Способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложнённого внутрипротоковой гипертензией

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Выполняют резекцию головки поджелудочной железы с помощью электрокоагулятора с оставлением вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки слоя паренхимы, содержащей ветви передних и нижних панкреатодуоденальных артерий, обеспечивающих ее кровоснабжение. Выделяют отрезок тощей кишки на сосудистой ножке на расстоянии 30-40 см от дуоденоеюнального перехода длиной 15-18 см. Проксимальный конец отрезка ушивают, а дистальный конец, после формирования продольного панкреатоеюноанастомоза, анастомозируют с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки «конец в бок» однорядными отдельными швами. Рассекают связку Трейца. Способ обеспечивает повышение эффективности хирургического вмешательства, снижение вероятности послеоперационных осложнений, улучшение процессов пищеварения за счет создания физиологичного поступления панкреатического секрета и включения дуоденальной фазы пищеварения, снижение риска дуоденопанкреатического рефлюкса, что снижает риск таких осложнений, как холангит, дуоденостаз, послеоперационный панкреатит, сохранение нормального микробиома кишечника, улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. 1 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в хирургических отделениях при лечении хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой гипертензией.

Известные способы хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой гипертензией, на обеспечивают в должной мере физиологического поступления панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и, соответственно, активации ферментов, что в свою очередь ведет к развитию вторичной внешнесекреторной недостаточности. Большинство из них выключают из пищеварения свыше 70 см тонкой кишки, что значительно уменьшает площадь всасывания пищевых нутриентов и способствует развитию синдрома избыточного бактериального роста. В тоже время недостатками известных способов, обеспечивающих поступление панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку, являются отсутствие резекционного этапа с иссечением фиброзно-измененной ткани головки поджелудочной железы, что с высокой степенью вероятности приведет к рецидивам болевого синдрома, большой риск возникновения рефлюкса в панкреатический и желчный проток.

Известен способ оперативного лечения хронического панкреатита, осложненного панкреатической гипертензией, включающий создание в головке поджелудочной железы в зоне облитерации протоков искусственного хода. При этом соединяют сохранившуюся часть главного панкреатического протока с просветом двенадцатиперстной кишки. Выполняют стентирование протока и созданного хода для поддержания постоянного дренирования (Патент РФ №2612806, МПК A61F 2/00, публ. 2017). выполняют продольную панкреатотомию в области тела со вскрытием главного панкреатического протока, дуоденотомию в области латеральной стенки средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки напротив большого дуоденального сосочка. Далее в головку поджелудочной железы в зоне облитерации протоковой системы через панкреатотомическое отверстие вводят буж со съемной головкой и пластиковой трубкой-проводником и продвигают его в проксимальном направлении до места облитерации протока. Затем осуществляют создание искусственного хода в головке поджелудочной железы, для чего буж проводят в просвет двенадцатиперстной кишки через ее медиальную стенку, тесно прилегающую к головке поджелудочной железы, удаляют съемную головку и извлекают буж, через трубку-проводник вводят стент, извлекают трубку-проводник, после чего панкреатотомическое отверстие зашивают.

Недостатком этого способа является:

1. Отсутствие резекционного этапа операции, включающего удаление фиброзно-измененной ткани головки поджелудочной железы, как одной из главных причин болевого синдрома при хроническом панкреатите.

2. Опасность возможной малигнизации при сохранении фиброзно-измененной ткани головки поджелудочной железы

3. Высокий риск рефлюкса в зону панкреатоеюноанастомоза, вследствие разрушения замыкательной функции БДС и более высокому дуоденальному давлению.

4. Потребность в периодической замене стента, с высокой вероятностью его обтурации (камнями) или сдавления фиброзной тканью.

Известен способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой гипертензией (В.М. Копчак и др., Принципы прямых операций на поджелудочной железы в хирургическом лечении хронического панкреатита, Вестник хирургии 2012, Т. 171, №3, стр. 30-31), заключающийся в выделении отрезка тонкой кишки на питающей сосудистой ножке, продольной панкреатикоодуоденотомии, начиная от хвоста поджелудочной железы и заканчивая его устьем. При этом дуоденотомию выполняют на уровне средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в проекции большого дуоденального сосочка, затем формируют панкреатоеюнодуоденоанастомоз «бок-в-бок».

