Способ эндовидеохирургического определения жизнеспособности кишки, ущемленной в паховой грыже

Изобретение относится к медицине, а именно к герниохирургии, и может использоваться при хирургическом лечении ущемленных паховых грыж. Устанавливают троакары. Извлекают ущемленную петлю кишечника из ущемляющего кольца в брюшную полость. Извлекают троакар из брюшной полости и через него проводят кишечный лапароскопический зажим с кремальерой. С помощью кремальеры лапароскопического зажима фиксируют пульсоксиметр в открытом виде и осуществляют вход в брюшную полость троакаром с фиксированным в нем пульсоксиметром. Надевают пульсоксиметр на ущемленную петлю кишки. Определяют уровень насыщения крови ущемленного органа кислородом, и при насыщении крови кислородом 80% и выше определяют кишку как жизнеспособную. Способ позволяет снизить риск удаления жизнеспособного органа; снизить риск развития некроза участка кишки, побывавшего в ущемленной грыже в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, снизить риск развития перитонита в послеоперационном периоде. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно герниохирургии, и может использоваться при эндовидеохирургическом лечении ущемленных паховых грыж, где ущемленным органом является часть кишки.

В настоящее время, при выполнении диагностической лапароскопии, в случае ущемления в паховой грыже петли кишки используются лишь визуальные методы оценки ее жизнеспособности, такие как состояние грыжевого мешка и характер «грыжевой воды», изменения цвета кишки, светоотражающие свойства ее брюшины, пульсацию краевых сосудов и перистальтическую активность кишки. [Акимов В.П. Руководство по эндовидеохирургии /под ред. В.П.Акимова / Акимов В.П. Левин Л.А. Хурцилава О.Г. и др.// СПб.: «Издательство "Левша." Санкт-Петербург», 2016. - 412 с: ил.].

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ диагностической лапароскопии при ущемленных паховых грыжах с ущемлением в грыжевом мешке петли кишки. [Левин, Л.А. Эндовидеохирургические вмешательства при острых заболеваниях и травмах живота: автореф. дис.… д-ра мед. наук / Л.А. Левин. - СПб., 2009. - 46 с.]. Способ осуществляется следующим образом - выполняется разрез кожи и подкожно жировой клетчатки до апоневроза, далее либо при помощи иглы Вериша создается карбоксиперитонеум и выполняется лапароцентез либо осуществляется вход в брюшную полость при помощи минилапаротомии по Хассену. Диагностическая лапароскопия выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Определение жизнеспособности кишки осуществляется путем визуальной оценки состояния грыжевого мешка и характера «грыжевой воды», изменения цвета кишки, светоотражающие свойства ее брюшины, пульсацию краевых сосудов и перистальтической активности кишки. Резекция ущемленного органа при показаниях, возможна как лапароскопически, так и в видеоассистированном варианте.

Положительные стороны: миниинвазивность оперативного доступа позволят в кратчайшие сроки вернуть человека к привычному образу жизни, применение наркотических анальгетиков требуется в меньших количествах.

К недостаткам прототипа можно отнести отсутствие объективности данных при оценке жизнеспособности кишки, что при плохой цветопередаче через лапароскоп, либо по причине недостаточного опыта оперирующего хирурга может привести к резекции (удалению) здорового органа, а также к выполнению неоправданной лапаротомии для более адекватной оценки жизнеспособности кишки при помощи пальпации пульсации сосудов в зоне ущемления. Неадекватная оценка жизнеспособности кишки может привести к оставлению в брюшной полости нежизнеспособного органа с его последующим некрозом и развитием перитонита.

Задачей изобретения является:

• снижение риска удаления жизнеспособного органа;

• снижение риска развития некроза, побывавшего в ущемленной грыже участка кишки, в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, снижение риска развития перитонита в послеоперационном периоде.

