего аналога изобретения нами рассмотрен известный способ (RU 2262889 С1, опубл. 27.10.2005, Государственное учреждение Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН) прогнозирования стабильного течения ХОБЛ, в котором измеряют объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) в л, определяют изменение объема форсированного выдоха за первую секунду (ΔОФВ1) в % от исходной величины после бронхопровокационной фармакологической пробы с 0,1%-ным раствором ацетилхолина хлорида, решают дискриминантное уравнение:

Д=-2,94⋅OФВ1+1,34⋅ΔОФВ1,

и при величине Д больше 19,34 прогнозируют стабильное течение ХОБЛ.

Данный способ отличается простотой, однако, он не обеспечивает более дифференцированного прогнозирования течения болезни в случае уже имеющейся тяжелой ее стадии.

В нашем исследовании мы использовали целый ряд исследований для изучения клиники, функциональных и органических нарушений при тяжелой ХОБЛ (GOLD III), а также для сравнения течения тяжелой ХОБЛ у разных пациентов, для последующего выявления значимых критериев прогнозирования:

1. Физикальное обследование (с изучением артериального и венозного ангиологического статуса).

2. Общелабораторные методы.

3. Инструментальные методы:

3.1. ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с оценкой скорости потока по глазничным артериям и венам, с учетом направления циркуляции;

3.2. дуплексное сканирование яремных вен с учетом физиологической асимметрии, D>S, с пробами Вальсальвы, позиционными пробами, с оценкой состояния клапанного аппарата, феномен «спонтанного контрастирования»;

3.3. транскраниальная допплерография (ТКДГ) внутримозговых артерий и вен с определением индекса циркуляторного сопротивления;

3.4. спирометрия;

3.5. бодиплетизмография (БПГ);

3.6. кардиореспираторный мониторинг;

3.7. компьютерная томография органов грудной клетки (по показаниям);

3.8. эхокардиография с определением давления в легочной артерии.

4. Психометрический тест: шкала влияния болезни на пациента CAT (COPD Assessment Test).

Задачей нашей работы было выявление среди определяемых нами показателей наиболее точных критериев прогнозирования течения тяжелой формы ХОБЛ (GOLD III) - либо неблагоприятного прогноза в случае перехода ее в крайне тяжелую (быстрое прогрессирование), либо более благоприятный прогноз в виде длительного стабильно тяжелого течения.

Техническим результатом нашего изобретения является точность, большая дифференцированность прогноза дальнейшего течения заведомо тяжелой ХОБЛ (GOLD III) за счет определения четких критериев при обычном комплексе диагностических исследований, применяемых при данной патологии.

Для этого предложен способ прогнозирования течения ХОБЛ тяжелой степени по GOLD III в период обострения, включающий проведение инструментального обследования. В качестве комплекса прогностических методов инструментального обследования при поступлении пациента в стационар используют спирометрию с определением ОФВ1, а непосредственно после пробуждения пациента в положении лежа проводят ультразвуковую допплерографию с определением скорости и асимметрии кровотока по внутренним яремным венам и с определением скорости, направления и асимметрии кровотока по глазничным венам. При этом в процессе ночного сна пациента осуществляют кардиореспираторный мониторинг, определяя индекс апноэ/гипопноэ для установления наличия у пациента венозной энцефалопатии пробуждения.

В качестве критериев неблагоприятного прогноза дальнейшего течения ХОБЛ с переходом в крайне тяжелую форму используют следующие:

- увеличенная максимальная линейная скорость кровотока в области нижней луковицы внутренних яремных вен (данную локализацию исследования используют для нивелирования влияния фаз дыхания пациента) - более 40 см/с в сочетании с асимметрией кровотока более 45%,

- увеличенная максимальная линейная скорость кровотока по глазничным венам - более 30 см/с, в сочетании с изменением направления и наличием асимметрии кровотока,

- значения ОФВ1 - в диапазоне 30% < ОФВ1 < 39%,

- повышенное значение индекса апноэ/гипопноэ в момент пробуждения - 33 и более в час, как показатель наличия венозной энцефалопатии пробуждения.

