Способ перкутанной цистолитотрипсии при крупных конкрементах

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. Способ перкутанной цистолитотрипсии при крупных конкрементах мочевого пузыря, включающий на первом этапе оперативного лечения пациентам с цистолитиазом проведение цистостомии под ультразвуковым контролем и установку 3-ходового катетера Фолея Ch 20. За 3-5 дней до предполагаемой литотрипсии и 3-5 дней после неё проводят комплексную медикаментозную терапию, которая включает ежедневную инстилляцию в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ в объеме 20 мл, а также гиалуроната натрия 40 мг в объеме 50 мл с экспозицией 30 минут. За 3 часа до операции и через 24 часа после операции перорально осуществляют прием раствора фосфомицина 3г. После проведенной медикаментозной терапии проводят цистолитотрипсию. Последовательно устанавливают Амплац-оболочку Сн 30 по страховому проводнику, далее под контролем нефроскопа проводят лапароскопический мешок в полость мочевого пузыря, затем камень помещают в лапароскопический мешок и осуществляют пневматическую цистолитотрипсию, затем по рабочему каналу нефроскопа проводят корзинку, с помощью которой захватывают камень и осуществляют дробление камня внутри корзинки по вышеописанной методике, с последующем отмыванием фрагментов камня из мешка. Способ позволяет повысить эффективность лечения больных с цистолитиазом с крупными камнями мочевого пузыря, снизить риски повреждения стенки мочевого пузыря во время проведения цистолитотрипсии, возникновения гематурии, послеоперационного воспалительного процесса в мочевом пузыре, отсутствует риск травмы уретры, позволяет поводить операцию пациентам с отягощенным анамнезом. 2 пр., 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу выполнения урологической операции и может быть использовано для лечения больных цистолитиазом с крупными конкрементами (от 2см) различной плотности.

Мочекаменная болезнь или уролитиаз занимает одно из ведущих мест в структуре урологических заболеваний по частоте распространения. Конкременты мочевого пузыря (цистолитиаз) - форма проявления мочекаменной болезни с распространенностью 5-10% [Назаров Т.Х., Рычков И.В., Николаев В.А. и др. Исторические и современные методы лечения пациентов с камнями мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Андрология и генитальная хирургия 2021;22(2):13-23. DOI: 10.17650/1726-9784-2021-22-2-13-23]. Об актуальности данной проблемы в современной урологии свидетельствует проведенный в 2019 году систематический обзор и метаанализ по поводу лечения камней мочевого пузыря у взрослых и детей группой исследователей по мочекаменной болезни от Европейской ассоциации урологов [Donaldson J.F., Ruhayel Y., Skolarikos A., et al. Treatment of Bladder Stones in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis on Behalf of the European Association of Urology Urolithiasis Guideline Panel. Eur Urol. 2019 Sep;76(3):352-367. doi: 10.1016/j.eururo.2019.06.018. Epub 2019 Jul 13. PMID: 31311676]. Камни мочевого пузыря этиопатогенетически распределяются на первичные, вторичные и мигрировавшие. Первичные камни мочевого пузыря обычно образуются при наличии метаболических нарушений в организме и отсутствии сопутствующей патологии мочевыводящей системы. Вторичные конкременты образуются при инфравезикальной обструкции, инородных тел, аугментации мочевого пузыря и др. [Leslie SW, Sajjad H, Murphy PB. Bladder Stones. 2021 Sep 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. PMID: 28722973]. Среди мужчин конкременты мочевого пузыря встречаются чаще с частотой от 10:1 до 4:1 по отношению к женщинам. Пик заболеваемости приходится на возраст 3 года у детей и 60 лет у взрослых. У взрослых более половины приходится на пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы [Wei Huang. Risk factors for bladder calculi in patients with benign prostatic hyperplasia. J.Medicine (Baltimore). 2017 Aug; 96(32)]. Большинство пациентов из данной группы находятся в активном, трудоспособном возрасте. Цистолитиаз приводит к гематурии, дизурии, болям при физической нагрузке, что отрицательно влияет на активную повседневную и трудовую жизнь. Анализ научных работ, посвященных цистолитиазу, показывает, что данная проблема изучена недостаточно и часто возникает вопрос о проведении сочетанных одномоментных операций [Mekke S., Roshani H., van Zanten P., et all. Simultaneous transurethral resection of the prostate and cystolithotripsy: A urological dilemma examined. «Can Urol Assoc». 2020. Dec 15. DOI: 10.5489/cuaj.6743. PMID: 33382366]. Остается спорным вопрос о методах лечения таких пациентов, особенно у пациентов с крупными конкрементами в мочевом пузыре. Крупные конкременты мочевого пузыря делают сложным выбор оптимальной тактики лечения пациентов, особенно лиц пожилого возраста, усложняет технику выполнения ряда оперативных пособий, повышает риск послеоперационных осложнений. Это обуславливает необходимость усовершенствования и оптимизации методов лечения пациентов с конкрементами мочевого пузыря [Иванов В.Ю., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Пушкарь Д.Ю. Камни мочевого пузыря и их эндоскопическое лечение. Современный взгляд на проблему. «Экспериментальная и клиническая урология» 2017; (3), 44-50].