Техническим результатом изобретения является объективное определение жизнеспособности ущемленной петли кишки.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ эндовидеохирургического определения жизнеспособности кишки, ущемленной в паховой грыже, заключается в том, что выполняют лапароцентез, создают карбоксиперитонеум и устанавливают два дополнительных троакара. Извлекают ущемленную петлю кишечника из ущемляющего кольца в брюшную полость при помощи двух кишечных лапароскопических зажимов, введенных в два дополнительных троакара. После извлечения ущемленной петли кишечника из ущемляющего кольца в брюшную полость устраняют карбоксиперетонеум, извлекают троакар из брюшной полости в околопупочной области. Затем через извлеченный троакар, за пределами брюшной полости, проводят кишечный лапароскопический зажим с кремальерой, разводят его бранши и фиксируют в них кремальерой лапароскопического зажима портативный пульсоксиметр в открытом виде и осуществляют вход в брюшную полость троакаром, с фиксированным в нем пульсоксиметром с повторным созданием карбоксиперитонеума. После чего лапароскоп заводят в следующий троакар и под видеоконтролем надевают пульсоксиметр на ущемленную петлю кишки путем ее помещения кишечным лапароскопическим зажимом между разведенными браншами пульсоксиметра. Затем кишечный зажим открывают, и определяют уровень насыщения крови ущемленного органа кислородом. При насыщении крови кислородом 80% и выше определяют кишку как жизнеспособную.

Способ осуществляется следующим образом:

Для выполнения заявляемого способа эндовидеохирургического определения жизнеспособности кишки ущемленной в паховой грыже используют диагностическую лапароскопию. При этом после входа в брюшную полость по Хассену, создания карбоксиперитонеума, обзора брюшной полости, постановки двух дополнительных троакаров и извлечения ущемленной петли кишки из грыжевого мешка, карбоксиперитонеум устраняют. Извлекают троакар из брюшной полости в околопупочной области. Затем через извлеченный троакар за пределами брюшной полости проводят кишечный лапароскопический зажим с кремальерой, разводят его бранши и фиксируют в них стерильный портативный пульсоксиметр в открытом виде с помощью кремальеры кишечного лапароскопического зажима. После чего вновь осуществляют вход в брюшную полость по Хассену троакаром с фиксированным в нем пульсоксиметром. Повторно создают карбоксиперитонеум, лапароскоп заводят в дополнительный троакар и под видеоконтролем осуществляют надевание пульсоксиметра на ущемленную петлю кишки, путем ее помещения между открытыми браншами пульсоксиметра. Затем кишечный лапароскопический зажим открывают и нажимают на кнопку пульсоксиметра для определения уровня насыщения крови ущемленного органа кислородом. При насыщении крови кислородом 80% и выше - кишка всегда является жизнеспособной, при насыщении кислородом менее 80% - жизнеспособность кишки является сомнительной и следует выполнить ее резекцию. Дальнейшее оперативное пособие осуществляют в зависимости от интраоперационной ситуации, при нежизнеспособной кишке выполняют ее резекцию и пластику грыжи открытым способом, при жизнеспособной кишке оперативное вмешательство может завершиться как лапароскопической герниопластикой, так и открытой с применением сетчатых эндопротезов.

Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь меяаду ними и достигаемым техническим результатом:

• После извлечения ущемленной петли кишечника из ущемляющего кольца в брюшную полость, устраняют карбоксиперетонеум для возможности осуществления следующего этапа операции без постоянного выхода CO2 из операционной раны.

• Извлекают троакар из брюшной полости в околопупочной области, затем через извлеченный троакар, за пределами брюшной полости, проводят кишечный лапароскопический зажим с кремальерой, разводят его бранши и фиксируют в них кремальерой лапароскопического зажима портативный пульсоксиметр в открытом виде и осуществляют вход в брюшную полость троакаром, с фиксированным в нем пульсоксиметром.

Данный этап необходим для выполнения дальнейшего этапа - надевания пульсоксиметра на ущемленную петлю кишки.

• Повторно создают карбоксиперитонеум для формирования обзора в брюшной полости.

• После чего лапароскоп заводят в следующий троакар и под видеоконтролем надевают пульсоксиметр на ущемленную петлю кишки путем ее помещения кишечным лапароскопическим зажимом между разведенными браншами пульсоксиметра

Пульсоксиметрия - это аппаратный метод исследования, позволяющий установить уровень насыщения крови кислородом.

