Способ диагностики сепсиса у больных гемобластозами с сопутствующей тромбоцитопенией

Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, и может быть использовано для диагностики сепсиса у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией. Для этого у больных острыми лейкозами с подозрением на развитие сепсиса оценивают показатели, необходимые для расчета баллов по шкале SOFA. Определяют уровень синдекана-1 в сыворотке крови. При наличии признаков предполагаемой или доказанной инфекции и сумме баллов по шкале SOFA 2 и более и концентрации синдекана-1, превышающей 4,37 нг/мл, диагностируют сепсис. Изобретение позволяет дифференцированно подходить к назначению патогенетической терапии сепсиса у данной категории пациентов. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к гематологии, и может быть использовано для диагностики сепсиса путем определения сывороточного содержания синдекана-1 у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией.

Инфекционные осложнения являются одной из основных причин смертности у пациентов с острыми лейкозами [1]. Известно, что проведение интенсивной цитостатической терапии у больных онкогематологическими заболеваниями часто сопровождается развитием гематологической токсичности [2], основными проявлениями которой являются лейкопения и тромбоцитопения. Пациенты в состоянии нейтропении особенно уязвимы для инфекций, которые, быстро прогрессируя, приводят к септическому шоку и гибели [3].

В настоящее время сепсис диагностируется согласно критериям консенсуса «Сепсис 3» при наличии подозреваемой или документированной инфекции в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией, о развитии которой заключают по индексу шкалы SOFA на 2 балла и более [4]. Шкала SOFA учитывает патофизиологические изменения дыхательной, сердечнососудистой систем, печени, почек, центральной нервной системы и коагуляционные нарушения. Последние оценивают по наличию тромбоцитопении (тромбоцитопения менее 50х109/л соответствует 3 баллам, а менее 20х10 9/л - 4 баллам шкалы SOFA) [5].

Недостатком данного способа диагностики сепсиса у больных острыми лейкозами является развитие тромбоцитопении вследствие угнетения костномозгового кроветворения после цитостатической терапии, что может вести к гипердиагностике сепсиса и необоснованному назначению патогенетической терапии этого критического состояния.

Предлагаемый метод заключается в верификации наличия сепсиса у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией с помощью дополнительного лабораторного критерия - определения концентрации синдекана-1 в сыворотке периферической крови.

В последние годы наглядно показана роль протеогликана синдекан-1 при развитии сепсиса, высвобождающегося в процессе повреждения эндотелиального гликокаликса [6, 7]. Однако данный показатель не включен в перечень критериев диагностики сепсиса, в том числе и у больных острыми лейкозами.

Целью изобретения является разработка способа диагностики сепсиса у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией, позволяющего повысить точность определения этого критического состояния.

В процессе проведения патентно-информационного поиска не выявлено источников, порочащих новизну предполагаемого изобретения.

Заявляемое изобретение разработано в отделе организации и сопровождения научных исследований ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России в соответствии с планом научно-исследовательской работы.

Способ осуществляют следующим образом. При наличии предполагаемой или доказанной инфекции, у пациента с острыми лейкозом и сопутствующей тромбоцитопенией определяют показатели, необходимые для расчета баллов по шкале SOFA. Одновременно устанавливают концентрацию синдекана-1 в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы Enzyme-linked Immunosorbent Assay Kit For Syndecan 1 (SDC1) (Cloud-Clone Corp., США).

При подозрении на наличие сепсиса у больных осуществляют взятие 9 мл венозной крови в вакуумную пробирку с активатором свертывания. Образец периферической крови доставляют в лабораторию в кратчайшие сроки (в течение 24 часов после взятия). После доставки биологического образца для исследования, пробирку помещают в центрифугу СМ-6М (Biosan, Латвия) и центрифугируют со скоростью 3000 об/мин при температуре 22±1°С в течение 15 мин. После центрифугирования дозатором с наконечником аккуратно собирают сыворотку, не задевая слой, содержащий форменные элементы крови. Анализ проводят согласно инструкции производителя. Оценку результатов осуществляют на полуавтоматическом иммуноферментном анализаторе Infinite® 200 PRO (Тесап, Австрия). Для расчета сывороточных концентраций синдекана-1 используют пакет программ MS Office Excel 2003.

Диагноз сепсиса у больных острыми лейкозами с тромбоцитопенией устанавливают при наличии предполагаемой или доказанной инфекции, остро возникших органных дисфункциях, оцененных по шкале SOFA в 2 и более баллов и содержании сывороточного синдекана-1, превышающем 4,37 нг/мл. Диагноз сепсиса маловероятен (не устанавливается), если при наличии предполагаемой или доказанной инфекции у больных острыми лейкозами с тромбоцитопенией остро возникшие изменения по шкале SOFA обусловлены только тромбоцитопенией и отсутствует повышение уровня синдекана-1 (менее 4,37 нг/мл). В этом случае состояние расценивают как инфекционное осложнение и назначают антибактериальную, противогрибковую или противовирусную терапию в зависимости от вида возбудителя.

