Способ хирургической коррекции рецидивного стеноза шейки мочевого пузыря

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. Выполняют эндоскопическим способом трансуретральную инцизию с последующей резекцией шейки мочевого пузыря, в результате чего в простатическом отделе мочеиспускательного канала образуется воронкообразный ТУР-дефект, обращенный широкой частью в просвет мочевого пузыря, а верхушкой в сторону мембранозного отдела уретры. Вскрывают продольно мочевой пузырь, начиная разрез в 4 см выше уровня пузырно-простатического перехода и продолжая его на простатический отдел уретры таким образом, чтобы дистальная граница разреза находилась в 1,5 см от верхушки предстательной железы. Прошивают края рассеченной стенки мочевого пузыря справа и слева на уровне пузырно-простатического перехода швами-держалками, введенными через переднюю брюшную стенку на 2 см медиальнее и выше сосудистой лакуны справа и слоев. Натягивают швы-держалки, в результате чего открывается просвет простатического отдела мочеиспускательного канала. Осуществляют забор из внутренней поверхности щеки пациента лоскут слизистой, размер которого составляет 2,5 см на 5 см. Осуществляют гемостаз ложа, из которого был забран лоскут. Укладывают лоскут в поперечном положении слизистой вовнутрь на эндоскопически сформированный ТУР-дефект. Выполняют фиксацию лоскута рассасывающейся нитью к слизистой мочевого пузыря - проксимально и в области верхушки простаты и семенного бугорка - дистально, после чего одиночными швами по всей плоскости лоскута фиксируют его к подлежащим тканям простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. Снимают фиксирующие швы с краев разреза мочевого пузыря. Устанавливают катетер Фолея. Ушивают мочевой пузырь с передней поверхностью предстательной железы непрерывным швом рассасывающейся нитью. Проверяют герметичность наложенного шва. Усиливают указанный непрерывный шов в том случае, если проверка его на герметичность не показала удовлетворительного результата, добиваясь его герметичности. Удаляют катетер и восстанавливают самостоятельное мочеиспускание через 2-3 недели. Способ обеспечивает стойкое поддержание просвета простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря в послеоперационном периоде, адекватный физиологический пассаж мочи по нижним мочевым путям и, как следствие, улучшение качества жизни пациентов с диагнозом «рецидивный стеноз шейки мочевого пузыря». 10 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, точнее к урологии, и может найти применение в реконструктивно-пластической хирургии, с использованием лапароскопического доступа, при рецидивирующем стенозе шейки мочевого пузыря.

Стеноз шейки мочевого пузыря - это рубцово-склеротический процесс в области шейки мочевого пузыря, который может быть, как первичным (болезнь Мариона), так и вторичным. Клиническим проявлением стеноза шейки мочевого пузыря являются симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей различной степени выраженности или задержка мочеиспускания. Вторичный стеноз шейки мочевого пузыря является одним из серьезных осложнений оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. По данным мировой литературы это осложнение после трансуретральной резекции простаты развивается у 0,4-15% пациентов, после чреспузырной аденомэктомии у 8-50%, после позадилонной аденомэктоми от 1,07 до 9,2%. Патогенетические механизмы формирования стеноза шейки мочевого пузыря на сегодняшний день до конца не изучены. Тем не менее, малый объем гиперплазированной предстательной железы (до 40 см³), хроническая мочевая инфекция, диаметр резектоскопа, продолжительность резекции, интраоперационная кровопотеря, наличие сопутствующего сахарного диабета, ишемической болезни сердца и курение являются факторами риска развития стеноза шейки мочевого пузыря. Рецидивирующий стеноз шейки мочевого пузыря является одной из урологических проблем как для пациентов, так и для врачей, поскольку при этом осложнении у пациентов часто наблюдаются симптомы обструкции нижних мочевых путей или задержка мочеиспускания, что может привести к необходимости надлобкового отведения мочи [1].