Пульсоксиметрия осуществляется при помощи двух светодиодов, закрепленных на внутренней поверхности каждой из бранш пульсоксиметра контактирующих с поверхностью пальца человека, это красный и инфракрасный светодиоды с одной стороны и такие же с другой;

Пульсоксиметр работает по следующему принципу:

Опытная формула обработки данных устанавливается, используя Закон Ламберта-Бира касательно характеристик спектральной абсорбции редуктивного гемоглобина (HbR) и оксигемоглобина (HbO2) в красном свете и ближнем инфракрасном световом диапазоне. Фотоэлектрическая технология контроля оксигемоглобина адоптирована согласно мощности технологии сканирования и записи пульса таким образом, что два луча света различной длины волны (60 нм для луча красного света и 940 нм для ближнего ИК диапазона) могут быть сфокусированы на кончике ногтя человека через воспринимающий датчик, встроенный в клипсу, надеваемую на палец. Измеренный сигнал поступает на фоточувствительный элемент, информация с которого передается на две группы светодиодов посредством процессов в электрическом контуре и микропроцессоре.

Источник света излучает волны в красном и инфракрасном спектре, а кровь поглощает их в зависимости от числа связанных гемоглобином кислородных молекул. Связанный гемоглобин улавливает инфракрасный поток, а неоксигенированный - красный. Не поглощенный свет регистрируется детектором, аппарат подсчитывает сатурацию и выдает результат на монитор фиксированного на ущемленной петле кишки пульсоксиметра.

Области применения:

Пульсоксиметрию выполняют при:

- дыхательной недостаточности вне зависимости от ее причин;

- оксигенотерапии;

- анестезиологическом пособии при операциях;

- хирургическом лечении в послеоперационном периоде, особенно, в сосудистой хирургии, ортопедии;

- глубокой гипоксии при патологии внутренних органов, системы крови, врожденных аномалиях эритроцитов и др.;

- вероятном синдроме ночных апноэ (остановка дыхания), хронической ночной гипоксемии.

Таким образом, отсутствует информация о применении пульсоксиметрии, для определения жизнеспособности кишки ущемленной в паховой грыже, в герниохирургии.

• Затем кишечный зажим открывают и определяют уровень насыщения крови ущемленного органа кислородом, и при насыщении крови кислородом 80% и выше определяют кишку как жизнеспособную.

В ходе серии экспериментов на лабораторных животных был установлен целевой уровень насыщенности крови кислородом (80%) в побывавшей в ущемлении петле кишки, подтвержденный патогистологическим исследованием необратимых изменений в петле кишки, возникающих при насыщении кислородом менее 80% после разрешения ущемления.

Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.

Приводим примеры из клинической практики:

Пример 1. Больная Б. 47 лет, госпитализирована в экстренном порядке в 1 х/о КБ №122 им. Л.Г. Соколова 27.03.2019. Жалобы при поступлении на грыжевое выпячивание в левой паховой области, боли в области него.

Анамнез заболевания считает себя больной в течение года, когда отметила грыжевое выпячивание слева в паховой области, за последний месяц отметила увеличение грыжи, вечером 26.03.2019 после физ. нагрузки выпячивание увеличилось в размерах, перестало вправляться, возникли болевые ощущения в области него.

Анамнез жизни. Перенесенные заболевания ГБ.1 ст.. Перенесенные операции. Лапаросокопическая аппендэкиомия 2009 г.

Эпидемиологический анамнез. Вирусный гепатит отрицает, туберкулез отрицает. Малярия отрицает. Дизентерия отрицает. Другие инфекционные заболевания отрицает. Контакты с инфекционными больными отрицает, гемотрансфузии кровь и ее компоненты не переливали. Инъекции внутривенные, внутримышечные - ДА в прошлом году. Житель СПб. ФЛГ январь 2019.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции: отрицает.

Страховой анамнез. Больная работает. Группы инвалидности: не имеет.

Объективные данные. Состояние относительно удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 64 кг. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Патологические высыпания не определяются. Пульс 88 ударов в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. АД 134 и 86 мм. рт.ст.. Тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД 14.

Пищеварительная система: Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Перкуторно звук глухой. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки без особенностей. Симптомы раздражения брюшины: отсутствуют. Наличие положительных патологических симптомов - нет. Поколачивание по поясничной области - безболезненно с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание безболезненное. В левой паховой области определяется грыжевое выпячивание 10,0×8,0 см. Плотно эластической консистенции, при пальпации болезненное. Кожа над ним не изменена. Не вправимое в брюшную полость. С-м кашлевого толчка (-). Диагноз Ущемленная левосторонняя паховая грыжа. План лечения: диагностическая лапароскопия, дальнейший объем операции будет решен интраоперационно.

В первые 2 часа госпитализации проводилось обследование пациентки, предоперационная подготовка.

