Способ антикоагулянтной терапии и профилактики тромботических осложнений у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга в хроническом критическом состоянии

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении и профилактике тромботических осложнений у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга в хроническом критическом состоянии. Способ включает введение оральных антикоагулянтов ривароксабан или дабигатран при отсутствии противопоказаний в форме нарушения функции желудочно-кишечного тракта, тяжелой печеночной или почечной недостаточности, тяжелой тромбоцитопении менее 100х10⁹/л: Ривароксабан внутрь в лечебной дозе 15 мг 2 р/сут в течение 21 дня с последующим снижением дозы до профилактической - 20 мг/сут или Дабигатрана этексилат внутрь в лечебной дозе 110-150 мг 2 раза/сут до 6 мес. с последующим снижением дозы до профилактической - 110-150 мг/сут. При тромбоцитопении 100-200×10⁹/л назначают профилактическую дозу препаратов: Ривароксабан 10-20 мг/сут или Дабигатрана этексилат 110-150 мг/сут до устранения тромбоцитопении. Введение антикоагулянтов отменяют за 48 часов до планового оперативного вмешательства и не позже чем за 12 часов до начала срочной операции и назначают вновь через 12 часов после завершения оперативного лечения. Использование изобретения позволяет снизить риск осложнений, уменьшить побочные эффекты антикоагулянтной терапии, сократить длительность лечения. 6 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения нарушений состояния крови и может быть использовано для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга (ГМ) в хроническом критическом состоянии (ХКС).

Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находящиеся в зависимости от протезирования жизненно-важных функций в течение длительного времени, имеют больший риск тромботических осложнений из-за дополнительных факторов риска, таких как: малоподвижность, иммобилизация, искусственная вентиляция легких, длительное нахождение катетеров в центральных и периферических сосудах, зонда для введения питательных смесей, уретрального катетера и др.

ВТЭО являются одними из наиболее частых осложнений в восстановительном периоде тяжелых поражений ГМ (до 60% от всех пациентов ОРИТ). Развитие ВТЭО является одной из основных причин снижения объема или полного прекращения реабилитационных мероприятий, значительно увеличивает сроки госпитализации и восстановительного периода, усугубляет тяжесть состояния и прогноза.

Уровень техники

В настоящее время в остром периоде церебральных заболеваний для лечения и профилактики ВТЭО рекомендовано применять как не фракционированный гепарин (НФГ), так и низкомолекулярные гепарины (НМГ) согласно инструкциям по применению препаратов. Данная тактика отражена в частности в национальных клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (Научно-практический журнал «Флебология» (том 9, вып. 2, 4-2015) Кириенко А.И., Стойко Ю.М. и др.). Однако, в вышеуказанных рекомендациях практически не освещен вопрос длительной профилактики венозных тромбозов у пациентов с последствиями повреждения ГМ различной этиологии.

В инструкции по применению препарата Эноксапарин, утвержденной МЗ РФ, для профилактики ВТЭО рекомендована доза 40 мг/сут, для лечения - 1 мг/кг через 12 часов.

Указанные дозы Эноксапарина для пациентов с общесоматической патологией оказались неэффективны у нашей группы пациентов. Такая методика антикоагулянтной терапии у пациентов с повреждением ГМ в ХКС приводит к неоправданно высокой частоте развития тромботических осложнений, прекращению активных реабилитационных мероприятий, увеличивает сроки лечения и ухудшает прогноз. Для получения клинического антикоагулянтного эффекта лечащие врачи, в подавляющем большинстве случаев, вынуждены повышать дозы антикоагулянта до максимальных терапевтических.

Согласно инструкции по применению новых оральных антикоагулянтов (НОАК) Ривароксабана и Дабигатрана этексилата, утвержденных МЗ РФ и опубликованных на официальном сайте компании РЛС ® (Главная энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента российского интернета), эти препараты применяют в случае нарушения сердечного ритма для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии, для лечения и профилактики состоявшегося тромботического осложнения (флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), для профилактики тромботических осложнений у пациентов после ортопедических операций. Причем, в случае отсутствия острых тромботических проявлений рекомендуются профилактические дозы: 10-20 мг/сут для Ривароксабана и 110-220 мг/сут для Дабигатрана этексилата.

Системный и персонализированный подход к проблеме оказания комплексной медицинской помощи неврологическим пациентам в критических состояниях подразумевает не только лечение основного заболевания, но профилактику и лечение экстрацеребральной патологии, в том числе ВТЭО. Однако, данный аспект проблемы до сих пор мало разработан и требует самого пристального внимания. Разработка эффективной медицинской технологии профилактики ВТЭО может снизить риск летальных исходов у таких пациентов.

В российских и зарубежных научных публикациях авторами не было найдено работ о применении НОАК у пациентов с тяжелыми поражениями ГМ в ХКС.

Раскрытие сущности изобретения

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи антикоагулянтной терапии и профилактики тромботических осложнений у пациентов с тяжелым повреждением ГМ в ХКС.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) и экономических результатов: - повышение эффективности лечения: снижение количества ВТЭО;

- снижение риска осложнений: кровотечений, тромбоцитопений, гематом, инфекционных осложнений;

- повышение безопасности лечения: минимизация побочных эффектов и осложнений антикоагулянтной терапии;

- уменьшение длительности пребывания в отделении реанимации и всего курса стационарного лечения;

- снижение затрат на лекарственные средства, расходные материалы и лабораторный мониторинг, которые требуются при применении инъекционных форм препаратов.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что антикоагулянтную терапию и профилактику тромботических осложнений у пациентов с тяжелым повреждением ГМ в ХКС осуществляют путем использования НОАК не зависимо от наличия или отсутствия у пациентов тромботических осложнений в лечебных дозах: Ривароксабан 15 мг 2 раза/сут в течение 21-го дня; Дабигатрана этексилат 110-150 мг 2 р/сут до 6 месяцев, с последующим переходом на профилактические дозы: Ривароксабан 20 мг/сут, Дабигатрана этексилат 110-150 мг/сут.

Препараты вводят внутрь либо перорально, либо в гастральный зонд. Возможно размельчение пероральных форм вышеуказанных препаратов для введения в гастральный зонд, без потери эффективности действия.

Данный курс лечения может быть использован у всех пациентов с тяжелым повреждением ГМ в ХКС при отсутствии противопоказаний, таких как: нарушение функции желудочно-кишечного тракта, тяжелой печеночной и почечной недостаточности.

Введение НОАК отменяют за 48 часов до планового оперативного вмешательства, не позже чем за 12 часов до начала срочной операции и назначают вновь через 12 часов после завершения оперативного лечения.

