Способ комбинированного хирургического лечения хронической анальной трещины со спазмом внутреннего анального сфинктера методом иссечения трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией под ультразвуковой навигацией

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии. Осуществляют ультразвуковое исследование в В-режиме. Выполняют иссечение трещины с фиброзными изменениями в пределах здоровых тканей с выведением краев раны на перианальную кожу в 1,5-2,0 см от края ануса. Выполняют боковую подкожную сфинктеротомию под контролем линейного эндоректального ультразвукового датчика, расположенного в анальном канале. Вводят глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство на 3 часах до зубчатой линии. Визуализируют волокна внутреннего сфинктера, определяют проекцию зубчатой линии. Рассекают сфинктер одним движением в дистальном направлении от зубчатой линии до дистального края внутреннего сфинктера. Определяют наличие диастаза рассеченного внутреннего сфинктера. Способ позволяет снизить риск развития анальной инконтиненции и рецидивов заболевания, улучшить результаты хирургического лечения, адекватно ликвидировать спазм внутреннего сфинктера. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения хронической анальной трещины со спазмом сфинктера.

Заболеваемость хронической анальной трещиной колеблется от 20 до 23 на 1000 взрослого населения, а удельный вес составляет от 10 до 15%.

Известны следующие способы хирургического лечения хронических анальных трещин со спазмом сфинктера.

1. Иссечение трещины в сочетании с пальцевой дивульсией анального сфинктера. Недостатками его являются: появление новых разрывов слизистой, частые рецидивы (до 50%), развитие стойкой недостаточности анального сфинктера (до 25%).

2. Иссечение трещины в сочетании с задней дозированной сфинктеротомией. Недостатками его являются: деформация ануса по типу «замочной скважины», дополнительное рассечение сфинктера заднего прохода через рану трудно точно дозировать.

3. Иссечение трещины в сочетании с пневмодивульсией анального сфинктера. Недостатками его являются: частота развития анальной инконтиненции достигает 41%, применение пневмодивульсии повышает шанс развития транзиторной анальной инконтиненции на 30 день в 11 раз и на 60 день после операции - в 6 раз.

4. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера ботулиническим токсином типа А.

Недостатками его являются: отсутствуют разработанные рекомендаций по использованию данного метода лечения хронической анальной трещины, нет единой техники применения данного препарата, высокая частота рецидивов заболевания.

5. Иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией.

Недостатками его являются: частота развития недостаточности анального сфинктера в отдаленном послеоперационном периоде достигает 40%.

6. Иссечение трещины в сочетании с V-Y пластикой.

Недостатками его являются: достаточно высокая частота рецидивов, достигающая 22% при сроках наблюдения за пациентами до 24 месяцев, отсутствие воздействия на тонус внутреннего сфинктера.

Спазм внутреннего сфинктера является основополагающим механизмом в патогенезе хронической анальной трещины, именно поэтому его ликвидация является неотъемлемым этапом в хирургическом лечении данного заболевания. Боковая закрытая подкожная сфинктеротомия производится без непосредственного визуального контроля, что делает невозможным четкое определение анатомических ориентиров (межсфинктерная борозда и зубчатая линия) и контроль правильного выполнения манипуляции (полное рассечение половины длины внутреннего сфинктера). Применение ультразвуковой навигации позволяет избежать указанных недостатков и четко определять анатомические ориентиры, а также контролировать правильность выполнения манипуляции непосредственно в момент ее проведения. Таким образом, рассечение сфинктера от зубчатой линии и до его дистального края под интраоперационным ультразвуковым контролем с помощью эндоректального линейного датчика, позволяет адекватно ликвидировать спазм внутреннего анального сфинктера, избежать повреждение соседних мышечных структур и, тем самым, снизить риск развития осложнений и рецидивов заболевания.

Прототипом предложенного способа лечения хронических анальных трещин со спазмом сфинктера является боковая подкожная сфинктеротомия, предложенная Notaras в 1969 году.

Цель изобретения:

- улучшить результаты хирургического лечения хронических анальных трещин со спазмом сфинктера путем снижения риска развития анальной инконтиненции и рецидивов заболевания.

