Способ профилактики рубцовых деформаций слизистой перегородки носа

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и пластической хирургии. Устраняют деформации костно-хрящевого отдела носовой перегородки. Проводят рассечение синехий в полости носа. Устраняют повышенную кровоточивость с помощью препарата «Тахокомб». Используя венозную кровь пациента, готовят PRF-мембрану. PRF-мембрану укладывают в область дефекта слизистой, полученного после удаления искривленных участков костно-хрящевого отдела носовой перегородки. При этом заправленный под мобилизованные слизисто-надхрящничные фрагменты носовой перегородки подлежащий участок мембраны прошивают сквозными П-образными швами. Затем носовые ходы тампонируют йодоформными турундами. Способ позволяет снизить риск возможных осложнений рубцового характера и развития рецидивов функциональных нарушений. 3 пр., 3 ил.

 

Способ профилактики рубцовых деформации слизистой перегородки носа относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и пластической хирургии.

Наиболее эффективным способом восстановления носового дыхания при искривлениях носовой перегородки является оперативное вмешательство - септопластика. В процессе мобилизации перегородочных структур нередки случаи разрывов слизистой оболочки, особенно в области дна носового хода. Особенно часто дефекты слизистой образуются при коррекции носовой перегородки у больных после устранения односторонней расщелины неба. При этом удаляются деформированные участки носовой перегородки, блокирующие движение воздушного потока. Происходит расширение просвета носового хода, а носовые ходы тампонируют турундами на несколько дней с различными лекарственными препаратами. Происходит самостоятельная вторичная эпителизация раневых поверхностей. Однако в процессе последующего рубцевания вновь возможно возникновение сужение просвета носового хода с различной степенью нарушения носового дыхания. С целью коррекции носа и профилактики возникновения перфораций носовой перегородки разработан ряд способов с использованием плазменной мембраны из аутокрови пациента.

Известен патент РФ 2398534 «Способ контурной пластики деформаций носа». Изобретение относится к пластической хирургии, и может быть использовано для лечения контурных деформаций и дефектов носа. Сущность способа состоит в пересадке хряща, который помещают в оболочку. Причем упомянутую оболочку формируют из аутокрови пациента, которую центрифугируют, и из полученной массы, содержащей три фракционных слоя, верхний из которых представляет собой плазму крови, средний - тонкий лейкоцитарно-тромбоцитарный слой на границе с эритроцитами и нижний - эритроцитарный слой, выделяют два верхних слоя в отдельную емкость. Помещают туда же пересаживаемый хрящевой трансплантат, добавляют хлористый кальций, смесь взбалтывают и получают желеобразную массу, в толще которой находится хрящевой трансплантат, последний извлекают, отжимают и трансплантируют в область деформации. Использование данного изобретения позволяет уменьшить процесс аутолизиса тканей, улучшить качество и процесс приживления аутотрансплантатов, увеличить скорость реваскуляризации областей, нивелировать неровности хрящевых и костных структур, создаваемых при ринопластике.

Однако данная методика используется для коррекции контуров спинки носа, а сформированный и покрытый плазменной мембраной со всех сторон хрящевой трансплантат помещают в зону неровности контура и укрывают прилежащими тканями для устранения контакта с окружающей средой.

В качестве наиболее близкого аналога взято применение белково-тромбоцитарно-хрящевой мембраны в оториноларингологии при устранении деформации и перфорации перегородки носа, суть которой заключается в разработке метода получения белково-тромбоцитарно-хрящевой мембраны и обоснование ее применения для профилактики осложнений после септопластики, а также при хирургическом устранении перфорации перегородки носа во время ее хирургической коррекции, используя при этом фрагменты аутохряща и богатой тромбоцитами плазмы аутокрови пациента (аутоБоТП) [Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2011, т. 6, №4, стр. 431-44: Апостолиди К.Г., Крайник И.В., Бекша И.С., Епифанов С.А., Михайлов В.В., Крайник А.И.].