На сегодняшний день пациентам с камнями мочевого пузыря проводят операции, с целью удаления этих конкрементов. Осложнения после цистолитотрипсии встречаются в 7,8% случаев. Среди послеоперационных осложнений, проявляющихся со временем, выделяют стриктуру уретры [Ankur Bansal, Manoj Kumar, Satyanarayan Sankhwar, Sunny Goel, Madhusudan Patodia et all. Prospective randomized comparison of three endoscopic modalities used in treatment of bladder stones. // Urologia 2016; 83 (2): 87-92 DOI: 10.5301/uro.5000171]. Некоторые исследования показывают, что частота осложнений при цистолитотрипсии в среднем составляет 16 %. Самые частые периоперационные осложнения при проведении цистолитотрипсии - гематурия, цистит, пиелонефрит, очень редко перфорация мочевого пузыря [Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, Deliveliotis C. Bladder lithiasis: from open surgery to lithotripsy. Urol Res. 2006 Jun; 34(3):163-7. doi: 10.1007/s00240-006-0045-5. Epub 2006 Feb 10. PMID: 16470391].

Существуют несколько возможных способов удаления конкрементов из мочевого пузыря, такие как открытые и эндоскопические оперативные пособия, а также дистанционная цистолитотрипсия.

Среди открытых операций в настоящее время применяют открытую цистолитотомию, как правило сочетающуюся с одномоментной чреспузырной аденомэктомией. Из вариаций этого оперативного пособия, наиболее применяемым стала надлобковая внебрюшинная цистолитотомия. Она, до сих пор, является вариантом выбора, даже в достаточно оснащенных аппаратурой учреждениях, для пациентов с крупными камнями или объемом предстательной железы более 150 см3.

V. Bhatia и соавторы еще в 1994 году указывали на то, что открытая цистолитотомия, в сравнении с альтернативными вариантами, является наиболее простой в технике выполнения и с относительно низким риском осложнений. Данное положение подтверждает работа Cicione A и соавторов в 2018 году [Cicione A, DE Nunzio C, Manno S, Damiano R, Posti A, Lima E, Tubaro A, Balloni F. Bladder stone management: an update. Minerva Urol Nefrol. 2018 Feb;70(1):53-65. doi: 10.23736/S0393-2249.17.02972-1. Epub 2017 Oct 11. PMID: 29022330]. Однако, эта операция может сопровождаться рядом осложнений. Самыми частыми являются повреждение лобково-пузырной связки, которая принимает участие в фиксации мочевого пузыря и низкий разрез стенки, у лобкового симфиза. Как следствие, низкая установка дренажа, который на протяжении всего послеоперационного периода раздражает стенку и внутреннее отверстие уретры. Недостаточная ревизия полости мочевого пузыря с повреждением брюшины, является самым опасным осложнением, в том случае, если осталось не замеченным [Bhatia V, Biyani CS. Vesical lithiasis: open surgery versus cystolithotripsy versus extracorporeal shock wave therapy. «Urol». 1994, 151(3): 660-2. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)35041-3. PMID: 8308976]. Как указывалось, эта операция комбинируется с чреспузырной аденомэктомией, в этом случае важно интраоперационно не повредить уретру. К другим осложнениям относятся:

• образование мочепузырного свища;

• мочевой затек;

• перитонит, если было упущено повреждение брюшины;

• остеит лонных костей - неинфекционное воспаление симфиза;

• нагноение раны и расхождение ее краев.

Дистанционная цистолитотрипсия, в клинической практике встречается довольно редко и при небольших камнях. Основное преимущество перед открытыми и эндоскопическими вариантами лечения является малотравматичность и малоинвазивность [Ali M, Hashem A, Helmy T,E et al.. Shock wave lithotripsy versus endoscopic cystolitholapaxy in the management of patients presenting with calcular acute urinary retention: a randomised controlled trial. World J Urol. 2019 May;37(5):879-884. doi: 10.1007/s00345-018-2434-0. Epub 2018 Aug 13. PMID: 30105456]. Основными недостатками метода являются [Аскаров М.С., Руденко В.И. Дистанционная цистолитотрипсия у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Электронный научно-образовательный вестник "Здоровье и образование в XXI веке" №1 , 2006 г. (Т. 8)]:

• экскреция конкрементов происходит после операции пациентом самостоятельно, что вызывает риски травмы уретры, или острой задержки мочеиспускания;

• нецелесообразно применять у пациентов с инфравезикальной обструкцией и при размерах конкремента более 2 см.

Существует 2 основных способа эндоскопической цистолитотрипсии [Donaldson JF, Ruhayel Y, Skolarikos A, MacLennan S, Yuan Y, Shepherd R, Thomas K, Seitz C, Petrik A, Türk C, Neisius A. Treatment of Bladder Stones in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis on Behalf of the European Association of Urology Urolithiasis Guideline Panel. Eur Urol. 2019 Sep;76(3):352-367. doi: 10.1016/j.eururo.2019.06.018. Epub 2019 Jul 13. PMID: 31311676.]:

1. Трансуретральная;

2. Перкутанная.

Трансуретральная цистолитотрипсия традиционно проводится в водной среде. Данный метод чаще всего является вариантом выбора при наличии инструментария для эндоскопических урологических операций, в связи с простотой его применения и отсутствия необходимости дополнительного дорогостоящего оборудования.

Также существует метод трансуретральной контактной цистолитотрипсии в газовой (СО2) среде [Патент №2532016 «Способ эндоскопической цистолитотрипсии при крупных и множественных камнях мочевого пузыря» приоритет от 04.12.2013. Глыбочко П.В. и соавт.], который заключается в том, что после проведения цистоскопа в мочевой пузырь, в него нагнетают углекислый газ до расправления мочевого пузыря, выполняют цистоскопию, в ходе которой визуализируют конкремент и проводят контактную цистолитотрипсию до мелких фрагментов с последующим их отмыванием физиологическим раствором. Способ позволяет исключить такое побочное явление, как гипермобильность (повышенная подвижность) конкремента, препятствующая его быстрому разрушению и усложняющая работу хирурга, а также обеспечивает качественно лучшую интраоперационную визуализацию, и сокращает время операции. Рассмотренный способ не учитывает все звенья патогенеза развития послеоперационных осложнений, а также существует высокий риск развития периоперационных осложнений, указанных выше. Даже в опытных руках трансуретральная цистолитотрипсия чревата серьезными осложнениями со стороны уретры.

Из перкутанных способов цистолитотрипсии выделяют разные методики.