Исследования выполнены у 34 пациентов (23 мужчин и 11 женщин) с острыми лейкозами и сопутствующей тромбоцитопенией. Медиана возраста составила 45 лет. Определена статистически значимая зависимость содержания синдекана-1 от концентрации прокальцитонина (r=0,52, р=0,002). Установлено, что повышение уровня синдекана-1 более 4,37 нг/мл при диагностике сепсиса в 4 и более раз превышало таковой у здоровых доноров.

Разработанный способ диагностики сепсиса у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией позволил в 67% случаев получить положительный результат, при этом специфичность теста составила 92%. Способ отличается от аналога тем, что позволяет диагностировать сепсис у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией по содержанию синдекана-1 в сыворотке крови, превышающему 4,37 нг/мл с учетом показателей шкалы SOFA в 2 и более баллов. При таком сочетании значений шкалы и уровня синдекана-1 рекомендуется назначать этиотропную терапию, направленную на эрадикацию возбудителя и патогенетическую терапию сепсиса. В случае, если остро возникшие изменения по шкале SOFA обусловлены только тромбоцитопенией, а содержание синдекана-1 не превышает 4,37 нг/мл, повышение температуры тела расценивают как инфекционное осложнение и назначают этиотропную антибактериальную, противогрибковую или противовирусную терапию согласно принятым протоколам лечения.

Пример 1.

Больной Р., 66 лет, поступил в отделение анестезиологии-реанимации ФГБУН КНИИГ и ПК ФМБА России 19.11.2019 г. Диагноз при поступлении: острый миелобластный лейкоз, острый период, флегмона тыла левой кисти. Дифференциальный диагноз сепсиса. Клинические и лабораторные данные: состояние тяжелое, обусловлено острым периодом острого лейкоза, явлениями опухолевой интоксикации. В области тыла левой кисти участок отечности и гиперемии кожи, болезненный при пальпации размерами 6х5 см без четких границ. Субфебрилитет 37,2°С. Среднее АД 77 мм.рт.ст. без применения катехоламинов. Оценка ЦНС по Глазго - 15 баллов. В общем анализе крови: гемоглобин 83 г/л, лейкоциты 8,2х10⁹/л, тромбоциты 46х10⁹/л. В биохимическом анализе: билирубин 24 мкмоль/л, креатинин 109 мкмоль/л, С-реактивный белок - 0,049 г/л, прокальцитонин - 0,17 нг/мл. Оценка по шкале SOFA составила 3 балла. Наличие очага инфекции и количество баллов шкалы SOFA, равное или превышающее 2 балла, позволяет диагностировать сепсис, согласно критериям консенсуса «Сепсис 3». Сывороточное содержание синдекана-1 составило 2,9 нг/мл. Диагноз сепсиса отклонен, что подтверждено незначительным повышением уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Проведение противоопухолевой терапии, местного лечения флегмоны и внутривенного введения антибиотиков привело к стабилизации состояния, купированию инфекционного процесса и переводу пациента в гематологическое отделение для дальнейшего лечения.

Пример 2.

Больной Л., 38 лет, поступил в отделение анестезиологии-реанимации ФГБУН КНИИГ и ПК ФМБА России 28.09.2020 г. Диагноз при поступлении: острый лимфобластный лейкоз, рецидив, парапроктит, септический шок. Состояние крайне тяжелое. Лихорадка 38,2°С. До перевода на ИВЛ оценка ЦНС по Глазго - 13 баллов. PaO2/FiO2>400. Среднее АД 70 мм.рт.ст. на фоне введения норадреналина 1 мкг/кг/мин. В общем анализе крови: гемоглобин 78 г/л, лейкоциты 0,1х10⁹/л, тромбоциты 4х10⁹/л. В биохимическом анализе: билирубин 33 мкмоль/л, креатинин 110 мкмоль/л, С-реактивный белок - 0,3 г/л, прокальцитонин - 1,17 нг/мл. Оценка по шкале SOFA - 12 баллов. Сывороточное содержание синдекана-1 составило 38,8 нг/мл. Несмотря на проведение массивной антибактериальной, противогрибковой терапии, патогенетической терапии сепсиса, протезирования жизненно-важных функций пациент погиб при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности.

Пример 3.