Недостатками данного способа хирургического лечения хронического панкреатита являются:

1. Отсутствие резекционного этапа операции, включающего удаление фиброзно измененной головки, как "пейсмейкера" патологических изменений в поджелудочной железе, что может быть причиной не купируемого болевого синдрома, обусловленного не дренируемыми протоками головки I и II порядка, включая крючковидный отросток.

2. Опасность возможной малигнизации при сохранении головки.

3. Высокий риск рефлюкса в зону панкреатоеюноанастомоза и желчевыводящий проток, вследствие разрушения замыкательной функции БДС. Рефлюксу способствует высокое дуоденальное давление на уровне вертикальной ее части, где двенадцатиперстная кишка включается в анастомоз с изолированным сегментом тощей кишки.

Наиболее близким является способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой гипертензией (Frey C.F., Mayer K.L. Comparison of Local Resection of the Head of the Pancreas Combined with Longitudinal Pancreaticojejunostomy (Frey Procedure) and Duodenum-Preserving Resection of the Pancreatic Head (Beger Procedure). World J Surg 2003; 27: 1217-1230), включающий лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, резекцию головки поджелудочной железы с помощью электрокоагулятора с оставлением вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки слоя паренхимы, содержащей ветви передних и нижних панкреатодуоденальных артерий, обеспечивающих ее кровоснабжение, выделения тощей кишки по Ру, продольная панкреатоеюностомии на протяжении хвоста, тела, и раневой полости головки поджелудочной железы, ушивание послеоперационной раны.

Недостатками данного способа является выключение из пищеварения тощей кишки длиной 70-80 см, что создает благоприятные условия для колонизации ее толстокишечной микрофлорой и инфицирования панкреатического секрета, с высоким риском прогрессирования синдрома избыточного бактериального роста. Кроме того, значительное уменьшение длины кишечной трубки, сокращает площадь всасывания пищевых нутриентов. Способ не обеспечивает физиологическое поступление панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и, соответственно, активацию ферментов, что ведет к прогрессированию внешнесекреторной недостаточности.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности хирургического вмешательства, снижение вероятности послеоперационных осложнений, улучшение процессов пищеварения за счет создания физиологичного поступления панкреатического секрета и включения дуоденальной фазы пищеварения, снижение риска дуоденопанкреатического рефлюкса, сохранение нормального микробиома кишечника, улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой гипертензией, включающем лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, резекцию головки поджелудочной железы с помощью электрокоагулятора с оставлением вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки слоя паренхимы, содержащей ветви передних и нижних панкреатодуоденальных артерий, обеспечивающих ее кровоснабжение, продольная панкреатоеюностомия на протяжении хвоста, тела, и раневой полости головки поджелудочной железы, ушивание послеоперационной раны, предложено выделять отрезок тощей кишки на сосудистой ножке, на расстоянии 30-40 см от дуоденоеюнального перехода длинной 15-18 см. Проксимальный конец выделять отрезок тощей кишки ушивают, а дистальный конец, после формирования продольного панкреатоеюноанастомоза, анастомозируют с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки «конец в бок» однорядными отдельными швами, после этого рассекают связку Трейца.

Способ позволяет обеспечить физиологичное поступление панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в результате формирования панкреатоеюнодуоденоанастомоза на изолированном отрезке тощей кишки, что приводит к активации ферментов и улучшает процессы пищеварения. Формирование изолированного отрезка тощей кишки, увеличивает площадь всасывания пищевых нутриентов. Рассечение связки Трейца и формирование еюнодуоденоанастомоза на уровне нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, является профилактикой дуоденопанкреатического рефлюкса, что снижает риск таких осложнений как холангит, дуоденостаз, послеоперационный панкреатит.

На чертеже представлена схема резекции головки поджелудочной железы с продольным рассечением главного панкреатического протока и формированием панкреатоеюнодуоденоанастомоза.

Обозначение принятые на фигуре: 1 - двенадцатиперстная кишка, 2 - резецированная полость головки поджелудочной железы, 3 - главный панкреатический проток, 4 - изолированный отрезок тощей кишки на сосудистой ножке, 5 - панкреатоеюноанастомоз, 6 -еюнодуоденоанастомоз, 7 - нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, 8 - дуоденоеюнальный переход. Способ осуществляется следующим образом.

