Способ оценки риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в кардиологии, гастроэнтерологии и терапии для оценки долгосрочного риска больших и клинически значимых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у амбулаторных и госпитализированных пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). Осуществляют оценку риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, путем учета факторов риска, таких как язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в анамнезе, длительный прием антикоагулянтов, прием нестероидных противовоспалительных средств и/или глюкокортикостероидных средств в течение 7 дней и более. При этом дополнительно учитывают наличие аневризмы брюшного отдела аорты и/или периферического атеросклероза, хронической сердечной недостаточности II-IV функционального класса по NYHA, эрозий желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, а также иначе оценивают риск КВОЖКТ в зависимости от возрастной категории, и присваивают каждому критерию соответствующее число баллов, и затем суммируют, и при сумме баллов ≥ 4 риск развития кровотечений определяют как высокий, а при сумме баллов < 4 риск определяют как низкий. Способ позволяет точно выявлять пациентов с высоким риском КВОЖКТ независимо от типа назначаемой антитромботической терапии, что позволяет более эффективно предотвращать осложнения длительной антитромботической терапии и снижает риск летального исхода. 1 табл., 4 пр.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в кардиологии, гастроэнтерологии и терапии для оценки долгосрочного риска больших и клинически значимых кровотечений (2-5 типа по классификации Bleeding Academic Research Consortium (BARC)) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) у амбулаторных и госпитализированных пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), длительно получающих антитромботическую терапию (монотерапию антиагрегантами, двойную антитромбоцитарную терапию, терапию оральными антикоагулянтами, а также двойную или тройную антитромботическую терапию с оральным антикоагулянтом в составе).

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (КВОЖКТ) - одно из самых частых осложнений антитромботической терапии, ассоциирующихся с высокой смертностью. Оптимальная шкала для оценки риска таких кровотечений у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) позволила бы отбирать кандидатов для проведения первичной профилактики КВОЖКТ (с помощью назначения ингибиторов протонного насоса (ИПН), а также скрининга и эрадикации H.pylori), планировать более активное наблюдение за такими пациентами (включая более частое проведение клинического анализа крови, анализа кала на скрытую кровь, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)). Кроме того, высокий риск КВОЖКТ может учитываться при планировании долгосрочной стратегии лечения пациента с ИБС (включая подходы к проведению реваскуляризации, выбор антикоагулянта у пациентов с сопутствующей фибрилляцией предсердий и проч.).

На сегодняшний день известно несколько способов оценки риска кровотечений у пациентов с ИБС, но все они имеют ряд ограничений для решения поставленной задачи. Практически все существующие способы оценки риска кровотечений (шкалы ACUITY-HORIZONS, CRUSADE, REACH, PRECISE-DAPT) созданы для оценки суммарного риска всех кровотечений, а не кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E., et al.. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2010;55(23):2556-2566; Subherwal S, Bach RG, Chen AY., et al., Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) bleeding score. Circulation 2009;119 (14): 1873-1882; Ducrocq G., Wallace J.S., Baron G., et al. Risk score to predict serious bleeding in stable outpatients with or at risk of atherothrombosis. Eur Heart J. 2010;31(10):1257-1265; Costa F., van Klaveren D., James S., et al., PRECISE-DAPT Study Investigators. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017 Mar 11; 389(10073):1025-1034).

Шкалы ACUITY и CRUSADE разработаны и рекомендованы для оценки краткосрочного риска кровотечений из любых источников у пациентов, госпитализированных в связи с острым коронарным синдромом (шкала CRUSADE - в период госпитализации, шкала ACUITY - в течение 30 суток), а не для оценки риска КВОЖКТ на долгосрочный период у пациентов со стабильной формой ИБС.

Шкала PRECISE-DAPT также не предназначена для решения поставленной задачи: она разработана только для госпитализированных пациентов с ИБС, которым выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), назначена двойная антитромбоцитарная терапия, т.е. данная шкала не предназначена для оценки риска кровотечений у пациентов с ИБС после коронарного шунтирования или у пациентов, получающих только медикаментозное лечение, а также для пациентов, наблюдающихся исключительно амбулаторно. Кроме того, она разработана для пациентов, не принимающих антикоагулянты. Данная шкала предсказывает суммарный риск всех кровотечений (без уточнения источника) в течение только 12 месяцев.