Указанная цель достигается за счет выполнения боковой подкожной сфинктеротомии под ультразвуковым наведением в режиме реального времени с использованием линейного эндоректального ультразвукового датчика с частотой сканирования 10-12 МГц, размещенного в латексном баллончике, при плотном прилегании к исследуемой области анального канала, сканирующую плоскость датчика располагают параллельно плоскости исследуемой области анального канала. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет объективно провести ревизию прямой кишки и анального канала, что не всегда возможно выполнить на амбулаторном этапе в связи с выраженным болевым синдромом у пациентов с хронической анальной трещиной. При эндоректальном интраоперационном ультразвуковом исследовании оценивают структуру стенки прямой кишки и анального канала, определяют наличие свищевых ходов и других патологических изменений в области анального канала и клетчаточных пространствах, измеряют «хирургическую» и «анатомическую» длину анального канала, оценивают его структуру, длину и толщину наружного и внутреннего сфинктеров, толщину эпителий-подэпителиальной выстилки. Выполнение сфинктеротомии под ультразвуковой навигацией позволяет адекватно, не повреждая соседние мышечные структуры, рассечь внутренний сфинктер в достаточном объеме (от зубчатой линии до дистального края внутреннего сфинктера), что приводит к адекватной ликвидации спазма внутреннего сфинктера, снижая риски развития рецидивов заболевания и недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Техника операции: первым этапом выполняют интраоперационное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала в В-режиме линейным эндоректальным ультразвуковым датчиком с частотой сканирования 10-12 МГц; оценивают структуру кишечной стенки, определяют наличие свищевых ходов и других патологических изменений в области анального канала, измеряют «хирургическую» и «анатомическую» длину анального канала, оценивают его структуру, длину и толщину наружного и внутреннего сфинктеров, толщину эпителий-подэпителиальной выстилки, определяют проекцию зубчатой линии; вторым этапом выполняют иссечение трещины по плоскости с фиброзными изменениями в пределах здоровых тканей с выведением краев раны на перианальную кожу в 1,5-2,0 см от края ануса; третьим этапом выполняют боковую подкожную сфинктеротомию. С помощью линейного эндоректального ультразвукового датчика, расположенного в анальном канале, визуализируют волокна внутреннего сфинктера, вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство на 3 часах по условному циферблату. Глубина введения скальпеля - до зубчатой линии, которая при ультразвуковой навигации определяется как место вплетения мышцы, поднимающей задний проход, в общую продольную мышцу прямой кишки и внутренний сфинктер. Рассечение сфинктера производят одним движением, извлекая скальпель в дистальном направлении, выполняют рассечение сфинктера от зубчатой линии до дистального края внутреннего сфинктера. При ультразвуковом интраоперационном исследовании визуально контролируют введение глазного скальпеля до зубчатой линии и последующее рассечение внутреннего сфинктера до дистального его края, после чего определяют наличие диастаза рассеченного внутреннего сфинктера, что свидетельствует о правильно выполненной манипуляции. Рану на перианальной коже ушивают узловыми швами.

Таким образом, предложенный способ позволяет ликвидировать трещину и спазм внутреннего анального сфинктера под объективным интраоперационным ультразвуковым контролем.

Клинический пример

Больная М. поступила с жалобами на боли в области заднего прохода во время и после дефекации, периодически кровянистые выделения после дефекации.

По данным клинико-инструментального обследования больной установлен диагноз - хроническая передняя анальная трещина со спазмом сфинктера.

Больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана в области анального канала зажила первичным натяжением. При стуле пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб. На 4 день после оперативного лечения была выписана.

Сроки наблюдения составили 2 месяца. Данных за рецидив заболевания нет. Не выявлено признаков анальной инконтиненции при оценке степени недостаточности анального сфинктера в соответствии со шкалой Векснера. По данным профилометрии показатели давления в анальном канале в покое и при волевом усилии в пределах физиологических норм, на основании чего можно судить об отсутствии спазма внутреннего сфинктера и недостаточности анального сфинктера.

Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения хронических анальных трещин дает возможность:

• адекватно ликвидировать спазм внутреннего сфинктера;

• снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений;

• снизить риск развития рецидивов заболевания.

Источники информации

1. Bobkiewicz A, Francuzik W, Krokowicz L et al., Botulinum Toxin Injection for Treatment of Chronic Anal Fissure: Is There Any Dose- Dependent Efficiency? A Meta-Analysis. World J Surg. 2016; 40 (12):3064-3072. doi: 10.1007/s00268-016-3693-9.

2. Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R et al., Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol. 2017;52 (6):663-676. doi: 10.1007/s00535-017-1335-0.

3. Garg P, Garg M, Menon GR et al., Long-term continence disturbance after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2013; 15 (3):104-117. doi: 10.1111/codi. 12108.

4. Lindsey I, Cunningham C, Jones OM et al., Fissurectomy - botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2004; 47:1947-1952.

