Способ хирургического лечения варикозной болезни таза при синдроме аорто-мезентериальной компрессии

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Иссекают рассыпную часть левой яичниковой вены (ЛЯВ) до уровня, где ЛЯВ представлена одиночным стволом. Скелетируют левую наружную подвздошную вену (НарПВ). Выделяют большую подкожную вену нижней конечности необходимой длины. Затем формируют из нее аутовенозный шунт и подшивают его к свободному краю ЛЯВ, формируя проксимальный анастомоз «конец-в-конец», затем дистальный конец аутовенозного шунта подшивают к левой НарПВ, формируя анастомоз «конец-в-бок». Способ позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с варикозной болезнью таза при синдроме аорто-мезентериальной компрессии, повысить качество жизни больных, их социальную активность. 1 пр., 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению варикозной болезни таза при синдроме аорто-мезентериальной компрессии.

Варикозная болезнь таза (ВБТ) - заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен (ЯВ) и внутритазовых венозных сплетений [1]. У мужчин соответственно расширены яичковые вены.

ВБТ является весьма актуальной нозологической формой хронических заболеваний вен (ХЗВ), распространена у 6-15% женщин репродуктивного возраста [2]. Заболевание является объектом интереса сосудистых хирургов, флебологов, гинекологов, а также врачей других специальностей [3].

Различают первичную ВБТ, включающую врожденную или приобретенную некомпетентность ЯВ, а также вторичную ВБТ, когда ЯВ или вены тазовых сплетений подвергаются изменениям вследствие нарушения флебогемодинамики в результате обструктивных синдромов, результатом чего является коллатерализация кровотока по указанным венозным сосудам [4].

Одним из распространенных обструктивных синдромов является синдром аорто-мезентериальной компрессии (САМК) левой почечной вены (ЛПВ), который встречается в 12-17% от всех случаев ВБТ. В данном случае происходит коллатерализация кровотока из ЛПВ в левую яичниковую вену (ЛЯВ) вследствие стеноза ЛПВ и затруднения оттока венозной крови в нижнюю полую вену.

Наличие гемодинамически значимого САМК кардинально меняет принцип хирургического лечения ВБТ. При отсутствии значимого стеноза ЛПВ методом выбора в лечении являются операции, блокирующие кровоток в ЛЯВ. При наличии гемодинамически значимого стеноза ЛПВ необходимо выполнение операций, восстанавливающих отток по ЛПВ. Лечение пациенток без учета состояния ЛПВ в ряде случаев приводит к значительному нарушению почечной гемодинамики и в итоге ухудшению состояния левой почки с декомпенсацией ее функции, что в ряде случаев может потребовать пересадки почки [5].

Одним из наиболее простых и при этом эффективных оперативных вмешательств является операция формирования оварико-илеакального анастомоза или оварико-илеакального шунтирования. Суть операции заключается в выделении ЛЯВ, отсечении ее в дистальном сегменте с последующим формированием венозного анастомоза по типу «конец-в-бок» с предварительно выделенной наружной подвздошной веной (НарПВ). Залогом успешной операции служат два принципиально важных момента.

Первый - наличие достаточных скоростей кровотока, которые и обуславливают показание к оперативному вмешательству вследствие гемодинамической значимости стеноза ЛПВ. Второй - удовлетворительный диаметр ЛЯВ (не менее 5 мм), позволяющий выполнить формирование венозного анастомоза.

Сложность проблемы заключается в том, что в ряде случаев ЛЯВ имеет рассыпной тип строения, особенно в своем дистальном отделе, когда вена представлена несколькими (от 2 до 10) стволами диаметром 1-2 мм, что технически препятствует выполнению данного типа оперативного вмешательства. На этапе диагностического обследования при интерпретации результатов ультразвукового и лучевых методов обследования происходит наложение этих мелких стволов друг на друга. При этом складывается впечатление о ЛЯВ, как об одном стволе достаточного диаметра.

Таким образом, существует необходимость в разработке способа операции, позволяющего выполнить операцию оварико-илеакального шунтирования при рассыпном типе строения ЛЯВ.

Известен способ вено-венозного шунтирования (операция Пальма-Эсперона) с применением аутовены нижней конечности [6], заключающийся в перенаправлении венозного кровотока из пораженной посттромботическим процессом нижней конечности в здоровую конечность. В качестве шунта используется предварительно изъятая и реверсированная большая подкожная вена (БПВ). Однако, несмотря на хорошие результаты операции Пальма-Эсперона, этот способ ограничен восстановлением венозного оттока из пораженной посттромботическим процессом нижней конечности и не используется при аорто-мезентериальной компрессии с целью снижения флебогипертензии в ЛПВ и ЛЯВ.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является перенаправление тока венозной крови из тазовых венозных сплетений в подвздошную вену, что патогенетически разрешает симптомы как варикозной болезни таза, так и синдрома аорто-мезентериальной компрессии.