СЪЕМКА И РАСШИФРОВКА ЭКГ Заключение: Синусовый ритм. Отклонение электрической оси влево. Увеличение левого предсердия. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия левого желудочка с признаками систолической перегрузки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимические исследования: АЛТ Е/л - 23, Билирубин общий - 11.8 мкмоль/л, Билирубин прямой - 2.0 мкмоль/л, Глюкоза - 6.5 ммоль/л, Креатинин -0.120 ммоль/л, Мочевина - 5.2 ммоль/л

Гематологические исследования: Гематокрит - 46.5%, Гемоглобин - 148 г/л, Гранулоциты - 81.7%, Индекс анизотропии (RDW) - 13.8%, Лейкоциты - 9.9×10⁹/л, Лимфоциты - 14.6%, Моноциты - 3.7%, Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците - 28.9 пг, Средний объем эритроцита - 90.5 фл, Тромбоциты - 263×10⁹ /л, Эритроциты - 5.13×10¹² /л

Диагностика инфекционных заболеваний:

Антиген и антитела к ВИЧ (форма 50) - не обнаружены

Антитела к ВГС - не обнаружены

ИФА на HBsAg - не обнаружены

Микрореакция на сифилис с кардиолипиновым антигеном -Отрицательная

Исследования мочи: рН - 5.0, Бактерии - нет, Белок - [-], Билирубин (моча) - [-], Глюкоза (моча) - [-], Дрожжевые клетки - нет, Кетоновые тела - [-], Лейкоциты - 0-1-2, Лейкоциты (анализатор) - [-], Нитриты - [-], Относительная плотность - 1.025, Слизь - нет, Соли - нет, Уробилиноген - [NORMAL], Цилиндры - объектов в поле зрения нет, Эпителий объектов в поле зрения -плоский ед., Эритроциты - объектов в поле зрения - нет, Эритроциты (анализатор) - [-].

Коагулологические исследования: MHO INR - 1.06, Процент протромбина по Квику - 92.0%

УЗИ живота - выпота в брюшной полости нет. Печень не увеличена в размерах, эхоструктура однородная. Долевые внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь размерами 88×45×34 мм, в просвете небольшое количество жидкости. Стенки пузыря не утолщены. Теней конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, эхоструктура обычная, диаметр Вирсунгового протока 2-3 мм. Селезенка, почки в пределах нормы. В области интереса: в левой паховой области визуализируется грыжевой мешок содержимым, которого является петля кишки, в грыжевом мешке определяется незначительное количество жидкости. Заключение - левосторонняя паховая грыжа.

Через 1 час 50 мин от госпитализации выполнена операция:

Под эндотрахеальным наркозом, после трехкратной обработки операционного поля выполнен лапароцентез. Создан карбоксиперитонеум до 10 мм рт.ст, при обзоре: в левой паховой области определяется ущемляющее кольцо, в которое входит петля сигмовидной кишки. В малом тазу около 200,0 мл серозного выпота. При дальнейшем обзоре внутренние органы без видимой патологии. Установлено 2 дополнительных троакаров. Выполнено извлечение ущемленной петли кишки мягким лапароскопическим кишечным зажимом. Грыжевая вода темной окраски. Грыжевой мешок с незначительными отложениями фибрина. Ущемленная петля кишки с множественными диапедезными кровоизлияниями, бледно-розовой окраски, пульсация краевых сосудов не определяется, перистальтические волны - единичные. Жизнеспособность кишки сомнительная. Карбоксиперитонеум устранен, троакар из околопупочной области извлечен, через троакар проведен кишечный лапароскопический зажим с кремальерой, его бранши разведены и выполнена фиксация в них стерильного портативного пульсоксиметра в открытом виде, после чего вновь осуществлен вход в брюшную полость по Хассену с созданием карбоксиперитонеума, лапароскоп заведен в дополнительный троакар и под видеоконтролем осуществлено надевание пульсоксиметра на ущемленную петлю кишки, путем ее помещения между открытыми браншами пульсоксиметра, затем кишечный зажим снят, нажата кнопка пульсоксиметра для определения уровня насыщения крови ущемленного органа кислородом. Уровень насыщенности кислорода составил 81% - кишка жизнеспособна. Лапароскопический этап завершен. Учитывая воспалительные изменения в грыжевом мешке, решено выполнить открытую пластику по Лихтенштейну, без вскрытия грыжевого мешка. В левой паховой области разрезом параллельно и выше паховой связки, длиной 10,0 см послойно вскрыт паховый канал. В проекции медиальной паховой ямки обнаружен грыжевой мешок размерами 8,0X6,0X5,0 см, не вскрывался. Выполнено ушивание поперечной фасции с погружением грыжевого мешка, в связи с ее выраженной слабостью. Пластика задней стенки пахового канала нерассасывающейся проленовой сеткой по Лихтенштейну. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит. Гемостаз по ходу операции - сухо. Счет инструментов и материала верен. Послойное ушивание операционной раны. Спирт. Асептическая повязка.