При этом также акцентируется внимание на то, что если трансплантат предназначен для профилактики дефекта носовой перегородки, то его помещают между листками мукоперихондрия (слизисто-надхрящничные лоскуты), также минимизируя контакты с внешней средой.

Однако задачей настоящего изобретения является создание условий для оптимизации процесса рубцевания в области поврежденной слизистой оболочки носа, ее дефекта преимущественно в области дна носового хода, для профилактики рецидива нарушения носового дыхания вследствие вторичного рубцового смещения перегородочных структур путем укрытия раневых поверхностей мембраной из аутоплазмы больного. Однако приготовленная мембрана - тонкая непрочная структура, которая может легко порваться и сместиться с первоначального положения. Она более плотно и равномерно распределяется в зоне дефекта после тщательного гемостаза, для которого используется губка «Тахокомб».

Сущность предлагаемого способа поясняется рисунками 1, 2 и 3. Так, на рис. 1 - показана схема деформированной носовой перегородки, на рис. 2 - схематично показана уложенная PRF-мембрана в области дна носа, на рис. 3 - схематично показана дополнительная фиксация мембраны путем тампонады носового хода йодоформной турундой, где: а) - PRF-мембрана, в) - йодоформная турунда.

Способ осуществляют следующим образом.

После инфильтрационной анестезии эндоназальным разрезом отслаивают слизисто-надхрящничные лоскуты с обеих сторон от хряща и костных структур носовой перегородки. Чаще всего разрывы наблюдаются в области дна носового хода на стороне бывшей расщелины неба или посттравматических повреждений средней зоны лица. Удаляют резко деформированные костные и хрящевые фрагменты. Как правило, после этого наблюдается повышенная кровоточивость, в связи с чем на кровоточащую поверхность укладывают препарат «Тахокомб». Согласно рекомендации производителя, после извлечения препарата «Тахокомб» из стерильной упаковки (губка) его смачивают физиологическим раствором, накладывают на раневую поверхность и прижимают в течение 3-5 минут. После этого на область дефекта слизистой помещают мембраны, изготовленные из аутоплазмы больного, причем внутренний ее край подсовывают под мобилизованный участок слизисто-надхрящничного слоя, который вместе с подлежащей мембраной дополнительно фиксируют сквозными П-образными швами через перегородку, носовые ходы тампонируют на 3-5 дней.

Приготовление мембраны из плазмы.

Для приготовления мембраны из плазмы используем венозную кровь пациента. Для получения мембраны площадью до 30 см² необходимо 30-40 мл. крови. Пробирки с необходимым объемом крови устанавливаем в центрифугу «ELMI» СМ6М друг напротив друга для полноценной балансировки. Центрифугирование проводится со скоростью 2700 оборотов в минуту в течение 12 мин. После этого извлеченные из пробирок фибриновые сгустки отделяем от эритроцитарной массы. Помещаем фибриновые сгустки в бокс для осторожного «отжимания», благодаря чему образуются мембраны, готовые к применению.

Клинический пример 1

Б-я, К-я, 17 лет обратилась с жалобами на невозможность носового дыхания слева и ослабленное дыхание справа.

Из анамнеза: Врожденная патология развития - левосторонняя врожденная расщелина верхней губы и неба. Ранее проводились операции хейлоринопластика, ураностафилопластика.

D.s.: Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы. Состояние после хейлоринопластики. Искривление перегородки носа. Атрезия левого носового хода.

При осмотре: Наблюдается небольшое уплощение левого крыла носа, его отстояние от мембранозной перегородки. При передней риноскопии: полная атрезия левого носового хода. Арка левого крыльного хряща ниже, чем справа, носовое дыхание практически отсутствует. Носовое дыхание ослаблено справа за счет искривления носовой перегородки.