При тяжелых нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (гастростаз, диарея, нарушение всасывания), септическом шоке, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, НОАК отменяют. При тромбоцитопений 100-200×10⁹/л, назначают профилактическую дозу НОАК: Ривароксабан 10-20 мг/сут или Дабигатрана этексилат 110-150 мг/сут до устранения тромбоцитопений. При тяжелой тромбоцитопений (менее 100×10⁹/л), тяжелой коагулопатии и/или признаках активного кровотечения, все антикоагулянты отменяют.

Сущность разработанного авторами способа проведения антикоагулянтной терапии состоит в широком использовании НОАК у пациентов с повреждением ГМ, а именно: сформированы критерии назначения, подбора оптимальных доз, отмены или замены на другие группы препаратов, с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Состояние пациента с тяжелым поражением ГМ в ХКС значительно отличается от состояния пациента хирургического и общесоматического профиля, для которых рассчитывались критерии риска тромботических осложнений, определенные в шкалах Caprini и Padua. Основным отличием этих пациентов является наличие грубого длительно существующего неврологического дефицита, как правило, в виде глубокого гемипареза, который с течением времени трансформируется в тетрапарез вследствие развития полинейромиопатии критического состояния. У данных пациентов так же отмечаются расстройства, связанные с понижением уровня сознания, глотания, речи, кашля, функций контроля тазовых органов разной степени тяжести. Это, в совокупности, приводит к резкому снижению мобильности, двигательной активности и, следовательно, к каскаду патологических изменений: нарушению вентиляции, перфузии, дренирования мокроты в легких; выраженным гемодинамическим и трофическим расстройствам всех органов и систем; значительному повышению риска и развитию тромботических и инфекционно-септических осложнений. Наибольшая вероятность развития венозного тромбоза может возникнуть при сочетании нарушений кровообращения (снижение скорости кровотока), повреждении эндотелия сосудистой стенки и гиперкоагуляции.

Отмечено, что от 1,15 до 1,45% пациентов многопрофильного стационара имеют опасное снижение тромбоцитов менее 100×10⁹/л; у 40% из них тромбоцитопения вызвана применением препаратов гепарина - гепарин-индуцированная тромбоцитопения второго типа (Н.Ю. Семиголовский, С.Н. Семиголовский. Патогенез, диагностика и лечение тромбоцитопений. // Журнал лабораторная диагностика. Спецвыпуск №7, 2015 «ЛАБОРАТОРИЯ ЛПУ»). Риск данного тяжелого и опасного для жизни осложнения значительно возрастает именно при длительном применении НМГ.

Если комплекс общих лечебных мероприятий, применяемый в ОРИТ, практически не отличается от такового у пациентов с длительными нарушениями сознания, обусловленными повреждением ГМ, то медикаментозная антикоагулянтная терапия имеет некоторые особенности, а именно: длительное применение НФГ и его низкомолекулярных аналогов у пациентов в ХКС грозит появлением серьезных осложнений: гепарин-индуцированной тромбоцитопений, кровотечений из мест постановки имплантируемых устройств и гематом на брюшной стенке, практически не имеющей жирового слоя. Необходимо учитывать, что все пациенты с последствиями повреждения ГМ различной этиологии имеют ту или иную степень белково-энергетической недостаточности, поэтому инъекции НМГ подкожно для создания депо антикоагулянтов представляют определенные сложности. Местные осложнения в виде подкожных и межмышечных кровотечений с формированием обширных гематом и высоким риском инфекций мягких тканей могут приводить к задержке и полному прекращению реабилитационных мероприятий.

Значимым ограничением длительного применения НМГ является также более высокая стоимость, что приводит к значительному повышению стоимости лечения, так как реабилитационный период с использованием антикоагулянтов занимает длительное время (от 1-2 мес. до многих лет).

Оральные прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан) и прямой ингибитор тромбина (дабигатран) лишены недостатков препаратов гепарина и антагонистов витамина К (АВК). Преимуществами НОАК являются: возможность перорального введения (физиологичный путь введения), отсутствие необходимости постоянного контроля лабораторных показателей коагулограммы, фиксированная доза препарата, не зависящая от массы тела пациента, оптимальное соотношение цены и качества, отсутствие возникновения опасного осложнения - гепарин-индуцированной тромбоцитопений.

В результате проведенного авторами исследования выявлено, что:

- риск кровотечений при применении НОАК ниже риска кровотечений при применении НМГ;

- по антикоагулянтному эффекту НОАК превосходят «эталонные» препараты НМГ (Эноксапарин), применяемые в стандартных дозах;

- отмечен недостаточный антикоагулянтный эффект при применении стандартных профилактических доз НМГ (Эноксапарин 40 мг/сут) для пациентов с тяжелым поражением ГМ в ХКС;

- существенным преимуществом использования НОАК является тот факт, что они не вызывают угнетения тромбоцитопоэза, и успешно применялись авторами при гепарин-индуцированной тромбоцитопений, развившейся на фоне приема НМГ;

- риск возникновения артериальных тромбозов выше при применении НМГ, чем НОАК;

- по риску появления побочных действий в виде печеночной и почечной недостаточности, значимых различий в группах НОАК и НМГ не выявлено;

- по срокам и эффективности периоперационной антикоагулянтной профилактики НОАК и НМГ не выявлено достоверных различий.

По результатам исследования, проведенного авторами заявляемого способа, антикоагулянтная профилактика препаратами Ривароксабана экономически выгоднее, чем Эноксапарина в 2,8 раза. Профилактика препаратом Дабигатрана этексилат экономически выгоднее, чем Эноксапарина в 6 раз. Антикоагулянтное лечение препаратами Ривароксабана экономически выгоднее, чем Эноксапарина в 4,6 раза. Лечение препаратом Дабигатрана этексилат экономически выгоднее, чем Эноксапарина в 10 раз. Сравнительное соотношение цен оригинальных препаратов НМГ и НОАК в дозах для профилактики и лечения ВТЭО в пользу НОАК от 2,8 до 10 раз.

Анализ клинических наблюдений по применению НОАК и НМГ у пациентов в ХКС после повреждений ГМ позволил:

- сформировать критерии назначения, дозировки, отмены НОАК и НМГ, с учетом особенности данной группы пациентов;

- провести сравнение антикоагулянтного действия и побочных эффектов НОАК и НМГ (соотношение «польза/риск»);

- провести сравнение стоимости антикоагулянтной терапии НОАК и НМГ (соотношение «цена/качество»).

