Способ инвазивной интраоперационной пункционно-аспирационной биопсии метастатических образований забрюшинного пространства у больных со злокачественными опухолями яичников

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике, и может быть использовано при проведении интраоперационной пункционно-аспирационной биопсии метастатических образований под контролем ультразвукового исследования у больных со злокачественными опухолями яичников. Для этого проводят интраоперационное ультразвуковое исследование забрюшинного пространства и печени с последующей мультифокальной пункционно-аспирационной биопсией выявленных очагов в печени, суспициозных лимфатических узлов забрюшинного пространства с получением материала для срочного цитологического исследования. При ультразвуковом исследовании используют пункционную иглу диаметром 0,8 мм и длиной 10 см с ультразвуковой маркировкой с интервалом 10 мм. Если выявленное образование имеет размер от 5 до 15 мм в диаметре и расположено на глубине от 1 до 20 мм от сканирующей поверхности, то датчик устанавливают определенным образом. Затем вводят иглу на 20 мм длины, после чего к канюле иглы присоединяют одноразовый шприц, и получают клеточный материал из патологического очага. Если выявленное образование имеет размер от 16 до 30 мм в диаметре и расположено на глубине от 21 до 40 мм от сканирующей поверхности, то датчик тоже устанавливают определённым образом. Затем вводят иглу на длину 35 мм, после чего к канюле иглы присоединяют одноразовый шприц, и получают клеточный материал. Способ обеспечивает возможность с максимальной достоверностью определить степень распространенности онкологического процесса при злокачественных опухолях яичников и дифференциальную диагностику поражения печени и лимфатических узлов забрюшинного пространства без введения в брюшную полость физиологического раствора и его аспирации, при этом позволяет точно контролировать месторасположение иглы и исключить повреждение прилежащих органов, крупных и мелких кровеносных сосудов, а также скорректировать дальнейшее лечение и прогноз заболевания. 5 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к интраоперационному ультразвуковому исследованию органов малого таза.

Опухолевое поражение органов малого таза, особенно яичников, по-прежнему остается одной из наиболее острых медицинских проблем. Статистические данные свидетельствуют о том, что рак яичников продолжает занимать ведущее место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями экономически развитых стран, в том числе России. В России ежегодно злокачественные новообразования яичников выявляются у 12761 женщин, прирост заболеваемости с 2006 по 2020 годы составил 13,63 %. Ежегодно от злокачественных опухолей яичников погибает больше женщин, чем от рака тела и шейки матки вместе взятых. Следует отметить, что рак яичников характеризуется плохой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением и ранним метастазированием. Чаще всего (66-88 %) опухоль выявляется в III - IV стадии заболевания. В этих стадиях опухоль быстро метастазирует (нередко диагностируется уже при наличии метастазов), инфильтрирует смежные органы и характеризуется чрезвычайно агрессивным течением с неблагоприятным прогнозом. Общая пятилетняя выживаемость больных раком яичников составляет 25 - 35 %.

Злокачественные опухоли яичников представляют собой одну из самых разнородных групп в отношении гистогенеза и морфологического строения среди всех новообразований женской репродуктивной системы.

Несмотря на это, диагностика и лечение больных со злокачественными опухолями яичников является не только медицинской, но и необычайно важной социальной проблемой.

Метастазы в забрюшинные лимфатические узлы визуализируются в виде гипоэхогенных округлых образования размеров от 0,5 см в диаметре до 2,5 - 3 см в диаметре, единичных, в виде цепочек вдоль крупных магистральных сосудов или в виде конгломератов. Метастазы в лимфатические узлы, как правило, гипоэхогенные, могут иметь гетерогенную структуру за счет некрозов (Веснин А. Г., Новик В. И., Мешкова И. Е., Красильникова Л. А. Комплексная лучевая и цитологическая диагностика злокачественных опухолей женских половых органов: Пособие для врачей. - СПб.: Б. и., 1999. - 24 с.).

Выявление метастазов в забрюшинные лимфатические узлы при трансабдоминальном исследовании затрудняется из-за петель кишечника с содержимым и газом, а также из-за спаечно-инфильтративного процесса.

