Способ сочетанной анестезии при эндоскопической риносинусохирургии

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии и может быть использован для сочетанной анестезии при эндоскопической риносинусохирургии. Под общей анестезией выполняется местная крылонебная анестезия небным доступом. Билатерально вводят в проекции большого небного отверстия инъекционную инсулиновую иглу без шприца с наклоном к поверхности вкола 70-75 градусов. Непосредственно в точку проекции срезом, обращенным к кости, последующим ее продвижением вглубь слизистой к кости до ощущения провала. И затем с изменением угла наклона до 80-90 градусов введением ее в направлении к крылонебному каналу, без проникновения в него. Выполняют билатеральную местную инфраорбитальную анестезию внутриротовым доступом, с последующей укладкой пациента в положение Тренделенбурга и запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости с экспозицией в течение 10 минут. После этого положение тела и головы пациента возвращаются в горизонтальное, то есть в исходное состояние. Способ обеспечивает снижение расхода ингаляционных анестетиков и их влияние на системную гемодинамику, предотвращение развития тригеминокардиального рефлекса и уменьшение кровоточивости. 3 пр., 8 ил.

 

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно анестезиологии-реаниматологии и оториноларингологии, предназначено для использования в лечебно-диагностических учреждениях при хирургических вмешательствах в области носа и параназальных синусов (риносинусохирургии).

Современные концепции эндоскопической риносинусохирургии диктуют необходимость рассмотрения новых подходов к анестезиологическому обеспечению, которые должны соответствовать всем критериям безопасности и эффективности анестезиологической защиты. Общая анестезия максимально защищает кору головного мозга от перцепции боли, но надежной антиноцицептивной защиты на этапе трансдукции и трансмиссии не происходит. Большое скопление нервных окончаний и короткий путь ноцицептивной системы восприятия боли вызывает опасность рефлекторного нарушения деятельности сердца, так как стимуляции в зоне иннервации тройничного нерва и его ветвей, расположенные в области носа и околоносовых пазух, являются афферентным входом для запуска тригеминокардиального рефлекса (TCR) [Singh GP, Chowdhury Т. Brain and heart connections: The trigeminocardiac reflex! J Neuroanaesthesiol Crit Care. 2017; 4:717]. Прекращение импульса по афферентному нерву с помощью регионарных методик является, возможно, единственным эффективным способом купирования и профилактики жизнеугрожающего рефлекса.

Помимо возможного развития TCR для риносинусохирургии характерна неизбежная кровоточивость, связанная с сильной васкуляризацией рассматриваемых структур. Анестезия крылонебного ганглия блокирует вегетативную импульсацию, снижает кровоточивость области носа и параназальных синусов [Бородулин В.Г., Филимонов С.В. Блокада крылонебного ганглия небным доступом в современной ринологической практике. Вестник оториноларингологии. 2016; 81(4): 38-41].

Инфраорбитальную анестезию широко применяют в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, в ринологии - при переломах костей носа [Naik SM, Naik SS. Combined Nasociliary and Infraorbital Nerve Block: An Effective Regional Anesthesia Technique in Managing Nasal Bone Fractures. Journal on Recent Advances in Pain. 2019; 5(1):3-5]. Доказано, что при полноценно выполненной подглазничной проводниковой блокаде, а именно внутриканально, можно эффективно обезболить значительный участок заднего отрезка верхней челюсти [Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. Киев. 1962; 469:187].

Мы предлагаем способ анестезии комбинацией регионарных методов обезболивания (крылонебной анестезией небным доступом по разработанной нами методике и инфраорбитальной анестезией внутриротовым доступом) выполненных билатерально, с последующей укладкой пациента в положении Тренделенбурга с запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости с экспозицией в течение 10 минут. Затем, положение тела и головы пациента возвращаются в горизонтальное, то есть в исходное состояние. Предлагаемый способ позволяет за счет направленной диффузии и фиксированной экспозиции во времени местного анестетика обеспечить максимально широкую зону медикаментозной денервации оперируемой области, создавая достаточную и эффективную анальгезию в интра- и послеоперационном периодах с пролонгацией анестезирующего действия, а также предотвращая вероятность развития тригеминокардиального рефлекса и других патологических проявлений, связанных с интраоперационным стрессом при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах.