П/о диагноз: Левосторонняя прямая паховая грыжа. L2Psin.

Применение наркотических анальгетиков не требовалось. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная выписана из стационара на 5-е сутки после операции под наблюдение хирурга в поликлинику по месту жительства.

Пример по способу прототипу. Больной Е. 33 лет, госпитализирован в экстренном порядке в 1 х/о КБ №122 им. Л.Г. Соколова 12.11.2019. Жалобы при поступлении на грыжевое выпячивание в правой паховой области, боли в области него.

Анамнез заболевания считает себя больным в течение 2 лет, когда отметил грыжевое выпячивание справа в паховой области, за последний месяц отметил увеличение грыжи, вечером 12.11.2019 после физ. нагрузки выпячивание увеличилось в размерах, перестало вправляться, возникли болевые ощущения в области него.

Анамнез жизни. Перенесенные операции. Устранение паховой грыжи слева 2011 г.

Эпидемиологический анамнез. Вирусный гепатит отрицает, туберкулез отрицает. Малярия отрицает. Дизентерия отрицает. Другие инфекционные заболевания отрицает. Контакты с инфекционными больными отрицает, гемотрансфузии кровь и ее компоненты не переливали. Инъекции внутривенные, внутримышечные - отрицает. Житель СПб. ФЛГ июнь 2019.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции: отрицает.

Страховой анамнез. Больной работает. Группы инвалидности: не имеет.

Объективные данные. Состояние относительно удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 182 см. Вес 93 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Патологические высыпания не определяются. Пульс 98 ударов в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. АД 134 и 86 мм. рт.ст.. Тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД 16.

Пищеварительная система: Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Перкуторно звук глухой. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки без особенностей. Симптомы раздражения брюшины: отсутствуют. Наличие положительных патологических симптомов - нет. Поколачивание по поясничной области - безболезненно с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание безболезненное. В правой паховой области определяется грыжевое выпячивание 13,0×7,0 см, опускающееся в мошонку. Плотно эластической консистенции, при пальпации болезненное. Кожа над ним не изменена. Не вправимое в брюшную полость. С-м кашлевого толчка (-). Диагноз Ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

План лечения: диагностическая лапароскопия, дальнейший объем операции будет решен интраоперационно.

В первые 2 часа госпитализации проводилось обследование больного, предоперационная подготовка.

СЪЕМКА И РАСШИФРОВКА ЭКГ Заключение: Синусовый ритм. Гипертрофия левого желудочка с признаками систолической перегрузки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимические исследования: АЛТ Е/л - 20, Билирубин общий - 13.9 мкмоль/л, Билирубин прямой - 1.9 мкмоль/л, Глюкоза - 6.9 ммоль/л, Креатинин - 0.100 ммоль/л, Мочевина - 4.1 ммоль/л

Гематологические исследования: Гематокрит - 45.4%, Гемоглобин - 128 г/л, Гранулоциты - 80.7%, Индекс анизотропии (RDW) - 12.8%, Лейкоциты - 11.9×109/л, Лимфоциты - 13.6%, Моноциты - 2.7%, Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците - 27.6 пг, Средний объем эритроцита - 89.5 фл, Тромбоциты - 345×109/л, Эритроциты - 4.23×1012/л

Диагностика инфекционных заболеваний:

Антиген и антитела к ВИЧ (форма 50) - не обнаружены

Антитела к ВГС - не обнаружены

ИФА на HBsAg - не обнаружены

Микрореакция на сифилис с кардиолипиновым антигеном Отрицательная

Исследования мочи: рН - 5.1, Бактерии - нет, Белок - [-], Билирубин (моча) - [-], Глюкоза (моча) - [-], Дрожжевые клетки - нет, Кетоновые тела - [-], Лейкоциты - 0-1-2, Лейкоциты (анализатор) - [-], Нитриты - [-], Относительная плотность - 1.025, Слизь - нет, Соли - нет, Уробилиноген - [NORMAL], Цилиндры - объектов в поле зрения нет, Эпителий объектов в поле зрения - плоский ед., Эритроциты - объектов в поле зрения - нет, Эритроциты (анализатор) - [-].

