Способ оценки состояния местных лоскутов в полости носа с помощью аутофлюоресцентной эндоскопии после внутриносовых хирургических вмешательств

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. После хирургического вмешательства в полости носа проводится аутофлюоресцентная эндоскопия на 14-е, 30-е сутки, а также через 3 и 12 месяцев после оперативного лечения. По оттенку лоскута в аутофлюоресцентном режиме оценивают приживление местных лоскутов. При этом при удовлетворительном заживлении выявляется зеленоватый оттенок, при полной васкуляризации - синевато-пурпурный оттенок, при ишемии тканей - белесоватый оттенок, при появлении признаков биодеградации - оранжеватый оттенок. Способ позволяет оценить функциональную состоятельность местных лоскутов, контролировать процесс их приживления на различных сроках наблюдения, прогнозировать отдаленные результаты лечения после внутриносовых хирургических вмешательств. 1 ил., 1 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение в хирургическом лечении перфораций перегородки носа, а также в эндоскопической хирургии переднего основания черепа.

Результат хирургического лечения пациентов с перфорацией перегородки носа определяется возможностью регулировать процесс заживления. Необходимость контролировать процесс заживления является также актуальной при хирургических вмешательствах на переднем основании черепа после перемещения местных лоскутов. Условия для восстановления целостности тканей в полости носа (прежде всего, слизистой оболочки и мукоперихондрия) являются универсальными и, в целом, не отличаются от других областей организма.

Основным фактором, определяющим состоятельность местных лоскутов при закрытии перфораций перегородки носа и дефектов основания черепа, считается состояние кровоснабжения и микроциркуляции в перемещаемых тканях после хирургического вмешательства. Литературные данные свидетельствуют о важнейшей роли микроциркуляторных нарушений в сосудах слизистой оболочки носа в формировании эрозий и некрозов: в сосудах подэпителиального сплетения были обнаружены признаки агрегации эритроцитов, сепарации плазмы, сладжирование крови, образование тромбов, при этом в некоторых случаях тромбоз сосудов подэпителиального сосудистого сплетения приводил к некрозу слизистой оболочки вплоть до железистого слоя. Анализ гематологических показателей у больных, которым было проведено пластическое закрытие перегородки носа, показал, что хирургическое вмешательство вызвало выраженное местное воспаление, явления гиперкоагуляции и появление микротромбов в сосудах мукоперихондриальных лоскутов. Стремительное повышение уровня D-димера в 1-е сутки после операции и сохраняющимся выше нормы в последующем на протяжении почти 2 недель после операции свидетельствовало о формирование нерастворимых тромбов, состоящих из поперечносшитого фибрина [1]. Выявленный феномен, по мнению авторов, отражает развитие патофизиологического процесса в перемещенных мукоперихондриальных лоскутах после операции и связан с нарушениями кровоснабжения перегородки. Возникающий локально в тканях перегородки носа микротромбоз приводит к ишемическому синдрому, который негативно влияет на заживление после проведенного хирургического лечения.

Исследование причин развития ишемических явлений в мукоперихондрии полости носа затруднено отсутствием адекватных методов, позволяющих оценить in vivo состояние микроциркуляции в области проведенной операции. Одним из известных способов является использование методики лазерной допплеровской флоуметрии микрососудов слизистой оболочки полости носа [2, 3]. Однако, применение этой методики в раннем послеоперационном периоде невозможно в силу необходимости контакта аппаратуры при зондировани с раневой поверхностью, что может вызвать неблагоприятные для заживления эффекты. Кроме того, оценка допплерограммы по абсолютным величинам амплитуд колебаний не позволяет достоверно судить о состоянии кровоснабжения в силу невозможности определения вклада активных и пассивных механизмов микроциркуляции. По мнению ряда авторов, интерпретация результатов применения этой методики затруднена в силу некорректности формирования причинно-следственных отношений, которые констатируют следствие, а не причину возникшего патологического состояния.

Одной из методик «оптической биопсии» является аутофлюоресцентная (АФ) эндоскопия, основанная на использовании эффекта собственной флюоресценции тканей организма. Эндогенные вещества (флюорофоры), которые содержатся в коллагене, флавинах и порфиринах, при освещении в коротковолновом диапазоне начинают излучать собственное свечение в спектре более длинных волн. Флюоресценция может быть разной в исследуемых тканях в зависимости от концентрации флюорофоров в них, их метаболического статуса или морфологической структуры. Различия в цвете отчетливо заметны при эндоскопическом АФ-исследовании и используются для определения повреждения в тканях при онкологическом процессе, а также оценки ее характеристик. Таким образом, АФ-эндоскопия области перфорации перегородки носа в послеоперационном периоде может быть рассмотрена как способ, позволяющий мониторировать процесс заживления in situ при этом варианте хирургического вмешательства. Биомаркерами наблюдаемых процессов (воспаления, рубцевания, отторжения и пр.) выступают различные флюорофоры [4].