Операция выполнена под ТВВА+ИВЛ и гидропрепаровкой раствором 0,2% лидокаина, фигурными разрезами рассечены рубцовые синехии слева в области преддверия носа, расположенные на 0,5 см по протяженности в полости носового хода. В области дна носового хода слева отмечается выраженный костный гребень и смещение хрящевого фрагмента перегородки с образованием костно-хрящевого конгломерата. Мобилизация слизисто-надхрящничных лоскутов и надкостницы в области дна носовых ходов. Последнее удалось с большим трудом и сопровождалось разрывом лоскутов в различных направлениях. Произведено удаление искривленных участков костно-хрящевого отдела перегородки слева. В связи с повышенной кровоточивостью на раневые поверхности внесены участи мембраны «Тахокомб», смоченные физиологическим раствором, на 5 минут и прижаты тампонами. После этого в области дефектов после рассечения синехий и в зоны разрывов в области дна носа уложены PRF-мембраны. Причем с внутренней стороны мембраны уложены под края мобилизованного слизисто-надхрящничного слоя. Дополнительная фиксация тканей в этой области 2 сквозными П-образными швами. Носовые ходы тампонированы йодоформными турундами, марлевая повязка на кончик носа.

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 4-е сутки после операции йодоформные тампоны удалены. При осмотре с помощью жесткого эндоскопа 4 мм. 0 гр.: мембрана из плазмы плотно фиксирована к тканям, желтоватого цвета. Пациентка осматривалась на 7, 10, 12-е сутки. Наблюдалось постепенное замещение мембран слизистой до полной эпителизации. Осмотрена через 3 месяца: при передней риноскопии слизистая бледно-розового цвета, дефекта и деформации слизистой оболочки нет. Лечение закончено с хорошим результатом. При последующем наблюдении в течение 5 месяцев носовое дыхание свободное с обеих сторон, признаков формирования грубых рубцов в области носовых ходов нет.

Результат подтвердил достижение поставленной цели - устранения деформации и восстановления нормального носового дыхания.

Клинический пример №2

Б-й, Б-в, 20 лет обратился с жалобами на затрудненное носовое дыхание, эстетический недостаток.

Из анамнеза: Врожденная патология развития - полная левосторонняя расщелина верхней губы и неба. Проведен ряд реконструктивных операций: первичная хейлоринопластика, велоуранопластика, ураностафилопластика.

D.s.: Врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, твердого и мягкого неба. Состояние после хейлоринопластики, ураностафилопластики. Рубцовая деформация кожно-хрящевого отдела носа.

При осмотре: конфигурация лица изменена за счет одностороннего уплощения крыла носа слева, на верхней губе латеральнее срединной линии определяется атрофический рубец.

При передней риноскопии: арка левого крыльного хряща ниже чем справа, носовой проход резко сужен, носовое дыхание слева из-за сужения практически отсутствует.

Под ТВВА+ИВЛ намечены линии разрезов, гидропрепаровка р-ом 0,2% лидокаина. Освежены края рубцово-измененных тканей верхней губы с переходом на арку левого крыла носа и перегородку. Мобилизация слизисто-надхрящничных лоскутов и надкостницы в области дна носовых ходов. Иссечены участки искривленного хряща костного фрагмента перегородки. Для гемостаза, предусматривающего создание также слипчивой поверхности на участки разрывов слизистой уложена и прижата тампонами смоченная физиологическим раствором губка «Тахокомб» на 4 минуты, после чего эти участки покрыты PRF-мембранами, причем внутренний край одной из мембран подсунут под слизисто-надхрящничный слой и фиксирован дополнительно 2 сквозными П-образными швами. Носовые ходы тампонированы йодоформными турундами.

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 5-е сутки после операции йодоформные тампоны удалены. При осмотре с помощью жесткого эндоскопа 4 мм. 0 гр.: плазменная мембрана плотно фиксирована к подлежащим тканям, желтоватого цвета. Пациент осматривался на 7,10,12-е сутки. Наблюдалось постепенное замещение мембран слизистой до полной эпителизации. Осмотрен через 3 месяца: при передней риноскопии слизистая бледно-розового цвета, дефекта слизистой оболочки нет.Лечение закончено с хорошим результатом. При последующем наблюдении в течение 5 месяцев носовое дыхание свободное с обеих сторон, признаков формирования грубых рубцов в области носовых ходов нет.Результат подтвердил достижение поставленной цели устранения деформации и восстановления нормального носового дыхания.