Выполняется мобилизация двенадцатиперстной кишки 1 по Кохеру, затем резекция головки поджелудочной железы 2 с иссечением фиброзно-измененных тканей, далее главный панкреатический проток 3 продольно рассекается до хвоста. Этого достаточно для обеспечения адекватной декомпрессии протоковой системы, при отсутствии стриктур в хвостовом отделе железы. Затем, на расстоянии 30-40 см от дуоденоеюнального перехода, именно на этом уровне тощая кишка становится более мобильна, и удобна для выполнения панкреатоеюнодуоденоанастомоза без натяжения, выделяется изолированный отрезок тонкой кишки 4 на сосудистой ножке длинной 15-18 см, проксимальный конец отрезка ушивается, а дистальный остается открытым.

Данная длина отрезка тощей кишки является наиболее удобной для формирования панкреатоеюнодуоденоанастомоза, при длине менее 15 см возникает натяжение тощей кишки в зоне дуоденоеюноанастомоза, а при длине более 18 см появляются технические трудности при формировании дуоденоеюноанастомоза, возможна деформация избыточного отрезка тощей кишки с сужением ее просвета и нарушением поступления секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Изолированный отрезок тощей кишки проводится позадиободочно и формируется панкреатоеюноанастомоз 5, включая раневую полость головки 2, атравматичной нитью 3.0 однорядным непрерывным швом. После завершения данного этапа операции, с дистальной культей сегмента тощей кишки формируется еюнодуоденоанастомоз "конец в бок" 6 однорядными отдельными швами атравматической нитью 3.0, который завершает панкреатоеюнодуоденальное соустье.

Формирование еюнодуоденоанастомоза путем анастомозирования дистального конца отрезка тощей кишки с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, т.е. выполняется на уровне нижней горизонтальной части 7 двенадцатиперстной кишки, поскольку там наиболее низкое внутрипросветное давление, и соответственно ниже риск дуоденопанкреатического рефлюкса.

Осуществляется ревизия дуоденоеюнального перехода 8, угол которого нивелируется (рассечение связки - операция Стронга), поскольку может являться причиной задержки эвакуации дуоденального химуса в тощую кишку, и, как следствие, развития дуоденальной гипертензии с вероятностью рефлюкса содержимого в область панкреатоеюноанастомоза.

Пример 1.

Больной Ш., 44 лет, страдающий хроническим панкреатитом, осложненным внутрипротоковой гипертензией и синдромом избыточного бактериального роста в течение 10 лет. Предъявляет жалобы на боли в эпигастрии при погрешности в диете, периодически жидкий стул. При обследовании: Дыхательный тест - 50 ppm, Фекальная эластаза-1 - 90 мкг/г. За время болезни отмечает снижение массы тела на 10 кг. Диагноз подтвержден клинически, лабораторными тестами, УЗИ брюшной полости и КТ с контрастированием.

В сентябре 2020 года выполнена операция по предлагаемому способу. При этом осуществили формирование панкреатоеюнодуоденоанастомоза на изолированном отрезке тощей кишки длинной 15 см, выделенном на расстоянии 40 см от дуоденоеюнального перехода. При этом анастомозировали дистальный отрезок тощей кишки с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки «конец в бок» однорядными отдельными швами. После этого рассекли связку Трейца. Были установлены дренажи в подпеченочное пространство и сальниковую сумку. Операционную рану послойно ушили.

Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 12-е сутки после операции. Обследован амбулаторно в декабре 2020 г. Жалоб не предъявляет, соблюдает диету. Обращало внимание улучшение экзокринной функции поджелудочной железы (Фекальная эластаза-1 - 200 мкг/г) и отсутствие признаков синдрома избыточного бактериального роста (Дыхательный тест 5 ppm). Так же пациент отмечал нормализацию стула, отсутствие диспепсических явлений, болевого синдрома и повышение массы тела на 3 кг.

Пример 2.

Больной К., 40 лет, страдающий хроническим панкреатитом, осложненным внутрипротоковой гипертензией в течение 8 лет, злоупотребляет алкоголем около 15 лет. Предъявляет жалобы на жидкий стул, боли в эпигастральной области после приема жирной пищи. При обследовании: Дыхательный тест - 70 ppm, Фекальная эластаза-1 - 70 мкг/г.За время болезни отмечает снижение массы тела на 5 кг.Диагноз подтвержден клинически, лабораторными тестами, УЗИ брюшной полости и КТ с контрастированием.