Существует несколько способов доступа к органам малого таза: трансабдоминальный (чрескожный) доступ, трансабдоминальный трансвезикальный доступ, трансректальный, трансперинеальный и трансвагинальный доступы. Наибольшее распространение получили трансабдоминальный и трансвагинальный доступы.

В последнее время стало получать распространение интраоперационное УЗИ с помощью лапароскопов с вмонтированными ультразвуковыми датчиками, когда под контролем зрения датчик подводится к внутренним половым органам, изображение передается на монитор видеокамеры, работающей в эндоскопическом и ультразвуковом режимах. Yang et al. (Yang WT, Yuen PM, Ho SS, et al. Intraoperative laparoscopic sonography for improved preoperative sonographic pathologic characterization of adnexal masses. J Ultrasound Med 1998; 17:53-61) продемонстрировали, что диагностическая точность интраоперационного УЗИ с иcпользованием лапароскопов в определении поражения яичника превышает возможности транвагинального ультразвукового исследования (83,8 % и 73, 5 %, соответственно).

Интраоперационное УЗИ позволяло не только более точно локализовать поражение, но выявить образования, которые не были выявлены при обычном сканировании. Данное преимущество открывает дополнительные возможности в хирургическом планировании органосохраняющего лечения, когда решается вопрос о проведении цистаденэктомии либо овариоэктомии.

По мнению Наумовой Н.В. с соавторами (Наумова Н.В., Болдовская Е.А., Макухина В.В., Крутова В.А. «Интраоперационная ультразвуковая навигация при хирургическом лечении миом матки», Кубанский научный медицинский вестник, Краснодар, 2018, 25 (1), 30 - 33) использование интраоперационного ультразвукового исследования, сочетающего в себе комбинацию трансвагинального исследования с одновременным использованием ультразвукового трансдъюссера для лапароскопического ультразвукового исследования, который вводят через троакар в полость малого таза. При обследовании 74 женщин с миомами матки позволило выявить дополнительно 14 миоматозных узлов. А также провести точную разметку миоматозных узлов, для консервативной миомэктомии, что позволило сократить время оперативного вмешательства, в среднем, на 15 минут и уменьшить объём кровопотери.

Известен способ интраоперационной ультразвуковой диагностики внутренних половых органов (RU 2170545 С1, Хачатрян А.К). Способ заключается в выполнении трансвагинального или трансректального ультразвукового исследования во время проведения лапароскопической операции по удалению миоматозных узлов. Через один из троакаров в полость малого таза вводится металлический катетер, предварительно введя в полость малого таза 500 мл. стерильного физиологического раствора для лучшей визуализации катетера. На мониторе ультразвукового сканера металлический катетер визуализируется как гиперэхогенное линейное включение, которое видит оператор. Таким образом, отмечается интрамуральный миоматозный узел, не видимый глазом хирурга выполняющего оперативное вмешательство

Однако, несмотря на то, что данные методики предложенные Хачатряном А.К. и Наумовой Н.В. с соавторами имеют как сходство, так и различие в выполнении, ни одна из методик не позволяет достаточно точно оценить состояние яичников.

Степанов С.О. в своей работе подробно описывает и оценивает возможности ультразвуковой навигации при трансабдоминальных пункциях печени и органов забрюшинного пространства (Степанов С.О. «Инвазивная сонография в онкологии», дис. докт. мед. наук, МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва, 2004, 286 с.). Из интраоперационного ультразвукового сканирования уделено внимание только стадированию и разметке для резекции опухолевого процесса в почках.

Однако, в работе не уделено внимания интраоперационной диагностике опухолевой патологии яичников.

Известен способ выполнения комплексного ультразвукового исследования органов брюшной полости и печени (Патютко Ю.И., Шолохов В.Н., Бухаркина Д.Б. «Опыт использования интраоперационной ультразвуковой томографии в уточняющей диагностике злокачественных новообразований печени», ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Sonoace international, Москва, 2005 № 13, 58 - 63). Выявляют локализацию, размеры, структуру злокачественных новообразований печени. Всего в работе было проведено интраоперационное исследование у 75 пациентов, у которых были выявлены на дооперационном этапе очаги в печени, из которых только два метастазы рака яичников. Затем выполнялось интраоперационное ультразвуковое исследование. Как правило, исследование выполнял оперирующий хирург, а врач ультразвуковой диагностики интерпретировал полученные результаты, и выбирал оптимальные режимы работы ультразвукового сканера. Далее уточняли количество и локализацию очагов, определяли границы образования и соотношение опухоли с сосудами печени в целях определения границ резекции или контроля навигации интраоперационной радиочастотной термоабляции