В остальных случаях прогноз течения тяжелой ХОБЛ оценивают как благоприятный, а течение болезни - как стабильное (стабильно тяжелое).

В 2019 г. нами было обследовано 50 пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ (GOLD III - с установленным значением 30% ≤ ОФВ1 <50%), мужчин и женщин, все являлись курильщиками на протяжении более 15 лет. Кроме того, у всех пациентов ранее уже были установлены признаки венозной дисциркуляции различной выраженности, что ранее само по себе рассматривалось как плохой прогностический признак. Все пациенты поступили в стационар в стадии обострения ХОБЛ и получали стандартное лечение, согласно принятым клиническим рекомендациям. 17 пациентов страдали ХОБЛ по бронхитическому типу, 33 - по эмфизематозному.

У всех пациентов в той или иной мере присутствовали жалобы на одышку, кашель с мокротой, головные боли распирающего характера, мелькание мушек перед глазами, «песком» засыпаны глаза (так называемые клинические признаки венозной энцефалопатии). У всех пациентов выявлено наличие воздушной ловушки ОФВ1/ФЖЕЛ <0.70 и нарушение венозного оттока из полости черепа. Кроме того, одновременно с признаками церебральной дисгемии у 30% больных (15 человек) определялись флебопатии иных локализаций - варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой. У 8 пациентов также отмечалось наличие паховых грыж - как признак дисплазии соединительной ткани (ДСТ). У всех пациентов выявлялось статистически значимое повышение давления в легочной артерии.

Критериями включения в исследование явились:

1. Возраст пациентов от 50 до 75 лет.

2. Письменное информированное согласие на участие в исследовании.

3. Установленный диагноз ХОБЛ по международным критериям, в стадии обострения.

Критерии не включения:

1.Возраст моложе 50 и старше 75 лет

2. Наличие недавно перенесенных хирургических операций на глазах, брюшной полости, грудной клетке (менее 60 дней).

3. Наличие инфаркта миокарда и инсульта в течение первых 30 дней.

4. Употребление венотонизирующих препаратов.

Критерии исключения из исследования:

1. Выявление у пациента острой сердечно-сосудистой патологии, психотической симптоматики.

2. Появление отрицательного отношения к исследованию.

При реализации исследования мы использовали, помимо стандартных компьютерно-программных средств, также стандартный пакет статистических программ Excel-2019 и Statistica 13.3, истории болезни пациентов, шкалу влияния болезни на пациента CAT (COPD Assessment Test), диагностическую ультразвуковую систему Toshiba Xario 200, компьютерный томограф Philips access ct 16, спирограф многофункциональный «Ultima» Medical Graphics (США), бодиплетизмограф «Elite» Medical Graphics (США), кардиореспираторный монитор «SOMNOchek micro-cardio» (Германия).

Обследование включало:

Физикальное обследование (с изучением артериального и венозного ангиологического статуса; ультразвуковая допплерография с оценкой максимальной линейной скорости кровотока по глазничным артериям и венам, с учетом направления циркуляции, асимметрии. Дуплексное сканирование яремных вен с учетом физиологической асимметрии, D>S, определением скорости кровотока, направления, с пробами Вальсальвы, позиционными пробами, с оценкой состояния клапанного аппарата, феномен «спонтанного контрастирования»; транкраниальная допплерография внутримозговых артерий и вен с определением индекса циркуляторного сопротивления; спирометрия; бодиплетизмография; кардиореспираторный мониторинг; эхокардиография с определением давления в легочной артерии; психометрический тест: шкала влияния болезни на пациента CAT (COPD Assessment Test).

Проводился корреляционный анализ с целью выявления значимости отдельных критериев (обнаруженных диагностических признаков), установленных в процессе обследования и в разной мере влияющих на прогноз течения тяжелой ХОБЛ у пациентов при прочих равных условиях (имеющих связь с тем или иным прогнозом).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета упомянутых прикладных программ с оценкой средних значений М, средней квадратической ошибки т, коэффициента корреляции Пирсона. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента, непараметрического критерия Манна-Уитни.

