Способ восстановления мобильности пациентов с гемипарезом

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине, может быть использовано для восстановительного лечения больных с гемипарезом различной этиологии. Проводят курс из 10 индивидуальных занятий лечебной физкультурой и курс из 10 индивидуальных занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской, которые содержательно связаны между собой. Утром проводят занятие лечебной физкультурой. Затем через 60 минут проводят занятие по формированию навыков пользования креслом-коляской. При этом первое занятие каждого курса - диагностическое, остальные - лечебные. Каждое занятие включает вводную, основную и заключительную части, занятия проводят по 30 минут. Способ обеспечивает повышение эффективности восстановительного лечения пациентов с гемипарезом, повышение мобильности и улучшение социально-бытовой адаптированности, увеличение возможности самостоятельного передвижения пациента, улучшение координации в положении сидя, управление работой конечностей с сохранной иннервацией, а также способствует сохранению и расширению приобретенных навыков, увеличению силы мышц туловища, плечевого пояса и рук не только пораженной, но и здоровой стороны. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине, может быть использовано для восстановительного лечения больных с гемипарезом различной этиологии.

Число пациентов с гемипарезом постоянно растет, что в большой мере обусловлено увеличивающейся частотой церебральных инсультов. Ключевой задачей восстановительного лечения таких пациентов является восстановление возможности передвижения, для чего имеются разные варианты.

Так, существует способ коррекции локомоторных функций человека после нарушения церебрального кровообращения ишемического генеза (Патент №2743222 РФ МПК A61N 2/00 (2006.01) Способ коррекции локомоторных функций человека после нарушения церебрального кровообращения ишемического генеза: №2020118253: заявл. 26.05.2020: опубл. 16.02.2021 /Ананьев С.С., Павлов Д.А., Якупов Р.Н., Голоднова В.А., Машин В.В., Балыкин М.В.; заявитель Ульяновский государственный университет.- 9 с. - текст: непосредственный), включающий транскраниальную магнитную стимуляцию, чрескожную электростимуляцию задних корешков спинного мозга.

Недостатками способа являются наличие противопоказаний к проведению электропроцедур у ряда пациентов с гемипарезом и необходимость для его реализации аппаратуры, которая отсутствует в большинстве клиник, где проходят лечение пациенты после инсульта.

Предложен способ лечебной физкультуры для пациентов с ишемическими инсультами (Патент №2743222 РФ МПК A61N 2/00 (2006.01) Способ лечебной физкультуры для пациентов с ишемическими инсультами: №2336067: заявл. 06.03.2006: опубл. 20.102.2008 /Савельева И.Е.; заявитель Савельева И.Е. - 18 с. - текст: непосредственный).

Недостаток способа заключается в том, что, восстанавливая газовый состав крови и улучшая общее самочувствие, он не оказывает целенаправленного влияния на мобильность пациентов.

Существует способ реабилитации пациентов с постинсультными нарушениями (Патент №2745281 РФ МПК А61Н 1/00 (2006.01) Способ реабилитации пациентов с постинсультными нарушениями: №2020111270: заявл. 18.03.2020: опубл. 20.102.2008 / Котов С.В. Исакова Е.В., Егорова Ю.В., Волченкова Т.В., Червинская А.Д., Гроховский С.С., Кубряк О.В.; заявитель ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского - 10 с. - текст: непосредственный), включающий занятия для кистей рук и тренинг на стабилометрической платформе.

Недостаток способа в том, что он пригоден лишь для пациентов, у которых восстановлена функция стояния.

Для восстановления мобильности пациентов после инсульта используют роботизированные системы, в частности, "Lokomat", включающий тредбан, устройство поддержки тела и роботизированные ортезы (Черникова Л.А., Клочков А.С. Влияние тренировок на роботизированной системе "Lokomat" на мобильность при ходьбе у больных с постинсультными гемипарезами // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2014;91(3): 13-17).

Недостатком способа является то, что для его воплощения необходима установка "Lokomat", которая имеется в очень ограниченном числе специализированных реабилитационных центров и не доступна для большинства пациентов.

Наиболее близким к предлагаемому является способ использования экзоскелетов, в частности, экзоскелета мобильного типа отечественного производства ExoAtlet в комбинации с препаратом инкоботулотоксин для снижения спастичности и занятия лечебной гимнастикой по восстановлению ходьбы (Коваленко А.П., Родионов А.С, Кремлёв Д.И., Аверкиев Д.В., Лобзин В.Ю., Гусева А.В. Восстановление ходьбы у пациентов со спастическим гемипарезом: новые возможности // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(2):56-64).