Известен способ ультразвуковой диагностики индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников к химиотерапии (Сидоренко Ю.С., Максимова Н.А., Голотина Л.Ю. Способ ультразвуковой диагностики индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников к химиотерапии, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, 2004 г, бюл. № 31). До операции выполняют комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления степени распространенности процесса. Затем проводят трансабдоминальное исследование органов малого таза по традиционной методике с тугим наполнением мочевого пузыря. Выявляют локализацию, размеры, структуру опухоли яичников, взаиморасположение к органам малого таза. Далее осуществляют допплерографию, допплерометрию при трансабдоминальном и трансвагинальном доступах сканирования для уточнения особенностей магистральной гемодинамики и опухолевой ангиоархитектоники. Далее, во время проведения, операции совместно с онкогинекологом и специалистом УЗИ, интраоперационно, устанавливаются для каждой больной индивидуальные зоны резидуальных опухолей, требующих динамической объективизации результатов при последующей химиотерапии. После этого на разных этапах противоопухолевой химиотерапии проводят ультразвуковой комплексный мониторинг в том же объёме, что и до операции, оценивают изменение размеров опухоли, интенсивности васкуляризации и типа кровоснабжения яичников, что позволяет судить о динамики процесса.

В своей работе авторы подробно описывают и оценивают возможности ультразвуковой диагностики при распространенном раке яичников. Авторы сравнивают результаты своего первичного ультразвукового исследования с данными ревизионной лапаротомии. Однако, авторы не оценивают при интраоперационном исследовании забрюшинного лимфатического коллектора и состояния паренхимы печени, тем более, не проводят инвазивных манипуляций с целью морфологической верификации.

Известен способ проведения пункционной биопсии (Воробьев В.А., Маевский А.И., Соколов С.А. «Способ проведения пункционной биопсии», патент на изобретение, заявка 2016120259, 24.05.2016 г.). Выявляют в ультразвуковом В-режиме патологическое объёмное образование. При цветном допплеровском сканировании выбирают участок патологического образования, удаленный от центральных сосудистых стволов без локального усиления кровотока. Выделяют контур образования по «прокрашиванию» его в синий цвет при компрессионной соноэластографии. В ходе пункции иглу проводят с помощью возвратно-поступательных движений, используя толчки и шевеления иглой, контролируя её перемещение по эхосигналам в виде полосы, окрашенной в синий или красный цвета при перемещении иглы. Для забора пункционного материала выбирают участок без визуальных признаков деструкции. Забор материала производят из краевой зоны пунктируемого образования, выявленный при компрессионной соноэластографии в виде области дополнительного «прокрашивания» синего цвета, расположенной вокруг объёмного образования, очерченного в ультразвуковом В-режиме. При попадании конца пункционной иглы в выбранный участок образования осуществляют аспирационный забор материала. Способ обеспечивает повышение информативности и точности пункционной биопсии за счет объективизации хода пункционной иглы, выбора оптимального места забора биопсийного материала.

Известен способ ультразвуковой диагностики локальных рецидивов рака яичников (RU 2498773 С2). Проводят комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Оценивают размеры рецидивных опухолей яичников, качественные и количественные показатели внутриопухолевого кровотока по данным цветного допплеровского сканирования, распространенность вторичных метастатических изменений в печени, сальнике, заднем своде, по брюшине. Данный способ ультразвуковой диагностики локальных рецидивов рака яичников, позволяет выявить рецидивные опухоли яичников и оценить в динамике качественные и количественные показатели внутриопухолевой гемодинамики для определения индивидуальной чувствительности к проводимой терапии и выбора необходимой тактики лечения.

Из выше изложенного следует, что работ посвященных инвазивному интраоперационному ультразвуковому исследованию с целью оценки степени распространенности опухолевого процесса при злокачественных опухолях яичников практически нет.