Коагулологические исследования: MHO INR - 1.11, Процент протромбина по Квику - 89.0%

УЗИ живота - выпота в брюшной полости нет. Печень не увеличена в размерах, эхоструктура однородная. Долевые внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь размерами 58×35×32 мм, в просвете небольшое количество жидкости. Стенки пузыря не утолщены. Теней конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, эхоструктура обычная, диаметр Вирсунгового протока 2-3 мм. Селезенка, почки в пределах нормы. В области интереса: в левой паховой области визуализируется грыжевой мешок содержимым, которого является петля кишки, в грыжевом мешке определяется незначительное количество жидкости.

Заключение - правосторонняя паховая грыжа.

Через 1 час 55 мин от госпитализации выполнена операция:

Под эндотрахеальным наркозом, после трехкратной обработки операционного поля выполнен Выполнен лапароцентез. Создан карбоксиперитонеум. При обзоре: в правой паховой области определяется ущемляющее кольцо, в которое входит петля тонкой кишки. В малом тазу около 500,0 мл серозного выпота. При дальнейшем обзоре внутренние органы без видимой патологии. Установлено 2 дополнительных троакаров. Выполнено извлечение ущемленной петли кишки мягким лапароскопическим кишечным зажимом. Грыжевая вода темной окраски. Грыжевой мешок с незначительными отложениями фибрина. Ущемленная петля кишки с множественными диапедезными кровоизлияниями, бледно-розовой окраски, пульсация краевых сосудов не определяется, перистальтические волны - единичные. Жизнеспособность кишки сомнительная. Для определения жизнеспособности кишки и окончательного объема оперативного вмешательства выполнена нижнесрединная лапаротомия - петля тонкой кишки выведена в рану, пальпаторно пульсация сосудов определяется на всем протяжении, при введении новокаина в брыжейку кишки отмечается ее выраженная перистальтика - кишка жизнеспособна. Выполнено послойное ушивание лапарототомической раны. В правой паховой области разрезом параллельно и выше паховой связки, длиной 10,0 см послойно вскрыт паховый канал. Семенной канатик взят на держалку, Из элементов семенного канатика выделен грыжевой мешок размерами 10,0X8,0X3,0 см. Грыжевой мешок выделен, перевязан, пересечен, погружен по Баркеру. Семенной канатик восстановлен непрерывным швом. Пластика задней стенки пахового канала нерассасывающейся проленовой сеткой по Лихтенштейну. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит. Гемостаз по ходу операции - сухо. Счет инструментов и материала верен. Послойное ушивание операционной раны. Спирт. Асептическая повязка.

П/о диагноз: Ущемленная косая правосторонняя паховая грыжа. M2Psin

В раннем п/о периоде на 3-й сутки после операции у пациента было отмечено ухудшение общего состояния, возникли жалобы на боли в нижних правых отделах живота. При осмотре: Состояние средней тяжести. Пульс 108 ударов в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. АД 114 и 76 мм. рт.ст.. Тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД16.

Пищеварительная система: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, напряжен и болезнен в правой подвздошной, околопупочной, правой мезогастральной области, там же положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая. Перкуторно звук глухой. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки без особенностей. Поколачивание по поясничной области - безболезненно с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание безболезненное.

Диагноз Перфорация тонкой кишки? Перитонит.

План лечения: диагностическая лапароскопия, дальнейший объем операции будет решен интраоперационно.

Контрольные ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гематологические исследования: Гематокрит - 44.3%, Гемоглобин - 118 г/л, Гранулоциты - 81.7%, Индекс анизотропии (RDW) - 14.8%, Лейкоциты -18.9 х109/л, Лимфоциты - 13.6%, Моноциты - 2.7%, Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците - 27.6 пг, Средний объем эритроцита - 89.5 фл, Тромбоциты - 345×109/л, Эритроциты - 4.23×1012/л

УЗИ живота - выпот во всех отделах брюшной полости. Печень не увеличена в размерах, эхоструктура однородная. Долевые внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь размерами 58×35×32 мм, в просвете небольшое количество жидкости. Стенки пузыря не утолщены. Теней конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, эхоструктура обычная, диаметр Вирсунгового протока 2-3 мм. Селезенка, почки в пределах нормы.