Преимуществом АФ-исследования является возможность наблюдать в режиме реального времени за уровнем метаболизма (митохондраильной активностью) и оксигенацией как на клеточном, так и на тканевом уровне. С помощью аутофлюоресценции были исследованы состояние метаболизма, изменения архитектоники ткани и клеточной структуры при различных патологических состояниях. Так, были показаны отличия во флюоресценции лимфоидных элементов при воспалении и при лимфопролиферативных заболеваниях. Изменение в метаболизме клетки при неопластическом процессе с аэробного на анаэробный тип легло в основу дифференциации здоровых и измененных тканей при АФ-исследовании желудочно-кишечного тракта, гортани, шейки матки, легких [5, 6, 7]. Преимуществом этого метода явилось возможность установить диагноз до клинических проявлений in situ. АФ нашла применение в диагностике патологических изменений глазного дна, кожи.

Известно, что любая хирургическая травма сопровождается реакцией воспаления. Оперативное вмешательство по закрытию перфорации перегородки носа в этом отношении не исключение. Помимо воспалительной реакции непосредственно на травму использование собственных и аллогенных трансплантационных материалов, несомненно, будет сопровождаться присутствием инфекционных агентов - активизацией сапрофитной или появлением патогенной флоры, иммунологическими проявлениями. При наблюдении за процессом заживления диагностическое и прогностическое значение будут иметь два признака: наличие отека и инфильтрации лейкоцитами. Увеличение доли протеинов в инерстинальной жидкости, что сопровождает воспалительную реакцию, также вызывает изменения в характере аутофлюоресценции. К настоящему моменту не полностью определены характеристики лейкоцитов при АФ, хотя, например, эозинофилы имеют отчетливые признаки благодаря присутствию в них флавинадениндинуклеотида - кофермента, принимающего участие во многих окислительно-восстановительных биохимических процессах.

Инфильтрированные лейкоцитами ткани, соответственно, будут отличаться от неизмененных при АФ-исследовании.

Известен способ мониторинга процесса приживления аллогенных сердечных трансплантатов в эксперименте на крысах, который показал высокую чувствительность и специфичность, сравнимые с гистологическим исследованием [8].

Прототипом нашего изобретения является эндоскопическое исследование полости носа без аутофлюоресценции в послеоперационном периоде [9]. Недостатком данного метода является невозможность своевременной верификации развития ишемии и некроза, что при отсутствии дополнительного лечения приводит к отторжению лоскута, тромбозу и облитерации сосудов подэпителиального слоя.

В основу предлагаемого изобретения положена задача создания способа оценки состояния местных лоскутов в полости носа с помощью аутофлюоресцентной эндоскопии после внутриносовых хирургических вмешательств на различных сроках наблюдения.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе оценки состояния местных лоскутов слизистой оболочки полости носа с помощью аутофлюоресцентной эндоскопии после ринохирургического вмешательства проводят аутофлюоресцентную эндоскопию на 14-е, 30-е сутки, а также через 3 и 12 месяцев после оперативного лечения, по оттенку тканей в аутофлюоресцентном режиме оценивают степень приживления местных лоскутов: при удовлетворительном заживлении определяется зеленоватый оттенок, при полной васкуляризации - синевато-пурпурный оттенок, при ишемии тканей – белесоватый оттенок, при наличии признаков биодеградации - оранжеватый оттенок..