По результатам корреляционного анализа были получены данные о наиболее значимой взаимосвязи предлагаемых критериев с прогнозом заболевания.

При этом у всех 50-ти пациентов при реализации прогноза по способу-прототипу (RU 2262889) было предсказано стабильное течение ХОБЛ.

В то же время, при реализации предлагаемого нами способа пациенты разделились на 2 подгруппы: неблагоприятное течение прогнозировалось для 14-ти из них. Прогноз остальных 36-ти пациентов был относительно благоприятным (стабильное течение тяжелой ХОБЛ по GOLD III). Пациенты с разным типом ХОБЛ - бронхитическим и эмфизематозным - присутствовали в обеих подгруппах, статистически значимая связь неблагоприятного прогноза тяжелой ХОБЛ с ее типом не была обнаружена.

При контрольном обследовании через полтора года (2020 г) установленный прогноз подтвердился: 13 пациентов из группы с неблагоприятным прогнозом, несмотря на адекватное лечение, показали усугубление дыхательных нарушений, увеличение частоты обострений, увеличение выраженности церебральной дисциркуляции, в результате чего перешли в группу GOLD IV (крайне тяжелого течения ХОБЛ, ОФВ < 30%). Один пациент 73 лет из данной группы умер через 9 мес после начала исследования на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Пациенты группы, прогноз которой по результатам реализации нашего способа был благоприятным (стабильно тяжелое течение ХОБЛ, GOLD III), на фоне проводимого лечения не ухудшили своего состояния, качества жизни, оставаясь стабильными.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет подходить к прогнозированию течения даже тяжелой ХОБЛ более дифференцированно и точно за счет учета наиболее значимых признаков, которые могут ухудшать прогноз.

Клинический пример 1 (благоприятный прогноз).

Пациент В., 1952 г. р., доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на выраженную инспираторную одышку в покое, слабость, жалобы, характеризующие наличие у пациента выраженной венозной дисциркуляции. Страдает хронической обструктивной болезнью легких свыше 11 лет (эмфизематозный тип), отмечает частые обострения (практически ежегодно лечится стационарно). Курил более 30 лет. Амбулаторно применял ингаляции будесонида/формотерола, тиотропия Респимат®, при необходимости - фенотерола/ипратропия, антигипертензивную терапию лозартаном в связи с сопутствующей артериальной гипертензией. В стационаре получал лечение в связи с обострением ХОБЛ, из терапевтического отделения выписан через 2 недели с улучшением.

Однако в тот же день к вечеру отметил нарастание инспираторной одышки. Обычная в таких случаях практика ингаляции через небулайзер облегчения не дала. По «скорой» снова был доставлен в стационар.

Данные осмотра при поступлении: состояние тяжелое: ортопноэ, одышка с частотой дыхания 26/мин, диффузный цианоз лица. Температура тела в пределах нормы, индекс массы тела - 21 кг/м². Грудная клетка с увеличением переднезадних размеров, мышцы участвуют в дыхании. Перкуторный звук коробочный. Аускультативно дыхание ослаблено, выслушиваются рассеянные, разнокалиберные сухие хрипы. Сатурация кислорода при комнатной температуре (SpO₂) - 85%. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 116/мин, АД 130/100 мм рт.ст. Живот немного вздут, пальпаторно безболезнен. Госпитализирован с предварительным диагнозом «ХОБЛ в фазе обострения, тяжелое течение. Пневмосклероз, пневмофиброз, дыхательная недостаточность 3-й степени тяжести. Гипертоническая болезнь 3-й степени тяжести, риск 3, хроническая сердечная недостаточность 1, функциональный класс III». Назначены внутривенные инфузии преднизолона 60 мг, эуфиллина 5 мл, антибиотик левофлоксацин 500 мг × 2, тиотропия бромид и олодатерол ингаляционно, консультирован реаниматологом.

В анализах крови при поступлении: лейкоциты 15,28×10⁹/л, п/я - 4%, с/я - 87%, лимф. - 9%, моноц. - 3%, э/ф - 0%, СОЭ - 15 мм/ч, Нb - 133 г/л.