Шкала REACH, разработана только для оценки риска серьезных, но нефатальных кровотечений - нефатальных внутричерепных кровоизлияний и кровотечений, требующих госпитализации или гемотрансфузии. Кроме того, она предназначена только для амбулаторных пациентов со стабильной ИБС. Шкала REACH оценивает риск кровотечений в течение 2 лет.

Непосредственно для оценки риска КВОЖКТ предназначена только шкала риска, разработанная Европейским обществом эндоскопистов в 2015 г. и рекомендованная к использованию Европейским обществом кардиологов (далее - шкала ЕОК). Высоким считается риск КВОЖКТ у пациентов, набравших 2 и более баллов по шкале ЕОК. (2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. M. Roffi, С. Patrono, J.-P. Collet, at al., European Heart Journal (2016) 37, 267-315). Шкала ЕОК является ближайшим аналогом заявляемого способа. Однако данная шкала учитывает преимущественно «местные» факторы риска, так или иначе характеризующие состояние слизистой или воздействие на слизистую повреждающих факторов (диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), анамнез желудочно-кишечного кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хеликобактерная инфекция, прием глюкокортикотероидных средств (ГКС), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), алкоголя). Помимо этих факторов, учитывается только возраст ≥65 лет и сопутствующий прием антикоагулянтов. Данная шкала не учитывает факторы риска, характеризующие состояние организма в целом («тяжесть» пациента, в том числе, с точки зрения сопутствующей патологии), что, как известно, также влияет на риск желудочно-кишечных кровотечений).

Напротив, шкалы ACUITY-HORIZONS, CRUSADE, REACH и PRECISE-DAPT учитывают только «общие» факторы риска (например, инсульт в анамнезе, сахарный диабет, артериальная гипертония, гиперлипидемия, анемия, количество лейкоцитов, хроническая болезнь почек (ХБП) и проч.), не принимая во внимание «местные» факторы, характеризующие состояние слизистой и употребление повреждающих ее агентов. Перечисленные ограничения могут приводить к недооценке риска КВОЖКТ.

Таким образом, основным недостатком всех известных способов является их недостаточная эффективность в предсказании риска больших и клинически значимых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ИБС.

Задачей изобретения является создание эффективного способа оценки риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, позволяющего более точно определять пациентов с высоким риском КВОЖКТ независимо от типа назначаемой антитромботической терапии, что позволяет более эффективно предотвращать осложнения длительной антитромботической терапии и снижает риск летального исхода.

Технический результат заключается в повышении точности и эффективности способа.

Получение указанного технического результата достигается тем, что в заявляемом способе оценки риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, путем учета факторов риска, таких как язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в анамнезе, длительный прием антикоагулянтов, прием нестероидных противовоспалительных средств и/или глюкокортикостероидных средств в течение 7 дней и более, согласно изобретению, дополнительно учитывают наличие аневризмы брюшного отдела аорты и/или периферического атеросклероза, хронической сердечной недостаточности II-IV функционального класса по NYHA, эрозий желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, а также иначе оценивают риск КВОЖКТ в зависимости от возрастной категории, и присваивают каждому критерию соответствующее число баллов: возраст 70-79 лет 1 балл, ≥ 80 лет 3 балла, аневризма брюшного отдела аорты и/или периферический атеросклероз 2 балла, хроническая сердечная недостаточность II-IV функционального класса по NYHA 2 балла, эрозии желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе 3 балла, язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе 3 балла, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в анамнезе 3 балла, длительный прием антикоагулянтов, в том числе в комбинации с антиагрегантами, 4 балла, прием нестероидных противовоспалительных средств и/или глюкокортикостероидных средств в течение ≥ 7 дней 2 балла; суммируют баллы и при сумме баллов ≥ 4 риск развития кровотечений определяют как высокий, при сумме баллов < 4 риск определяют как низкий.

