Способ трансплантации поджелудочной железы

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии. Проводят подготовку панкреатодуоденального трансплантата на этапе «back-table» с последующей артериальной сосудистой реконструкцией посредством лигирования его верхней брыжеечной артерии и устья нижней панкреатодуоденальной артерии. Обеспечивают доступ к правому забрюшинному пространству реципиента с выделением инфраренального отдела нижней полой вены и мобилизацией общей подвздошной артерии. Формируют венозный анастомоз между воротной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента и артериальный анастомоз между селезеночной артерией трансплантата и общей подвздошной артерией реципиента. Тощую кишку реципиента разделяют дистальнее дуоденоеюнального перехода с последующим выведением отключенной по Ру петли тонкой кишки реципиента в забрюшинное пространство. Формируют дуоденоеюноанастомоз и подшивают париетальную брюшину к петле тонкой кишки узловыми швами. Способ обеспечивает сокращение времени предоперационной обработки трансплантата, снижение степени его ишемического повреждения, снижение риска развития хирургических осложнений, таких как артериальный тромбоз трансплантата, снижение риска развития тяжелых инфекционных осложнений благодаря забрюшинному расположению органа, уменьшение продолжительности послеоперационной госпитализации реципиентов, возможность безопасного удаления трансплантата в случае необходимости, возможность адекватного дренирования инфицированных жидкостных скоплений и длительного аспирационно-промывного лечения осложнений. 2 ил., 1 пр.

 

Область техники.

Изобретение относится к области медицины, а именно к трансплантологии, и может быть использовано при сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы, а также при изолированной трансплантации поджелудочной железы.

Уровень техники.

Количество больных сахарным диабетом постоянно увеличивается. По данным Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Минздрава России, распространённость сахарного диабета среди населения России составляет приблизительно 3.06% (из них сахарный диабет 1 типа 5.7%). При этом диабет входит в число основных причин развития хронической почечной недостаточности (ХПН), которая требует, помимо постоянной инсулинотерапии для лечения основного заболевания, интермиттирующей заместительной почечной терапии. Диабетическая нефропатия резко сокращает продолжительность жизни пациентов. В настоящее время в мире среди причин смерти диабет и его осложнения находятся на 7 месте. Кроме того, терминальная почечная недостаточность значительно ухудшает качество жизни больных.

«Идеальным» и единственным радикальным способом лечения сахарного диабета, осложненного диабетической нефропатией с исходом в терминальную стадию хронической почечной недостаточности, является сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы. Данный метод позволяет пациентам отказаться от постоянного приема инсулина и регулярного контроля уровня глюкозы крови, а также от проведения заместительной почечной терапии методами гемо- и перитонеального диализа. В настоящее время пересадка поджелудочной железы в нашей стране является редкой, но весьма перспективной операцией. Дефицит донорских органов, а также повышенные требования к их отбору, диктуют необходимость поиска новых технологий для проведения успешных операций.

Ранний послеоперационный период, несмотря на проводимую антисекреторную терапию, часто сопровождается развитием панкреонекроза и формированием жидкостных скоплений. По данным мировой литературы, в 7-50% случаев реципиенты поджелудочной железы сталкиваются с инфекционными осложнениями. При внутрибрюшном расположении органа инфекционный процесс переходит в другие отделы брюшной полости с развитием перитонита. В связи с использованием обязательной иммуносупрессивной терапии данные пациенты подвержены высокому риску развития сепсиса, что, несомненно, осложняет течение послеоперационного периода и увеличивает летальность. В таких случаях единственным способом сохранить жизнь реципиента является удаление панкреатодуоденального трансплантата с дренированием очага инфекции. Также необходимость удаления панкреатодуоденального трансплантата может возникать при артериальном и венозном тромбозе, отторжении поджелудочной железы. При дуоденальном дренировании трансплантата его удаление сопровождается высоким риском развития несостоятельности шва собственной двенадцатиперстной кишки реципиента.

В послеоперационном периоде развитие жидкостных парапанкреатических скоплений с присоединением инфекционного компонента является тяжелым осложнением, требующим длительного аспирационно-промывного лечения, а нередко и повторных оперативных вмешательств. Немаловажным фактором, поддерживающим и продлевающим активность инфекционного процесса, являются ткани plexus solar, входящие в состав пересаживаемого панкреато-дуоденального комплекса. Единственным способом удаления тканей солнечного сплетения на этапе back-table является иссечение вместе со стволом верхней брыжеечной артерии (шейвинг), которую они окружают. Нижняя панкреато-дуоденальная артерия при этом лигируется. Учитывая ранее доказанную возможность изолированного кровоснабжения панкреатодуоденального трансплантата по селезеночной артерии, данный способ представляется весьма перспективным.