Больная Ш., 41 года, поступила в отделение анестезиологии-реанимации ФГБУН КНИИГ и ПК ФМБА России 16.04.2019 г. Диагноз при поступлении: острый лимфобластный лейкоз, нижнедолевая пневмония слева. Пятые сутки перерыва высокодозной химиотерапии. По данным компьютерной томографии в нижней доле левого легкого, преимущественно в S9, S10, определяется зона уплотнения легочной ткани неправильной треугольной формы с неровными нечеткими контурами, с видимыми просветами бронхов размерами 77х65 мм. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, чистые. Лихорадка 38,6°С. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах слева. ЧДД 18 в мин. PaO2/FiO2>400. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 88 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. В общем анализе крови: гемоглобин 78 г/л, лейкоциты 0,1х10⁹/л, тромбоциты 4х10⁹/л. В биохимическом анализе: билирубин 10 мкмоль/л, креатинин 68 мкмоль/л, С-реактивный белок - 0,232 г/л. Оценка по шкале SOFA - 4 баллов. Сывороточное содержание синдекана-1 составило 1,55 нг/мл. Диагноз сепсиса отклонен. Смена антибактериальной и усиление противогрибковой терапии привело к купированию лихорадки на 3 сутки, больная переведена в гематологическое отделение.

Пример 4.

Больная Д., 45 лет, поступила в отделение анестезиологии-реанимации ФГБУН КНИИГ и ПК ФМБА России 16.04.2019 г. Диагноз при поступлении: острый миелобластный лейкоз, состояние после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, кожная РТПХ, сепсис, септический шок. Состояние тяжелое. Жалобы на выраженную слабость, боли в мышцах, одышку. Температура тела 37,2⁰ С. Дыхание проводится во все отделы, слева в нижней доле ослаблено, там же незвучная крепитация и мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 22 в мин SpO2 92% при дыхании атмосферным воздухом, 98% на фоне дыхание увлажненным кислородом через лицевую маску. PaO2/FiO2 - 256. АД 70/40 мм.рт.ст. Пульс 120 уд/мин. В общем анализе крови: гемоглобин 80 г/л, лейкоциты 0,1х10⁹/л, тромбоциты 18х10⁹/л. В биохимическом анализе: билирубин 11 мкмоль/л, креатинин 487 мкмоль/л, С-реактивный белок - 0,247 г/л. Оценка по шкале SOFA - 13 баллов. Сывороточное содержание синдекана-1 составило 27,7 нг/мл. Диагноз сепсиса подтвержден. Несмотря на проведение массивной антибактериальной, противогрибковой терапии, патогенетической терапии сепсиса, респираторной поддержке, введение катехоламинов больная погибла при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности.

Предлагаемый способ информативен, может быть использован в гематологических отделениях, отделениях реанимации для диагностики сепсиса у больных острыми лейкозами с наличием тромбоцитопении.

Список литературы:

1. Febrile Neutropenia in Acute Leukemia. Epidemiology, Etiology, Pathophysiology and Treatment / B.A. Hansen, О Wendelbo, O. Bruserud, et al. // Mediterr J Hematol Infect Dis. - 2020. -Vol. 12 (1): e2020009.

2. Рабдомиолиз у больных гемобластозами в процессе интенсивной химиотерапии / А.В. Лянгузов, Л.В. Колотилов, Т.П. Загоскина // Общая реанимтология. - 2009. - Том V №4. - С. 60-65.

3. Sepsis and Acute Myeloid Leukemia: A Population-Level Study of Comparative Outcomes of Patients Discharged From Texas Hospitals / LA. Malik, M. Cardenas-Turanzas, S. Gaeta, G. Borthakur, K. Price, J. Cortes, J.L. Nates. // Clin. Lymphoma Myeloma Leuk. - 2017. - Vol. 17 (12): e27-e32.

4. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги / В.А. Руднов, В.В. Кулабухов. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2016. - Том 13 №4. - С. 4-11.

5. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock / A. Rhodes, L.E. Evans, W. Alhazzani, et al. // Intensive Care Med. - 2017. - Vol. 43(3). - P. 304-377.

6. Therapeutic Restoration of Endothelial Glycocalyx in Sepsis / J.W. Song, J.A. Zullo, D. Liveris, M. Dragovich, X.F. Zhang, M.S. Goligorsky J. Pharmacol. Exp. Ther. - 2017. - Vol. 361(1). - P. 115-121.

7. Glycocalyx in Endotoxemia and Sepsis / M.S. Goligorsky, D. Sun // Am. J. Pathol. -2020. - Vol. 190 (4). - P. 791-798.

Способ диагностики сепсиса у больных острыми лейкозами с сопутствующей тромбоцитопенией, отличающийся тем, что при наличии предполагаемой или доказанной инфекции, оценке по шкале SOFA в 2 и более баллов определяют уровень синдекана-1 в сыворотке крови и, если его уровень превышает 4,37 нг/мл, диагностируют сепсис.