Самым близким (прототипом) является анализ результатов интраоперационного исследования у 73 пациенток страдающих раком яичников во время хирургического вмешательства с применением пункционно-аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем (Востров А.Н., Степанов С.О., Новикова Е.Г., Гуц О.В., Возможности интраоперационной ультразвуковой диагностики при раке яичников. «Онкология» журнал им. П.А. Герцена, Москва, №3, 2016 г. стр. 19 - 22). В анализируемой группе были пациентки в возрасте от 46 до 67 лет с диагнозом рак яичников. Особенностью отбора являлось отсутствие выявления метастатического поражения печени и забрюшинных лимфатических узлов до оперативного лечения. Комплексное ультразвуковое исследование проводилось до начала химиотерапевтического лечения, после первого курса химиотерапии и после второго курса химиотерапии перед оперативным лечением. Исследуемой группе пациенток выполнялось ультразвуковое сканирование брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства (парааортальная область, области общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов), надключичных и паховых областей. Во время операции данным больным выполняли интраоперационное УЗИ с пункционно-аспирационной биопсией выявленных очагов. Стерилизацию ультразвукового датчика осуществляли путем замачивания в специальном дезинфицирующем растворе, не оказывающим повреждающего влияния на силиконовые части датчика или помещения датчика в стерильный чехол. Интраоперационное ультразвуковое исследование и интерпретация полученных данных выполнялись непосредственно специалистом ультразвуковой диагностики после соответствующей обработки рук и одевания стерильного операционного костюма и перчаток, которому ассистировал хирург, а настройками ультразвукового прибора, измерениями и фиксацией изображения занимался ассистент, также специалист по ультразвуковой диагностике. Перед началом интраоперационного ультразвукового исследования область интереса заполнялась физиологическим раствором для устранения воздушной прослойки между сканирующей поверхностью ультразвукового датчика и поверхностью исследуемой области. В случае выявления образований печени и измененных забрюшинных лимфатических узлов, при необходимости, выполнялась пункционно-аспирационная биопсия. При этом образование, эхографически подозрительное на метастатический узел, располагалось по центру сканирующей поверхности датчика и тем самым по центру монитора. При исследовании обязательно использовалась методика допплерографии для выбора участков с наименьшим кровоснабжением. Эта же методика позволяла визуализировать кровеносные сосуды над узловым образованием и избежать их повреждения. После выполнения указанных моментов выполнялась непосредственно пункция. Для пункции использовали одноразовые инъекционные шприцы объемом 10-20 мл и иглой длинной 38 мм и диаметром 0,8 мм и использовалась методика пункции по методу «свободной руки», когда на ультразвуковом датчике нет специального адаптера, который задает фиксированное направление пункционной игле. Применение данной методики позволяло индивидуально подходить к выбору пункционной трассы и даже немного манипулировать иглой, когда она уже находится в образовании и получать материал из различных его участков, осуществляя серию веерообразных нарезок иглой пунктируемого очага.

Несмотря на высокую эффективность способа имеется ряд и негативных аспектов. Данный способ требует предоперационной стерилизации ультразвукового датчика, заполнения брюшной полости стерильным физиологическим раствором с целью создания «акустического окна» для проведения УЗИ, постоянного мониторинга проведения иглы на мониторе ультразвукового сканера, использование веерообразной нарезки материала для аспирации не позволяет полностью исключить ранение мелких кровеносных сосудов, дальнейшей аспирации введенного в брюшную полость физиологического раствора. Все выше описанные факторы могут увеличить время проведения операции и нахождения больной в наркозе до 30 минут.

Таким образом, несмотря на значительное развитие ультразвукового исследования органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, на сегодняшний день нет обобщающих работ, посвященных возможности инвазивного интраоперационного ультразвукового метода, позволяющего уточнить степень распространенности онкологического процесса при злокачественных опухолях яичников. Недостаточно изучены возможности метода в дифференциальной диагностике поражения печени и лимфатических узлов забрюшинного пространства.

Техническим решением является разработка способа дифференциальной диагностики поражения печени и лимфатических узлов забрюшинного пространства.