Целью изобретения является создание эффективной и безопасной анестезии в области носа и его придаточных пазух в интраоперационный и послеоперационный периоды, предупреждающей возникновение тригеминокардиального рефлекса и других патологических проявлений, связанных с интраоперационным стрессом при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах.

Цель изобретения достигается тем, что после проведения индукции анестезии и интубации трахеи, в горизонтальном положении пациента лежа на спине, с запрокинутой назад головой, в произвольной последовательности выполняются две регионарные блокады с одной стороны: блокада крылонебного ганглия в проекции большого небного отверстия по разработанной нами методике и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом. Далее исполнителю необходимо выполнить все то же самое аналогичным образом на противоположной стороне пациента. Сразу после проведения всех четырех блокад необходимо оставить голову пациента запрокинутой назад в сагиттальной плоскости и придать ему положение Тренделенбурга, выдержав экспозицию в течение 10 минут. Затем, положение тела и головы пациента возвращается в горизонтальное, то есть в исходное состояние. Положение Тренделенбурга (положение лежа на спине с наклоном на 30 градусов от горизонтальной линии головного конца операционного стола вниз) и запрокидывание головы пациента назад, выполняются с целью обеспечения направленной диффузии местного анестетика в тканях, через нейрональную мембрану по градиенту концентрации и под воздействием гравитации. При создании определенной позиции пациента с запрокинутой назад головой мы добиваемся более быстрого и расширенного проникновения анестетика в ткани. Таким образом, при крылонебной анестезии небным доступом по разработанной нами методике, анестетик, введенный через большое небное отверстие, проникает в крылонебный канал, достигая крылонебной ямки. При инфраорбитальной блокаде обеспечивается проникновение анестетика к нижней, а затем верхней глазничной щели по подглазничной и периорбитальной жировым клетчаткам с охватом области медиального угла глаза. При этом блокируется проведение нервного импульса в зоне иннервации подблокового нерва, являющегося конечной ветвью носоресничного нерва. В совокупности обеспечивается полная блокада болевой чувствительности в зоне операции.

При выполнении крылонебной анестезии небным доступом по разработанной нами методике достигается воздействие на большой небный нерв через большое небное отверстие, которое находится у заднебокового края твердого неба на уровне середины коронки от третьего моляра, при отсутствии его - на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рисунок 1). Конечной целью крылонебной анестезии является крылонебная ямка. У пациента в положении лежа горизонтально на спине с запрокинутой назад головой, в полости рта, определяется проекция большого небного отверстия на уровне 4-7 мм кпереди от границы твердого и мягкого неба. В проекции большого небного отверстия вводится инъекционная «инсулиновая» игла без шприца с наклоном к поверхности вкола 70-75 градусов, что соответствует углу наклона крылонебного канала к твердому небу, непосредственно в точку проекции срезом, обращенным к кости. В последующем ее продвигают вглубь слизистой к кости до ощущения провала, и затем с изменением угла наклона до 80-90 градусов она направляется к крылонебному каналу, без проникновения в него.

Вайсблат С.Н., разработавший и успешно внедривший в практику методику крылонебной анестезии небным доступом, предлагал делать отступ кпереди от большого небного отверстия на слизистую оболочку твердого неба, приблизительно на 10 мм, в связи с невозможностью вколоть иглу вертикально, так как нижняя челюсть становится препятствием, а иглу необходимо было направлять «косо спереди и снизу назад и вверх».