Клинический пример №3

Б-й, С-в, 25 лет обратился с жалобами на затруднение носового дыхания, больше слева.

Из анамнеза: Травма носа в раннем возрасте. Ранее проводились операции риносептопластика, вазотомия нижних носовых раковин.

Ds.: Посттравматическая и послеоперационная деформация наружного носа с нарушением функции носового дыхания. Искривление перегородки носа. Состояние после риносептопластики, вазотомии нижних носовых раковин. Синехии левого носового хода.

При передней риноскопии: деформация кожно-хрящевого отдела носа за счет уплощения левого крыльного хряща и сужения носового хода, S- образное искривление носовой перегородки, со смещением нижних отделов вправо и средних отделов - влево с образованием синехий, препятствующих прохождению воздушной струи. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон.

Операция выполнена под ТВВА+ИВЛ и гидропрепаровкой р-ом 0,2% лидокаина. Рассечены рубцовые синехии слева. Эндоназальным доступом обнажен хрящевой скелет носа. Мобилизация и репозиция перегородочного хряща, удаление искривленной части. В зоны кровоточащих разрывов слизистой уложены и плотно прижаты тампонами участки мембраны «Тахокомб» на 4 минуты. После этого с обеих сторон установлены PRF- мембраны, внутренние края которых накрыты участками мобилизованных слизисто-надхрящничных лоскутов и дополнительно фиксированы 2 П-образными викриловыми швами. Носовые ходы тампонированы йодоформными турундами.

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 5-е сутки после операции йодоформные тампоны удалены. При осмотре с помощью жесткого эндоскопа 4 мм. 0 гр.: плазменная мембрана плотно фиксирована к подлежащим тканям, желтоватого цвета. Пациент осматривался на 7,10,12-е сутки. Наблюдалось постепенное замещение мембран слизистой до полной эпителизации. Осмотрен через 3 месяца: при передней риноскопии слизистая бледно-розового цвета, дефекта и деформации слизистой оболочки нет.Лечение закончено с хорошим результатом. При последующем наблюдении в течение 5 месяцев носовое дыхание свободное с обеих сторон, признаков формирования грубых рубцов в области носовых ходов нет.Результат подтвердил достижение поставленной цели устранения деформации и восстановления нормального носового дыхания.

Технический результат - предлагаемый способ профилактики рубцовых деформаций слизистой перегородки носа путем укрытия зон ее дефектов мембраной из плазмы, изготовленной из крови пациента, что способствует снижению риска возможных осложнений рубцового характера с рецидивом функциональных нарушений, где мембрана плотно прилегает к раневой поверхности, являясь источником питания, стимулируя процессы регенерации в оперированных тканях. Для надежной фиксации мембраны проводится предварительная обработка кровоточащей поверхности путем придавливания к ней губки «Тахокомб» на 4-5 минут, а мембрана, расположенная частично под слизисто-хрящевой участок носовой перегородки, прошивается сквозными П-образными швами через носовую перегородку.

Способ профилактики рубцовой деформации слизистой перегородки носа, заключающийся в устранении деформаций костно-хрящевого отдела носовой перегородки, рассечении синехий в полости носа, остановке повышенной кровоточивости с помощью препарата «Тахокомб», отличающийся тем, что, используя венозную кровь пациента, готовят PRF-мембрану, которую укладывают в область дефекта слизистой, полученного после удаления искривленных участков костно-хрящевого отдела носовой перегородки, при этом заправленный под мобилизованные слизисто-надхрящничные фрагменты носовой перегородки подлежащий участок мембраны прошивают сквозными П-образными швами, после чего носовые ходы тампонируют йодоформными турундами.