Способ имеет недостатки:

1) он может быть использован лишь у пациентов без контрактур в суставах нижних конечностей;

2) он может быть использован лишь у пациентов с разницей в длине ног не более 2 см;

3) он не может быть использован у пациентов с выраженным остеопорозом;

4) он не может быть использован у пациентов с частыми головокружениями;

5) он не может быть использован у пациентов с легкой деменцией;

6) способ предусматривает введение дорогостоящего препарата инкоботулотоксин для снижения спастичности;

7) способ предусматривает занятия лечебной физкультурой только для восстановления ходьбы;

8) способ не предусматривает рекомендаций для самостоятельных занятий после прекращения лечения.

Назначение изобретения - повышение эффективности восстановительного лечения пациентов с гемипарезом путем создания способа восстановления мобильности пациентов, направленного на увеличение возможности их самостоятельного передвижения, который может быть использован у пациентов с контрактурами в суставах нижних конечностей; имеющих разницу в длине ног более 2 см, выраженный остеопороз, частые головокружения и легкую деменцию. Способ не предусматривает введение дорогостоящего препарата инкоботулотоксин, поскольку он не столь критичен к уровню спастичности. Занятия лечебной физкультурой направлены на улучшение координации в положении сидя и управление работой конечностей с сохранной иннервацией. Рекомендаций для самостоятельных занятий после прекращения лечения способствуют сохранению и расширению приобретенных навыков.

Назначение изобретения достигается способом восстановления мобильности пациентов с гемипарезом, включающим выполнение физический упражнений для увеличения силы мышц туловища, верхних и нижних конечностей пораженной и здоровой стороны, повышения компенсации функций сидения и стояния до второго уровня и обучения пользования креслом-коляской.

Способ включает курс из 10 индивидуальных занятий лечебной физкультурой и 10 индивидуальных занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской, которые содержательно связаны между собой, проходят параллельно, при этом утром проводится занятие лечебной физкультурой, затем, с перерывом, продолжительностью 60 минут - занятие по формированию навыков пользования креслом-коляской, в котором используют результаты предшествовавшего занятия по лечебной физкультуре.

Первое занятие - диагностическое; следующие - лечебные. Продолжительность занятия 30 минут. Каждое занятие включает вводную, основную и заключительную части. Вводная и заключительные части одинаковы у всех занятий, основная часть первого занятия -диагностическая. Она содержательно отличается от остальных занятий курсов лечебной физкультуры и формирования навыков пользования креслом-коляской.

Курс занятий лечебной физкультурой.

Вводная часть.

Исходное положение (ИП): сидя в кресле-коляске у шведской стенки, на верхней рейке которой закреплен блок тренажера «Грация», в руках пациента - рукоятки тренажера. Парализованная кисть фиксирована к рукоятке. Пациент выполняет следующие упражнения:

1. Поочередный подъем рук.

2. Поочередное разгибание рук в локтевых и плечевых суставах.

3. Наклоны туловища прямые руки отведены в стороны.

Основная часть первого занятия - диагностическая. ИП: сидя в кресле-коляске у шведской стенки.

Определение силы мышц здоровой руки. ИП: сидя в кресле-коляске, в руке - гантель массой 0,5 кг. Эти диагностические упражнения повторяют 3 раза. Учитывают объем движений.

1. Сгибание прямой руки в плечевом суставе.

2. Разгибание прямой руки в плечевом суставе.

3. Сгибание в локтевом суставе.

4. Разгибание в плечевом и локтевом суставе.

Определение уровня компенсации постуральных функций. Эти диагностические упражнения выполняют однократно:

5. Удержание позы сидя без опоры о спинку и подлокотники кресла-коляски.

6. Поднять здоровой рукой предмет с пола с одноименной стороны, опираясь о спинку и подлокотники кресла-коляски.

7. Подняться с кресла-коляски и вернуться в ИП, опираясь руками о рейку шведской стенки.

Основная часть следующих занятий. Каждое упражнение повторяют 4 раза.

ИП: сидя в кресле-коляске у шведской стенки, держась за рейку на уровне груди. Парализованная кисть фиксирована к рейке.

5. Отжимание от шведской стенки.

6. Повороты туловища в стороны.

7. Подъем на ноги и сед в кресло-коляску.

ИП: сидя в кресле-коляске лицом к шведской стенки, руки - на подлокотниках. На голени здоровой ноги - резиновая петля, фиксированная к шведской стенке:

8. Сгибание здоровой ноги в коленном суставе, растягивая резиновую ленту.

