Способ выработки тактики лечения острых артериальных тромбозов, ассоциированных с covid-19

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению острых тромботических состояний магистральных артерий, и может быть использовано при лечении COVID-19-ассоциированных тромбозов в стационарных условиях. В качестве показаний для выбора способа лечения определяют наличие или отсутствие цитокинового шторма, уровень D-димера, степень острой артериальной ишемии, уровень сатурации крови кислородом. При отсутствии цитокинового шторма, уровне D-димера от 1000 нг/мл и выше, степени острой артериальной ишемии не выше 2Б, степени сатурации крови кислородом не менее 90% и в сроки не позднее 3 суток от начала заболевания проводят трансартериальный управляемый селективный катетерный тромболизис с введением в тело тромба альтеплазы. При показателях острой артериальной ишемии 2-3 степени, уровне D-димера выше 1000 нг/мл, степени сатурации крови кислородом менее 90%, или требующей высокопоточной оксигенации, и при наличии явлений цитокинового шторма проводят системный трансвенозный тромболизис альтеплазой. Способ позволяет разработать алгоритм лечения острых тромбозов магистральных артерий, ассоциированных с COVID-19. 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению острых тромботических состояний магистральных артерий, и может быть использовано при лечении COVID-19 ассоциированных тромбозов в стационарных условиях.

Госпитальная летальность при развитии COVID-19 ассоциированных тромбозов -70-80% по данным отечественной и мировой литературы, поскольку течение новой коронавирусной инфекции патогенетически связано с развитием острых венозных и артериальных тромбозов.

COVID-19-асоциированный артериальный тромбоз характеризуется тем, что требуются колоссальные усилия для улучшения результатов лечения и увеличения выживаемости пациентов. Летальность у больных с COVID-19 ассоциированными артериальными тромбозами в 2 раза выше.

Поэтому, проведение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии является необходимым методом как профилактики, так и лечения пациентов с артериальным тромбозом на фоне коронавирусной инфекции, т.к. уже установлено, что гиперкоагуляционное состояние у пациентов с SARS-COV-2 является предиктором неблагоприятного прогноза.

В свою очередь установлено, что одним из основных маркеров, ассоциированных с развитием летального исхода является высокий уровень D-димера.

В тоже время продолжаются, дискуссии по алгоритму антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при COVID-19, которые носят многоплановый и противоречивый характер, а отсутствие единых диагностических подходов, безусловно усложняет выбор наиболее оптимального метода восстановления кровотока магистральных и региональных сосудов, в особенности при развитии острых артериальных тромбозов различной локализации.

На сегодняшний день известны способы восстановления артериального кровотокапри развитии острых артериальных тромбозов различной локализации:

- системное непрерывное внутривенное введение Гепарина в качестве этиотропного лечения острого артериального тромбоза периферического сосудистого русла.

- системный трансвенозный тромболизис рекомбинантным человеческим тканевым активатором плазминогена

- стандартным хирургическим пособием также остается открытая тромбэктомия из артерий под местной анестезией.

Проведенный авторами анализ эффективности различных способов лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией, осложненной развитием острых артериальных тромбозов различной локализации, позволил выделить применение системного и селективного катетерного трансартериального тромболизиса.

Что касается применения того или иного препарата для регионарного тромболизиса, то дискуссии по предпочтительности и их эффективности невыразительны и пока редки.

До недавнего времени для этой цели в большинстве случаев использовалась урокиназа.

В последнее время стал применяться селективный катетерный тромболизис с использованием альтеплазы (рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена) и ретеплазы. (Е.В. Шайдаков, О.И. Царев «Тромболизис в лечении острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей». Новости хирургии Том 19 №5, 2011 г.)

По совокупности общих признаков за прототип предполагаемого изобретения выбран, указанный выше, способ лечения острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей, включающий определение уровня D-димера и проведение катетерного тромболизиса с использованием рекомбинантного человеческого тканевого активатора плазминогена «Альтеплаза».