Техническое решение решается тем, что также как и в известном способе (прототипе) выполняют интраоперационное ультразвуковое исследование забрюшинного пространства и печени с последующей мультифокальной пункционно-аспирационной биопсией выявленных очагов в печени, суспициозных лимфатических узлов забрюшинного пространства с получением материала для срочного цитологического исследования.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что при ультразвуковом исследовании используют пункционную иглу диаметром 0,8 мм и длиной 10 см с ультразвуковой маркировкой с интервалом 10 мм, и если выявленное образование имеет размер:

- от 5 до 15 мм в диаметре и расположено на глубине от 1 до 20 мм от сканирующей поверхности ультразвукового датчика, то ультразвуковой датчик устанавливают таким образом, чтобы навигационная метка на длинной стороне датчика располагалась над аваскулярной частью выявленного образования, пункционную иглу устанавливают у навигационной метки на ультразвуковом датчике под углом 90 градусов относительно длинника датчика и под углом 150 относительно вертикального размера датчика, затем иглу вводят на 20 мм длины, после чего к канюле иглы присоединяют одноразовый шприц, создают вакуум в шприце и канале пункционной иглы и получают клеточный материал из патологического очага;

- от 15 до 30 мм в диаметре и расположено на глубине от 20 до 40 мм от сканирующей поверхности ультразвукового датчика, то ультразвуковой датчик устанавливают таким образом, чтобы навигационная метка на длинной стороне датчика располагалась над аваскулярной частью выявленного образования, при этом пункционную иглу устанавливают у навигационной метки на короткой стороне ультразвукового датчика под углом 90 градусов относительно короткой стороны датчика и под углом 45 градусов относительно вертикального размера короткой стороны датчика, затем иглу вводят на длину 35 мм, после чего к канюле иглы присоединяют одноразовый шприц, создают вакуум в шприце и канале пункционной иглы, далее полученный клеточный материал из патологического очага передают в онкоцитологическую лабораторию для срочного цитологического исследования.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - Т-образный линейный интраоперационный ультразвуковой датчик: 1 - длинная сторона ультразвукового датчика, 2 - короткая сторона ультразвукового датчика, 3 - навигационные метки на ультразвуковом датчике, 4 - вертикальный размер ультразвукового датчика.

Фиг. 2 - фотоиллюстрация ультразвукового линейного интраоперационного датчика: а) вид с фронтальной стороны (длинная сторона ультразвукового датчика):

«а» - пункционная игла,

«б» - ультразвуковые метки на пункционной игле,

«в» - игла, установленная под углом 90 градусов относительно длинной стороны ультразвукового датчика;

б) вид с торцевой стороны (короткая сторона ультразвукового датчика):

«а» - пункционная игла;

«б» - ультразвуковые метки на пункционной игле;

«в» - игла установлена под углом 15 градусов, относительно вертикального размера длинной стороны ультразвукового датчика.

Фиг. 3 - фотоиллюстрация ультразвукового линейного интраоперационного датчика: а) вид с торцевой стороны (короткая сторона ультразвукового датчика);

«а» - пункционная игла;

«б» - ультразвуковые метки на пункционной игле;

«в» - игла установлена под углом 90 градусов, относительно короткой стороны ультразвукового датчика;

б) вид с фронтальной стороны (длинная сторона) ультразвукового датчика:

«а» - пункционная игла;

«б» - игла установлена под углом 45 градусов, относительно вертикальной стороны.

Фиг. 4 - Интраоперационное инвазивное ультразвуковое исследование забрюшинного пространства больной П., эхограмма: 1 - метастаз рака яичника в лимфатический узел забрюшинного пространства; 2 - биопсийная игла в метастатическом узле; 3 - нижняя полая вена; 4 - клетчатка забрюшинного пространства.

Фиг. 5 - Интраоперационное ультразвуковое инвазивное исследование забрюшинного пространства больной Р., эхограмма: 1 - измененный лимфатический узел, 2 - биопсийная игла, 4 - клетчатка забрюшинного пространства

Способ осуществляют следующим образом.