Это достигается тем, что в способе аутовенозного оварико-илеакального шунтирования у пациентов с варикозной болезнью таза при синдроме аорто-мезентериальной компрессии для шунтирования ЛЯВ в наружную подвздошную вену при рассыпном типе строения яичниковой вены применяют аутовенозный шунт, сформированный из большой подкожной вены нижней конечности, с предварительным иссечением рассыпной дистальной части левой яичниковой вены.

Изобретение поясняется следующими рисунками:

Рис. 1 Рассыпной тип строения левой яичниковой вены.

1 - нижняя полая вена,

2 - левая почечная вена,

3 - левая яичниковая вена (рассыпной тип строения),

4 - левая наружная подвздошная вена,

5 - маточные вены.

Рис. 2 - Схема оварико-илеакального шунтирования с аутовенозной вставкой.

1 - нижняя полая вена,

2 - левая почечная вена,

6 - оварико-илеакальный шунт:

6а - нативный сегмент левой яичниковой вены,

6б - реверсированная аутовенозная вставка,

4 - левая наружная подвздошная вена,

5 - маточные вены.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Пациентку под общей или спинномозговой перидуральной анестезией укладывают на спину. Доступ к ЛЯВ выполняют из забрюшинного кулисного доступа. Выделяют ЛЯВ 3 (рис. 1) на протяжении 10 см с тщательным лигированием всех коллатеральных ветвей. Проводят отсечение ЛЯВ в области формирования рассыпной дистальной части вены. Иссекают ее рассыпную дистальную часть, которая состоит из нескольких тонких стволов, до уровня, в области которого ЛЯВ представлена одиночным стволом 6а (рис. 2) диаметром не менее 5 мм. На дистальный сегмент ЛЯВ накладывают сосудистый зажим по типу «бульдог». Далее скелетируют левую НарПВ 4 (рис. 2) на длину 2-3 см. Следующим этапом проводят выделение сафено-феморального соустья ипсилатеральным паховым доступом с проведением кроссэктомии и выделения БПВ достаточной длины для формирования шунта 6. Для этого измеряют расстояние от края отсеченной ЯВ до выделенного сегмента подвздошной вены и прибавляют 2 см (по 1 см на проксимальный и дистальный анастомоз). После отсечения аутовенозного кондуита необходимой длины, последний реверсируют и подшивают к свободному краю ЛЯВ атравматической нитью 6/0, формируя проксимальный анастомоз по типу «конец-в-конец». Далее, аналогичным образом формируют дистальный анастомоз удлиненной аутовенозным сегментом ЛЯВ с левой НарПВ по типу «конец-в-бок» 66 (рис. 2).

Пациентка Л., 28 лет, поступила с диагнозом: варикозная болезнь таза, расширение левой яичниковой вены, синдром хронических тазовых болей. При проведении диагностических исследований выявлен гемодинамически значимый стеноз ЛПВ с выраженным градиентом венозного давления, равным 8 мм рт.ст. Интраоперационно выявлен рассыпной тип строения ЛЯВ. После выделения сегмента БПВ достаточной длины и резекции рассыпной части ЛЯВ, выполнена операция аутовенозного оварико-илеакального шунтирования. Отдаленный результат операции прослежен на протяжении 12 месяцев. Жалобы купированы, состоятельность и сохранение функции аутовенозного шунта, а также уменьшение диаметров тазовых вен подтверждены данными ультразвукового дуплексного ангиосканирования.

Разработанный способ операции позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с варикозной болезнью таза при синдроме аорто-мезентериальной компрессии, значительно повысить качество жизни больных, их социальную активность.

Список литературы

1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018; 12(3): 146-240.

2. Howard F.M. Chronic pelvic pain. Obstetrics Gynecology. 2003; 101: 594-611. doi.org/10.1016/S0029-7844(02)02723-0.

3. Asciutto G. Pelvic vein incompetence: a review of diagnosis and treatment. Phlebolymphology. 2012; 19(2): 84-90.

4. Durham J.D., Machan L. Pelvic Congestion Syndrome. Semin Intervent Radiol. 2013; 30: 372-380.

5. Hartung О. Синдром сдавления левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете (nutcracker syndrome). Флеболимфология. 2010; 36; 10-15.

6. Paima Е.С., Esperon R. Vein transplants and grafts in the surgical treatment of postphlebitic syndrome. J. Cardiovasc. Surg. 1960; 1: 94-107.

Способ хирургического лечения больных с варикозной болезнью таза при синдроме аорто-мезентериальной компрессии, отличающийся тем, что предварительно иссекают рассыпную часть левой яичниковой вены (ЛЯВ) до уровня, где ЛЯВ представлена одиночным стволом, скелетируют левую наружную подвздошную вену (НарПВ), далее выделяют большую подкожную вену нижней конечности необходимой длины, затем формируют из нее аутовенозный шунт и подшивают его к свободному краю ЛЯВ, формируя проксимальный анастомоз «конец-в-конец», затем дистальный конец аутовенозного шунта подшивают к левой НарПВ, формируя анастомоз «конец-в-бок».