В результате авторам заявляемого изобретения удалось решить следующие задачи: повышена эффективность лечения (снижена частота венозных тромбоэмболических осложнений на 31%);

- повышена безопасность лечения (минимизированы побочные эффекты и осложнения антикоагулянтной терапии);

- сокращена длительность нахождения в отделении реанимации и всего курса стационарного лечения;

- значительно снижена стоимость лечения; этот пункт актуален тем, что период стационарного лечения занимает длительное время - от 1-2 мес. до многих лет.

Осуществление изобретения

Пациенты с тяжелым поражением ГМ имеют высокий и очень высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений и должны получать полный комплекс методов профилактики, включающий как не медикаментозные методы (эластичная компрессия и/или пневмокомпрессия нижних конечностей, массаж, лечебная гимнастика), так и медикаментозные методы с использованием антикоагулянтов. При этом, дозы антикоагулянтов должны превышать стандартные профилактические, рассчитанные для пациентов без вышеуказанных нарушений и отраженные в официальных инструкциях по применению.

Заявляемый способ разработан для пациентов с последствиями: ишемических инсультов, внутримозговых кровоизлияний, черепно-мозговых травм, осложнений нейрохирургических операций, гипоксических и аноксических поражений головного мозга, сроком давности более 20 дней, нуждающихся в протезировании жизненно-важных функций в течение длительного времени (более 1 месяца). Модель пациента представлена следующими позициями:

- длительный период пребывания в реанимационном отделении;

- низкий уровень сознания, как результат нестабильности церебрального кровотока при повреждении ГМ различной этиологии;

- наличие грубого неврологического дефицита (нарушения глотания, речи, контроля функций тазовых органов, геми- и тетрапарезы);

- необходимость в протезировании жизненно-важных функций, в частности необходимость в различном уровне респираторной поддержки в течение длительного времени;

- иммобилизация более 1 месяца и ее последствия;

- сопутствующая сердечно-легочная патология и другая органная патология (коморбидность);

синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, способствующий развитию белково-энергетической недостаточности;

- персистирующие инфекции: инфекции респираторной и мочевыводящей систем, инфекции мягких тканей (пролежни, ссадины, постинъекционные осложнения и др.), инфекции других локализаций;

- основная причина персистирующей инфекции - наличие инвазивных устройств (трахеостома, гастростома, уретральный катетер);

- спастический синдром и дегенеративные изменения в суставах;

- пищевое оральное бездействие;

- хронический циркадный десинхроноз.

При отсутствии противопоказаний: нарушение функции желудочно-кишечного тракта, тяжелой печеночной и почечной недостаточности, препараты НОАК назначают всем пациентам с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений в максимальных дозах: Ривароксабан 15 мг 2 раза в сут в течение 21 дня, Дабигатрана этексилат 110-150 мг 2 раза/сут до 6 мес., не зависимо от наличия или отсутствия выявленных тромботических осложнений в анамнезе. Затем дозы снижают до профилактических: Ривароксабан 20 мг/сут; Дабигатрана этексилат 110-150 мг/сут.

При подготовке к плановому оперативному вмешательству (установка вентрикуло-перитонеального шунта, краниопластика, эндоскопическая гастростомия, цистостомия и др.) НОАК отменяют за 48 часов до начала операции.

При срочных манипуляциях и операциях (люмбальные пункции, плевральные пункции, катетеризации центральных вен, вскрытие поверхностного абсцесса мягких тканей, некрэктомия) НОАК отменяют не позже чем за 12 часов до оперативного вмешательства.

После оперативного вмешательства, при надежном гемостазе и отсутствии признаков тяжелой коагулопатии, антикоагулянтную профилактику НОАК назначают через 12 часов.

При тяжелых нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (гастростаз, диарея, нарушение всасывания), септическом шоке, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, НОАК отменяют. При тромбоцитопений 100-200×10⁹/л, назначают профилактическую дозу НОАК: Ривароксабан 10-20 мг/сут или Дабигатрана этексилат 110-150 мг/сут до устранения тромбоцитопений. При тяжелой тромбоцитопений (менее 100×109/л), тяжелой коагулопатии и/или признаках активного кровотечения, все антикоагулянты отменяют.

Лабораторный контроль активности НОАК необходимо проводить путем определения уровня анти-Ха, MHO, АЧТВ, ТВ, тромбоцитов, антитромбина III, D-димера:

- у пациентов с почечной, печеночной, полиорганной недостаточностью, тромбоцитопенией и высоким риском кровотечений - не реже 1 раза в неделю;

- при использовании лечебных доз антикоагулянта - не реже 2-х раз в неделю;

- до и после оперативного вмешательства.

Перспективным направлением контроля антикоагулянтной активности препаратов у пациентов с тяжелым поражением ГМ, является проведение тромбоэластографии и тромбоэластометрии.

Эффективность заявляемого способа профилактики ВТЭО у пациентов в ХКС, обусловленным повреждением ГМ была доказана в ходе научно-клинического исследования, выполненного на базе отделений анестезиологии и реанимации Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитологии Министерства науки и высшего образования Российской Федерации. В исследование включено 383 пациента трех отделений анестезиологии и реанимации в период более 20 дней после церебральных катастроф. Мужчины составили - 251 человек, женщины - 132 человека. Средний возраст - 50,38+1,7.

Критерии включения: пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, аноксического повреждения ГМ, осложнений нейрохирургических операций давностью от 20 до 60 суток; возраст от 18 лет.

Критерии исключения: пациенты в остром периоде повреждения ГМ (менее 2 недель), пациенты с сепсисом, септическим шоком, пациенты в раннем периоде после нейрохирургической операции с подозрением на продолжающееся кровотечение, пациенты в терминальном состоянии.

Проведено сравнительное исследование эффективности антикоагулянтных препаратов у пациентов с тяжелым повреждением ГМ в ХКС: Эноксапарина натрия, Ривароксабана и Дабигатрана этексилата, в соответствии с инструкциями к применению, утвержденными МЗ РФ и опубликованными на официальном сайте компании РЛС ® (Главная энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента российского интернета), Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), опубликованными в Научно-практическом журнале «Флебология» (том 9, вып. 2, 4-2015, Кириенко А.И., Стойко Ю.М. и др.), и в соответствии с заявляемым способом.