Для определения возможности применения аутофлюоресцентной эндоскопии для оценки ишемии лоскутов была произведена оценка процессов биологической деструкции с помощью эндоскопической техники в режиме аутофлюоресценции (Karl Storz, Германия) с длиной волны 415 нм, а также гистологическое исследование. Для этой цели исследованы фрагменты слизистой оболочки нижней носовой раковины, полученные при внутриносовых вмешательствах - конхотомии (3 фрагмента), а также слизистой оболочки перегородки носа, иссеченной в ходе формирования лоскута на питающей ножке (передней решетчатой артерии) для закрытия дефекта перегородки носа при плановом хирургическом вмешательстве (2 фрагмента). Размеры оцениваемых фрагментов были 1,2 [1;1,5] см × 1,5 [1,2; 2,3] см. Сроки наблюдения: 2 часа после взятия, 1 сутки, 3 суток, 5 и 7 дней. Хранение осуществлялось в контейнере, заполненном раствором натрия хлорида 0,9% при комнатной температуре. Транспортировка в патологоанатомическое отделение осуществлялась силами медицинского персонала, участвующего в исследовании. При проведении оценки фрагменты слизистой оболочки укладывали на предметное стекло. В режиме световой эндоскопии оценивали гомогенность цветовой палитры, при ее отсутствии - участки с измененной окраской, их оттенок, площадь, расположение (периферия / центр), тенденцию к изменению исследуемых параметров.

Изобретение поясняется с помощью фиг. 1, на которой приведены результаты АФ-эндоскопии и гистологического лечения.

Способ оценки состояния местных лоскутов в полости носа с помощью аутофлюоресцентной эндоскопии после внутриносовых хирургических вмешательств осуществляют следующим образом. После хирургического лечения в полости носа проводится аутофлюоресцентная эндоскопия на 14-е, 30-е сутки, а также через 3 и 12 месяцев после оперативного лечения. Выявлена корреляция АФ-предикторов в раннем послеоперационном периоде и формирования повторных дефектов перегородки носа в отдаленном периоде. Чувствительность метода составляет 90,0%, специфичность 95,9%. Местные лоскуты при удовлетворительном заживлении имеют зеленоватый оттенок, при полной васкуляризации - синевато-пурпурный оттенок. При появлении признаков ишемии тканей оттенок в аутофлюоресцентном режиме меняется на белесоватый, при появлении признаков биодеградации - на оранжеватый.

С 2016 по 2020 гг. было прооперировано 84 пациента с хроническими и интраоперационными дефектами перегородки носа в возрастном диапазоне от 18 до 63 лет. Среди всех обследуемых пациентов было 33 женщины и 51 мужчина. АФ-оценка всем пациентам проведена на 14е, 30е сутки, а также через 3 месяца после оперативного лечения. Отдаленные результаты хирургического вмешательства оценивали через 12 месяцев. Корреляция АФ-предикторов в раннем постоперационном периоде и формирования повторных дефектов перегородки носа в отдаленном периоде представлена в таблице.

Б - белесоватый оттенок, О – оранжеватый оттенок, С – синевато-пурпурный оттенок, З –зеленоватый оттенок, ЛП - ложноположительный результат, ЛО - ложноотрицательный результат, ДП - достоверноположительный результат, ДО - достоверно-отрицательный результат.

У 5 пациентов через 14 суток после операции выявлено появление участков оранжеватого или белесоватого оттенков. У 3 из 5 пациентов сформировалась реперфорация перегородки носа через 1 месяц после операции, у 2 пациентов оказался ложноположительный результат. У 3 пациентов появление участков оранжевого или белесоватого оттенков зафиксировано через 30 суток. Через 3 месяца у 2 из 3 пациентов был выявлен повторный дефект перегородки носа, у 1 пациента оказался ложноположительный результат. Еще у 4 пациентов через 3 месяца визуализировались участки белесоватого оттенка в зоне закрытой перфорации. При осмотре через 12 месяцев все эти пациенты имели реперфорации перегородки носа. У большинства пациентов на 14е сутки после операции в области закрытого дефекта перегородки носа были выявлены участки синевато-пурпурного оттенка, свидетельствующие о полной васкуляризации лоскутов (у 54 человек).

В качестве примера использования разработанного нами способа приводим данные клинического наблюдения.

Пациент П., 28 лет, поступил в клинику оториноларингологии ВМедА им. С.М. Кирова в 2019 году с жалобами на сухость в носу, корки в носу, свист при дыхании. Данные жалобы беспокоили пациента около пяти лет. Из анамнеза было выяснено, что перфорация и вышеуказанные жалобы появились у пациента через 1 год после выполненной септопластики по поводу затруднения носового дыхания. Слизистая оболочка полости носа была бледно-розовая, сухая, перегородка носа по срединной линии, в переднем отделе перегородки носа был округлый сквозной дефект диаметром 11 мм. Края дефекта были сухие, покрыты корками. Было выполнено хирургическое закрытие дефекта перегородки носа. Через 14 суток была выполнена аутофлюоресцентная эндоскопия, признаков ишемии выявлено не было. Через 30 суток после операции при аутофлюоресцентной эндоскопии зафиксировано появление участков белесоватого оттенка, что

свидетельствует об ишемии тканей слизистой оболочки. Через 3 месяца у пациента был выявлен повторный дефект перегородки носа.