В качестве прототипа был выбран способ цистолитотрипсии описанный Jae Seung Hwang [Jae Seung Hwang, Jeong Hwan Son, Seok Heun Jang, Jae Won Lee, Dae Sung Cho et al. . The Initial Experience of Pneumovesicoscopic Bladder Stone Removal Using a Laparoscopic Entrapment Sac. «Urology» Volume 84, ISSUE 5, P1234-1239, November 01, 2014]. Мочевой пузырь заполняется газом CO2 до 15 мм рт.ст. Через надлобковый троакар устанавливается подготовленный лапароскопический мешок. Трансуретрально под визуальным контролем лапароскопический мешок разворачивают и расширяют его отверстие с помощью нефроскопических щипцов. Камни мочевого пузыря помещают в мешок с помощью нефроскопических щипцов. После подтверждения того, что все камни мочевого пузыря находятся в мешке, отверстие мешка вытягивают экстракорпорально с удалением надлобкового троакара. Затем проводится экстракорпоральная литотрипсия. Воздушная среда применяется в данном случае в связи со спадением лапароскопического мешка в жидкой среде.

Недостатками данного способа являются:

• необходимость нагнетания в мочевую систему газа (СО2);

• необходимость трансуретральной установки эндоскопа, что может вызвать послеоперационные осложнения в мочеиспускательном канале;

• дробление конкремента внутри лапароскопического мешка в воздушной среде может привести к его повреждению, острыми осколками конкремента, что повлияет на ход операции и увеличит ее время.

В случае предлагаемого нами метода лапароскопический мешок используется со струной с эффектом памяти, а корзинка, в данном случае, является каркасом для лапароскопического мешка и предотвращает повреждение (перфорацию) мешка во время дробления конкремента. Пневматическая цистолитотрипсия осуществляется с мощностью 100% (85 мДж), частотой 4 Гц и с помощью аппарата Swiss LithoClast Master, EMS и позволяет фрагментировать камень для захвата в корзинку Хачина 4x16 «дутая» (до 20 мм). Лазерная цистолитотрипсия в режиме «распыление» проводится в жидкой, естественной для мочевого пузыря, среде. Корзинка Хачина 4x16 «дутая», диаметром 20 мм, 5 Fr, служащая каркасом, не дает повредить стенки мешка осколками конкремента, что дает возможность полностью фрагментировать конкремент до мелких (1-2мм) осколков, а после дробления отмыть и удалить все осколки из мешка. Литотрипсия конкремента в мешке и корзинке снижает риски повреждения стенки мочевого пузыря в отличие от прототипа.

Технический результат заключается в повышении эффективности лечения больных с цистолитиазом, возникшим на фоне инфравезикальной обструкции, за счет:

• снижения риска повреждения стенки мочевого пузыря во время проведения цистолитотрипсии, что снизит риск возникновения гематурии, послеоперационного воспалительного процесса в мочевом пузыре;

• отсутствия необходимости погружения пациента в наркоз или проведения спинальной анестезии, соответственно ограничится применением местной анестезии, что позволяет поводить предложенное оперативное пособие пациентам с отягощенным анамнезом;

• отсутствия необходимости проведения повторного сеанса цистолитотрипсии;

• повышения эффективности цистолитотрипсии, путём помещения конкремента в корзинку и фиксации конкремента;

• отсутствие рисков травмы уретры после проведенной операции;

• снижения риска возникновения стриктуры уретры и склероза шейки мочевого пузыря после операции;

• сокращения времени операции, в связи с отсутствием необходимости регулярного отмывания осколков конкрементов.