В результате проведенного сравнительного исследования установлено, что использование перечисленных препаратов в соответствии с указанными официальными Инструкциями не позволяет избежать риска тромботических осложнений у пациентов с тяжелым поражением ГМ в ХКС. Авторами выявлено, что повысить эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии можно расширив показания к применению НОАК на всех пациентов с поражением ГМ, находящихся в длительном критическом состоянии, не зависимо от наличия или отсутствия в анамнезе тромботических эпизодов и кардиальной патологии (нарушение ритма сердца, сердечной недостаточности). Так как все пациенты данной группы имеют высокий риск тромботических осложнений, авторы рекомендуют начинать лечение с максимально допустимых лечебных доз НОАК.

Клинические примеры

1. Случай рецидивирующих тромбозов вен нижних конечностей и тромбоцитопений на фоне антикоагулянтной терапии Эноксапарином; реканализация флеботромбозов на фоне применения НОАК Дабигатрана этексилата.

Пациент П. 58 лет, поступил в ФНКЦ РР для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий 12.05.2017 г., по тяжести состояния - госпитализирован в ОАР №1. Находился на лечении в ОАиР №1 с 12.05.2017. по 29.12.2017 г. (231 койко-день).

Диагноз основной: I 69.8. Энцефаломиелополинейропатия сосудистого генеза. Состояние после повторных оперативных вмешательств по поводу дуральной артериовенозной фистулы каменистой вены справа с нисходящим оттоком в перимедуллярную шейно-грудную сеть и признаками медуллярной венозной гипертензии: частичная эндоваскулярная эмболизация ветвей правой наружной сонной артерии от 09.06.2017 г., ретросигмоидная миникранеотомия в заушной области с целью зажима дуральной артериовенозной фистулы каменистой вены от 15.06.2016 г, повторная краниотомия и установка вентрикулоперитонеального шунта в левой затылочной зоне от 24.06.2016; 22.03.2017 г. замена шунта на программируемую шунтирующую систему Medos-Codman-Xakim. Последствия перенесенного гнойного менингоэнцефалита 07.2016 г. и рецидива менингоэнцефалита 08.2016 г.

Фоновый: F06.921 Неуточненное непсихотическое расстройство в связи с сосудистым заболеванием ГМ.

Осложнения: Гидроцефалия. Асистолия 24.08.2017 г, состояние после реанимационных мероприятий. Двусторонняя полисегментарная нижнедолевая пневмония тяжелого течения, ассоциированная с Pseudomonas aerogenosae, с исходом в карнификацию нижней доли левого легкого. Двухсторонний минимальный гидроторакс. Дыхательная недостаточность 1-2 ст. Псевдомембранозный колит в стадии разрешения. Рецидивирующий тромбоз левой глубокой, общей бедренной, наружной подвздошной вен. Инфекция кожи и мягких тканей области правого плеча в стадии разрешения. Тромбоцитопения. Глубокий тетрапарез. Бульбарные нарушения. Нарушение функций тазовых органов. Судорожный синдром. Эпистатус. Операции: 30.09.17 г. - ревизия и удаление вентрикуло-перитонеального шунта слева. Имплантация вентрикулоперитонеального шунта справа с регулируемым клапаном «Strata» фирмы «Medtronic».18.10.2017 г. - цистолитотомия. 15.12.17 г. - эндоскопическая замена гастростомической трубки. Интенсивная терапия: катетеризация правой бедренной вены (катетер удален), 13.05.17 г. - катетеризация правой подключичной вены (удален 14.06.2017 г.). 10.05.2017 г. - катетеризация мочевого пузыря (смена катетера 19.06.2017 г. и 09.07.2017 г.); 24.08.2017 г. - реанимационные мероприятия; 25.08.17 г. - катетеризация правой подключичной вены (удален 28.10.2017); 28.08.2017 г. - пункция плевральной полости (эвакуировано 700 мл экссудата). 09.08.2017 и 30.08.2017., 06.09.2017 г. - люмбальные пункции. 16.10.2017 г. - пункция левой плевральной полости. 14.12.2017 г. - замена трахеостомической трубки. 16.12.17 г. - катетеризация внутренней яремной вены слева.

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь 3 ст. Артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО 4. ИБС: нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Пароксизм фибриляции предсердий неизвестной давности, купирован. ХСН 1 ст. Стероидный сахарный диабет 2 типа.

Белково-энергетическая недостаточность средней степени. Анемия смешанного генеза средней тяжести. Катаральный трахеит. Эндобронхит 1 ст. нижних долей с обеих сторон. Привычный вывих нижней челюсти. Артрит правого плечевого сустава (реактивный?). Подострый конъюнктивит обоих глаз. Нейрогенный мочевой пузырь центрального генеза. Постоянный уретральный катетер. Камень мочевого пузыря. Хронический цистит, хронический пиелонефрит, фаза неактивного воспаления. Трахеостома. Гастростома.

Тяжесть состояния пациента в ХКС при поступлении в ОАР, обусловлена грубым неврологическим дефицитом вследствие повреждения ГМ (последствия энцефаломиелопатии, повторных оперативных вмешательств по поводу артериовенозной фистулы, вторичных воспалительных осложнений, гидроцефалии), дыхательной недостаточностью вследствие атрофии дыхательных мышц (проводится продленная ИВЛ), полигландулярной недостаточностью (проводится заместительная гормональная терапия), рецидивирующей инфекцией дыхательных и мочевыводящих путей, инфекцией мягких тканей в области правого плечевого сустава и плеча (постинъекционные осложнения), тромбоцитопенией, тромбозами вен нижних конечностей.

12.05.2017 г., при поступлении пациента в ОАР, учитывая наличие тромбоцитопений (100-200×10⁹/л), развившейся на фоне применения низкомолекулярных гепаринов, а так же ввиду развития флеботромбозов, отменен Эноксапарин, назначена и проводилась антикоагулянтная терапия Дабигатрана этексилатом в профилактической дозе (150 мг/сут), при этом удалось достичь стойкой реканализации рецидивирующих флеботромбозов нижних конечностей и подъема уровня тромбоцитов. Затем, учитывая невозможность проведения адекватной антикоагулянтной терапии НОАК, ввиду развития гастростаза, нестабильной гемодинамики, печеночной и почечной недостаточности, проведена коррекция антикоагулянтной терапии с отменой Дабигатрана и временным назначением Эноксапарина. На фоне проводимой антибактериальной терапии активность воспалительного процесса снизилась: отмечается уменьшение отека и гиперемии в области правого плеча и плечевого сустава), гемодинамика стабилизирована (в настоящее время - без катехоламиновой поддержки), температура тела нормальная; лабораторно -лейкоциты в пределах референтных значений, сохраняется умеренная тромбоцитопения, маркеры системного воспаления снижаются, водно-электролитных нарушений нет, показатели коагулограммы в пределах референтных значений. Однако, на фоне антикоагулянтной терапии Эноксапарином в стандартной дозе 40 мг/сут, отмечен рецидив тромбоза вен левой нижней конечности и снижение уровня тромбоцитов. После стабилизации гемодинамики, регресса гастростаза и печеночно-почечной недостаточности, проведена коррекция антикоагулянтной терапии: отмена Эноксапарина и назначение Дабигатрана в лечебной дозе (до 300 мг/сут). Отмечен хороший антикоагулянтный эффект, в виде реканализации флеботромбоза (по данным УЗИ).