У пациенток с злокачественными опухолями яичников, у которых на дооперационном этапе не было выявлено метастатического поражения печени и лимфатических узлов забрюшинного пространства проводят ультразвуковое интраоперационное исследование, выполняют лапаротомию и вскрытие брюшной полости. Помещают интраоперационный Т-образный линейный ультразвуковой датчик с рабочей частотой 5-10 МГц, с нанесенными на нем метками для ультразвуковой навигации (Фиг. 1). После чего датчик передают на операционный стол для выполнения исследования и подключают разъём датчика к ультразвуковому аппарату и осуществляют интраоперационное ультразвуковое исследование: сканируют печень со стороны диафрагмальной поверхности, затем паренхиму печени со стороны висцеральной поверхности и области малого сальника, брыжейки тонкого кишечника, парааортальной, паракавальной, межаортокавальной областей, зоны подвздошных сосудов. В случае выявления очагового изменения в исследуемых органах и (или) областях выполняют следующий этап интраоперационного ультразвукового исследования - инвазивная интраоперационная диагностика под контролем эхографии.

Для выполнения интраоперационной пункционно-аспирационной биопсии выявленных очагов используют пункционную иглу диаметром 0,8 мм и длиной 10 см, на которой нанесена специальная ультразвуковая маркировка с интервалом 10 мм, что позволяет четко визуализировать иглу при выполнении манипуляции и точно контролировать глубину проникновения иглы в ткани.

В зависимости от размера выявленного очага и глубины его расположения имеет два варианта исполнения интраоперационной пункционно-аспирационной биопсии.

Первый вариант, если выявленное образование имеет размер от 5 мм до 15 мм в диаметре и расположено на глубине от 1 мм до 20 мм от сканирующей поверхности ультразвукового датчика.

Выполняют энергетическое допплеровское картирование чтобы избежать повреждение мелких сосудов. Ультразвуковой датчик устанавливают таким образом, чтобы навигационная метка на длинной стороне датчика располагалась над аваскулярной частью выявленного образования. Пункционную иглу устанавливают у навигационной метки на ультразвуковом датчике под углом 90 градусов относительно длинника датчика (Фиг. 2а) и под углом 150 относительно вертикального размера датчика (Фиг. 2б). Затем непосредственно выполняют пункцию - иглу вводят на 20 мм длины, после чего к канюле иглы присоединяют одноразовый шприц и вытягивают поршень шприца, создавая вакуум в шприце и канале пункционной иглы, после чего клеточный материал из патологического очага аспирируется в канал пункционной иглы.

Второй вариант, если выявленное образование имеет размер от 15 мм до 30 мм в диаметре и расположено на глубине от 20 мм до 40 мм от сканирующей поверхности ультразвукового датчика, то ультразвуковой датчик устанавливают таким образом, чтобы навигационная метка на длинной стороне датчика располагалась над аваскулярной частью выявленного образования. Пункционную иглу устанавливают у навигационной метки на короткой стороне ультразвукового датчика под углом 90 градусов относительно короткой стороны датчика (Фиг. 3а) и под углом 45 градусов относительно вертикального размера короткой стороны датчика (Фиг. 3б). Затем выполняют пункцию. Иглу вводят на длину 35 мм, после чего к канюле иглы присоединяют одноразовый шприц и создают вакуум в шприце и канале пункционной иглы, за счет чего клеточный материал из патологического очага аспирировался в канал пункционной иглы.

Полученный материал наносят на предметные стекла и передают в онкоцитологическую лабораторию для срочного цитологического исследования. На этом этап инвазивной интраоперационной ультразвуковой диагностики завершают.

Клинический пример № 1.

Больная П., 50 лет. Диагноз: рак яичников IIс стадия (T2сN0M0). Предоперационное УЗИ - надключичных областей, печени, почек, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза + трансвагинально, паховых областей.

В надключичных областях увеличенные и измененные лимфатические узлы не визуализируются.

Печень не увеличена, контур ровный, сосуды и протоки не расширены, паренхима диффузно гетерогенна, повышенной эхогенности - на этом фоне дополнительные образования не визуализируется. Почки расположены типично, нормальных размеров и структуры, расширения ЧЛС и конкрементов не выявлено. В брюшной полости визуализируется незначительное количество свободной жидкости - на этом фоне дополнительные образования не визуализируются. В забрюшинном пространстве увеличенные и измененные лимфатические узлы не визуализируются.