Определение уровня D-димера используется при этом для оценки состояния больного, но не влияет на выбор тактики восстановления артериального кровотока.

Не смотря на одинаково хорошие, получаемые результаты при применении данного способа для лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей, катетерный тромболизис с использованием альтеплазы при COVID-19 ассоциированном артериальном тромбозе ранее не применялся, т.к. в условиях быстро прогрессирующей масштабной системной патологии, наблюдаемой при короновирусной инфекции, использование инвазивных процедур рискованно иногда в силу тяжести состояния больного, а иногда своевременно невозможно по техническим причинам.

Кроме того, ковид-асоциированный артериальный тромбоз характеризуется тем, что требуются колоссальные усилия для улучшения результатов лечения и увеличения выживаемости пациентов. Летальность у больных с артериальными тромбозами в 2 раза выше, чем без таковых.

Основной вопрос, который пока не нашел единодушия среди специалистов, занимающихся тромболизисом не ассоциированным с коронавирусной инфекцией, это определение рациональных сроков применения данного метода лечения.

Так Н. Sillesen и N. Bakgaard считают, что эффективный период <14 суток от начала острого периода. При этом поражение должно ограничиваться только илиофеморальным сегментом. J. Schweizeretal. доказывают, что от начала тромбоза должно пройти не более 9 суток.

A.J. Comerota et al. определили действенный интервал 7-10 сут.

Е.В. Шайдаков и О.И. Царев на основании всестороннего изучения особенностей методики, анализа показаний, оценки отдаленных результатов выполнения катетерного тромболизиса (47 пациентов с 2007 года) считают, что сроки развития острого тромбоза глубоких вен не должны превышать 5 суток.

Определение рациональных сроков особенно актуально для выбора тактики лечения острых тромбозов артериальных сосудов у больных с коронавирусной инфекцией.

Не решены на данный момент и другие проблемы, связанные с оценкой необходимости и возможности проведения катетерного тромболизиса и требующие немедленного принятия решений у данной категории больных.

Таким образом прототип не обеспечивает возможности объективизации выбора наиболее оптимального алгоритма восстановления кровотока в артериях, в случае острых тромбозов,

Задачей предлагаемого изобретения является выбор оптимальных показателей для проведения трансартериального селективного катетерного способа лечения острых, ассоциированных с COVID-19, артериальных тромбозов.

Поставленная задача решается тем, что в способе выбора тактики лечения острых артериальных тромбозов, ассоциированных с COVID-19», включающем определение уровня D-димера, в качестве показаний для выбора способа лечения определяют также сроки от начала заболевания, наличие или отсутствие цитокинового шторма, степень острой артериальной ишемии и уровень сатурации крови кислородом,

и при отсутствии цитокинового шторма, уровне D-димера от 1000 нг/мл и выше, степени острой артериальной ишемии не выше 2 Б, степени сатурации крови кислородом не менее 90% без поддержки высокопоточной оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких и в сроки не позднее 3 х суток от начала заболевания проводят трансартериальный управляемый селективный катетерный тромболизис с введением в тело тромба альтеплазы, а при показателях острой артериальной ишемии 2Б степени и выше, уровень D-димера выше 1000 нг/ мл, степени сатурации крови кислородом менее 90%, или требующей высокопоточной оксигенации и при наличии явлений цитокинового шторма ограничиваются системным трансвенозным тромболизисом альтеплазой.

Техническим результатом настоящего способа является разработка алгоритма лечения острых тромбозов магистральных артерий, ассоциированных с COVID-19.

Научно-технический уровень предлагаемого способа обусловлен в первую очередь использованием результатов анализа медицинских карт стационарных больных COVID-19 госпиталя на базе ГБУЗ НО "Городская клиническая больница №5 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода" за период с 15.10.20 г. по 08.10.21 г.