30.09.17 г., ввиду некорректного функционирования вентрикуло-перитонеальной шунтирующей системы слева, выполнена плановая операция: ревизия и удаление вентрикуло-перитонеального шунта слева; имплантация вентрикуло-перитонеального шунта справа с регулируемым клапаном «Strata» фирмы «Medtronic». Дабигатрана этексилат отменен за 48 часов до начала плановой нейрохирургической операции и назначен через 12 часов после оперативного лечения в профилактической дозе 150 мг/сут, при этом осложнений в виде кровотечений не отмечено.

18.10.2017 г. выполнено срочное оперативное вмешательство по поводу камней мочевого пузыря и нарушения пассажа мочи - цистолитотомия. С целью проведения анестезии на операции и обезболивания в послеоперационном периоде, выполнена катетеризация эпидурального пространства. Дабигатран отменен за 12 часов до начала операции, и назначен через 12 часов после оперативного лечения, при этом осложнений в виде кровотечений не отмечено.

Учитывая стабилизацию гемодинамики, умеренную тромбоцитопению, высокий риск рецидива флеботромбозов, восстановление функции ЖКТ, в послеоперационном периоде продолжена антикоагулянтная терапия Дабигатраном в профилактической дозе 150 мг/сут внутрь; в этом режиме антикоагулянтная терапия проводилась до выписки пациента (рецидива флеботромбозов не отмечено).

За время лечения трижды проводилась катетеризация центральных вен на фоне антикоагулянтной терапии Дабигатраном (Дабигатран отменялся за 8-12 часов до манипуляции и назначался через 12 часов после манипуляции) - осложнений в виде кровотечений не отмечалось.

2. Клинический случай флеботромбоза и ТЭЛА.

Пациентка В. 58 лет, поступила в ФНКЦ РР из НМИЦ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для реабилитации, госпитализирована в ОАР №1.

Диагноз основной: С71.1. Анапластическая олигодендроглиома правой лобной области ГМ. Операция удаления опухоли правой лобной области ГМ - 28.02.18 г. Операция: декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-височной области, удаление послеоперационной внутримозговой гематомы, пластика твердой мозговой оболочки аутоапоневрозом - 02.03.18 г.

Фоновый: F06.923. Неуточненные непсихотические расстройства в связи с новообразованием (опухолью) ГМ.

Осложнения: Внутримозговое кровоизлияние в ложе удаленной опухоли правой лобной области от 02.03.18 г. с формированием подострой внутримозговой гематомы правой лобно-теменной области 36×40×45 мм. Отек - дислокация ГМ. Судорожный синдром в виде парциальных эпиприступов. Грубый левосторонний гемипарез. Дисфагия. Нарушение функции тазовых органов. Тромбоз задних большеберцовых вен слева, в стадии реканализации. Массивная двухсторонняя тромбоэмболия легочной артерии 09.04.18 г. Умеренная легочная гипертензия. Гепатит неясной (вероятно лекарственной) этиологии, в стадии ремиссии. Хронический колит. Запоры. Грануляционный стеноз трахеи в стадии разрешения. Фаринголарингит с функциональным стенозом глотки в стадии разрешения. Парез гортани слева в стадии разрешения. Нагноение мягких тканей послеоперационого трепанационного рубца 24.04.18 г., в стадии разрешения. Инфекция мочевыводящих путей в стадии разрешения. Реанимация и ИТ: катетеризация правой внутренней яремной вены (неуточненной давности, удален 23.03.18 г.). Трахеостомия (07.03.18 г., замена ТСТ 19.03.18 г., деканюляция 16.05.18 г.). Назогастральный зонд (замена 16.03.18 г., удаление 15.05.18 г.). Уретральный катетер (замена 17.03.18 г., удален 05.04.2018 г.).

Сопутствующие заболевания: ИБС.Атеросклеротический кардиосклероз. Энцефалопатия смешанного генеза.

Анамнез болезни: 28.02.2018 г.: в НМИЦ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко выполнена операция - удаление опухоли медиальных отделов правой лобной доли. 02.03.2018 г.: в послеоперационном периоде произошло угнетение сознания до комы, переведена в реанимационное отделение; по данным КТ-ГМ: внутримозговая гематома правой лобной доли, массивный отек правого полушария, смещение срединных структур до 0,8 см. Проведена декомпрессивная трепанация в правой лобно-височной области, удаление гематомы, пластика твердой мозговой оболочки. 07.03.2018 г.: выполнена трахеостомия. Продолжена ИВЛ, интенсивная терапия. Затем состояние пациентки стабилизировалось: в сознании, дыхание самостоятельное через ТСТ, гемодинамика не нарушена.

16.03.2018 г.: пациентка поступила в ФНКЦ РР для продолжения лечебно-реабилитационных мероприятий, госпитализирована в ОАР №1. Риск ТЭО по Caprini 12 баллов (крайне высокий), риск ТЭО по Padua 7 баллов (высокий). Назначена стандартная антикоагулянтная профилактика ТЭО Эноксапарином 40 мг/сут, эластичная компрессия нижних конечностей. При поступлении УЗ-признаков флеботромбозов не выявлено.

09.04.18 г.: состояние пациентки с отрицательной динамикой: во время очередного занятия на тренажере «Терра Витал», отмечено появление одышки до 28 в мин, тахикардии до 110 в мин, снижения АД до 77/47 мм рт.ст. По данным УЗИ выявлен тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Эхо-КГ: признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Учитывая наличие тромбоза глубоких вен левой голени и ТЭЛА, назначена антикоагулянтная терапия в стандартной лечебной дозе: Эноксапарин 80 мг через 12 часов подкожно (масса тела 80 кг, лечебная доза 1 мг/кг через 12 часов). КТ-ОГК с в/в контрастированием проведена 10.04.20 г.: выявлены признаки массивной двусторонней тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

18.04.18 г. (9-е сутки после ТЭЛА): по данным УЗИ вен нижних конечностей, выявлены признаки тромбоза левых задних большеберцовых вен, изменений стенок визуализированных вен. Учитывая неэффективность проводимой антикоагулянтной терапии, сохранение флеботробозов и дыхательной недостаточности на фоне постоянной кислородной поддержки, проведена коррекция антикоагулянтной терапии (АКТ): назначен Ривароксабан 15 мг 2 р/сут внутрь, Эноксапарин отменен. 25.04.18 г. (16-е сутки после ТЭЛА): на фоне антикоагулянтной терапии Ривароксабаном в дозе 15 мг 2 р/сут состояние пациентки с положительной динамикой, одышка и кислородозависимость регрессировали, отменен кислород, отмечена реканализация флеботромбозов по данным УЗИ.