9. ИП: сидя в коляске спиной к шведской стенке, на здоровой голени - резиновая петля, фиксированная к шведской стенке.

10. Разгибание ноги в коленном суставе с постановкой на пятку, растягивая резину, сгибание в коленном суставе с постановкой на носок, осуществляя перекат.

Заключительная часть включает следующие упражнения: ИП: сидя в кресле-коляске, в руках - гимнастическая палка.

11. Движения руками, как при гребле на байдарке.

Занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской.

Первое занятие - диагностическое, включает диагностику имеющихся у пациента навыков управления креслом-коляской при помощи теста Wheelchair Skills Test, содержащего 32 задания. Пациент их выполняет, методист оценивает. За каждое выполненное задание пациент получает 1 балл. Сумму баллов выражают в процентах [Хохлова О.И., Васильченко Е.М., Ляховецкая В.В. Эффективность обучения навыкам пользования креслом-коляской инвалидов с травматической болезнью спинного мозга // Физическая и реабилитационная медицина. - 2021. - Т. 3. - №2. - С. 47-55. DOI: 10.26211/2658-4522-2021-3-2-47-55.].

Вводная часть занятия включает объяснение цели данного обучения, подгонку кресла-коляски под параметры пациента, уточнение отсутствия медицинских противопоказаний к занятиям; основная - выполнение диагностических заданий от первого и далее, сколько сможет выполнить пациент. Заключительная часть - обсуждение результатов диагностики; постановка цели и задач обучения пользованию креслом-коляской и сопряженных задач занятий лечебной гимнастикой.

Последующие занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской.

При описании положения и движения здоровой руки с ободом колеса кресла-коляски используется образ циферблата часов.

Вводная часть:

ИП: сидя в кресле-коляске.

1. Продвижение вперед. Выпрямить здоровую ногу, поставить ее пяткой на пол, оттолкнуться, перекатываясь с пятки на носок, сгибая ногу в коленном суставе, одновременно прокручивая здоровой рукой обод ведущего колеса вперед с одноименной стороны, захватив его на уровне 11 часов и прокрутив до 2 часов. Основное усилие по продвижению коляски вперед выполняет рука, нога участвует в продвижении и служит рулем. Дозировка: продвижение на 10 м.

Основная часть занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской.

1. Продвижение назад. ИП: здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол. Наклон тела вперед так, чтобы захватить здоровой рукой обода колеса на уровне 2 часов. Выполнение: выпрямляясь, прокрутить обода колеса до 11 часов. Одновременно здоровая нога, выпрямляясь в колене и, перекатываясь с носка на пятку, толкает кресло-коляску назад. Дозировка: продвижение на 5 м.

2. Пересаживание с кресла-коляски на кушетку. ИП: коляску ставят здоровой стороной пациента под углом 45° к кушетке на тормоза. Во избежание опрокидывания передние колеса устанавливают вилочками вперед, подножку откидывают в сторону. Выполнение: упираясь в подлокотник здоровой рукой, пациент встает с опорой на здоровую ногу, поворачивается на месте спиной к кушетке. Плавно садится. Упражнение выполняют 2-3 раза.

3. Пересаживание с кушетки в кресло-коляску. ИП: коляска ставится на тормоза под углом 45° к кушетке со здоровой стороны пациента (для этого после выполнения предыдущего упражнения ее разворачивают на 180°). Выполнение: упираясь в подлокотник здоровой рукой, пациент встает с опорой на здоровую ногу, поворачивается на месте спиной к коляске. Плавно садится. Упражнение выполняют 2-3 раза.

4. Преодоление порога высотой 2 см. ИП: сидя в кресле-коляске спиной к порогу, наклон тела вперед так, чтобы захватить здоровой рукой обода колеса на уровне 2 часов, здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол. Выполнение: одновременно отталкиваемся ногой, выпрямляя ее в колене и перекатываясь со стопы на пятку, прокручивает обод колеса назад с 2 до 11 часов, перекатывая задние (ведущие) колеса через порог. Затем пациент наклоняется назад, опираясь на спинку, чтоб перенести вес с передних колес и прокручивает обод колеса с 2 до 11 часов чтобы передние колеса пересекли порог. Упражнение выполняют 2-3 раза.