Известен хирургический способ лечения стеноза шейки мочевого пузыря -трансуретральная резекция или инцизия шейки мочевого пузыря, применяемый как хирургия 1-ой линии. Сущность данного способа-аналога заключается в выполнении следующих шагов. Пациент укладывается в литотомическое положение. Резектоскоп 24-26 СН проводится в переднюю уретру, далее в простатический отдел мочеиспускательного канала. При помощи «холодного» ножа Коллинза или электроножа производится рассечение рубцово- склеротически измененной ткани шейки мочевого пузыря на 12, 5 и 7 или на 3 и 9 часах условного циферблата до паравезикальной клетчатки. Таким образом увеличивается просвет шейки мочевого пузыря. Завершается данный этап установкой в мочевой пузырь баллонного уретрального катетера [2]. Также возможно дополнение инцизии резекцией рубцовых тканей по окружности шейки мочевого пузыря в результате чего формируется т.н. ТУР-дефект - воронкообразное расширение просвета простатического отдела мочеиспускательного канала. Известен хирургический способ лечения вторичного стеноза шейки мочевого пузыря, представляющий собою повторную трансуретральную инцизию или резекцию шейки мочевого пузыря с последующей инъекцией антипролиферативных препаратов, в качестве которых применяют Триамционолон или Митомицин С [3,4]. Сущность способа заключается в том, что по ранее описанному для предыдущего аналога алгоритму выполняется инцизия рубцово-склеротически измененной ткани шейки мочевого пузыря на 12, 5 и 7 или на 3 и 9 часах условного циферблата до паравезикального жира, после чего в область рассеченных тканей с помощью эндоскопической иглы Оранди вводят 2 мл раствора Триамцинолона 40 мг/мл или 4 мл раствора Митомицина С от 0,3 до 0,4 мг/мл. Инъекции этих препаратов в места разрезов предотвращают формирование рубцово-склеротической ткани за счет снижения синтеза коллагена, тем самым снижается риск рецидива стеноза. Эффективность данной методики составляет 83%. Эффективность введения Митомицина С составляет 89%. Однако, в доступных источниках сообщается, что инъекции Митомицина могут вызвать осложнения в виде некроза паравезикальной клетчатки, а использование Триамцинолона может привести к тяжелой анафилактической реакции, что является существенным недостатком этого способа-аналога [5-7].

Известны способы самокатетеризации, бужирования и баллонной дилатации стеноза шейки мочевого пузыря. Смысл манипуляций состоит в том, что шейку мочевого пузыря бужируют до 18 Ch, в последующем пациенты выполняют аутокатетеризацию. Несмотря на то, что вышеописанные методики являются нехирургическими методами лечения, все они являются временной мерой с высокой частотой рецидива и осложнений (гематурия, ложный ход в уретре, инфицирование мочевыделительной системы, стриктура уретры) [8].

Известны способы хирургического лечения стеноза шейки мочевого пузыря с применением лапароскопического и эндовидеохирургического оборудования.

Эффективность таких эндоскопических операций составляет 88,5%. Несмотря на высокую эффективность, по имеющейся статистике, в 11,5% случаев встречается сложный рецидивирующий стеноз шейки мочевого пузыря. В случае рецидива после эндоскопического лечения применяется ряд методов, каждый из которых имеет значимые недостатки как с точки зрения рецидивирования, так и с точки зрения инвазивности, стоимости и побочных эффектов проведенного лечения [9, 10].

В качестве ближайшего аналога-прототипа патентуемого способа, принимается один из наиболее эффективных способов хирургического лечения рецидивирующего стеноза шейки мочевого пузыря, предусматривающий Y-V пластику шейки мочевого пузыря. Этот способ описан в источнике [11]. Сущность способа - прототипа заключается в следующем. Первым этапом выполняется цистоскопия с целью оценки синтопии между шейкой мочевого пузыря и сфинктером уретры. Осуществляется экстраперитонеальной доступ к Ретциевому пространству. Тупым и острым путем выделяется передняя поверхность предстательной железы и передняя стенка мочевого пузыря. Осуществляется Y-образный разрез в проекции шейки мочевого пузыря через все слои, продолжающийся на переднюю поверхность предстательной железы до уровня семенного бугорка с формированием V-образного лоскута из передней стенки мочевого пузыря, вершина которого обращена каудально. Данный этап выполняется под эндоскопическим трансуретральным контролем с целью предотвращения травматизации наружного сфинктера. V-образный лоскут смещается дистально и сопоставляется с дистальным краем разреза на вентральной поверхности предстательной железы с прошиванием нитью V-loc 3-0 (игла 5/8). Далее края разреза сопоставляются и сшиваются между собой до восстановления герметичности мочевого пузыря. Основным и существенным недостатком способа-прототипа является техническая сложность адекватной интерпозиции лоскута шейки мочевого пузыря при короткой протяженности простатического отдела уретры. Не исключен также потенциальный риск повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря, что может являться причиной развития стрессового недержания мочи. Поэтому успешный результат операции возможен только при наличии большого опыта и высочайшей квалификации практикующего хирурга. Также этот способ не подразумевает удаление рубцовой ткани, сформировавшейся по задней полуокружности шейки мочевого пузыря, что в дальнейшем может иметь негативное влияние на качество мочеиспускания. Кроме того, недостатком данного вида хирургического лечения также является нарушение васкуляризации V-образного лоскута мочевого пузыря и возможное его натяжение, создающееся во время формирования анастомоза. Эти факторы потенциально могут привести к несостоятельности анастомоза, рецидиву стеноза шейки мочевого пузыря и уменьшению физиологической емкости мочевого пузыря.