Матка с нечетким и не ровным контуром, отклонена кпереди, размерами: 65×48×60 мм, структура миометрия гетерогенная за счет «поперечной» исчерченности и интрамурального миоматозного узла 20 мм в диаметре, расположенного в передней стенке. М-эхо 10 мм, линейное, отражение от эндометрия среднее (11 день менструального цикла). Шейка матки - 32×25×29 мм, гомогенная. Правый яичник гипоэхогенного гетерогенного солидно-кистозного строения, размером - 66×54×64 мм (119,3 см³), левый яичник аналогичного строения - 58×44×52 мм (69,4 см³) Париетальная брюшина малого таза инфильтрирована, местами толщиной до 6 мм. Кзади от матки в Дугласовом пространстве визуализируется гипоэхогенный гетерогенный узел солидного строения, неправильной формы, размером - 38×30×34 мм (20,3 см³). В малом тазу незначительное количество свободной жидкости.

В паховых областях измененные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение: Эхографическая картина рака яичников с поражением брюшины малого таза, асцита, миомы матки в сочетании с диффузной формой внутреннего эндометриоза.

На первом этапе проведена системная химиотерапия по схеме DC (доцетаксел 75 мг, карбоплатин ОД 650 мг): 1 курс - с 13.10.2014 г. по 17.10.2014 г., 2 курс - с 03.11.2014 г. по 07.11.2014 г.

Операция: экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины малого таза.

Во время операции выполнено инвазивное интраоперационное ультразвуковое исследование (Фиг. 4). В забрюшинном пространстве визуализируется гипоэхогенное округлое образование на глубине 3 мм от сканирующей поверхности ультразвукового датчика. Выполнена пункционно аспирационная биопсия (первый вариант исполнения).

Ультразвуковой датчик устанавливали таким образом, чтобы навигационная метка на длинной стороне датчика располагалась над аваскулярной частью выявленного образования. Пункционную иглу на ультразвуковом датчике установили под углом 90 градусов относительно длинника датчика и под углом 150 относительно вертикального размера датчика. Затем выполнили пункцию - иглу ввели на 20 мм длины, после чего к канюле иглы присоединили одноразовый шприц и создали вакуум. После чего клеточный материал из патологического очага аспирировали в канал пункционной иглы.

Результат срочного цитологического исследования - метастаз умеренно-дифференцированной аденокарциномы.

Данные планового морфологического исследования: умеренно-дифференцированная аденокарцинома яичников без признаков лечебного патоморфоза.

Таким образом, с учетом данных инвазивного интраоперационного исследования, была уточнена стадия заболевания: вместо рак яичников IIс стадия (T2сN0M0), поставлен диагноз - рак яичников IVa стадия (T4aN0M1). Пациентке было проведено ещё четыре курса полихимиотерапии.

Клинический пример № 2.

Больная Р., 42 лет. Диагноз: рак правого яичника Iа стадия (T1аN0M0).

Предоперационное УЗИ - надключичных областей, печени, почек, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза + трансвагинально, паховых областей.

В надключичных областях увеличенные и измененные лимфатические узлы не визуализируются.

Печень не увеличена, контур ровный, сосуды и протоки не расширены, паренхима средней эхогенности, гомогенная - на этом фоне дополнительные образования не выявлены. Почки расположены типично, нормальных размеров и структуры, расширения ЧЛС и конкрементов не выявлено, кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена. В брюшной полости дополнительные образования не визуализируются. В забрюшинном пространстве увеличенные и измененные лимфатические узлы не визуализируются.

Матка с четким не ровным контуром, отклонена кпереди, размерами: 71×50×62 мм, структура миометрия гетерогенная за счет «поперечной» исчерченности и миоматозного узла расположенного интерстициально-субсерозно, размером 18×16, расположенного в дне. М-эхо 5 мм, линейное, отражение от эндометрия среднее (7 день менструального цикла). Шейка матки - 34×29×32 мм, гомогенная. Правый яичник размером - 58×50×55 мм содержит анэхогенное образование 34 мм в Д. с пристеночным папиллярным разрастанием 16 мм в Д. Левый яичник представлен анэхогенным образованием - 38×19×22 мм, нормальной эхоструктуры. Дополнительных образования и свободной жидкости в малом тазу не выявлено.