Предлагаемая нами методика крылонебной анестезии небным доступом предусматривает после определения проекции большого небного отверстия введение инъекционной иглы без шприца непосредственно в точку проекции. Нами использовались инсулиновые иглы 0,4×12 мм или 0,4×13 мм. Угол наклона иглы должен составлять 70-75 градусов, что соответствует углу наклона крылонебного канала к твердому небу, срезом обращенным к кости. Продвижение иглы, после введения, следует проводить спереди назад, то есть вглубь слизистой к кости. После ощущения провала в большое небное отверстие нужно изменить угол наклона до 80-90 градусов, направляя иглу вверх к крылонебному каналу и немного латеральнее от места введения иглы, а затем присоединить шприц к игле. Выполнение блокады под общей анестезией с применением миорелаксантов позволяет достаточно широко и безболезненно открыть ротовую полость и присоединить шприц к игле после полного ее введения в анестезируемую область. При отрицательной аспирационной пробе (потягивание поршня шприца с контролем отсутствия поступления пузырьков воздуха или крови в просвете шприца) вводится анестезирующий раствор надавливанием без дополнительных усилий на поршень шприца с последующей укладкой пациента в положении Тренделенбурга с запрокинутой назад головой (рисунок 1А - 1Б) и экспозицией в таком положении в течение 10 минут с целью обеспечения направленной диффузии местного анестетика. При таком способе анестезии является достаточным введение иглы на глубину 1-1,3 см, и нет необходимости ее проведения в крылонебный канал на глубину 2,5-3 см, так как местный анестетик, образуя вследствие гидролиза в тканях липофильное неионизированное основание, перемещается через нейрональную мембрану путем простой диффузии по градиенту концентрации и гравитации. Это обеспечивает более быстрое и распространенное проникновение его в ткани без рисков травматизации содержимого канала и осложнений.

При выполнении инфраорбитальной анестезии определяется расположение подглазничного отверстия. Пропальпировав нижнюю часть глазницы и найдя, подглазничный шов (место соединения скуловой кости со скуловым отростком верхней челюсти) нужно отступить на 0,5-0,75 см от него, а также можно учитывать в качестве ориентира вертикально проведенную продольную ось второго премоляра верхней челюсти. Оттянув верхнюю губу вверх большим и указательными пальцами, в проекции между корнями верхних первого и второго резцов или в проекции над клыком с одной из сторон делается инъекция в переходную складку. Игла продвигается по направлению к каналу срезом к кости, входя в него, направляется внутрь канала (рисунок 2). На всем пути продвижения иглы постоянно после аспирационных проб, небольшими порциями вводится раствор местного анестетика, и по окончании инъекции и удаления иглы осуществляется точечный массаж в области проекции подглазничного отверстия на лице.

Общие положения

Ропивакаин - местный анестетик (МА), который использовался при выполнении регионарных методов анестезии из расчета V (мл)=возраст в годах/10. Формула применима для расчета объема ропивакаина для каждой из 4 блокад. Концентрации ропивакаина различаются в зависимости от возраста пациента (до 12 лет допустимая концентрация составляет 0,5%, старше 12 лет - 0,75%). Для технического удобства исполнения данных методик, позиция выполняющего манипуляцию, должна быть с противоположной стороны от места блокады. Например, если нужно выполнить крылонебную и инфраорбитальную анестезии справа, то исполнитель встает с левой стороны от пациента и наоборот. До введения анестетика, в обязательном порядке выполняется аспирационная проба с целью непреднамеренного попадания раствора в кровоток и возникновения признаков системной токсичности. После отрицательной аспирационной пробы, объем анестетика ранее рассчитанный по формуле вводится до ощущения сопротивления, когда невозможно более ввести раствор при надавливании на поршень шприца. В таком случае необходимо остановить дальнейшее введение препарата, невзирая на его остаток в шприце. Сразу после проведения всех четырех блокад необходимо оставить голову запрокинутой назад в сагиттальной плоскости и придать пациенту положение Тренделенбурга, выдержав экспозицию в течение 10 минут. Затем, положение тела и головы пациента возвращается в горизонтальное, то есть в исходное состояние.

Использование данной комбинации позволяет применять сочетание крылонебной анестезии, разработанной по нашей методике, и инфраорбитальной анестезии в хирургической оториноларингологии. Об эффективности и адекватности предлагаемого способа сочетанной анестезии судили по данным гемодинамики и показателям BIS-индекса при помощи аппарата "Infinity Delta XL" фирмы "Drager", изменениям глюкозы, лактата и кортизола. Оценка послеоперационной боли проводилась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) через 2 часа после операции.

Способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1

Пациент П., 15 лет, с диагнозом: хронический риносинусит, вазомоторный ринит, гипертрофия аденоидов 3 степени. Ребенок поступил для планового оперативного лечения (эндоскопическая эндоназальная гайморотомия слева, полипотомия слева, вазотомия нижних носовых раковин, шейверная аденотомия).

Перед выполнением оперативного вмешательства по данным лабораторно-инструментальных обследований нарушений выявлено не было, состояние соответствовало удовлетворительному.

В условиях операционной исследовались данные ЧСС (рис. 3), АДср. (рис. 4), глюкозы (рис. 5), лактата (рис. 6), кортизола (рис. 7) и BIS-индекс (рис. 8). Значения ЧСС, АДср., BIS-индекса, регистрировались на шести этапах, а остальные показатели исследовались до проведения регионарной анестезии, в травматичный момент операции и в конце операции.

Индукция анестезии осуществлялась севофлураном с концентрацией 8 об.% в кислородно-воздушной (O₂:Air) смеси в соотношении 1:1, газовом потоке 6 л/мин. Перед интубацией трахеи в/в струйно вводились: раствор пропофола 2 мг/кг, рокуроний бромид - 0,6 мг/кг. Затем выполнялась интубация трахеи. Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией севофлурана 2,5 об.% в газовом потоке 1 л/мин O₂:Air=1:1 с обеспечением минимальной альвеолярной концентрации анестетика (МАК) в выдыхаемой газовой смеси - 0,7-0,9.

Далее выполнялась по разработанной нами методике крылонебная анестезии небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом билатерально, с учетом данных мониторирования гемодинамики и BIS-индекса.

Пациенту в положении лежа горизонтально на спине с запрокинутой назад головой, в полости рта слева, была определена проекция большого небного отверстия на уровне 5 мм кпереди от границы твердого и мягкого неба. Проведена обработка места инъекции антисептиком (водным раствором хлоргекседина 0,05%). Пропальпировав место проекции большого небного отверстия, произведен вкол инъекционной инсулиновой иглы (0,4×13 мм) без шприца, непосредственно в точке проекции. Угол наклона иглы составил 70-75 градусов, что соответствует углу наклона крылонебного канала к твердому небу, срезом, обращенным к кости. Продвижение иглы, после введения, проводилось спереди назад, то есть вглубь слизистой к кости. После ощущения провала в большое небное отверстие угол наклона был изменен до 80 градусов, направляя иглу вверх к крылонебному каналу и немного латеральнее от места введения иглы, а затем присоединен шприц объемом 2 мл к инсулиновой игле. Введена расчетная доза объема ропивакаина, которая составила 1,5 мл.

При выполнении инфраорбитальной блокады определено расположение подглазничного отверстия. На нижней части глазницы найден подглазничный шов (место соединения скуловой кости со скуловым отростком верхней челюсти), от которого, отступив 0,6 см, найдена искомая точка проекции. Оттянув верхнюю губу вверх большим и указательными пальцами, в проекции между центральным и боковым резцами верхней челюсти слева выполнена инъекция в переходную складку. Игла проведена по направлению к каналу срезом к кости, а затем внутрь канала. Расчетный объем ропивакаина 1,5 мл. На всем пути продвижения иглы постоянно, после аспирационных проб, небольшими порциями вводился раствор местного анестетика, а по окончании инъекции и удаления иглы проведен точечный массаж в области проекции подглазничного отверстия на лице.

Аналогичным образом, крылонебная анестезия небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом были проведены справа.

Сразу после выполнения всех четырех блокад пациент на операционном столе переведен в положение Тренделенбурга с запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости и экспозицией в течение 10 минут. Затем, положение тела и головы пациента были возвращены в горизонтальное, то есть в исходное состояние.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 1 час.

Гемодинамика на протяжении всей анестезии оставалась стабильной, проявлений тригеминокардикардиального рефлекса при работе в зоне иннервации тройничного нерва отмечено не было. На травматичном этапе операции показатели BIS-индекса находились в пределах 38-39 у.е. Показатели глюкозы, лактата и кортизола во время анестезии были в пределах нормы.

Оценка послеоперационной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 0 баллов.