12.05.18 г. (32-е сутки после ТЭЛА): учитывая реканализацию тромбозов глубоких вен голеней (по данным УЗИ), отсутствие признаков повторной ТЭЛА, доза Ривароксабана снижена до профилактической 20 мг/сут УЗИ вен нижних конечностей от 13.05.18 г.: признаки утолщения стенок левых большеберцовых вен, признаков тромбозов не выявлено. Пациентка вертикализирована, проводятся активные реабилитационные мероприятия, занятия на тренажере «Терра Витал» продолжены.

15.05.18 г: (35-е сутки после ТЭЛА): учитывая восстановление функции глотания, отсутствие дыхательной недостаточности и признаков стеноза дыхательных путей, выполнена деканюляция трахеи.

23.05.2018 г. (43-и сутки после ТЭЛА): в стабильном состоянии, в ясном сознании, глотание не нарушено, гемипарез слева уменьшился до 2,5-3,5 баллов, пациентка переведена в нейрореабилитационное отделение. Через 14 дней - выписана из стационара по месту жительства с положительной динамикой.

Заключение: был недооценен риск тромбоэмболических осложнений у пациентки в ХКС с онкопатологией ГМ и проводимая стандартная профилактическая антикоагулянтая терапия Эноксапарином в дозе 40 мг/сут оказалась неэффективна для предотвращения флеботромбоза нижней конечности и тромбоэмболии легочной артерии. Недостаточный антикоагулянтный эффект отмечался при назначении лечебной дозы Эноксапарина (по 1 мг/кг 2 раза в сут) после эпизода ТЭЛА. Сохранялась выраженная одышка, кислородозависимость, клинические и лабораторно-инструментальные признаки гипоксии и нарушения перфузии в легочных сосудах, потребовавшие временного прекращения активных реабилитационных мероприятий. Поэтому на 14-й день после ТЭЛА, проведена коррекция антикоагулянтной терапии: отменен Энокапарин, назначен Ривароксабан 15 мг 2 раза в сутки внутрь продолжительностью 21 день, затем доза снижена до 20 мг/сут В процессе лечения Ривароксабаном отмечен хороший антикоагулянтный клинический эффект, подтвержденный инструментальными методами (УЗИ, Эхо-КГ), у пациентки регрессировала дыхательная недостаточность (отменена кислородотерапия, выполнена деканюляция трахеи), отмечается хороший клинический эффект проводимых комплексных реабилитационных мероприятий в виде повышения уровня сознания и расширения активных движений.

3. Клинический случай тромбоза вен нижней конечности на фоне стандартной антикоагулянтной профилактики Эноксапарином 40 мг/сут

Пациентка Р., 55 лет, поступила в ФНКЦ РР из НМИЦ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для реабилитации, госпитализирована в ОАР №1.

Диагноз основной: D32.0 Множественные атипические менингиомы правой лобно-теменно-височной области с инфильтративным распространением на крылья основной кости. Удаление множественных менингиом справа, крыла основной кости и лобнопарасагиттальной области с применением ультразвуковой навигации от 02.08.2018 г. Установка вентркулоперитонеального шунта Medtronic Delta неуточненного срока. Посттрепанационный дефект черепа в лобно-теменно-височной области справа. Краниопластика в правой лобно-теменно-височной области пластиной из костного цемента от 27.12.2018 г.

Фоновый: F06.92 Неуточненное непсихотическое расстройство в связи с опухолью ГМ.

Осложнения: J06.9 Гипердренирование по вентрикулоперитонеальному шунту. Трахеобронхит.Двусторонняя полисегментарная пневмония, рецидив от 30.11.18 г. Срединная трахеостомия 06.08.2018 г. Респираторная недостаточность. Операция 27.11.18 г.: чрезкожная эндоскопическая гастростомия. Бампер-синдром. Инфекция мягких тканей в области гастростомы. Инфекция мочевыводящих путей. Декубитальная язва в области крестца 2 ст.Пролежень левой ушной раковины в стадии эпителизации. Вторичный гипокортицизм, медикаментозная компенсация. Синдром водно-электролитных нарушений. Рецидивирующий тромбоз правой поверхностной и глубокой бедренных вен в стадии реканализации.

Сопутствующий: I11.9 Гипертоническая болезнь III, артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО 3. Кризовое течение. Миокардиодистрофия. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий. Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый, индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 8%. Кетоацидоз от 28.06.2018 г. Диабетическая полинейроангиопатия, диабетическая непролиферативная ретинопатия. Вторичный послеоперационный гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Хронический колит неясной этиологии. Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь в стадии неэрозивного эзофагита. Хронический смешанный гастрит, обострение. Хронический панкреатит, нестойкая ремиссия. Ангиомиолипома правой почки. Простая киста левой почки. Диабетическая нефропатия. Хронический пиелонефрит, фаза не активного воспаления. Вагинит. Постменопауза.

Риск ВТЭО по шкале Padua (риск тромбоэмболических осложнений): 5 баллов -высокий риск симптоматического венозного тромбоэмболического осложнения -11%.

У пациентки в ХКС с тяжелым поражением ГМ на фоне стандартной антикоагулянтной профилактики Эноксапарином 40 мг/сут отмечено развитие тромбоза глубоких вен нижней конечности. Ввиду низкой эффективности антикоагулянтной терапии, проведена коррекция лечения: отменен Эноксапарин, назначен Ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки внутрь продолжительностью 21 день. Отмечен хороший клинический эффект, в виде реканализации тромбозов, подтвержденный УЗИ. Затем терапия Ривароксабаном продолжена в профилактической дозе - 20 мг/сут, при этом контрольные УЗИ отмечают дальнейшие признаки реканализации ранее выявленных флеботромбозов. Достигнут хороший положительный клинический эффект комплексных реабилитационных мероприятий, несмотря на развитие тромботических осложнений. В процессе лечения Ривароксабаном проводилась катетеризация центральной вены, Ривароксабан был отменен за 12 часов до манипуляции и вновь назначен через 12 часов после оперативного вмешательства. Осложнений в виде кровотечений не отмечалось.