Заявляемое изобретение «Способ хирургической коррекции рецидивного стеноза шейки мочевого пузыря» имеет своей целью улучшение результатов хирургического лечения больных со стенозом шейки мочевого пузыря и улучшение качества их жизни в послеоперационном периоде.

Технический (клинический) результат изобретения заключается в стойком сохранении достаточного для адекватного мочеиспускания диаметра (просвета) простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря в послеоперационном периоде.

Сущность заявленного способа, обеспечивающая достижение заявленного результата, заключается в последовательном выполнении следующих шагов:

- выполняют эндоскопическим способом трансуретральную инцизию с последующей резекцией шейки мочевого пузыря, в результате чего в простатического отдела мочеиспускательного канала образуется воронкообразный ТУР-дефект, обращенный широкой частью в просвет мочевого пузыря, а верхушкой в сторону мембранозного отдела уретры;

- вскрывают продольно мочевой пузырь, начиная разрез в 4 см выше уровня пузырно-простатического перехода и продолжая его на простатический отдел уретры таким образом, чтобы дистальная граница разреза находилась в 1,5 см от верхушки предстательной железы;

- прошивают края рассеченной стенки мочевого пузыря справа и слева на уровне пузырно-простатического перехода швами-держалками, введенными через переднюю брюшную стенку на 2 см медиальнее и выше сосудистой лакуны справа и слева;

- натягивают швы-держалки, в результате чего открывается просвет простатического отдела мочеиспускательного канала;

- осуществляют забор из внутренней поверхности щеки пациента лоскут слизистой, размер которого составляет 2,5 см на 5 см;

- осуществляют гемостаз ложа, из которого был забран лоскут;

- укладывают лоскут в поперечном положении слизистой вовнутрь на эндоскопически сформированный ТУР-дефект;

- выполняют фиксацию лоскута рассасывающейся нитью к слизистой мочевого пузыря - проксимально и в области верхушки простаты и семенного бугорка - дистально, после чего одиночными швами по всей плоскости лоскута фиксируют его к подлежащим тканям простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря;

- снимают фиксирующие швы с краев разреза мочевого пузыря;

- устанавливают катетер Фолея;

- ушивают мочевой пузырь с передней поверхностью предстательной железы непрерывным швом рассасывающейся нитью;

- проверяют герметичность наложенного шва;

- усиливают указанный непрерывный шов в том случае, если проверка его на герметичность не показала удовлетворительного результата, добиваясь его герметичности;

- удаляют катетер и восстанавливают самостоятельное мочеиспускание через 2-3 недели.

Обозначенная указанными существенными признаками сущность патентуемого способа связана с заявленным техническим (клиническим) результатом следующим образом. Стойкое сохранение достаточного для адекватного мочеиспускания диаметра (просвета) простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря в послеоперационном периоде достигается в связи с тем, что имплантация в указанную зону аутологичного лоскута слизистой щеки, обладающего физиологической резистентностью к перманентному воздействию мочи, обеспечивает ограничение избыточного формирования рубцовой ткани в зоне реконструкции и препятствует ее констриктивному действию. За счет этого просвет шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры остается широким и достаточным для адекватного мочеиспускания Сущность патентуемого способа хирургической коррекции рецидивного стеноза шейки мочевого пузыря поясняется чертежами.

На Фиг. 1 изображена схема с эндоскопическим видом рецидива стеноза шейки мочевого пузыря в исходном состоянии (до операции).

На Фиг. 2 изображена схема с эндоскопическим видом, характерным для процесса рассечения рубцовой ткани измененной шейки мочевого пузыря на 12, 5 и 7 часах условного циферблата при выполнении трансуретральной инцизии шейки мочевого пузыря.

На Фиг. 3 изображена схема с видом рубцово измененной шейки мочевого пузыря после трансуретральной инцизии.

На Фиг. 4 изображена схема с эндоскопическим видом, характерным для процесса выполнения циркулярной резекции рубцово измененных тканей при выполнении трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря.

На Фиг. 5 изображена схема с эндоскопическим видом мочевого пузыря и предстательной железы перед продольным вскрытием мочевого пузыря. На Фиг. 6 изображена схема маркировки участка для забора лоскута слизистой щеки. На Фиг. 7 изображена схема взятия лоскута слизистой щеки.

На Фиг. 8 изображена схема укладки лоскута, в сформированный ТУР-дефект простатического отдела мочеиспускательного канала. На Фиг. 9 изображена схема фиксации лоскута к подлежащим тканям простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. На Фиг. 10 изображена схема ушивания мочевого пузыря с передней поверхностью предстательной железы.