Пример 2

Пациент У., 16 лет, с диагнозом: искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит. Ребенок поступил для планового оперативного лечения (эндоскопическая септопластика, вазотомия нижних носовых раковин).

Перед выполнением оперативного вмешательства по данным лабораторно-инструментальных обследований нарушений выявлено не было, состояние соответствовало удовлетворительному.

В условиях операционной исследовались данные ЧСС (рис. 3), АДср. (рис. 4), глюкозы (рис. 5), лактата (рис. 6), кортизола (рис. 7) и BIS-индекс (рис. 8). Значения ЧСС, АДср., BIS-индекса регистрировались на шести этапах, а остальные показатели исследовались до проведения регионарной анестезии, в травматичный момент операции и в конце операции.

Индукция анестезии осуществлялась севофлураном с концентрацией 8 об.% в кислородно-воздушной (O₂:Air) смеси в соотношении 1:1, газовом потоке 6 л/мин. Перед интубацией трахеи в/в струйно вводились: раствор пропофола 2 мг/кг, рокуроний бромид - 0,6 мг/кг. Затем выполнялась интубация трахеи. Поддержание анестезии выполняли ингаляцией севофлурана 2,5 об.% в газовом потоке 1 л/мин O₂:Air=1:1 с обеспечением МАК анестетика в выдыхаемой газовой смеси - 0,7-0,9.

Далее выполнялась по разработанной нами методике крылонебная анестезия небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом билатерально, с учетом данных мониторирования гемодинамики и BIS-индекса.

Пациенту в положении лежа горизонтально на спине с запрокинутой назад головой, в полости рта слева, была определена проекция большого небного отверстия на уровне 6 мм кпереди от границы твердого и мягкого неба. Проведена обработка места инъекции антисептиком (водным раствором хлоргекседина 0,05%). Пропальпировав место проекции большого небного отверстия, произведен вкол инъекционной инсулиновой иглы (0,4×13 мм) без шприца, непосредственно в точке проекции. Угол наклона иглы составил 70 градусов, что соответствует углу наклона крылонебного канала к твердому небу, срезом, обращенным к кости. Продвижение иглы, после введения, проводилось спереди назад, то есть вглубь слизистой к кости. После ощущения провала в большое небное отверстие угол наклона был изменен до 80 градусов, направляя иглу вверх к крылонебному каналу и немного латеральнее от места введения иглы, а затем присоединен шприц объемом 2 мл к инсулиновой игле. Введена расчетная доза объема ропивакаина, которая составила 1,6 мл.

При выполнении инфраорбитальной блокады определено расположение подглазничного отверстия. На нижней части глазницы найден подглазничный шов (место соединения скуловой кости со скуловым отростком верхней челюсти), от которого, отступив 0,5 см, найдена искомая точка проекции. Оттянув верхнюю губу вверх большим и указательными пальцами, в проекции между центральным и боковым резцами верхней челюсти слева, выполнена инъекция в переходную складку. Игла проведена по направлению к каналу срезом к кости, а затем внутрь канала. Расчетная доза ропивакаина 1,6 мл. На всем пути продвижения иглы постоянно, после аспирационных проб, небольшими порциями вводился раствор местного анестетика, а по окончании инъекции и удаления иглы проведен точечный массаж в области проекции подглазничного отверстия на лице.

Аналогичным образом крылонебная анестезия небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом были проведены справа.

Сразу после проведения всех четырех блокад пациент переведен на операционном столе в положение Тренделенбурга с запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости и с экспозицией в течение 10 минут. Затем, положение тела и головы пациента были возвращены в горизонтальное, то есть в исходное состояние.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 1 час 40 минут.

Гемодинамика на протяжении всей анестезии оставалась стабильной, проявлений тригеминокардиального рефлекса при работе в зоне иннервации тройничного нерва отмечено не было. На травматичном этапе операции показатели BIS-индекса находились в пределах 40-41 у.е. Показатели глюкозы, лактата и кортизола во время анестезии были в пределах нормы.

Оценка послеоперационной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 0 баллов.

Пример 3

Пациент С., 14 лет, с диагнозом: хронический риносинусит (киста правой верхнечелюстной пазухи), вазомоторный ринит. Ребенок поступил для планового оперативного лечения (эндоскопическая эндоназальная гайморотомия справа, вазотомия нижних носовых раковин).