Наиболее близким к заявляемому решению является способ трансплантации поджелудочной железы (Патент RU2649966), включающий подготовку ПЖ на этапе «back-table» с последующей артериальной сосудистой реконструкцией трансплантата посредством лигирования верхней брыжеечной артерии трансплантата, при необходимости, удлиняют селезеночную артерию, используя соответствующий по длине и диаметру участок наружной или общей подвздошной артерии донора, после чего формируют стандартный венозный анастомоз между воротной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента, и артериальный анастомоз между селезеночной артерией трансплантата и общей подвздошной артерией реципиента. После реваскуляризации ТПЖ и проведения гемостаза оценивают состояние трансплантата и качество его кровоснабжения, затем формируют кишечный анастомоз.

Известный способ позволяет снизить риск развития многих послеоперационных осложнений, сократить время холодовой ишемии трансплантата и время оперативного вмешательства, расширить критерии изъятия донорской поджелудочной железы, тем самым увеличить количество выполняемых трансплантаций ПЖ и улучшить их результаты.

Однако в случае возникновения в послеоперационном периоде осложнений инфекционной природы возникает потребность в длительном аспирационно-промывном лечении, а нередко и повторных оперативных вмешательств, при этом известный способ не обеспечивает возможности наложения стомы, попытки дренирования заканчиваются нагноением и развитием несостоятельности межкишечного анастомоза с вытеканием кишечного содержимого в забрюшинное пространство. Часто при перечисленных осложнениях, а также в случае артериального или венозного тромбоза, отторжения трансплантата, возникает необходимость ретрансплантации ПЖ, при этом ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки после удаления трансплантата с высокой вероятностью переходит в несостоятельность анастомоза. У таких пациентов в редких случаях получается избежать летального исхода.

Технической проблемой является наличие высокого риска получения несостоятельности кишечного анастомоза в случае возникновения осложнений в послеоперационном периоде с проведением ретрансплантации ПЖ в связи с невозможностью адекватного ушивания дефекта двенадцатиперстной кишки после удаления трансплантата поджелудочной железы.

Краткое описание сущности изобретения.

Технический результат заключается в снижении риска послеоперационного осложнения при трансплантации поджелудочной железы, в т.ч. за счет обеспечения возможности кишечного дренирования панкреатического сока трансплантата при его забрюшинном расположении без использования собственной двенадцатиперстной кишки реципиента.

Технический результат достигается при реализации способа трансплантации поджелудочной железы, включающего подготовку панкреатодуоденального трансплантата на этапе «back-table» с последующей артериальной сосудистой реконструкцией посредством лигирования его верхней брыжеечной артерии и устья нижней панкреатодуоденальной артерии, после чего обеспечивают доступ к правому забрюшинному пространству реципиента с выделением инфраренального отдела нижней полой вены и мобилизацией общей подвздошной артерии, с последующим формированием венозного анастомоза между воротной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента и артериального анастомоза между селезеночной артерией трансплантата и общей подвздошной артерией реципиента, после чего формируют кишечный анастомоз, согласно изобретению, для формирования кишечного анастомоза тощую кишку реципиента разделяют дистальнее дуодено-еюнального перехода (связки трейца) с последующим выведением отключенной по Ру петли тонкой кишки реципиента в забрюшинное пространство, формированием дуодено-еюноанастомоза и подшиванием париетальной брюшины к петле тонкой кишки узловыми швами.

Таким образом, оптимальным при трансплантации поджелудочной железы является расположение трансплантата в правом забрюшинном пространстве с изолированным кровоснабжением по селезеночной артерии и формированием дуодено-еюноанастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, выведенной в забрюшинное пространство через отверстие в париетальной брюшине под восходящей ободочной кишкой. Формирование дуодено-еюноанастомоза при сохранении забрюшинного расположения трансплантата позволяет в случае возникновения осложнений в послеоперационном периоде снизить риск развития несостоятельности анастомоза, например, посредством формирования стомы в тощей кишке с обеспечением возможности безопасного кишечного дренирования.

Заявляемый способ предусматривает возможность выполнения артериальной сосудистой реконструкции трансплантата поджелудочной железы, которая расширяет критерии изъятия донорской поджелудочной железы. Успешное выполнение трансплантации поджелудочной железы возможно с использованием донорской поджелудочной железы с короткой культей верхней брыжеечной артерии, недостаточной для выполнения стандартной артериальной реконструкции трансплантата с использованием У-образной сосудистой вставки.