Реализацию способа хирургической коррекции рецидивного стеноза шейки мочевого пузыря условно можно разделить на 5 основных этапов.

1. Удаление рубцовой ткани и формирование площадки для буккального лоскута. Данный этап соответствует первому шагу, определенному в разделе «сущность изобретения» следующими существенным признаками: - выполняют эндоскопическим способом трансуретральную инцизию с последующей резекцией шейки мочевого пузыря, в результате чего в простатическом отделе мочеиспускательного канала образуется воронкообразный ТУР-дефект, обращенный широкой частью в просвет мочевого пузыря, а верхушкой в сторону мембранозного отдела уретры. Для выполнения этого этапа пациента укладывают в литотомическое положение (иначе - положение для гинекологических операций). Резектоскоп Karl Storz диаметром 26СН или аналогичный ему вводят в переднюю уретру, после чего проводят в простатический отдел мочеиспускательного канала. Визуально оценивают просвет уретры (1) и выраженность склеротических изменений шейки мочевого пузыря (2) (см. Фиг. 1). Ориентируясь на расположенный на 6 часах условного циферблата семенной бугорок (3), при помощи «холодного» ножа Коллинза (4) производят рассечение рубцовой ткани склеротически измененной шейки мочевого пузыря (2) на 12, 5 и 7 часах (см. Фиг. 2, Фиг. 3). Далее «холодный» нож Коллинза (4) сменяют на электрод - петлю (5) и выполняют циркулярную резекцию рубцово измененных тканей одновременно с коагуляцией кровоточащих сосудов (см. Фиг. 4). Резецированные фрагменты ткани эвакуируют из мочевого пузыря при помощи шприца. В результате, по окончании резекции, в простатическом отделе мочеиспускательного канала образуется воронкообразной формы ТУР-дефект (см. описание первого аналога на стр. 2), обращенный широкой частью в просвет мочевого пузыря, а верхушкой в сторону мембранозного отдела уретры. Завершают данный этап установкой в мочевой пузырь баллонного уретрального катетера.

2. Создание доступа к зоне реконструкции. Этот этап включает в себя три следующих последовательных шага, определенных в разделе «сущность изобретения» следующими существенным признаками:

- вскрывают продольно мочевой пузырь, начиная разрез в 4 см выше уровня пузырно-простатического перехода и продолжая его на простатический отдел уретры таким образом, чтобы дистальная граница разреза находилась в 1,5 см от верхушки предстательной железы;

- прошивают края рассеченной стенки мочевого пузыря справа и слева на уровне пузырно-простатического перехода швами-держалками, введенными через переднюю брюшную стенку на 2 см медиальнее и выше сосудистой лакуны справа и слева;

- натягивают швы-держалки, в результате чего открывается просвет простатического отдела мочеиспускательного канала.

Для выполнения этого этапа осуществляют вскрытие простатического отдела уретры внебрюшинным лапароскопическим доступом. Пациента перекладывают на операционном столе в горизонтальное положение. Выполняют разрез кожи передней брюшной стенки длиной 3 см по средней линии под пупком. Вскрывают медиальный край влагалища правой прямой мышцы живота. Мышцу отводят латерально, после чего осуществляют пальцевую диссекцию слоя между задней поверхностью правой прямой мышцы и задним листком ее фасциального влагалища. В сформированное пространство вводят 10 мм троакар без стилета. Влагалище прямой мышцы ушивают вокруг троакара для обеспечения герметичности и предотвращения утечки газа. По троакару, в сформированное пространство начинают инсуффляцию углекислого газа под давлением 14 мм ртутного столба. При помощи введенного в троакар лапароскопа, осуществляют дальнейшую внебрюшинную диссекцию. Под визуальным контролем в сформированное пространство внебрюшинно устанавливают еще 4 троакара. 10 мм троакар на 5 см ниже уровня пупка по латеральному краю правой прямой мышцы. Первый 5 мм троакар - в правой подвздошной области, в точке разделяющей среднюю и латеральную треть линии соединяющей пупок с правой верхней передней подвздошной остью. Второй 5 мм троакар устанавливается на 5 см ниже уровня пупка по латеральной границе левой прямой мышцы. Третий 5 мм троакар - в левой подвздошной области, в точке разделяющей среднюю и латеральную треть линии соединяющей пупок с левой верхней передней подвздошной остью. Вскрывают пространство позади лонного сочленения (6), с использованием ультразвуковых ножниц и биполярного зажима переднюю поверхность предстательной железы и переднюю стенку мочевого пузыря (7) очищают от жировой ткани (см. Фиг. 5). Ультразвуковыми ножницами выполняют продольное вскрытие мочевого пузыря начинающееся в 4 см выше уровня пузырно-простатического перехода и продолжающееся на простатический отдел мочеиспускательного канала таким образом, что дистальная граница разреза находится в 1,5 см от верхушки предстательной железы. Края рассеченной стенки мочевого пузыря справа и слева на уровне пузырно-простатического перехода прошивают швами-держалками введенными через переднюю брюшную стенку на 2 см медиальнее и выше сосудистой лакуны справа и слева. После натяжения швов-держалок открывается просвет простатического отдела мочеиспускательного канала. Выполняют аспирацию сгустков и финальный гемостаз биполярной коагуляцией, после чего в просвет мочевого пузыря проводят катетер Фолея, баллон которого раздувается в простатическом отделе мочеиспускательного канала. Таким образом, завершают второй этап.