Перед выполнением оперативного вмешательства по данным лабораторно-инструментальных обследований нарушений выявлено не было, состояние соответствовало удовлетворительному.

В условиях операционной исследовались данные ЧСС (рис. 3), АДср. (рис. 4), глюкозы (рис. 5), лактата (рис. 6), кортизола (рис. 7) и BIS-индекс (рис. 8). Значения ЧСС, АДср., BIS-индекса регистрировались на шести этапах, а остальные показатели исследовались до проведения регионарной анестезии, в травматичный момент операции и в конце операции.

Индукция анестезии осуществлялась севофлураном с концентрацией 8 об.% в кислородно-воздушной (O₂:Air) смеси в соотношении 1:1, газовом потоке 6 л/мин. Перед интубацией трахеи в/в струйно вводились: раствор пропофола 2 мг/кг, рокуроний бромид - 0,6 мг/кг. Затем выполнялась интубация трахеи. Поддержание анестезии выполняли ингаляцией севофлурана 2,5 об.% в газовом потоке 1 л/мин О₂:Аir=1:1 с обеспечением МАК анестетика в выдыхаемой газовой смеси - 0,7-0,9.

Затем выполнялась по разработанной нами методике крылонебная анестезии небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом билатерально, с учетом данных мониторирования гемодинамики и BIS-индекса.

Пациенту в положении лежа горизонтально на спине с запрокинутой назад головой, в полости рта слева, была определена проекция большого небного отверстия на уровне 5 мм кпереди от границы твердого и мягкого неба. Проведена обработка места инъекции антисептиком (водным раствором хлоргекседина 0,05%). Пропальпировав место проекции большого небного отверстия, произведен вкол инъекционной инсулиновой иглы (0,4×13 мм) без шприца, непосредственно в точке проекции. Угол наклона иглы составил 70 градусов, что соответствует углу наклона крылонебного канала к твердому небу, срезом, обращенным к кости. Продвижение иглы, после введения, проводилось спереди назад, то есть вглубь слизистой к кости. После ощущения провала в большое небное отверстие угол наклона был изменен до 80 градусов, направляя иглу вверх к крылонебному каналу и немного латеральнее от места введения иглы, а затем присоединен шприц объемом 2 мл к инсулиновой игле. Введена расчетная доза объема ропивакаина, которая составила 1,4 мл.

При выполнении инфраорбитальной блокады определено расположение подглазничного отверстия. На нижней части глазницы найден подглазничный шов (место соединения скуловой кости со скуловым отростком верхней челюсти), от которого, отступив 0,5 см, найдена искомая точка проекции. Оттянув верхнюю губу вверх большим и указательными пальцами, в проекции между центральным и боковым резцами верхней челюсти слева, выполнена инъекция в переходную складку. Игла проведена по направлению к каналу срезом к кости, а затем внутрь канала. Расчетная доза ропивакаина - 1,4 мл. На всем пути продвижения иглы постоянно, после аспирационных проб, небольшими порциями вводился раствор местного анестетика, а по окончании инъекции и удаления иглы, проведен точечный массаж в области проекции подглазничного отверстия на лице.

Аналогичным образом крылонебная анестезия небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом были проведены справа.

Сразу после проведения всех четырех блокад позиция пациента на операционном столе изменена на положение Тренделенбурга с запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости и выдержана экспозиция в течение 10 минут. Затем, тело и голова пациента были возвращены в горизонтальное, то есть в исходное положение.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 30 минут.

Гемодинамика на протяжении всей анестезии оставалась стабильной, проявлений тригеминокардиального рефлекса при работе в зоне иннервации тройничного нерва отмечено не было. На травматичном этапе операции показатели BIS-индекса находились в пределах 40 у.е. Показатели лактата, глюкозы и кортизола во время анестезии были в пределах нормы.

Оценка послеоперационной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 0 баллов.