В клинике за это время было пролечено 7387 пациентов с диагнозом COVID-19, у 148 из которых развились острые артериальные тромбозы различных локализаций.

Предлагаемое техническое решение является новым, так как совокупность заявляемых признаков для объектов того же назначения в доступных авторам источниках информации не выявлена, и является необходимой и достаточной для достижения поставленной цели.

В мировой литературе описаны различные комбинации методов эндоваскулярного хирургического и консервативного лечения артериальных тромбозов при коронавирусной инфекции, по данным авторов (Yana Etkin, Allan М. Conway, at all. Acute Arterial Thromboembolism in Patients with COVID-19 in the New York City Area. AnnalsofVascularSurgery. 2021;) летальность на фоне применения таких методик снижается до 46% среди пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции, осложненной тромбозами артерий.

Не смотря на заявляемую высокую эффективность комбинации методов, очевидно, что выбор тактики комбинирования или использования отдельных методов зависит в первую очередь от квалификации и опыта лечащего врача, что в условиях пандемии практически не достижимо, как по объективным, так и субъективным причинам.

Трансартериальный управляемый селективный катетерный тромболизис с введением в тромб альтеплазы, осуществляют следующим образом.

В рентген-операционной, под местной анестезией пунктируют периферическую артерию (например, общую бедренную или лучевую) проводят под рентгеноскопией проводник, проходят проводником тромб и открывают сосудистое русло (реканализуют тромбированную артерию), затем, проводят диагностический катетер в зону тромбоза (например в подколенную артерию), катетер устанавливается в тело тромба и чуть проксимальнее последнего, вводят через катетер болюсно 10 мг альтеплазы.

Затем в условиях реанимации через перфузор в течении суток в катетер вводится альтеплаза со скоростью 2 мг\час, с параллельным непрерывным введением гепарина через инфузомат внутривенно под контролем показателей свертывания крови, целевые значения АЧТВ от 50-90 сек.

Системный трансвенозный тромболизис осуществляют следующим образом.

В условиях реанимационного отделения 15 мг альтеплазыв водят внутривенно струйно болюсом, затем 85 мг альтеплазы вводят внутривенно в течении 120 минут с параллельным непрерывным введением гепарина через инфузомат также внутривенно под контролем показателей свертывания крови - от 50-90 сек.

Работоспособность (промышленная применимость) предлагаемого способа выбора тактики лечения острых тромбозов магистральных сосудов, ассоциированных с COVID-19 проверена в стационаре ГКБ №5, где были пролечены 42 пациента с артериальными тромбозами на фоне тяжелого течения коронавирусной инфекции с применением новой методики тромболизиса.

Госпитальная летальность у этой категории пациентов снизилась до 43%, что значительно опережает статистические данные по РФ.

Клинические примеры.

Троим пациентам, находящимся на высокопоточной оксигенации кислородом с сатурацией крови кислородом 90-93% с клиникой острого тромбоза брюшного отдела аорты и тромбозов подвздошных артерий нижних конечностей был проведен системный трансвенозный тромболизис рекомбинантным человеческим тканевым активатором плазминогена Алтеплазой в дозе 100 мг в связи с невозможностью выполнения хирургического вмешательства на фоне тяжелого, нестабильного общего состояния. У всех трех пациентов уровень D димера был больше 5000 нм\мл, сроки развития ишемии превышали 3-5 суток от развития первых симптомов, степень острой артериальной недостаточности 2Б-3 степени. Все три пациента погибли на фоне нарастающей полиорганной недостаточности и дыхательной недостаточности в течении 32 часов после проведенного системного тромболизиса.

2. Больной Б. 58 лет, был переведен в стационар с клиникой острого тромбоза левой подвздошной артерии на фоне тяжелого течения COVID-19 (КТ 4 степени, 100% поражение легких по данным МСКТ). Острая артериальная недостаточность 2 А степени, сроки от начала развития - 2е суток. Уровень D димера - 5000 нм\мл. Пациент находился на высокопоточной вентиляции кислородом 60 л\мин мин с показателем сатурации крови кислородом - 95% в состоянии цитокинового шторма.