4. Случай развития тромбозов вен нижних конечностей и тромбоцитопений на фоне антикоагулянтной терапии Эноксапарином. После назначения НОАК Ривароксабана отмечена стойкая реканализация флеботромбозов и регресс тромбоцитопений.

Пациент У., 31 года. Поступил в ФНКЦ РР для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий 29.12.2017 г., по тяжести состояния - госпитализирован в ОАР №1. Находился на лечении в ОАР №1 с 29.12.2017 г. по 15.01.2018 г.

Диагноз основной: G93.1 Последствия аноксического поражения ГМ. Состояние после остановки кровообращения и реанимационных мероприятий (15.05.17 г., 16.05.17 г.). Последствия ОЧМТ с ушибом ГМ с формированием острой эпидуральной гематомы левой затылочной области (43 см³), подострой субдуральной гематомы правой лобно-височно-теменной области (57 см³), переломом свода и основания черепа слева, отеком ГМ, эписиндромом. Операции: 14.05.2017 г. - костно-пластическая трепанация черепа справа. Удаление хронической субдуральной гематомы (57 см³). 14.05.17 г. - резекционная трепанация черепа. Удаление острой эпидуральной гематомы в левой затылочной области (43 см³).

Фоновый: F06.928 Неуточненное непсихотическое расстройство в связи с травмой ГМ.

Осложнения: J06.9 Гнойный трахеобронхит.J18.9 Двусторонняя полисегментарная пневмония, деструктивная рецидивирующая пневмония с абсцедированием в верхней доле справа 28.08.17 г. (реконвалесцент). Инфекция мочевыводящих путей. Сепсис. Септический шок в анамнезе. Полиорганная (сердечно-сосудистая, респираторная, печеночно-почечная) недостаточность в стадии разрешения. Двусторонний мастоидит, двусторонний отит вне обострения. Первичная иммунная тромбоцитопения. Тромбоз глубоких вен обеих нижних конечностей с флотацией в левой общей бедренной вене. Множественные пролежни ушных раковин, обеих вертельных областей, спины, крестцовой области, локтевых, коленных и пяточных областей. Декубитальные язвы области вертелов 3 ст. 22.05.2017 г. - пункционно-дилатационная трахеостомия. 26.05.2017 г., 29.05.2017 г., 31.05.2017 г., 01.06.2017 г., 02.06.2017 г. - пункции левой и правой верхнечелюстной пазух с промыванием. 01.06.2017 г. - гастростомия по Кадеру. 03.06.2017 г. - торакоцентез справа. Дренирование правой плевральной полости. 03.08.2017 г. - стернальная пункция костного мозга. Вегетативное состояние. Нарушение глотания. Спастический тетрапарез. Нарушение функций контроля тазовых органов. Судорожный синдром.

Сопутствующие: Хронический гепатоз токсического генеза. Хронический панкреатит. Краевой остит бугристости пяточной кости слева. Нисходящая атрофия зрительного нерва обоих глаз. Хронический субатрофический ринофарингит. Стеноз устья левого мочеточника. Хронический пиелонефрит. Нейрогенный мочевой пузырь центрального генеза. Хронический цистит. Стриктура промежностного отдела уретры. Буллезный баланопостит.

Риск ВТЭО по шкале Padua (риск тромбоэмболических осложнений): 4 балла -высокий.

Пациент госпитализирован в ОАР с клиникой последствий тяжелого аноксического поражения ГМ после ОЧМТ, двух эпизодов остановки кровообращения и реанимационных мероприятий. При поступлении, тяжесть состояния пациента обусловлена инфекцией дыхательных и мочевыводящих путей, умеренной печеночно-почечной недостаточностью, флотирующим тромбозом вен нижней конечности, умеренной тромбоцитопенией (100-200×109/л). Проводимая на предыдущем этапе стационарного лечения антикоагулянтная терапия Эноксапарином отменена, ввиду высокого риска прогрессирования тромбоцитопений. С учетом признаков почечной недостаточности (СКФ по MDRD 40 мл/мин) и тромбоцитопений, назначена профилактическая доза Ривароксабана - 20 мг/сут На фоне проводимой антикоагулянтной терапии Ривароксабаном, отмечен регресс флеботромбозов, повышение уровня тромбоцитов, регресс почечной недостаточности (повышение СКФ) и стабилизация состояния пациента с возможностью проводить полноценный курс запланированных реабилитационных мероприятий.

5. Случай развития тромбозов глубоких вен голени у пациента с последствиями внутримозгового кровоизлияния.

Пациент X., 55 лет. Диагноз основной: I69.1 Последствия внутричерепного кровоизлияния малого объема в таламической области справа с прорывом в желудочковую систему головного мозга от 27.12.2020 г. Внутримозговая гематома левой теменной доли минимального объема неуточненной давности. F.06.921. Неуточенное непсихотическое расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга.

Осложнение: J18.9 Пневмония левосторонняя нижнедолевая в ст.разрешения. Трахеобронхит. Пансинусит в ст.разрешения. Трахеостомия 30.12.20 г. Энцефалопатия смешанного генеза. Отек-дислокация ГМ, разрешившаяся. Угнетение сознания. Дисфагия. Левосторонний глубокий гемипарез. Нарушение контроля функции тазовых органов. Нейрогенный мочевой пузырь. Гепатит неуточненного генеза в ст.регресса. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

Сопутствующий: I11.9 Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО 4. Ожирение 1 ст.Нефропатия. ХБП 2, смешанной этиологии. Хроническая почечная недостаточность.