Таким образом, предложенный способ сочетанной анестезии позволяет использовать его применительно к эндоскопической эндоназальной риносинусохирургии, расширяя возможности оперативного вмешательства безопасно и эффективно для пациента, способствуя тем самым ранней активизации пациентов, быстрому восстановлению защитных рефлексов, сознания, физической активности и длительному послеоперационному обезболиванию.

Всего на данный момент описываемым способом было выполнено 50 анестезиологических пособий.

Невзирая на кажущуюся простоту, изобретение было разработано в результате длительных научных изысканий, связанных с поиском возможностей полностью блокировать проведение болевого импульса по чувствительным афферентным путям из зоны операции, максимально анестезировав область носа и околоносовых пазух, охватывая не только интра-, но и послеоперационный период, обеспечив эффективность и безопасность анестезиологического пособия применительно к эндоскопической риносинусохирургии.

Способ снижает расход ингаляционных анестетиков и их влияние на системную гемодинамику, предотвращает развитие тригеминокардиального рефлекса и патологические проявления, связанные с интраоперационным стрессом, уменьшая кровоточивость, дает возможность исключить применение наркотических анальгетиков и других обезболивающих препаратов в интраоперационном периоде, а также уменьшить потребность в дополнительном обезболивании первые сутки после операции, позволяя свести к минимуму посленаркозную тошноту и рвоту (ПОТР), сокращая сроки реабилитации.

Нами впервые разработан способ сочетанной анестезии применительно к эндоскопической риносинусохирургии с применением комбинации регионарных блокад: разработанной нами методики крылонебной анестезии небным доступом и инфраорбитальной анестезии внутриротовым доступом, выполненных билатерально с последующей укладкой пациента в положение Тренделенбурга и запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости с экспозицией в течение 10 минут, с возвратом тела и головы пациента в горизонтальное положение, то есть в исходное.

Способ полностью готов к применению при выполнении эндоскопических эндоназальных операций функциональной риносинусохирургии в зоне иннервации крылонебного ганглия, подглазничного нерва и конечных ветвей носоресничного нервов.

Блокада крылонебного ганглия по разработанной нами методике обеспечивает медикаментозную денервацию слизистой оболочки клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости, слизистой оболочки задних концов верхней и средней носовых раковин, носовой перегородки, твердого и мягкого неба, десны верхней челюсти, слизистой оболочки среднего и нижнего носовых ходов, нижней раковины и верхнечелюстной пазухи, миндалин. Основной ветвью и продолжением верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв.

Инфраорбитальная анестезия охватывает почти всю среднюю часть лица: верхнюю часть губы, вестибулярную часть десны, расположенная в области верхней челюсти, слизистую гайморовой пазухи, а также кость в данной области, крыло носа, боковую часть носа, нижнее веко и угловую часть глаза, подглазничную область, щеку, некоторые зубы.

Заявленный способ с успехом применяется в ГБУЗ «Морозовская Детская Городская Клиническая больница» ДЗМ г. Москвы.

Способ имеет важное клиническое, социально-экономическое значение с точки зрения безопасности и эффективности анестезиологического обеспечения при риносинусохирургических вмешательствах.

Способ сочетанной анестезии при эндоскопической риносинусохирургии у детей, отличающийся тем, что под общей анестезией выполняется местная крылонёбная анестезия нëбным доступом билатерально, введением в проекции большого нëбного отверстия инъекционной инсулиновой иглы размером 0,4х12-0,4х13 мм без шприца с наклоном к поверхности вкола 70-75 градусов, что соответствует углу наклона крылонëбного канала к твёрдому нёбу, непосредственно в точку проекции срезом, обращённым к кости, последующим ее продвижением вглубь слизистой к кости до ощущения провала, и затем с изменением угла наклона до 80-90 градусов введением ее в направлении к крылонëбному каналу, без проникновения в него, затем присоединяют шприц к инъекционной игле и при отрицательной аспирационной пробе, и отсутствии крови в просвете шприца вводят анестезирующий раствор, a также билатеральным выполнением местной инфраорбитальной анестезии внутриротовым доступом, с последующей укладкой пациента в положении Тренделенбурга и запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости, с экспозицией в течение 10 минут, после чего положение тела и головы пациента возвращаются в горизонтальное, то есть в исходное состояние.