Технический результат достигается тем, что в способн перкутанной цистолитотрипсии у пациентов с инфравезикальной обструкцией при наличии конкремента размером от 20 мм, включающем последовательное введение в мочевой пузырь троакара под ультразвуковым контролем, установку Амплац-трубки по страховому проводнику, далее под контролем нефроскопа, проведение лапароскопического мешка с последующим помещением конкремента внутрь мешка, его дроблением и отмыванием фрагментов камня внутри мешка, согласно изобретению используют лапароскопический мешок со струной с эффектом памяти, в который помещают конкремент, а затем подтягивают мешок к Амплац-трубке и через нефроскоп осуществляют пневматическую цистолитотрипсию, после чего пациенту устанавливают корзину Хачина 4х16 «дутая» и помещают в неё полученные фрагменты конкремента, далее осуществляют лазерную цистолитотрипсию в режиме «распыление», кроме того, перед операцией пациенту устанавливают цистостомический 3-ходовый катетер Фолея Ch 20, за 3-5 дней до и после оперативного вмешательства осуществляют ежедневную инстилляцию в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ и гиалуронатата натрия с экспозицией 30 минут, а за 3 часа до операции и через 24 часа после операции перорально осуществляется прием раствора фосфомицина. При этом пневматическую цистолитотрипсию осуществляют с мощностью 100% (85 мДж), частотой 4 Гц и с помощью аппарата Swiss LithoClast Master, EMS, а лазерную цистолитотрипсию волокном диаметром 400 мкм в режиме «распыление» осуществляют с настройками энергии 2 Дж, частота 30 Гц и мощностью 30 Вт, с помощью аппарата Fiberlase U2, IPG Photonics Corporation.

Использование корзинки для захвата камня и фиксации в лапароскопическом мешке во время дробления обеспечивает удобство выполнения способа, снижение рисков разрыва мешка от острых краев фрагментов конкремента, что значительно повышает эффективность лечения и снижает количество возможных осложнений. Наиболее предпочтительным вариантом является использование для этих целей корзинки Хачина 4х16 «дутая». При этом из-за невозможности помещения в корзинку крупных конкрементов размером более 20 мм их первоначальное дробление осуществляют внутри мешка при помощи пневматической энергии, при котором исключена возможность повреждения мешка. Дальнейшее дробление конкремента осуществляют в режиме «распыление» внутри корзинки. Именно такая комбинация позволяет максимально эффективно и безопасно дробить конкременты больших размеров.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе оперативного лечения пациентам с цистолитиазом устанавливают цистостомический 3-ходовый катетер Фолея Ch 20. За 3-5 дней до предполагаемой литотрипсии и 3-5 дней после неё проводят комплексную медикаментозную терапию, которая включает ежедневную инстилляцию в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ в объеме 20 мл, а также гиалуроната натрия 40 мг в объеме 50 мл с экспозицией 30 минут. За 3 часа до операции и через 24 часа после операции перорально осуществляют прием раствора фосфомицина 3г.

Под местной инфильтрационной анестезией удаляется цистостомический 3-ходовый катетер Фолея Ch 20 и по свищевому ходу по страховому проводнику устанавливают Амплац оболочку Ch 30 в полость мочевого пузыря, на неё устанавливается силиконовый клапан, затем через него под контролем нефроскопа в мочевой пузырь проводится лапароскопический мешок с эффектом памяти (см. фиг.1). Конкремент помещают в лапароскопический мешок при помощи тубуса нефроскопа (см. фиг. 2) и подтягивают к Амплац оболочке, тем самым обеспечивая изоляцию камня в мешке (см. фиг. 3). По центру камня выполняют кратковременный сеанс литотриспии при помощи пневматической энергии с целью получения 2-3 фрагментов (см. фиг. 4). По рабочему каналу нефроскопа Ch 14,5 проводят корзинку Хачина 4х16 «дутая», с помощью которой захватывают камень мочевого пузыря, тем самым изолируя камень в корзинке и лапароскопическом мешке (см. фиг. 5). По рабочему каналу нефроскопа проводят лазерное волокно диаметром 400мкм и осуществляют лазерную цистолитотрипсию в режиме «распыление» с мощностью 30 Вт (Аппарат Fiberlase U2) по зафиксированному камню в корзинке. Операцию заканчивают последовательным удалением корзинки, отмыванием фрагментов камня из мешка с последующим удалением мешка и Амплац оболочки, установкой через цистостомическое отверстие 3-ходового катетера Фолея Ch 20, для продолжения инстилляции мочевого пузыря в течение 3-5 суток. Пациента выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение уролога поликлиники с рекомендациями. Цистостомический катетер удаляется после плановой операции по устранению инфравезикальной обструкции.