Кроме того, заявляемый способ за счет уменьшения количества сосудистых анастомозов, по сравнению с традиционными способами трансплантации, включающими формирование У-образной сосудистой вставки дуодено-дуоденоанастомоза, обеспечивает сокращение времени предоперационной обработки трансплантата, снижение степени его ишемического повреждения. В связи с этим заявляемый способ обеспечивает благоприятный исход операции за счет сокращения времени оперативного вмешательства, снижение риска развития хирургических осложнений, таких как артериальный тромбоз трансплантата, снижение риска развития тяжелых инфекционных осложнений благодаря забрюшинному расположению органа, и уменьшение продолжительности послеоперационной госпитализации реципиентов.

Таким образом, преимуществами заявляемого способа являются:

1. Забрюшинное расположение панкреатодуоденального трансплантата, обеспечивающее более благоприятное течение послеоперационного периода.

2. Кишечное отведение панкреатического сока трансплантата, как наиболее физиологичный способ дренирования.

3. Возможность безопасного удаления трансплантата в случае необходимости (тяжелые инфекционный осложнения, тромбоз, отторжение).

4. Возможность адекватного дренирования инфицированных жидкостных скоплений и длительного аспирационно-промывного лечения осложнений.

5. Создание благоприятных анатомических условий для укладки трансплантата в забрюшинном пространстве за счет повышения мобильности органа.

6. Снижение риска развития артериального тромбоза трансплантата поджелудочной железы.

7. Расширение критериев для изъятия поджелудочной железы у посмертного донора и, как следствие, увеличение количества выполняемых операций.

8. Возможность эндоскопических вмешательств.

Описание чертежей.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлена схема способа трансплантации поджелудочной железы с артериальной реконструкцией при помощи У-образной сосудистой вставки и с формированием дуодено-дуоденоанастомоза (прототип); на фиг. 2 представлена схема заявляемого способа с изолированным кровоснабжением трансплантата поджелудочной железы по селезеночной артерии, с лигированной верхней брыжеечной артерией, удлиняющим артериальным аллопротезом и сформированным дуодено-еюноанастомозом с отключенной по Ру петлей тонкой кишки реципиента, выведенной в забрюшинное пространство.

На схемах позициями обозначены: 1 – междуоденальный анастомоз, 2 – верхняя брыжеечная артерия трансплантата поджелудочной железы, 3 – селезеночная артерия трансплантата поджелудочной железы, 4 – У-образный артериальный аллопротез, 5 – общая подвздошная артерия реципиента, 6 – нижняя полая вена реципиента, 7 – портальная вена трансплантата поджелудочной железы, 8 - артериальный аллопротез, 9 - дуодено-еюноанастомоз, 10 - петля тонкой кишки реципиента.

Подробное описание изобретения

Способ осуществляют следующим образом.

1. На этапе «back-table» выполняют стандартную подготовку поджелудочной железы к трансплантации, отсекая излишки парапанкреатической клетчатки, выполняют механический гемостаз.

2. Оценивают наличие и выраженность внутриорганных артериальных коллатералей путем промывки органа консервирующим раствором (Кустодиол, объемом 100-500 мл) изолированно через селезеночную артерию.

3. При подтверждении достаточного развития внутриорганных артериальных коллатералей (истечение из просвета верхней брыжеечной артерии половины и более введенного в селезеночную артерию объема консервирующего раствора) верхнюю брыжеечную артерию трансплантата с парапанкреатической клетчаткой и тканями солнечного сплетения иссекают (шейвинг трансплантата) с лигированием устья нижней панкреатодуоденальной артерии.

4. Оценивают длину селезеночной артерии трансплантата, при длине менее 1 см селезеночную артерию удлиняют, используя соответствующий по диаметру участок наружной или общей подвздошной артерии донора длиной около 3-5 см.

5. С помощью приема Кохера обеспечивают доступ к правому забрюшинному пространству реципиента с выделением инфраренального отдела нижней полой вены и мобилизацией общей подвздошной артерии.

6. Формируют стандартный венозный анастомоз между воротной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента.

7. Формируют один артериальный анастомоз между селезеночной артерией трансплантата (или удлиняющей вставкой) и общей подвздошной артерией реципиента.

8. После реваскуляризации донорской поджелудочной железы и проведения гемостаза оценивают состояние трансплантата и качество его кровоснабжения.