5. Lin JX, Krishna S, Su'a В et al., Optimal Dosing of Botulinum Toxin for Treatment of Chronic Anal Fissure: A Systematic Review and Meta- Analysis. Dis Colon Rectum. 2016; 59 (9):886-894. doi: 10.1097/ DCR.0000000000000612.

6. Notaras MJ. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure - a new technique. Proc R Soc Med. 1969; 62 (7):713.

7. Samim M, Twigt B, Stoker L et al., Topical diltiazem cream versus botulinum toxin a for the treatment of chronic anal fissure: a double-blind randomized clinical trial. An Surg. 2012; 255 (1):18-22. doi: 10.1097/SLA.0b013e318225178a.

8. Stewart DBSr, Gaertner W, Glasgow S et al., Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2017; 60 (1):7-14.

9. Shelygin YuA, Tkalich OV, Ponomarenko AA et al., Follow-Up Results of Combination Treatment of Chronic Anal Fissure. International journal of pharmaceutical research. - 2020. - №2 (12). - P. 244-249.

10. Арсланбекова К.И., Хрюкин Р.Ю., Жарков E.E. Анопластика и боковая подкожная сфинктеротомия в лечении хронической анальной трещины (систематический обзор литературы и метаанализ). Колопроктология. 2020; 19(4): 115-130. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2020-19-4-115-130

11. Благодарный Л.А., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е. Патогенез анальных трещин. Колопроктология. 2007; No 1 (19), с. 38-41.

12. Нехрикова С.В., Титов А.Ю., Кашников В.Н. и соавт. Амбулаторное лечение пациентов с заболеваниями анального канала и перианальной области. Доказательная гастроэнтерология. 2019; т. 8. No 3. с. 27-37. doi: 10.17116/dokgastro2019803127.

13. Ткалич О.В., Жарков Е.Е., Пономаренко А.А. Современные методы медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера у больных анальной трещиной. Хирург.2019; No 8, с. 26-42.

14. Ткалич О.В., Жарков Е.Е., Пономаренко А.А. и соавт. Эффективность ликвидации спазма сфинктера при хронической анальной трещине с использованием ботулинического токсина типа А и пневмодивульсии (пилотное проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование). Анналы хирургии. 2018; No 23 (5), с. 314-321.

15. Ткалич О.В., Пономаренко А.А., Фоменко О.Ю. и соавт. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины с применением ботулотоксина тип A (ISRCTN97413456). Колопроктология. 2020; 19 (1): 80-99. doi: 10.33878/2073-7556-2020-19-1-80-99.

16. Хрюкин Р.Ю., Костарев И.В., Арсланбекова К.И. и соавт. Ботулинический токсин типа А и боковая подкожная сфинктеротомия в лечении хронической анальной трещины со спазмом сфинктера. Что выбрать? (систематический обзор литературы и метаанализ). Колопроктология. 2020; т. 19, №2 (72), с. 113-128 doi: 10.33878/2073-7556-2020-19-2-113-128

17. Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Колопроктология. Под ред. член-корр. РАН Ю.А. Шелыгина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2015, с. 12-29.

18. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П. Риск анальной инконтиненции после иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2005; 1 (11): 10-16.

19. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П. Анальное недержание у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2008; 3 (25): 18-24.

20. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины. Колопроктология. 2010; No 1 (31), с. 4-9.

Способ комбинированного хирургического лечения хронической анальной трещины со спазмом внутреннего анального сфинктера, включающий иссечение трещины и боковую подкожную сфинктеротомию, отличающийся тем, что ультразвуковой датчик располагают параллельно исследуемой области анального канала, осуществляют ультразвуковое исследование в В-режиме, оценивают структуру кишечной стенки, измеряют длину анального канала, оценивают длину и толщину наружного и внутреннего сфинктеров, толщину эпителий-подэпителиальной выстилки, выполняют иссечение трещины с фиброзными изменениями в пределах здоровых тканей с выведением краев раны на перианальную кожу в 1,5-2,0 см от края ануса, выполняют боковую подкожную сфинктеротомию под контролем линейного эндоректального ультразвукового датчика, расположенного в анальном канале, вводят глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство на 3 часах до зубчатой линии, визуализируют волокна внутреннего сфинктера, определяют проекцию зубчатой линии как место вплетения мышцы, поднимающей задний проход, в общую продольную мышцу прямой кишки и внутренний сфинктер, рассекают сфинктер одним движением в дистальном направлении от зубчатой линии до дистального края внутреннего сфинктера, определяют наличие диастаза рассеченного внутреннего сфинктера.