В паховых областях измененные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение: Эхографическая картина миомы матки в сочетании с аденомиозом, образования правого яичника (нельзя исключить пограничную серозную опухоль).

Операция: планировалась органосохраняющая операция удаление правых придатков, резекция левого яичника, резекция большого сальника. Во время операции выполнено инвазивное интраоперационное ультразвуковое исследование (Фиг. 5). В забрюшинном пространстве визуализирован увеличенный гипоэхогенный лимфатический узел на глубине 22 мм от сканирующей поверхности ультразвукового датчика выполнена пункционно аспирационная биопсия (второй вариант исполнения).

Ультразвуковой датчик установили таким образом, чтобы навигационная метка на длинной стороне датчика располагалась над аваскулярной частью выявленного образования. Пункционную иглу установили у навигационной метки на короткой стороне ультразвукового датчика под углом 90 градусов относительно короткой стороны датчика и под углом 45 градусов относительно вертикального размера короткой стороны датчика. Затем выполнили пункцию. Иглу ввели на длину 35 мм, после чего к канюле иглы присоединили одноразовый шприц и создали вакуум в шприце и канале пункционной иглы. Клеточный материал из патологического очага аспирировался в канал пункционной иглы.

Результат срочного цитологического исследования - метастаз высокодифференцированной аденокарциномы. Выполнена экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника.

Данные планового морфологического исследования: серозная высокодифференцированная аденокарцинома яичника.

Таким образом, с учетом данных инвазивного интраоперационного исследования, был уточнен диагноз: вместо опухоль яичников IА стадия (T1аN0M0), поставлен диагноз - рак яичника II стадия (T2aN0M1). Пациентке было проведено шесть курсов адъювантной полихимиотерапии.

Предложенный способ инвазивной ультразвуковой диагностики позволяет:

- отказаться от стерилизации ультразвукового датчика;

- не вводить в брюшную полость физиологический раствор, а затем аспирировать его;

- использование специальных игл с ультразвуковой маркировкой позволяет точно контролировать месторасположение иглы и исключить повреждение прилежащих органов, крупных и мелких кровеносных сосудов;

- скорректировать дальнейшее лечение и прогноз заболевания.

Способ инвазивной интраоперационной пункционно-аспирационной биопсии метастатических образований под контролем ультразвукового исследования у больных со злокачественными опухолями яичников, включающий интраоперационное ультразвуковое исследование забрюшинного пространства и печени с последующей мультифокальной пункционно-аспирационной биопсией выявленных очагов в печени, суспициозных лимфатических узлов забрюшинного пространства с получением материала для срочного цитологического исследования, отличающийся тем, что при ультразвуковом исследовании используют пункционную иглу диаметром 0,8 мм и длиной 10 см с ультразвуковой маркировкой с интервалом 10 мм, и если выявленное образование имеет размер:

- от 5 до 15 мм в диаметре и расположено на глубине от 1 до 20 мм от сканирующей поверхности ультразвукового датчика, то ультразвуковой датчик устанавливают таким образом, чтобы навигационная метка на длинной стороне датчика располагалась над аваскулярной частью выявленного образования, пункционную иглу устанавливают у навигационной метки на ультразвуковом датчике под углом 90° относительно длинника датчика и под углом 15° относительно вертикального размера датчика, затем иглу вводят на 20 мм длины, после чего к канюле иглы присоединяют одноразовый шприц, создают вакуум в шприце и канале пункционной иглы и получают клеточный материал из патологического очага;

- от 16 до 30 мм в диаметре и расположено на глубине от 21 до 40 мм от сканирующей поверхности ультразвукового датчика, то ультразвуковой датчик устанавливают таким образом, чтобы навигационная метка на длинной стороне датчика располагалась над аваскулярной частью выявленного образования, при этом пункционную иглу устанавливают у навигационной метки на короткой стороне ультразвукового датчика под углом 90° относительно короткой стороны датчика и под углом 45° относительно вертикального размера короткой стороны датчика, затем иглу вводят на длину 35 мм, после чего к канюле иглы присоединяют одноразовый шприц, создают вакуум в шприце и канале пункционной иглы, далее полученный клеточный материал из патологического очага передают в онкоцитологическую лабораторию для срочного цитологического исследования.