Анамнез: пациент находился на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГБУЗ «ГКБ им. М.П. Кончаловского ДЗМ» с 27.12.2020 г. по 02.01.21 г. с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в таламической области справа с прорывом в желудочковую систему головного мозга от 27.12.2020 г. 27-29.01.21 г. отмечалось угнетение сознания до сопора, респираторные нарушения, пациент переведен на ИВЛ, выполнена трахеостомия, проводилась продленная ИВЛ, антимикробная терапия, медикаментозная седация, патогенетическая терапия. 02.01.21 г. для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, пациент переведен в ФНКЦ РР, на ИВЛ в состоянии медикаментозной седации (при транспортировке отмечалось моторное возбуждение, десинхронизация с респиратором). По тяжести состояния, пациент госпитализирован в ОАР №1, где продолжена ИВЛ, интенсивная терапия и обследование. При УЗИ вен нижних конечностей 11.01.21 г. выявлен неокклюзивный тромбоз глубоких вен левой голени. Назначена антикоагулянтная терапия: Ривароксабаном 15 мг 2 р/сут внутрь. Состояние пациента с 12.01.21. по 19.01.21 г. с положительной динамикой: отмечается повышение уровня сознания до ясного, отменена медикаментозная седация, на фоне антимикробной терапии отмечается разрешение инфекционных осложнений (пневмонии), пациент отлучается от респиратора, на фоне антикоагулянтной терапии Ривароксабаном отмечается частичная реканализация тромбозов левой голени (по данным УЗИ от 19.01.21 г.), проводится полный комплекс реабилитационных мероприятий. 19.01.21 г. пациент отлучен от респиратора, деканюлирован, дыхание самостоятельное через естественные дыхательные пути, проведена вертикализация, пациент высаживается в кресло. 26.01.21 г., при УЗИ отмечается частичная реканализация тромбозов глубоких вен левой нижней конечности, состояние пациента с положительной динамикой, переведен в нейрореабилитационное отделение, где продолжен курс реабилитационных мероприятий и антикоагулянтной терапии Ривароксабаном 15 мг 2 р/сут 02.02.21 при контрольном УЗИ отмечается полная реканализация ранее выявленного тромбоза глубоких вен голени, доза Ривароксабана снижена до профилактической 20 мг/сут

6. Случай развития тромбозов глубоких вен голени у пациентки с последствиями инфаркта головного мозга.

Пациентка С. 84 лет. Диагноз основной: I69.3 Последствия инфаркта головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии от 26.01.2021 г.

Фоновый: F.06.921. Неуточенное непсихотическое расстройство в связи с сосудистым заболеванием ГМ.

Осложнение: Z93.0 Двусторонняя нижнедолевая пневмония в ст.разрешения. Трахеобронхит. Двусторонний гидроторакс. Операция: пункция правой плевральной полости 11.01.21 г. Пункция левой плевральной полости 12.01.21 г. Пункция и дренирование правой, левой плевральной полостей 19.01.2021 г. Левосторонний пневмогидроторакс 25.01.21 г. Дренирование левой плевральной полости 25.01.21 г. Тромбоз глубоких вен правой голени. Энцефалопатия сложного генеза. Правостороняя гемиплегия. Дисфагия. Чрескожная эндоскопическая гастростомия от 03.02.2021 г. Афазия, нарушение контроля функции тазовых органов (по типу недержания). Операция: трахеостомия. Реанимация и ИТ: продленная ИВЛ.

Сопутствующий: I11.0 Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст, риск ССО 4, с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью. Хронический аутоимунный тиреоидит. Гипертиреоз. ХБП ЗА. смешанной этиологии. Кисты обеих почек. Хронический миелолейкоз, ремиссия.

Анамнез: пациентка последний раз выходила на связь с родственниками 26.12.20 г., 27.12.20 г. утром обнаружена родственниками лежащей на полу с признаками угнетения сознания. Бригадой скорой помощи доставлена в ГБУЗ ГКБ им И.П. Кончаловского, госпитализирована в отделение реанимации с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу. Проводилась интенсивная терапия, ИВЛ, трахеостомия, антимикробная терапия, антикоагулянтная терапия Эноксапарином 40 мг/сут

Переведена 06.01.2021 г. в ФНКЦ РР для дальнейшего проведения реабилитационных мероприятий, по тяжести состояния госпитализирована в ОАР №1, где продолжена антикоагулянтная терапия Эноксапарином 40 мг/сут и ИВЛ. 12.01.2021 г. при УЗИ выявлен неокклюзивный тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, отменен Эноксапарин, назначен Ривароксабан 15 мг 2 р/сут внутрь. 19.01.21 г. при контрольном УЗИ отмечена частичная реканализация тромбоза вен правой нижней конечности, что позволило проводить интенсивный курс реабилитационных мероприятий (вертикализацию, высаживание в постели, массаж, ЛФК с инструктором), проводится поэтапное отлучение от респиратора. 28.01.21 г. состояние пациентки с положительной динамикой, в виде повышения уровня сознания, выполнения инструкций, регресса инфекции дыхательных путей, в дневное время дышит самостоятельно через трахеостомическую трубку, продолжены реабилитационные мероприятия. При контрольном УЗИ 02.02.21 г., отмечена реканализация ранее выявленных тромбозов вен правой нижней конечности, 05.02.21 г. доза Ривароксабана уменьшена до 20 мг/сут Состояние пациентки стабильное, в сознании, высаживается в кровати, отлучена от респиратора (дыхание самостоятельное через трахеостомическую трубку).

В процессе антикоагулянтной терапии, проводились повторные пункции и дренирование плевральных полостей, операция эндоскопической гастростомии с отменой антикоагулянта Ривароксабана за 24 ч до начала операций и продолжением антикоагулянтной терапии через 12 ч после операций, при этом осложнений в виде кровотечений не отмечено.

Таким образом, использование в клинической практике заявляемого способа антикоагулянтной терапии с использованием НОАК, позволит повысить эффективность интенсивной терапии и реабилитации пациентов с повреждениями ГМ травматического и нетравматического генеза, повысить качество их жизни. Разработанный способ предназначен для применения в лечебных, реабилитационных и научно-исследовательских центрах, городских многопрофильных стационарах, отделениях реанимации для пациентов неврологического профиля.

Способ антикоагулянтной терапии и профилактики тромботических осложнений у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга в хроническом критическом состоянии, включающий введение оральных антикоагулянтов ривароксабан или дабигатран при отсутствии противопоказаний в форме нарушения функции желудочно-кишечного тракта, тяжелой печеночной или почечной недостаточности, тяжелой тромбоцитопении менее 100×10⁹/л: Ривароксабан внутрь в лечебной дозе 15 мг 2 раза/сут в течение 21 дня с последующим снижением дозы до профилактической - 20 мг/сут или Дабигатрана этексилат внутрь в лечебной дозе 110-150 мг 2 раза/сут до 6 мес. с последующим снижением дозы до профилактической - 110-150 мг/сут, при тромбоцитопении 100-200×10⁹/л назначают профилактическую дозу препаратов: Ривароксабан 10-20 мг/сут или Дабигатрана этексилат 110-150 мг/сут до устранения тромбоцитопении; при этом введение антикоагулянтов отменяют за 48 часов до планового оперативного вмешательства и не позже чем за 12 часов до начала срочной операции и назначают вновь через 12 часов после завершения оперативного лечения.