Под эндотрахеальным наркозом, после трехкратной обработки операционного поля выполнен лапароцентез. Создан карбоксиперитонеум. При обзоре: в брюшной полости около 1000,0 мл темного гнойного выпота, петли тонкой кишки с множественными отложениями фибрина, отечны, с множественными диапедезными кровоизлияниями. Установлено 2 дополнительных троакаров. В области кишки бывшей в грыжевом мешке - определяется рыхлый инфильтрат, при разделении которого выявлена перфорация тонкой кишки размерами 1,5×1,0 см, с поступающим из него тонкокишечным отделяемым. Учитывая разлитой гнойный перитонит выполнена тотальная срединная лапаротомия - петля тонкой кишки выведена в рану, выполнена резекция тонкой кишки до здоровых тканей, не задействованных в инфильтрате с наложением тонко-тонкокишечного анастомоза сшивающим аппаратом - трехрядной сшивающей кассетой - 65 мм. Санация брюшной полости 10,0 литрами физиологического раствора. Брюшная полость дренирована 4-мя ПВХ дренажами. Выполнено послойное ушивание лапарототомической раны. Асептическая повязка.

2 последующие дня больной находился в отделении реанимации и интенсивной терапии. Дальнейший послеоперационный период протекал с превалированием болевого синдрома. Требовалось применение наркотических анальгетиков, а также в/в введение, а/б препаратов.

В удовлетворительном состоянии выписан из стационара на 16-е сутки после операции под наблюдение хирурга в поликлинику по месту жительства.

С помощью заявляемого способа нами были оперированы 17 больных с хорошими ранними послеоперационными и отдаленными результатами. Рецидива за период наблюдения и осложнений не было.

По прототипу ежегодно в нашем стационаре оперируется более 100 человек, так же как во всех хирургических стационарах города. Из приведенного примера по прототипу видно, что, несмотря на выполненную лапаротомию для определения жизнеспособности кишки, во время первой операции, окончательно верно идентифицировать некротизированный орган не удалось, что связано с изменениями в стенке кишки, которые могут проявиться в виде перфорации через 1-5 дней после операции, что описано еще в конце XX века. А при применении пульсоксиметра данные риски исключаются.

Таким образом, заявляемый способ эндовидеохирургического определения жизнеспособности кишки ущемленной в паховой грыже является новым и позволяет, по сравнению с прототипом, миниинвазивным способом объективно оценить жизнеспособность кишки, снизить риск удаления жизнеспособного органа и снизить риск развития некроза, побывавшего в ущемленной грыже участка кишки, в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, снизить риск развития перитонита в послеоперационном периоде.

Способ эндовидеохирургического определения жизнеспособности кишки, ущемленной в паховой грыже, включающий лапароцентез, создание карбоксиперитонеума, установку двух дополнительных троакаров, извлечение ущемленной петли кишечника из ущемляющего кольца в брюшную полость при помощи двух кишечных лапароскопических зажимов, введенных в два дополнительных троакара, отличающийся тем, что после извлечения ущемленной петли кишечника из ущемляющего кольца в брюшную полость устраняют карбоксиперетонеум, извлекают троакар из брюшной полости в околопупочной области, затем через извлеченный троакар, за пределами брюшной полости, проводят кишечный лапароскопический зажим с кремальерой, разводят его бранши и фиксируют в них кремальерой лапароскопического зажима портативный пульсоксиметр в открытом виде и осуществляют вход в брюшную полость троакаром с фиксированным в нем пульсоксиметром с повторным созданием карбоксиперитонеума, после чего лапароскоп заводят в следующий троакар и под видеоконтролем надевают пульсоксиметр на ущемленную петлю кишки путем ее помещения кишечным лапароскопическим зажимом между разведенными браншами пульсоксиметра, затем кишечный зажим открывают и определяют уровень насыщения крови ущемленного органа кислородом, и при насыщении крови кислородом 80% и выше определяют кишку как жизнеспособную.