В предложенной схеме комплексный препарат Колетекс-АДЛ состоит из диоксидина, лидокаина, альгината натрия. Диоксидин, как антибактериальный препарат с целью элиминирования возбудителя и профилактики инфекционных осложнений до и после операции; Лидокаин, как местный анестетик с целью купирования болей и поллакиурии; Альгинат натрия для усиления адгезии к уротелию, как следствие обеспечение длительного действия диоксидина и лидокаина.

Гиалуронат натрия, как вязкоэластичный протектор межклеточного вещества уротелия мочевого пузыря создаёт вязкоэластичную плёнку на поверхности слизистой оболочки, защищающую ее от негативного воздействия конкрементов, в послеоперационном периоде ускоряет восстановление мочевого пузыря.

Фосфомицин, как антибактериальный препарат применяется с целью элиминирования возбудителя и профилактики инфекционных осложнений до и после операции.

За счет перкутанной установки Амплац оболочки в полость мочевого пузыря через ранее выполненную цистостому исключается травма мочеиспускательного канала. Также исключена необходимость нагнетания углекислого газа в мочевой пузырь, так как используется мешок со струной с эффектом памяти.

Использование корзинки Хачина 4х16 «дутая» обеспечивает наилучшую по сравнению с аналогичными устройствами защиту от разрыва мешка. При этом данная корзинка является достаточно надежной, в том числе из-за особенного переплетения струн, обеспечивающего возможность фиксации камня с максимальной радиальной силой и проведения литотрипсии без риска разрыва струн корзинки. Форма корзинки по типу «парашюта» исключает перфорацию лапароскопического мешка при введении корзинки в отличие от других типов корзинок, имеющих наружный упор на дистальном конце корзинки [Патент №2625780 «Устройство для манипуляций с инородными объектами в полых органах» приоритет от 31.10.2014. Хачин В.Н. и соавт.].

Использование аппарата Fiberlase U2 с вышеуказанными параметрами обеспечивает максимальную фрагментацию и распыление камня за короткий промежуток времени.

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Клинический пример №1.

Больной К., 68 лет обратился в клинику с жалобами на закладывание струи мочи при мочеиспускании, периодически примесь крови в моче после активной физической нагрузки, частое и затрудненное мочеиспускание малыми порциями. При выполнении УЗИ органов мочевыделительной системы выявлено, что мочевой пузырь обычной формы, стенки утолщены, отмечается единичные псевдодивертикулы стенки; в полости мочевого пузыря лоцируется конкремент размерами 3,3х4,2см. Предстательная железа увеличена в размерах до 88 см³. Объективно при пальпации в области проекции мочевого пузыря отмечается незначительная болезненность. Мочеиспускание учащенное, затрудненное, малыми порциями, отмечается симптом закладывания струи мочи. Моча мутная, без видимых патологических примесей, цвет желтый.

По данным лабораторных анализов крови выявлена азотемия (повышение уровня креатинина до 130 мкмоль/л, мочевины 9,2). Взят посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, показывающий правильность выбора антибактериального препарата. В день госпитализации проведена установка цистостомы, с целью устранения симптомов ХПН. Троакарная цистостомия проведена под местной анестезией, под УЗИ наведением, установлен 3-ходовый катетер Фолея Ch 20. Пациенту, для снижения воспаления мочевого пузыря проведена антибактериальная терапия препаратом фосфомицин 3г №2 за 3 часа до операции и через 24 часа после операции, перед операцией, ежедневная инстилляцию в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ в объеме 20 мл, а также гиалуроната натрия 40 мг в объеме 50 мл с экспозицией 30 минут в течение 3 дней.