9. Сшивающим аппаратом разделяют тощую кишку реципиента на 20-30 см дистальнее дуодено-еюнального перехода – от связки трейца.

10. Формируют антиперистальтический межкишечный анастомоз по типу бок-в-бок между двумя концами нативной тощей кишки с выведением отключенной по Ру петли тонкой кишки в забрюшинное пространство, к культе двенадцатиперстной кишки панкреатодуоденального трансплантата, через отверстие в париетальной брюшине под восходящей ободочной кишкой реципиента.

11. В забрюшинном пространстве формируют дуодено-еюноанастомоз анастомоз между культей донорской двенадцатиперстной кишки и отключенной петлей тощей кишки реципиента.

12. В области отверстия в париетальной брюшине узловыми швами подшивают брюшину к отключенной петле тощей кишки, фиксируя ее в забрюшинном пространстве и изолируя трансплантат поджелудочной железы от брюшной полости.

Таким образом, технический результат достигается забрюшинным расположением органа, использованием модифицированного способа его артериальной реваскуляризации, возможностью кишечного дренирования трансплантата в просвет тощей кишки реципиента. Способ позволяет снизить риск развития ряда послеоперационных осложнений, повысить эффективность лечения послеоперационных инфекционных осложнений в случае их возникновения, сократить время холодовой ишемии трансплантата, расширить критерии изъятия донорской поджелудочной железы, обеспечить возможность эндоскопических вмешательств для оценки слизистой донорской двенадцатиперстной кишки, биопсии, стентирования Вирсунгова протока, тем самым увеличить количество выполняемых трансплантаций и улучшить их результаты.

Возможность реализации заявляемого способа подтверждена на трупном материале в условиях отделения патологической анатомии НИИ СП им.Н.В.Склифосовского.

У трупа №1 по стандартной методике изъята поджелудочная железа с культей двенадцатиперстной кишки длиной около 10 см и селезенкой. Выполнена стандартная обработка (подготовка) трансплантата поджелудочной железы. Готовый к трансплантации орган промыли раствором Кустодиол объемом 300 мл изолированно через селезеночную артерию. При этом отмечалось интенсивное истечение раствора из просвета верхней брыжеечной артерии (суммарно 200 мл). Верхняя брыжеечная артерия дважды перевязана лавсановой нитью. Оценена длина селезеночной артерии трансплантата, признана достаточной для формирования артериального анастомоза.

На трупе № 2 после срединной лапаротомии вскрыта брюшина в правом латеральном канале от купола слепой кишки до печеночного изгиба ободочной кишки, восходящая ободочная кишка отведена медиально, осуществлен доступ в правое забрюшинное пространство, выделены общая подвздошная артерия, инфраренальный отдел нижней полой вены. Наложен венозный анастомоз по стандартной методике между портальной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента по типу «конец-в-бок». Наложен артериальный анастомоз между селезеночной артерией трансплантата и общей подвздошной артерией реципиента по типу «конец-в-бок». Тонкая кишка трупа №2 пересечена с помощью сшивающего аппарата на расстоянии 20 см от связки Трейца. Наложен антиперистальтический анастомоз по типу бок-в-бок между двумя концами тонкой кишки по Ру. Свободная петля тонкой кишки выведена забрюшинно. Сформирован кишечный анастомоз между культей ДПК донора и выведенной по Ру тонкой кишкой реципиента по типу «бок-в-бок». Брюшина герметично подшита узловыми швами к тонкой кишке трупа №2.

Способ трансплантации поджелудочной железы (ПЖ), включающий подготовку панкреатодуоденального трансплантата на этапе «back-table» с последующей артериальной сосудистой реконструкцией посредством лигирования его верхней брыжеечной артерии и устья нижней панкреатодуоденальной артерии, после чего обеспечивают доступ к правому забрюшинному пространству реципиента с выделением инфраренального отдела нижней полой вены и мобилизацией общей подвздошной артерии, с последующим формированием венозного анастомоза между воротной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента и артериального анастомоза между селезеночной артерией трансплантата и общей подвздошной артерией реципиента, после чего формируют кишечный анастомоз, отличающийся тем, что для формирования кишечного анастомоза тощую кишку реципиента разделяют дистальнее дуоденоеюнального перехода с последующим выведением отключенной по Ру петли тонкой кишки реципиента в забрюшинное пространство, формированием дуоденоеюноанастомоза и подшиванием париетальной брюшины к петле тонкой кишки узловыми швами.