Осуществление способа

У пациента выявляют значимые факторы риска с присвоением каждому критерию определенного числа баллов. В таблице 1 указаны факторы риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ишемической болезнью с указанием количества баллов, которые присваиваются при наличии соответствующего фактора.

- симптомное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей (перемежающаяся хромота), подтвержденное низким лодыжечно-плечевым индексом), и/или наличие стеноза магистральных артерий нижних конечностей ≥ 50% по данным любого визуализирующего метода;

- атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий со стенозом ≥50% по данным любого визуализирующего метода;

- предшествующая реваскуляризация брахиоцефальных артерий и/или артерий нижних конечностей.

Риск большого и клинически значимого кровотечения из верхних отделов ЖКТ в течение 2,5 лет считается высоким, если пациент набирает 4 балла и более.

У пациентов, отнесенных к категории высокого риска, следует проводить целый спектр мероприятий, направленных на профилактику кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь - назначение ингибиторов протонной помпы. Таким пациентам целесообразно проводить скрининг и эрадикацию H.pylori. Кроме того, для пациентов с высоким риском КВОЖКТ разумно более активно выявлять скрытые кровотечения и проводить скрининг потенциальных источников кровотечения путем выполнения ЭГДС, анализа кала на скрытую кровь, клинического анализа крови. Пациентам с высоким риском КВОЖКТ особенно важно воздерживаться от приема НПВС, ГКС, ограничивать употребление алкоголя. Наконец, высокий риск желудочно-кишечных кровотечений может влиять на выбор тактики лечения. Например, у пациентов со стабильной ИБС в некоторых ситуациях можно воздержаться от выбора инвазивной тактики лечения - проведения чрескожных коронарных вмешательств и связанного с ними усиления антитромботической терапии. Кроме того, у пациентов с ИБС и сопутствующей фибрилляцией предсердий (ФП), характеризующихся высоким риском желудочно-кишечных кровотечений, в качестве антикоагулянтной терапии предпочтительно выбирать апиксабан или дабигатран 110 мг, а не ривароксабан, дабигатран 150 мг и варфарин.

Клинические примеры

Пример 1. Пациент Л. 69 лет, страдающий распространенным атеросклерозом с гемодинамически значимым поражением как коронарных артерий, так и артерий нижних конечностей, в анамнезе - обширный передний инфаркт миокарда, осложнившийся развитием хронической сердечной недостаточности II-III ФК по NYHA. ЖКК в анамнезе не было, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ не выявлялось, диспепсии не отмечал, данных о ГЭРБ и хеликобактерной инфекции нет, алкоголем не злоупотреблял, потребность в длительной терапии антикоагулянтами, НПВС, ГКС отсутствовала. Пациент набрал 1 балл по шкале ЕОК 2015 г. за возраст старше 65 лет (низкий риск кровотечений), лечащие врачи не проводили специальных профилактических мероприятий и углубленного обследования. Пациенту выполнено чрескожное коронарное вмешательство, назначена двойная антитромбоцитарная терапия, через 56 суток пациент перенес фатальное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

По заявляемому способу пациент набрал бы 4 балла (2 балла за периферический атеросклероз и 2 балла за хроническую сердечную недостаточность), риск КВОЖКТ оценивается как высокий. Соответственно, пациенту следовало проводить весь комплекс активных мероприятий, направленных на профилактику кровотечений.

Пример 2. Пациенту Г. 58 лет с сахарным диабетом 2 типа, многососудистым поражением коронарного русла выполнена ангиопластика со стентированием с имплантацией 4 стентов общей протяженностью 78 мм, в том числе два стента - в область бифуркации передней нисходящей и диагональной артерии. Пациент страдает ГЭРБ, периодически отмечает небольшую изжогу после обильной жирной пищи. По данным ЭГДС язв и эрозий верхних отделов ЖКТ нет, кровотечений в анамнезе не было. Прочих известных факторов риска ЖКК нет. Согласно шкале ЕОК 2015 г. пациент характеризуется высоким риском кровотечений (2 балла - ГЭРБ и диспепсия). Принимая во внимание формально высокий риск КВОЖКТ по «эталонной» шкале ЕОК, лечащие врачи не продлили длительность двойной антитромбоцитарной терапии более стандартного срока 6 месяцев, как следовало сделать исходя из высокого риска ишемических осложнений у данного пациента. Через 8 месяцев после индексной 4KB (через 2 месяца после перехода на монотерапию аспирином) пациент перенес обширный передний инфаркт миокарда.