Пациент И., 39 лет, поступил в клинику оториноларингологии ВМедА им. С.М. Кирова в 2018 году с жалобами на сухость в носу, периодические носовые кровотечения. Данные жалобы беспокоили пациента около года. Из анамнеза было выяснено, что перфорация и вышеуказанные жалобы появились у пациента через 4 месяца после выполненной септопластики по поводу затруднения носового дыхания. Слизистая оболочка полости носа была бледно-розовая, сухая, перегородка носа по срединной линии, в переднем отделе перегородки носа был округлый сквозной дефект диаметром 14 мм. Края дефекта были сухие, покрыты корками. Было выполнено хирургическое закрытие дефекта перегородки носа. Через 14 суток была выполнена аутофлюоресцентная эндоскопия, в области закрытого дефекта перегородки носа были выявлены участки синевато-пурпурного оттенка, свидетельствующие о полной васкуляризации лоскутов. Через 30 суток, 3 и 12 месяцев после операции при аутофлюоресцентной эндоскопии фиксировался зеленоватый оттенок, что свидетельствует об удовлетворительном заживлении. У данного пациента рецидива перфорации перегородки носа в отдаленном периоде отмечено не было.

Разработанный способ оценки состояния местных лоскутов в полости носа с помощью аутофлюоресцентной эндоскопии после внутриносовых хирургических вмешательств показал свою высокую чувствительность и специфичность и обеспечил возможность контролировать процесс приживления местных лоскутов и прогнозировать отдаленные результаты лечения.

Литература

1. Н.Л. Кунельская, Г.Ю. Царапкин, О.В. Марголин, М.Е. Артемьев, М.Ю. Поляева, Е.В. Горовая, С.А. Васильев Фибринолитический биомаркер в пластическом закрытии дефектов перегородки носа. Лечебное дело 2013; (2): 75-79.

2. Мареев О.В., Луцевич С.И., Мареев Г.О. Исследование микроциркуляции слизистой носа с помощью бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии // Рос. ринология. 2006. - №2. - С. 23-24.

3. Olsson P., Bende М, Ohlin P. The laser Doppler flowmeter for measuring microcirculation in human nasal mucosa // Acta Otolaryngol. -1985. - Vol. 99. - P. 133-139.

4. Harris D.M., Werkhaven J. Endogen porphyrin fluorescence in tumor // Lasers Surg Med - 1987. - Vol. 7, №6. - P. 467-472.

5. Alfano R.R., Tata D.B., Tomashefsky P. Laser-indused fluorescence spectroscopy from native canserous and normal tissue // J Quant Electron. - 1984. - Vol. 20, №12. - P. 1507-1511.

6. Arens C, Dreyer Т., Glanz H. Indirect autofluorescence laryngoscopy in the diagnosis' of laryngeal cancer and its precursos lesions // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2004. - Vol. 261, №2. - P. 71-76.

7. H.B. Полякова, В.А. Евтушенко, O.B. Черемисина, О.В. Панкова Аутофлюоресценция в комплексной эндоскопической диагностике рецидивов рака легкого Сибирский онкологический журнал. 2008. №6 (30): 52-56.

8. Morgan D.C., Wilson JE, MacAulay С.Е, MacKinnon NB, Kenyon JA, Gerla PS, et al. al. New method for detection of heart allograft rejection: validation of sensitivity and reliability in a rat heterotopic allograft model // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 1236-1241.

9. Лопатин, А.С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия / А.С. Лопатин // Рос. ринология. - 1993(1). - С. 71-84.

Способ оценки состояния местных лоскутов слизистой оболочки полости носа с помощью аутофлюоресцентной эндоскопии, отличающийся тем, что после ринохирургического вмешательства проводят аутофлюоресцентную эндоскопию на 14-е, 30-е сутки, а также через 3 и 12 месяцев после оперативного лечения, по оттенку тканей в аутофлюоресцентном режиме оценивают степень приживления местных лоскутов: при удовлетворительном заживлении определяется зеленоватый оттенок, при полной васкуляризации - синевато-пурпурный оттенок, при ишемии тканей – белесоватый оттенок, при наличии признаков биодеградации - оранжеватый оттенок.