3. Забор лоскута слизистой щеки и укладка его в зоне реконструкции. Этап включает в себя три следующих последовательных шага, определенных в разделе «сущность изобретения» следующим существенным признаками:

- осуществляют забор из внутренней поверхности щеки пациента лоскута слизистой, размер которого составляет 2,5 см на 5 см;

- осуществляют гемостаз ложа, из которого был забран лоскут;

- укладывают лоскут в поперечном положении слизистой вовнутрь на эндоскопически сформированный ТУР-дефект.

Для выполнения этого этапа выполняют следующие действия. После отведения интубационной трубки к противоположному углу рта, язык оттесняют от щеки в пределы зубного ряда при помощи марлевой салфетки. При помощи двух С-образных крючков ассистент открывает хирургу доступ к внутренней поверхности щеки. Обнаруживают и маркируют метиленовым синим проток околоушной слюнной железы. На внутренней поверхности щеки, на 3-5 мм ниже уровня протока околоушной слюнной железы, метиленовым синим маркируют участок слизистой (8) размером 2,5 см на 5 см (см. Фиг. 6). Выполняют гидропрепаровку обозначенного участка (8), с использованием раствора адреналина 1:200000 в количестве 15 мл.

После прошивания углов маркированного участка (8), слизистую рассекают скальпелем по линии маркировки на всю глубину, после чего при помощи тонких ножниц лоскут (9) отделяют от подлежащей мышцы щеки (см. Фиг. 7). После отделения лоскута (9), выполняют гемостаз при помощи биполярной коагуляции. Лоскут (9) очищают, при помощи тонких ножниц, от остатков мышечной и жировой ткани и погружают в 0,4% раствор гентамицина на 10 минут. Этим завершают третий этап операции.

4. Фиксация лоскута и ушивание простаты и мочевого пузыря. Этап включает в себя пять следующих последовательных шагов, определенных в разделе «сущность изобретения» следующим существенным признаками

- выполняют фиксацию лоскута рассасывающейся нитью к слизистой мочевого пузыря - проксимально и в области верхушки простаты и семенного бугорка - дистально, после чего одиночными швами по всей плоскости лоскута фиксируют его к подлежащим тканям простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря;

- снимают фиксирующие швы с краев разреза мочевого пузыря;

- устанавливают катетер Фолея;

- ушивают мочевой пузырь с передней поверхностью предстательной железы непрерывным швом рассасывающейся нитью;

- проверяют герметичность наложенного шва;

- усиливают указанный непрерывный шов в том случае, если проверка его на герметичность не показала удовлетворительного результата, добиваясь его герметичности.

Для осуществления этого этапа выполняют следующие действия. Удаляют установленный ранее катетер Фолея. Лоскут (9), укладывают в поперечном положении в простатический отдел мочеиспускательного канала на эндоскопически сформированный ТУР-дефект, слизистой вовнутрь (см. Фиг. 8). Выполняют его первичную фиксацию рассасывающейся полигликолидной нитью 4-0 к слизистой мочевого пузыря проксимально и в области верхушки простаты и семенного бугорка (3) дистально. Избыток ткани лоскута (9) отсекают, после чего он фиксируется по плоскости к подлежащим тканям капсулы предстательной железы с использованием 10-12 узловых фиксирующих швов (10) (выполняется плетеной поликликолидной нитью 4-0 на колющей игле) (см. Фиг. 9). После фиксации лоскута (9) и снятия фиксирующих швов с краев разреза мочевого пузыря, устанавливают трехходовый катетер Фолея и мочевой пузырь с передней поверхностью предстательной железы ушивают непрерывным швом (11) полигликолидной монофиламентной нитью 2-0 (см. Фиг. 10). После ушивания оценивают герметичность наложенного шва путем введения в мочевой пузырь 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В случае протекания раствора по линии ушивания, на негерметичный участок накладывают узловой шов. Далее, через один из латеральных троакаров в предпузырное пространство устанавливают страховой дренаж. Троакары удаляют. Кожные швы ушивают стандартным путем. Этим завершают четвертый этап.

