Способ наложения двуствольной илеостомы при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии латеро-медиальным доступом у больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии и онкологии. На первом этапе разгрузочную двуствольную илеостому располагают на передней брюшной стенке посередине прямой мышцы живота на 3-4 см ниже края реберной дуги в проекции поперечной ободной кишки с отводящей петлей длиной до 15 см, расположенной справа, и приводящей петлей слева. На втором этапе ушивают илеостому узловыми швами, устанавливают лапароскопические порты. Латеро-медиальным доступом мобилизуют правые отделы ободочной кишки. Выделяют участок кишки, несущей стому и погружают в брюшную полость. На рану передней брюшной стенки через все слои накладывают временные швы. После мобилизации правые отделы с опухолью резецируют и удаляют через илеостомальную рану на передней брюшной стенке. Через эту же рану на переднюю брюшную стенку выводят культю подвздошной и поперечной ободочной кишок и экстракорпорально накладывают анастомоз. Способ позволяет у больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью, произвести декомпрессию, подготовить больного к выполнению радикального этапа видеолапароскопическим доступом, обнажить брыжейку с сосудами в проекции поперечной ободной кишки и по ходу правых отделов ободочной кишки для выполнения радикального этапа с использованием видеолапароскопических технологий латеро-медиальным доступом использовать илеостомальную рану для удаления резецированного участка кишки с опухолью и наложения тонко-толстокишечного анастомоза экстракорпорально. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано в лечении рака ободочной кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью, путем формирования двуствольной илеостомы и с помощью выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии латеро-медиальным доступом. Техника лапароскопических резекций ободочной кишки включает стандартные этапы: интракорпоральную мобилизацию и деваскуляризацию с последующей резекцией и формированием анастомоза. При латеро-медиальном доступе двуствольную илеостому располагают посередине прямой мышцы живота на 3-4 см ниже края реберной дуги, при этом отводящую петлю длиной до 15 см располагают справа, а приводящую слева. После мобилизации правые отделы с опухолью резецируют и удаляют через имеющуюся рану. Через нее же на переднюю брюшную стенку выводят культю подвздошной и поперечной ободочной кишок и экстракорпорально накладывают межкишечный анастомоз.

Известен способ лечения рака толстой кишки с помощью формирования петлевой илеостомы из терминального отдела подвздошной кишки по Торнболлу (Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_30/777_klinichesk-operativ-voa-1994/004.htm, дата обращения 30.10.2020 г.).

Сущность способа заключается в следующем: формирование илеостомы начинают с выбора петли, ближайшей к слепой кишке. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки или соустья 15-20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3-4 см. Если это не удается, необходимо мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки в месте предполагаемой илеостомы, что позволит увеличить подвижность петли на 5-7 см. После выбора петли через ее брыжейку проводят тесьму. Проксимальнее тесьмы на 3-4 см делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром 3-4 см в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: II, III, IV. Через отверстие, растянутое крючками Фарабефа, за тесьму выводят петлю тонкой кишки длиной 8-10 см так, чтобы проксимальное ее колено было сверху, а дистальное - снизу.

Тесьма должна оставаться на уровне кожи, а приводящее колено сметкой - быть свободным без натяжения. При сохраненной восходящей кишке перед выведением петли поворачивают ее на 180°, так что приводящее колено оказывается сверху. К следующему этапу формирования петлевой илеостомы приступают только после ушивания раны передней брюшной стенки. Вместо тесьмы вводят стеклянную палочку, помещенную в резиновой трубке, которую фиксируют за оба конца лавсановой или шелковой лигатурой через петлю кишки. После этого 13-15 кетгутовыми лигатурами на атравматичной игле подшивают кишку по кругу кожи так, чтобы на дистальном конце петли было 4-5 лигатур, на брыжейке с обеих сторон - по 1-2 и на проксимальном конце петли - 5-7. Лигатуры не срезают. На уровне 5-6 мм от кожи электроножом пересекают на 1/2-3/4 окружности отводящее колено петли тонкой кишки. Оба конца кишки дважды обрабатывают 1% раствором йодоната, осушают и подшивают оставленными кетгутовыми лигатурами. Завязывают только лигатуры на дистальной части кишки и на брыжейке. Лигатуры на проксимальном колене тонкой кишки прошивают и завязывают только после выворачивания кишки с помощью «рабочего» тупфера. Все лигатуры срезают.

Недостатками данного способа являются: проведение лапаротомии, риск формирования свищей, ретракция стомы при выраженной подкожно-жировой клетчатки (ожирение), некроз стомы (недостаточная мобилизация, странгуляция), развитие спаечного процесса, заворот тонкой кишки вокруг сегмента кишки, несущего стому, пролапс, вентральная грыжа.