1. Оперативное вмешательство выполняли под местной инфильтрационной анестезией. Перкутанно по страховому проводнику установили Амплац оболочку Ch 30, затем на неё установили силиконовый клапан, через который проведен нефроскоп с рабочим каналом 14,5 Ch. Под контролем нефроскопа в мочевой пузырь проведен лапароскопический мешок со струной с эффектом памяти объемом 750 мл. С помощью него захвачен конкремент. Лапароскопический мешок был подтянут к Амплац-трубке, что привело к изоляции камня в мешке. По рабочему каналу нефроскопа проведен пневматический зонд и осуществлен сеанс пневматической цистолитотрипсии с мощностью 100% (85 мДж), частотой 4 Гц и с помощью аппарата Swiss LithoClast Master, EMS, конкремент фрагментирован на 2 более мелких фрагмента без повреждения лапароскопического мешка. Затем в последний была проведена корзинка Хачина 4х16 «дутая», с помощью которой был захвачен первый фрагмент конкремента мочевого пузыря размерами 18 мм. Затем с помощью лазерного волокна в режиме «распыление» с мощностью 30 Вт осуществлена лазерная цистолитотрипсия по зафиксированному камню в корзинке (с помощью аппарата Fiberlase U2, IPG Photonics Corporation). Та же процедура была проведена со вторым фрагментом конкремента. Измельченные фрагменты камней отмыты из лапароскопического мешка. Операция закончена установкой 3-ходового катетера Фолея Ch 20, через цистостомическое отверстие. Послеоперационный период без осложнений. В послеоперационном периоде в течение 3 дней продолжена инстилляция мочевого пузыря комбинированного геля Колетекс-АДЛ в объеме 20 мл и гиалуроната натрия 40 мг в объеме 50 мл с экспозицией 30 минут. Цистостомический дренаж был сохранен до решения проблемы инфравезикальной обструкции. Пациент выписан на 4-е сутки после операции под наблюдение уролога поликлиники. Через месяц пациенту выполнена плановая трансуретральная резекция гиперплазии предстательной железы без осложнений, пациент мочится самостоятельно удовлетворительно. На контрольном УЗИ мочевого пузыря - без особенностей. Контрольные клинико-биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Пациент находится под наблюдением уролога поликлиники.

Клинический пример №2.

Больной О., 80 лет обратился в клинику с жалобами на затрудненное мочеиспускание, периодическую примесь крови в моче, слабость. Считает себя больным более 5 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. При объективном осмотре per rectum - простата значительно увеличена в размерах, плотноэластической консистенции, междолевая борозда сглажена, безболезненна при пальпации. Наружные половые органы по мужскому типу, без особенностей. Из анамнеза известно, что пациент год назад перенес инфаркт миокарда со стентированием левой коронарной артерии, а также в течение 30 лет страдает сахарным диабетов 2 типа, получает гипогликемическую терапию. Пациенту выполнено ТРУЗИ простаты и мочевого пузыря, по результатам которого определяется увеличенная простата за счет гиперплазии транзиторной зоны, объем простаты 105 см³. Содержимое мочевого пузыря неоднородное, определяется гиперэхогенное включение с акустической тенью (конкремент), размерами 4,7*3,9 см, смещаемый при изменении положения тела. Мочеиспускание учащенное, затрудненное, отмечается симптом закладывания струи мочи. Моча мутная, цвет желтый. По результатам биохимического анализа крови отмечается повышение креатинина до 196 мкмоль/л, мочевины 10,2 ммоль/л. При госпитализации выполнен посев мочи на флору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, выявлена E.coli в концентрации 1*10⁶, чувствительной к фосфомицину, после чего проведена установка цистостомы, с целью устранения симптомов ХПН. Троакарная цистостомия проведена под местной анестезией, под УЗИ наведением, установлен 3-ходовый катетер Фолея Ch №20. Пациенту, для снижения воспаления мочевого пузыря, рекомендовано проведение антибактериальной терапии препаратом фосфомицин 3г. №2 за 3 часа до операции и через 24 часа после операции, перед операцией, ежедневная инстилляция в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ в объеме 20 мл, а также гиалуроната натрия 40 мг в объеме 50 мл. с экспозицией 30 минут в течение 5 дней.