5. Восстановление самостоятельного мочеиспускания. Этап включает в себя последний, заключительный шаг, определенный в разделе «сущность изобретения» следующим существенным признаками - удаляют катетер и восстанавливают самостоятельное мочеиспускание через 2-3 недели.

Принимая во внимание ряд факторов (возраст пациента, состояние тканей во время операции, степень герметичности шва на мочевом пузыре и простате) хирург принимает решение о сроках удаления катетера и восстановления самостоятельного мочеиспускания, обычно это 2-3 недели. По истечении указанного времени пациент является на амбулаторный прием для удаления катетера. На приеме, непосредственно после удаления катетера, проводится первичная оценка качества мочеиспускания путем проведения урофлоуметрии (измерения скорости потока мочи) и оценки количества остаточной мочи.

Патентуемый способ хирургической коррекции рецидивного стеноза шейки мочевого пузыря отвечает критерию «промышленная применимость», т.к. для его осуществления в современных медицинских учреждениях со стационарами хирургического профиля имеются в наличии все необходимые материалы, оборудование и инструменты и он не требует больших финансовых затрат. Патентуемый способ по сравнению с ранее известными обладает рядом преимуществ, непосредственно связанных с заявленным техническим результатом. Стойкое поддержание диаметра (просвета) простатического отдела уретры в послеоперационном периоде за счет имплантации буккального лоскута обеспечивает адекватный физиологический пассаж мочи по нижним мочевым путям и, как следствие, после проведенной реконструктивной операции по заявленному способу, качество жизни пациентов с рецидивирующим стенозом шейки мочевого пузыря значительно улучшается.

Способ разработан в урологическом отделении ГБУЗ «ГКБ имени В. М. Буянова ДЗМ» и к настоящему времени прошел апробацию у 3 пациентов с рецидивирующим стенозом шейки мочевого пузыря с положительным результатом. Пример:

Больной Н., 54 лет госпитализирован в городскую клиническую больницу в плановом порядке с диагнозом: рецидив стеноза шейки мочевого пузыря. Жалобы на учащенное мочеиспускание, уменьшение калибра струи до нитевидного, ноктурию до 2-3 раз. Анамнез заболевания: в 2017 году по поводу симптомов нижних мочевых путей пациенту с гиперплазией предстательной железы и стриктурой бульбо-мембранозного отдела уретры выполнена внутренняя оптическая уретротомия, трансуретральная резекция предстательной железы. Международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы (IPSS) 21 балл, урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания 10 мл/сек (объем 182 мл), объем предстательной железы 32 см³, стриктура бульбо-мембранозного отдела уретры до 3 мм, протяженностью до 5 мм. Гистологическое заключение: узловая стромальная, постатрофическая, аденоматозная гиперплазия предстательной железы. После оперативного лечения качество мочеиспускания было удовлетоворительным. Через месяц после операции IPSS 4 балла, максимальная скорость мочеиспускания по данным урофлоуметрии составляла 22 мл/сек (объем 176 мл). Через 3 месяца пациент стал отмечать учащенное мочеиспускание, эпизоды задержек мочеиспускания, которые разрешались интермиттирующей катетеризацией. В связи с рецидивирующей задержкой мочеиспускания, пациент госпитализирован в экстренном порядке в отделение урологии. При дообследовании IPSS 18 баллов, урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания 11 мл/сек (объем 166 мл), объем предстательной железы 18 см³. Также у пациента имела место клиническая картина почечной колики слева. По результатам компьютерной томографии мочевыделительной системы диагностирован камень нижней трети левого мочеточника. Пациенту планировалась уретеролитоэкстракция слева. Выполнена уретроцистоскопия, при которой выявлены стриктуры бульбозного и мембранозного отделов уретры до 4 мм, протяженностью до 5-7 мм, облитерация шейки мочевого пузыря. С техническими трудностями, с помощью гидрофильной струны уретероскоп проведен в просвет мочевого пузыря первым этапом выполнена уретеролитоэкстракция слева, установка внутреннего мочеточникового стента слева.

После короткого реабилитационного периода пациент госпитализирован в плановом порядке. Выполнена операция: Внутренняя оптическая уретротомия. Удаление внутреннего мочеточникового стента слева. Трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря. Через месяц после операции IPSS 5 баллов, максимальная скорость мочеиспускания по данным урофлоуметрии составляла 20 мл/сек (объем 205 мл).

Через 4 месяца пациент вновь отметил ухудшение качества мочеиспускания, по поводу чего поступил в стационар. IPSS 23 балла, урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания 9 мл/сек (объем 162 мл). При дообследовании (уретроцистография) у пациента выявлена стриктура бульбозного и мембранозного отделов уретры до 2-3 мм, протяженностью до 5 мм, стеноз шейки мочевого пузыря. Выполнена операция: Внутренняя оптическая уретротомия.

Трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря. Трансуретральная инъекция Митомицина С 0,4 мг/мл в область шейки мочевого пузыря. Через месяц после операции IPSS 6 баллов, максимальная скорость мочеиспускания по данным урофлоуметрии составляла 18 мл/сек (объем 180 мл).

Через 6 месяцев после выписки из стационара стал отмечать учащенное и затрудненное мочеиспускание малыми порциями, уменьшение калибра струи во время мочеиспускания. Амбулаторно проводилась антибактериальная терапия - без значимого положительного эффекта. Также у пациента имело место искривление полового члена. Поступил в плановом порядке на стационарное лечение в урологическое отделение, где при дообследовании пациенту установлен диагноз: стриктура бульбо-мембранозного отдела уретры, рецидив. Болезнь Пейрони. IPSS 28 баллов, урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания 6 мл/сек (объем 142 мл). Выполнена операция: операция Несбита. Циркумцизия. Пластика бульбо-мембранозного отдела уретры буккальным лоскутом (dorsal onlay).

После выписки из стационара мочеиспускание было удовлетворительной струей. Через месяц после операции IPSS 10 баллов, максимальная скорость мочеиспускания по данным урофлоуметрии составляла 16 мл/сек (объем 174 мл). Через 5 месяцев после последней операции пациент вновь стал отмечать прогрессивное ухудшение качества мочеиспускания: учащенное мочеиспускание, уменьшение калибра струи до нитевидного, ноктурию до 2-3 раз. Проводимая медикаментозная терапия без значимого положительного эффекта. При дообследовании диагностирован рецидив стеноза шейки мочевого пузыря. IPSS 30 баллов, урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания 5 мл/сек (объем 138 мл). Выполнена трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря.

Гистологическое заключение: присланы кусочки грубоволокнистой соединительной ткани с диффузно-очаговым стенозом, наличием гладкомышечных волокон, с умеренной неравномерной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Поверхность отдельных кусочков фрагментарно покрыта уротелием, с умеренно выраженной воспалительной инфильтрацией и выраженными дистрофическими изменениями. В поверхностных отделах некоторых кусочков отмечается наличие гнезд фон-Брунна, участков кистозного и железистого "цистита".

После выписки из стационара мочеиспускание было удовлетворительной струей. Через месяц после операции IPSS 10 баллов, максимальная скорость мочеиспускания по данным урофлоуметрии составляла 17 мл/сек (объем 168 мл). Однако, через 4,5 месяца пациент вновь отметил прогрессивное ухудшение качества мочеиспускания: учащенное мочеиспускание, уменьшение калибра струи до нитевидного. Амбулаторно дообследован, IPSS 30 баллов, урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания 4 мл/сек (объем 128 мл), выполнена уретроцистоскопия, при которой выявлен рецидив стеноза шейки мочевого пузыря. Поступил в плановом порядке в урологическое отделение, где пациенту выполнена трансуретральная резекция предстательной железы, лапароскопическая чреспузырная аугментационная пластика шейки мочевого пузыря буккальным лоскутом. В последующем пациент на протяжении года наблюдался в стационаре, где пациенту каждые 3 месяца выполняли урофлоуметрию с заполнением опросника международной системы суммарной оценки симптомов заболевания предстательной железы в баллах и оценки качества жизни, фиброуретроцистоскопии, За период наблюдения данных за рецидив шейки мочевого пузыря не получено. Через один год после оперативного лечения IPSS 5 баллов, урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания 21 мл/сек (объем 210 мл).

Список использованных источников

1. Tao Н, Jiang YY, Jun Q, Ding X, Jian DL,.Tie D. Ping ZY. Analysis of risk factors leading to postoperative urethral stricture and bladder neck contracture following transurethral resection of prostate. Int Braz J Urol. 2016 Mar-Apr; 42(2):302-11. doi:10.1590/S1677-5538.IBJU.2014.0500. PMID: 27256185; PMCID: PMC4871391.

2. Ramirez D, Zhao LC, Bagrodia A, Scott JF, Hudak SJ, Morey AF. Deep lateral transurethral incisions for recurrent bladder neck contracture: promising 5-year experience using a standardized approach. Urology. 2013 Dec; 82(6): 1430-5. doi:10.1016/j.urology.2013.08.018. Epub 2013 Sep 18. PMID: 24054130.

3. Damico CF, Mebust WK, Valk WL, Foret JD. Triamcinolone: adjuvant therapy for vesical neck contractures. J Urol. 1973 Aug:110(2):203-4. doi:10.1016/s0022-5347(17)60160-5. PMID: 4124676.