Биохимический анализ крови: гипергликемия 10,3 ммоль/л, мочевина 16,2 ммоль/л, креатинин 217,33 мкмоль/л.

Общий анализ мочи - единичная микрогематурия.

ЭКГ - редкие наджелудочковые экстрасистолы, признаков острого коронарного повреждения нет.

Рентгенография органов грудной клетки: Пневмофиброз, пневмосклероз.

На фоне лечения состояние улучшилось, ЧДД - 20/мин, SpO₂ - 95%. Проведено обследование в соответствии с предлагаемым способом прогнозирования течения ХОБЛ.

На серии снимков мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки отмечается, что трахея, главные, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи проходимы, просвет не сужен, стенки умеренно утолщены. Легкие неравномерно повышенной пневматизации, легочной рисунок умеренно обогащен преимущественно за счет бронхососудистого, интерстициального компонентов, выраженно деформирован. Наблюдаются признаки диффузной центрилобулярной, парасептальной, панлобулярной эмфиземы, более выраженной в верхних долях и базальных отделах легких с участками буллезных вздутий, дистрофией легочной ткани. С обеих сторон на верхушках легких - локальные пневмофиброзные изменения, умеренно выраженные плевроапикальные, плеврокостальные фиброзные спайки. Корни легких структурны, фиброзно уплотнены. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены, мягкие ткани грудной клетки без изменений. Костно-деструктивных изменений нет.

У пациента по данным кардиореспираторного мониторинга отмечается венозная энцефалопатия пробуждения. По данным ультразвуковых исследований: максимальная линейная скорость кровотока во внутренних яремных венах - 36,4-38,7 см/сек в сочетании с асимметрией кровотока 42%.

Максимальная линейная скорость кровотока по глазничным венам -28,1-29,4 см/сек, ретроградный ток крови, асимметрия кровотока отсутствует.

По результатам спирометрии значения ОФВ1 = 41%.

Значение индекса апноэ/гипопноэ в момент пробуждения = 29 в час.

Прогнозируется стабильно тяжелое течение ХОБЛ, без перехода в крайне тяжелую степень (GOLD IV).

На фоне продолжения терапии на 8-й день пребывания в отделении пациент отметил уменьшение одышки. Еще через 5 дней пациент выписан домой на амбулаторное лечение и наблюдение. Были даны рекомендации по ингаляционной бронхолитической, противовоспалительной и оксигенотерапии.

За последующие полтора года зарегистрировано еще 2 госпитализации пациента с обострениями, однако, степень ХОБЛ сохранялась стабильно тяжелой (GOLD III), на фоне терапии наступало улучшение, и пациент выписывался домой. Таким образом, благоприятный прогноз по предлагаемому способу был подтвержден.

Клинический пример 2 (неблагоприятный прогноз).

Пациентка К. 60 лет - активная курильщица (стаж курения - 60 пачек / лет) - в течение нескольких лет отмечала нарастание одышки. Диагностирована ХОБЛ тяжелого течения (GOLD III), эмфизематозный тип с частыми обострениями. Амбулаторно принимала тиотропий 18 мкг 1 р/сут и беродуал через небулайзер 4 р/сут. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения), остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой передней мозговой артерии), геморрой, гипермобильность суставов (признаки дисплазии соединительной ткани). Поступила в стационар с жалобами на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба до 5 м), кашель с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой, отеки нижних конечностей, сонливость, слабость, признаки венозной дисциркуляции. Состояние при поступлении тяжелое, в легких при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушивалось множество сухих хрипов. SpO₂ - до 83% в покое. РаO2 - 52,6 мм рт.ст., РаСO₂ - 59,7 мм рт.ст., рН - 7,42, НСО₃ - 36,4 ммоль/л.

Проводилась антибактериальная терапия (цефтриаксон и ципрофлоксацин), ингаляционные препараты (тиотропия бромид, олодатерол).