В связи с нестабильностью его состояния оперативное вмешательство не было показано. Принято решение о проведении системного трансвенозного тромболизиса Альтеплазой в дозе 100 мг. В течение 12 часов был получен положительный клинический результат, подтвержденный данными триплексного сканирования артерий нижних конечностей в виде восстановления магистрального кровотока по левой подвздошной, бедренной, подколенной и задней большеберцовой артериям. Явления ишемии нижних конечностей были купированы.

3. Больной Ж. 52 лет, переведен в госпиталь в связи с развитием киники острого артериального тромбоза правой подколенной артерии на фоне тяжелого течения COVID19 (КТ - 4 степень, 85% поражения легких по результатам МСКТ, при триплексном сканирования - тромбоз правой подколенной и берцовых артерий.). На 2 - е сутки от начала первых симптомов ишемии пациент находился на момент развития артериального тромбозана в состоянии цитокинового шторма, на кислородотерапии с потоком 20-25 л\мин с показателем сатурации крови кислородом - 93%, уровень D-димера составлял 3200 нм\мл. Острая артериальная ишемия соответствовала 2Б степени (плегия, арефлексия, отсутствие стопных знаков). Пациенту выполнен системный трансвенозный тромболизис Альтеплазой 100 мг с положительным эффектом - восстановление магистрально-измененного кровотока по подколенной и задней большеберцовой артериям правой нижней конечности. Явления ишемииконечности купированы.

4. Больной Ш. 62 г, переведен в госпиталь с тяжелым течением COVID -19 (КТ- 3 степени, 75% поражения легких) в связи с развитием острой артериальной недостаточности правой нижней конечности 2Б степени на 3 - е сутки от развития острого тромбоза. Уровень D-димера - 2700 нм\мл, пациент нуждался в кислородной поддержке - 15 л\мин с сатурацией крови кислородом - 94%, признаки "цитокинового шторма" на момент поступления в стационар с острым артериальным тромбозом отсутствовали. При триплексном сканировании выявлен тромбоз дистальных сегментов обеих берцовых артерий. Учитывая дистальный уровень тромбоза и развитие некротических поверхностных изменений пальцев правой стопы открытое хирургическое оперативное вмешательство признано нецелесообразным.

При селективной ангиографии выявлен тромбоз артертериального русла плантарной дуги и берцовых артерий в дистальной трети. Выполнен управляемый катетерный селективный трансартериальный тромболизис Алтеплазой в дозе 50 мг с последующей непрерывной внутривенной инфузией Гепарина под контролем АЧТВ. Получена положительная клиническая и объективная динамика (МСК ангиография): восстановлен магистральный кровоток по берцовым артериям, явления ишемии пальцев стопы купированы. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Способ выбора тактики лечения острых артериальных тромбозов, ассоциированных с COVID-19, включающий определение уровня D-димера, отличающийся тем, что

в качестве показаний для выбора способа лечения дополнительно определяют сроки от начала заболевания, наличие или отсутствие цитокинового шторма, степень острой артериальной ишемии и уровень сатурации крови кислородом,

и при отсутствии цитокинового шторма, уровне D-димера от 1000 нг/мл и выше, степени острой артериальной ишемии не выше 2 Б, степени сатурации крови кислородом не менее 90% без поддержки высокопоточной оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких и в сроки не позднее 3 суток от начала заболевания проводят трансартериальный управляемый селективный катетерный тромболизис с введением в тело тромба альтеплазы,

а при наличии цитокинового шторма, острой артериальной ишемии 2 или 3 степени, уровне D-димера выше 1000 нг/мл, сатурации крови кислородом менее 90% проводят системный трансвенозный тромболизис альтеплазой.