Выполнена операция по вышеописанной методике. Сформировали панкреатоеюнодуоденоанастомоза на изолированном отрезке тощей кишки длинной 18 см, выделенном на расстоянии 35 см от дуоденоеюнального перехода. Послеоперационный период без осложнений.

При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных в переделах нормы, по данным рентгеноскопии желудка и 12 перстной кишки нарушений пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту нет. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 15 сутки после операции.

При обследовании через 3 месяца, отмечается улучшение внешнесекреторной функции поджелудочной железы (Фекальная эластаза-1 - 180 мкг/г), отсутствие признаков синдрома избыточного бактериального роста (Дыхательный тест - 6 ppm). Пациент набрал вес, диспептических и эндокринных нарушений нет, болевой синдром отсутствует, трудоспособность восстановлена.

Пример 3.

Больной Д., 37 лет, страдающий хроническим панкреатитом, осложненным внутрипротоковой гипертензией и синдромом избыточного бактериального роста в течение 8 лет.Предъявляет жалобы на боли в эпигастрии, жидкий стул. При обследовании: Дыхательный тест - 88 ppm, Фекальная эластаза-1 - 60 мкг/г. За время болезни отмечает снижение массы тела на 6 кг. Диагноз подтвержден клинически, лабораторными тестами, УЗИ брюшной полости и КТ с контрастированием.

Выполнена операция по предлагаемому способу: лапаротомия, субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы с продольным рассечением главного панкреатического протока и формированием панкреатоеюнодуоденоанастомоза на изолированном отрезке тощей кишки длинной 16 см, выделенном на расстоянии 30 см от дуоденоеюнального перехода. Ревизии дуоденоеюнального перехода и рассечения связки Трейца. Послеоперационный период без осложнений.

Выписан на 13-е сутки после операции. Обследован амбулаторно. Жалоб не предъявляет, соблюдает диету. Обращало внимание улучшение экзокринной функции поджелудочной железы (Фекальная эластаза-1 - 210 мкг/г) и отсутствие признаков синдрома избыточного бактериального роста (Дыхательный тест 6 ppm). Так же пациент отмечал нормализацию стула, отсутствие диспепсических явлений, болевого синдрома и повышение массы тела на 2 кг.

По разработанному способу прооперировано 14 пациентов страдающих хроническим панкреатитом, осложненным внутрипротоковой гипертензией. Возраст пациентов составил от 34 лет до 50 лет. Из них отмечалось подавляющее большинство мужчин - 13 пациентов и одна женщина. Комплексное обследование пациентов перед операцией и в отдаленные сроки после оперативного лечения включало в себя, помимо физикального обследования, стандартного набора лабораторных и инструментальных методов исследования, обязательное исследование фекальной эластазы-1 с целью оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы и водородного дыхательного теста с целью выявления синдрома избыточного бактериального роста.

В послеоперационном периоде эффективность способа операции оценивалась на основании данных ЭГДС с осмотром зоны панкреатоеюнодуоденоанастомоза, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости, рентгеноскопии желудка и 12-перстной кишки, а также фекальной эластазы-1 и водородного дыхательного теста.

Течение послеоперационного периода у всех пациентов было гладким. Все пациенты достигли полного выздоровления в короткие сроки, с улучшением исследуемых показателей (фекальная эластаза-1 и водородный дыхательный тест). Госпитальной летальности не было.

Применение предлагаемого способа позволяет повысить эффективность хирургического вмешательства данной категории больных. Послеоперационные осложнения проявляются крайне редко, при несоблюдении рекомендаций пациентом. Качество жизни пациентов в послеоперационном периоде значительно улучшается.

Способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой гипертензией, включающий лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, резекцию головки поджелудочной железы с помощью электрокоагулятора с оставлением вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки слоя паренхимы, содержащей ветви передних и нижних панкреатодуоденальных артерий, обеспечивающих ее кровоснабжение, продольную панкреатоеюностомию на протяжении хвоста, тела и раневой полости головки поджелудочной железы, ушивание послеоперационной раны, отличающийся тем, что выделяют отрезок тощей кишки на сосудистой ножке на расстоянии 30-40 см от дуоденоеюнального перехода длиной 15-18 см, проксимальный конец которого ушивают, а дистальный конец, после формирования продольного панкреатоеюноанастомоза, анастомозируют с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки «конец в бок» однорядными отдельными швами, после этого рассекают связку Трейца.