Из известных технических решений наиболее близким по назначению и технической сущности к заявляемому изобретению является стандартная техника лапароскопической правосторонней гемиколэктомии (Источник: https://yandex.ru/turbo?text=https%3A%2F%2Fwww.puchkovk.ru%2Fkoloproktologiya%2Frak-tolstoy-obodochnoy-kishki%2Fmetodika-laparoskopicheskoy-pravostoronney-gemikolektomii%2F, дата обращения 30.10.2020 г.), сущность которой заключается в следующем: операция начинается с высокого лигирования магистральных сосудов. Сначала выделяются и клипируются подвздошно-ободочная артерия и вена, затем - правые ободочные сосуды. Затем единым блоком снизу-вверх непосредственно за куполом слепой кишки рассекается париетальная брюшина. Выполняется парааортальная лимфодиссекция с выделением, скелетизацией правого мочеточника, аорты и нижней полой вены. Рассекается брюшина по правому латеральному каналу, и по преренальному листку fascia retroperitonealis выделяется брыжейка ободочной кишки, полностью удаляя предфасциальную клетчатку. Пересекается печеночно-ободочная и желудочно-ободочная связки, удаляется большой сальник. Препарат извлекается в специальном пластиковом контейнере. Далее формируется межкишечный анастомоз.

Недостатками прототипа являются: возможное кровотечение при выполнении диссекции тканей, повреждение расположенных рядом органов во время выполнения лимфодиссекции (правый мочеточник, почка и др.), эвагинация кишки в стому, ущемление ее, развитие парастомальных грыж. Невозможность ее выполнения у больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью.

Цель изобретения - разработать новый способ формирования двуствольной декомпрессионной илеостомы на первом этапе лечения рака толстой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью, который позволит облегчить выполнение последующей лапароскопической правосторонней гемиколэктомии латеро-медиальным доступом.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа наложения двуствольной илеостомы с целью декомпрессии при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью, с последующим выполнением лапароскопической правосторонней гемиколэктомии латеро-медиальным доступом.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом и поясняется на Фиг. 1.

Под общим наркозом на первом этапе - этапе выполнения декомпрессии, разгрузочную двуствольную илеостому (3) располагают на передней брюшной стенке посередине прямой мышцы живота на 3-4 см ниже края реберной дуги в проекции поперечной ободной кишки (4). При этом отводящую петлю (1) длиной до 15 см располагают справа, а приводящую петлю (2) слева. Перед радикальным этапом (вторым этапом) илеостому (3) ушивают узловыми швами. Лапароскопические порты устанавливают в типичных местах. Латеро-медиальным доступом мобилизуют правые отделы с использованием стандартных технических приемов. Перед пересечением печеночно-ободочной связки и сальника из передней брюшной стенки выделяют участок кишки, несущей стому, и погружают его в брюшную полость. На рану передней брюшной стенки через все слои накладывают временные швы для создания герметичности брюшной полости, а также пневмоперитонеума и далее продолжают выполнять мобилизацию правых отделов в обычной последовательности. После мобилизации правые отделы с опухолью резецируют и удаляют через имеющуюся илеостомальную рану. Через нее же на переднюю брюшную стенку выводят культю подвздошной и поперечной ободочной кишок и экстракорпорально накладывают анастомоз.

По сравнению с прототипом у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки:

- илеостома формируется посередине прямой мышцы живота на 3-4 см ниже края реберной дуги в проекции поперечной ободочной кишки;

- перед пересечением печеночно-ободочной связки и сальника из передней брюшной стенки выделяют участок кишки, несущей стому, и погружают его в брюшную полость;

- отводящую петлю длиной до 15 см располагают справа, а приводящую петлю слева;

- после мобилизации правые отделы с опухолью резецируют и удаляют через имеющуюся илеостомальную рану на передней брюшной стенке;

Таким образом, предлагаемый способ позволяет у больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью, произвести декомпрессию на первом этапе, подготовить больного к выполнению радикального этапа, упростить выполнение видеолапароскопического доступа, обнажить брыжейку с сосудами в проекции поперечной ободочной кишки и по ходу правых отделов ободочной кишки для выполнения радикального этапа с использованием видеолапароскопических технологии латеро-медиальным доступом, использовать илеостомальную рану для удаления резецированного участка кишки с опухолью и наложения тонко-толстокишечного анастомоза экстракорпорально.

Способ наложения двуствольной илеостомы при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии латеро-медиальным доступом у больных раком толстой кишки, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, включающий на первом этапе формирование двуствольной илеостомы, на втором этапе лапароскопию, резекцию и удаление участка кишки, формирование межкишечного анастомоза, отличающийся тем, что на первом этапе, этапе выполнения декомпрессии, разгрузочную двуствольную илеостому располагают на передней брюшной стенке посередине прямой мышцы живота на 3-4 см ниже края реберной дуги в проекции поперечной ободной кишки с отводящей петлей длиной до 15 см, расположенной справа, и приводящей петлей слева, во время выполнения радикального этапа ушивают илеостому узловыми швами, устанавливают лапароскопические порты, латеро-медиальным доступом мобилизуют правые отделы ободочной кишки, перед пересечением печеночно-ободочной связки и сальника из передней брюшной стенки выделяют участок кишки, несущей стому, и погружают в брюшную полость, на рану передней брюшной стенки через все слои накладывают временные швы, создавая герметичность брюшной полости и пневмоперитонеум, выполняют дальнейшую мобилизацию, после мобилизации правые отделы с опухолью резецируют и удаляют через илеостомальную рану на передней брюшной стенке, через эту же рану на переднюю брюшную стенку выводят культю подвздошной и поперечной ободочной кишок и экстракорпорально накладывают анастомоз.