Проводимые мероприятия улучшили состояние пациентки, однако, сохранялась выраженная одышка. На фоне респираторной поддержки через 2 дня была достигнута стабилизация состояния: одышка уменьшилась, SpO₂ на воздухе - 90%. Газы артериальной крови (на воздухе): РаO₂ - 62,67 мм рт.ст., РаСO₂ - 44,0 мм рт.ст., рН - 7,45, НСО₃ - 28,2 ммоль/л.

Пациентке было проведено обследование по способу-прототипу и по предлагаемому способу. Способ-прототип указывал на дальнейшее стабильное течение ХОБЛ.

В то же время при реализации предлагаемого способа по данным кардиореспираторного мониторинга у пациентки отмечалась венозная энцефалопатия пробуждения. По данным ультразвуковых исследований: максимальная линейная скорость кровотока во внутренних яремных венах - 40,9-42,3 см/с в сочетании с асимметрией кровотока 46%.

Максимальная линейная скорость кровотока по глазничным венам -31,1-33,2 см/сек, ретроградный ток крови, асимметрия кровотока 11%.

По результатам спирометрии значения ОФВ1 = 38%.

Значение индекса апноэ/гипопноэ в момент пробуждения = 38 в час.

Согласно предлагаемому способу прогнозируется неблагоприятное течение ХОБЛ, с переходом в крайне тяжелую степень (GOLD IV), частые обострения.

На фоне продолжения терапии на 10-й день пребывания в стационаре пациентка в стабильном состоянии выписана домой на амбулаторное лечение и наблюдение. Были даны рекомендации по протоколу ведения по ингаляционной бронхолитической, противовоспалительной и оксигенотерапии.

За последующие полтора года зарегистрировано 4 госпитализации пациентки с тяжелыми обострениями. При последней госпитализации в июне 2020 г зарегистрирована степень ХОБЛ GOLD IV, несмотря на проводимую адекватную состоянию терапию. Таким образом, неблагоприятный прогноз по предлагаемому способу был подтвержден.

Предлагаемый способ, по нашему мнению, позволяет говорить о том, что имеющаяся у пациента степень сосудистых нарушений, в частности, венозной дисгемии и ее нарастания, сама является предиктором более тяжелого течения ХОБЛ с неблагоприятным прогнозом, очевидно, на основе системных нарушений, в том числе, диспластических изменений соединительной ткани. В связи с этим, дальнейшие исследования могут быть направлены на поиск терапевтических средств уменьшения влияния таких нарушений, что позволило бы положительно влиять на более благоприятный прогноз при тяжелой ХОБЛ.

Способ прогнозирования течения ХОБЛ тяжелой степени по GOLD III в период обострения, включающий проведение инструментального обследования,

отличающийся тем, что

в качестве комплекса прогностических методов инструментального обследования при поступлении пациента в стационар используют спирометрию с определением ОФВ1, а непосредственно после пробуждения пациента в положении лежа проводят ультразвуковую допплерографию с определением скорости и асимметрии кровотока по внутренним яремным венам и с определением скорости, направления и асимметрии кровотока по глазничным венам, а в процессе сна осуществляют кардиореспираторный мониторинг, определяя индекс апноэ/гипопноэ для установления наличия у пациента венозной энцефалопатии пробуждения,

при этом в качестве критериев неблагоприятного прогноза дальнейшего течения ХОБЛ с переходом в крайне тяжелую форму используют следующие:

увеличенная максимальная линейная скорость кровотока в области нижней луковицы внутренних яремных вен - более 40 см/с в сочетании с асимметрией кровотока более 45%,

увеличенная максимальная линейная скорость кровотока по глазничным венам - более 30 см/сек, в сочетании с изменением направления и наличием асимметрии кровотока,

значения ОФВ1 - в диапазоне 30% ≤ ОФВ1 < 39%,

повышенное значение индекса апноэ/гипопноэ в момент пробуждения - 33 и более в час, как показатель наличия венозной энцефалопатии пробуждения,

в остальных случаях прогноз течения тяжелой ХОБЛ оценивают как благоприятный, а течение болезни - как стабильное.