4. Vanni AJ, Zinman LN, Buckley JC. Radial urethrotomy and intralesional mitomycin С for the management of recurrent bladder neck contractures. J Urol. 2011 Jul; 186(1): 156-60. doi:10.1016/j.juro.2011.03.019. Epub 2011 May 14. PMID: 21575962.

5. Doherty AP, Trendell-Smith N, Stirling R, Rogers H, Bellringer J. Perivesical fat necrosis after adjuvant intravesical chemotherapy. BJU Int. 1999 Mar; 83(4):420-3. doi:10.1046/j.1464-410x.1999.00951.x. PMID: 10210564.

6. Oddens JR, van der Meijden AP, Sylvester R. One immediate postoperative instillation of chemotherapy in low risk Та, Tl bladder cancer patients. Is it always safe? Eur Urol. 2004 Sep; 46(3):336-8. doi:10.1016/j.eururo.2004.05.003. PMID: 15306104.

7. Moran DE, Moynagh MR, Alzanki M, Chan VO, Eustace SJ. Anaphylaxis at image-guided epidural pain block secondary to corticosteroid compound. Skeletal Radiol. 2012 Sep; 41(10):1317-8. doi:10.1007/s00256-012-1440-3. Epub 2012 May 26. PMID: 22639205.

8. Lubahn JD, Zhao LC. Scott JF, et al. Poor quality of life in patients with urethral stricture treated with intermittent self-dilation. J Urol. 2014; 191(1):143-147. doi: 10.1016/j.juro.2013.06.054.

9. Sun Q, Guo W, Cui D, Wang X, Ruan Y, Zhao F, Xia S, Han B, Jing Y. Thulium laser enucleation versus thulium laser resection of the prostate for prevention of bladder neck contracture in a small prostate: a prospective randomized trial. World J Urol. 2019 May; 37(5):853-859. doi:10.1007/s00345-018-2463-8. Epub 2018 Sep 7. PMID: 30194457.

10. Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, de la Rosette J, Gilling P, Gratzke C, McVary K, Novara G, Woo H, Madersbacher S. A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary Tract Symptoms Resulting from Benign Prostatic Obstruction: An Update. Eur Urol. 2015 Jun; 67(6): 1066-1096. doi: 10.1016/j.eururo.2014.06.017. Epub 2014 Jun 25. PMID: 24972732.

11. YOUNG BW. The retropubic approach to vesical neck obstruction in children. Surg Gynecol Obstet. 1953 Feb; 96(2): 150-4. PMID: 13015363.

Способ хирургической коррекции рецидивного стеноза шейки мочевого пузыря, заключающийся в последовательном осуществлении следующих шагов:

- выполняют эндоскопическим способом трансуретральную инцизию с последующей резекцией шейки мочевого пузыря, в результате чего в простатическом отделе мочеиспускательного канала образуется воронкообразный ТУР-дефект, обращенный широкой частью в просвет мочевого пузыря, а верхушкой в сторону мембранозного отдела уретры;

- вскрывают продольно мочевой пузырь, начиная разрез в 4 см выше уровня пузырно-простатического перехода и продолжая его на простатический отдел уретры таким образом, чтобы дистальная граница разреза находилась в 1,5 см от верхушки предстательной железы;

- прошивают края рассеченной стенки мочевого пузыря справа и слева на уровне пузырно-простатического перехода швами-держалками, введенными через переднюю брюшную стенку на 2 см медиальнее и выше сосудистой лакуны справа и слева;

- натягивают швы-держалки, в результате чего открывается просвет простатического отдела мочеиспускательного канала;

- осуществляют забор из внутренней поверхности щеки пациента лоскута слизистой, размер которого составляет 2,5 см на 5 см;

- осуществляют гемостаз ложа, из которого был забран лоскут;

- укладывают лоскут в поперечном положении слизистой вовнутрь на эндоскопически сформированный ТУР-дефект;

- выполняют фиксацию лоскута рассасывающейся нитью к слизистой мочевого пузыря - проксимально и в области верхушки простаты и семенного бугорка - дистально, после чего одиночными швами по всей плоскости лоскута фиксируют его к подлежащим тканям простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря;

- снимают фиксирующие швы с краев разреза мочевого пузыря;

- устанавливают катетер Фолея;

- ушивают мочевой пузырь с передней поверхностью предстательной железы непрерывным швом рассасывающейся нитью;

- проверяют герметичность наложенного шва;

- усиливают указанный непрерывный шов в том случае, если проверка его на герметичность не показала удовлетворительного результата, добиваясь его герметичности;

- удаляют катетер и восстанавливают самостоятельное мочеиспускание через 2-3 недели.