По заявляемому способу пациент набирает 0 баллов (нет ни одного из учтенных в шкале факторов риска, низкий риск кровотечений) и не имеет ограничений для продления двойной антитромбоцитарной терапии более 6 месяцев.

Пример 3. Больной О. 73 лет. Перенес инфаркт миокарда без подъема сегмента ST год назад, первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на инфаркт-связанной передней нисходящей артерии и ЧКВ стеноза правой коронарной артерии в период индексной госпитализации (достигнута полная реваскуляризация). После инфаркта сформировалась зона гипокинеза передней стенки левого желудочка, фракция выброса левого желудочка - 40%. Сопутствующие заболевания и факторы риска - курение (прекратил после инфаркта миокарда), диабет (компенсация), гиперлипидемия (достигнуты целевые значения холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)), периферический атеросклероз (перемежающаяся хромота + снижение лодыжечно-плечевого индекса до 0,7 с обеих сторон). Стандартная двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) аспирином и тикагрелором проводилась в течение 12 месяцев. Стенокардия не рецидивировала.

По прошествии года с момента острого коронарного синдрома закончился «обязательный» период двойной антитромбоцитарной терапии и течение ИБС формально считается стабильным. Недавний инфаркт, многососудистая ЧКВ и периферический атеросклероз являются основанием для продления ДАТТ, которое достоверно снижает риск сосудистых осложнений у обсуждаемой категории больных. Принято решение о продлении ДАТТ (аспирин + тикагрелор 60 мг 2 р).

В соответствии с заявляемым способом, периферический атеросклероз одновременно является фактором риска КВОЖКТ, следовательно, пациент набирает 5 баллов (1 балл за возраст, 2 балла за периферический атеросклероз, 2 балла за хроническую сердечную недостаточность), риск КВОЖКТ оценивается как высокий. Соответственно, пациенту следует проводить весь комплекс активных мероприятий, направленных на оценку состояния слизистой желудка и профилактику кровотечений. При скрининговой ЭГДС обнаружены множественные хронические эрозии (симптомов нет). Таким образом, сумма баллов увеличилась до 8 (высокий риск КВОЖКТ).

Высокий риск ЖКК (за исключением недавнего менее 1 месяца назад кровотечения или неконтролируемого источника кровопотери) не является формальным критерием для отказа от продления ДАТТ. Дальнейшие мероприятия по обеспечению безопасности на фоне продленной антитромбоцитарной терапии включали назначение ИПН, инвазивный скрининг (биопсия слизистой) и последующую эрадикацию геликобактерной инфекции, отказ от алкоголя, а также ЭГДС в динамике. В течение года продленной ДАТТ тромботических осложнений и кровотечений не было, эрозии желудка не рецидивировали. Принято решение о продлении терапии в течение ближайших 2 лет при условии соблюдения указанных мер безопасности.

Пример 4. Больной К. 63 лет. Перенес инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST два года назад, первичное ЧКВ инфаркт-связанной огибающей артерии. Реперфузия в течение ближайших 5 часов от начала болей, сохраняется небольшой гипокинез боковой стенки левого желудочка, фракция выброса = 55%. Другие стенозы - (передней нисходящей и правой по 70%) - без реваскуляризации, сохраняется стенокардия напряжения на уровне II ФК. Сопутствующие заболевания и ФР - курение (не прекратил), диабет (требующий лечения, компенсация), ХБП (клиренс креатинина 45 мл/мин), гиперлипидемия (достигнуты целевые значения ХС ЛПНП). Стандартная двойная антитромбоцитарная терапия - ДАТТ (аспирин + клопидогрел) в течение 12 месяцев, затем аспирин.