2. Оперативное вмешательство выполняли под местной инфильтрационной анестезией. Перкутанно по страховому проводнику установили Амплац оболочку Ch 30, затем на неё установили силиконовый клапан, через который проведен нефроскоп с рабочим каналом 14,5 Ch. Под контролем нефроскопа в мочевой пузырь проведен лапароскопический мешок со струной с эффектом памяти объемом 750 мл. С помощью него захвачен конкремент. Лапароскопический мешок был подтянут к Амплац-трубке, что привело к изоляции камня в мешке. По рабочему каналу нефроскопа проведен пневматический зонд и осуществлен сеанс пневматической цистолитотрипсии с мощностью 100% (85 мДж), частотой 4 Гц и с помощью аппарата Swiss LithoClast Master, EMS, конкремент фрагментирован на 3 более мелких фрагмента без повреждения лапароскопического мешка. Затем в последний была проведена корзинка Хачина 4х16 «дутая», с помощью которой был захвачен первый фрагмент конкремента мочевого пузыря размерами 17 мм. Затем с помощью лазерного волокна в режиме «распыление» с мощностью 30 Вт осуществлена лазерная цистолитотрипсия по зафиксированному камню в корзинке (с помощью аппарата Fiberlase U2, IPG Photonics Corporation). Та же процедура была проведена со вторым и третьим фрагментами конкремента. Операция закончена установкой 3-ходового катетера Фолея Ch 20, через цистостомическое отверстие. Послеоперационный период без осложнений. В послеоперационном периоде продолжена инстилляция мочевого пузыря комбинированного геля Колетекс-АДЛ в объеме 20 мл, а также гиалуроната натрия 40 мг в объеме 50 мл. с экспозицией 30 минут в течение 5 дней Пациент выписан на 6-е сутки после операции под наблюдение уролога поликлиники. Через месяц пациенту выполнена плановая трансуретральная резекция гиперплазии простаты без осложнений, мочится самостоятельно удовлетворительно. На контрольном УЗИ мочевого пузыря - без особенностей. Контрольные клинико-биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Пациент находится под наблюдением уролога поликлиники.

Изучены результаты лечения 32 пациента в возрасте от 30 до 82 лет, у которых апробирован заявляемый способ лечения больных с крупными камнями мочевого пузыря. Все операции прошли без осложнений, а заявляемый способ обеспечил эффективное лечение больных с цистолитиазом.

Способ перкутанной цистолитотрипсии у пациентов с инфравезикальной обструкцией при наличии конкремента размером от 20 мм, включающий последовательное введение в мочевой пузырь троакара под ультразвуковым контролем, установку Амплац-трубки по страховому проводнику, далее под контролем нефроскопа проведение лапароскопического мешка с последующим помещением конкремента внутрь мешка, его дроблением и отмыванием фрагментов камня внутри мешка, отличающийся тем, что используют лапароскопический мешок со струной с эффектом памяти, в который помещают конкремент, а затем подтягивают мешок к Амплац-трубке и через нефроскоп осуществляют пневматическую цистолитотрипсию с мощностью 85 мДж, частотой 4 Гц и с помощью аппарата Swiss LithoClast Master, EMS, после чего пациенту устанавливают корзину Хачина 4х16 «дутая» и помещают в неё полученные фрагменты конкремента, далее осуществляют лазерную цистолитотрипсию волокном диаметром 400 мкм в режиме «распыление» осуществляют с настройками энергии 2 Дж, частота 30 Гц и мощностью 30 Вт, с помощью аппарата Fiberlase U2, IPG, кроме того, перед операцией пациенту устанавливают цистостомический 3-ходовый катетер Фолея Ch 20, за 3-5 дней до и после оперативного вмешательства осуществляют ежедневную инстилляцию в мочевой пузырь комбинированного геля Колетекс-АДЛ и гиалуронатата натрия с экспозицией 30 минут, а за 3 часа до операции и через 24 часа после операции перорально осуществляется прием раствора фосфомицина.