Высокий риск ишемических событий, обусловленный многососудистой ИБС, курением, диабетом и умеренной ХБП требует добавления к аспирину второго антитромботического препарата. Возможный выбор - ривароксабан 2,5 мг 2 р, учитывая соответствие клинических характеристик больного критериям включения в исследование COMPASS.

Риск КВОЖКТ низкий (нет факторов риска ни по заявляемому способу, ни по шкале ЕОК 2015 г). Принято решение о назначении ривароксабана в дополнение к аспирину. В течение года такого лечения тромботических осложнений и кровотечений не было.

Заявляемый способ оценки риска КВОЖКТ у пациентов со стабильной ИБС разработан на основании выполненного нами проспективного исследования, включившего 934 пациента. Медиана длительности наблюдения за пациентами при разработке заявляемого способа составила 2,5 года. Конечной точкой, помимо прочего, являлись большие и клинически значимые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), соответствующие критериям тяжести кровотечений по классификации Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 2-5 типа. За время наблюдения был зарегистрирован 51 эпизод кровотечений, соответствующих вышеописанным критериям. Был проведен однофакторный, затем многофакторный анализ с целью выявления независимых предикторов КВОЖКТ у пациентов со стабильной ИБС. Анализировались как известные факторы риска КВОЖКТ, в том числе, включенные в ранее предложенную Европейским Обществом Кардиологов шкалу у пациентов с острым коронарным синдромом, так и новые, ранее не изученные. Всего было проанализировано 65 признаков. Принципиально новым подходом было объединение «местных» факторов риска, прежде всего, эрозивно-язвенного поражения верхних отделов ЖКТ, с «общими» факторами риска, характеризующими состояние организма в целом.

Таким образом, заявляемый способ оценки риска больших и клинически значимых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ИБС, отличается от ранее принятых тем, что:

- включает в себя новые факторы риска (периферический атеросклероз, аневризма брюшного отдела аорты, хроническая сердечная недостаточность II-IV ФК, эрозии верхних отделов ЖКТ в анамнезе);

- иначе выделяет возрастные группы для стратификации риска кровотечений;

- объединяет в себе два принципиальных подхода к оценке риска кровотечений: учет «местных» факторов риска, характеризующих состояние слизистой оболочки ЖКТ, и учет «общей тяжести», коморбидности пациента, в том числе - сопутствующей сердечно-сосудистой патологии;

- шкала позволяет дать более долгосрочный прогноз относительно риска КВОЖКТ (2,5 года);

- шкала предназначена как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов;

- шкала может быть использована у всех пациентов со стабильной ИБС независимо от применяемой антитромботической терапии и метода реваскуляризации.

Применение вновь разработанной шкалы позволяет точнее выделять категорию пациентов с высоким риском больших и клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений.

Способ оценки риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, путем определения факторов риска, таких как язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в анамнезе, длительный прием антикоагулянтов, прием нестероидных противовоспалительных средств и/или глюкокортикостероидных средств в течение 7 дней и более, отличающийся тем, что дополнительно учитывают возраст 70 лет и старше, наличие аневризмы брюшного отдела аорты и/или периферического атеросклероза, хронической сердечной недостаточности II-IV функционального класса, эрозий желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, присваивают каждому критерию соответствующий балл: возраст 70-79 лет 1 балл, ≥ 80 лет 3 балла, аневризма брюшного отдела аорты и/или периферический атеросклероз 2 балла, хроническая сердечная недостаточность II-IV функционального класса по NYHA 2 балла, эрозии желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе 3 балла, язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе 3 балла, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в анамнезе 3 балла, длительный прием антикоагулянтов, в том числе в комбинации с антиагрегантами, 4 балла, прием нестероидных противовоспалительных средств и/или глюкокортикостероидных средств в течение 7 дней и более 2 балла; суммируют баллы, и при сумме баллов >4 риск развития кровотечений определяют как высокий, при сумме баллов <4 риск определяют как низкий.