5. Преодоление пандуса, подъем без перил. ИП: сидя в кресле-коляске спиной к пандусу, наклон тела вперед так, чтобы захватить здоровой рукой обода колеса на уровне 2 часов, здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол. Выполнение: рукой прокручивает обод колеса с 2 до 11 часов, одновременно отталкиваясь ногой и разгибая тело. Упражнение повторяют 4 раза

6. Игровое упражнение. Пациент выполняет один толчок здоровыми конечностями, инструктор замеряет расстояние, которое проехала коляска.

Заключительная часть занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской.

1. Проезд в комфортном темпе 10 м вперед по прямой с контролем времени. Выполняется 1 раз.

Подведение итогов занятия, определение, на что нужно обратить внимание на следующем занятии ЛФК.

После окончания курса восстановительного лечения пациент получает следующие рекомендации: ежедневно выполнять следующие упражнения в ИП: сидя в кресле-коляске: поочередный подъем рук, поочередное разгибание рук в локтевых и плечевых суставах, наклоны туловища прямые руки отведены в стороны, отжимание от стены, повороты туловища в стороны, подъем на ноги и сед в кресло-коляску; самостоятельно проезжать в кресле-коляске не менее 100 м, 2-3 раза в день повторять следующие упражнения: пересаживание с кровати в кресло-коляску и обратно; преодолевать порог высотой 2 см.

Новизна изобретения:

1. Способ может быть использован у пациентов с тяжелым гемипарезом для восстановления мобильности.

2. Он может быть использован у пациентов с наличием контрактур в суставах нижних конечностей.

3. Он может быть использован у пациентов с разной длиной ног.

4. Он может быть использован у пациентов с выраженным остеопорозом.

5. Он может быть использован у пациентов с частыми головокружениями.

6. Он может быть использован у пациентов с легкой деменцией.

7. Способ не предусматривает дополнительного введения лекарственных препаратов.

8. Способ предусматривает занятия лечебной физкультурой для восстановления силы мышц конечностей и туловища, объема движений в суставах и координации движений, необходимых для управления креслом-коляской.

9. Способ включает рекомендации для самостоятельных занятий после прекращения восстановительного лечения.

Предложенный способ позволяет получить новый технический результат:

1. Повышение эффективности восстановительного лечения пациентов с гемипарезом, расширение мобильности и улучшение социально-бытовой адаптированности.

2. Увеличение возможности самостоятельного передвижения пациента, улучшение координации в положении сидя, управление работой конечностей с сохранной иннервацией.

3. Способствуют сохранению и расширению приобретенных навыков.

4. Увеличение силы мышц туловища, плечевого пояса и рук не только пораженной, но и здоровой стороны, что позволяет освоить навык пользования креслом-коляской и восстановить мобильность.

Мозговой инсульт - серьезная проблема для современного мира. Показатель заболеваемости ишемическим инсультом в России составляет 320-340 тысяч (Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий // Фундаментальные исследования. 2012. - No 8. Ч. 2. - С. 424-427). После перенесенного инсульта не удается восстановить ходьбу у 20% пациентов (Малаев Х.М., Агабекова Э.С. Инсульт: статистика и динамика заболеваемости // Инсульт и сосудистые заболевания головного мозга. Мат. научно-практического семинара, посвященного Всемирному дню борьбы с инсультом, 2018. С. 7-11).

Единственный способ восстановить мобильность этого контингента - обучение пользованию креслом-коляской. Существующие методики обучения пользованию креслом-коляской рассчитаны на лиц с нижним парапарезом, в то время, как лица с гемипарезом имеют другие двигательные возможности, соответственно, необходимы другие подходы к восстановлению их мобильности.

Наблюдения за пациентами с гемипарезом, передвигающимися с помощью кресла-коляски, показали, что они не используют парализованные конечности для управления движением, но способны передвигаться с помощью здоровых руки и ноги. В то же время, учитывая немолодой возраст контингента, наличие коморбидной патологии, лица, не способные восстановить ходьбу, как правило, имеют слабую физическую подготовленность, что проявляется в низкой силе мышц туловища и здоровых конечностей. У многих на фоне коморбюидной патологии существуют субкомпенсированные вестибулярные нарушения, когнитивные нарушения (MMSE: 24-27), деменция легкой степени выраженности (MMSE: 20-23), что затрудняет формирование вертикальной позы и ходьбы в условиях выраженного неврологического дефицита.

Низкая физическая работоспособности, плохая координация движений и интеллектуальное снижение затрудняют процесс формирования сложных координированных движений парализованной рукой, а вращение обода колеса коляски является очень сложным движением: надо попасть в ритм вращения колеса, взять за обод и прокрутить его. Это связано с высоким риском получения травмы пальцев и кисти парализованной руки вследствие попадания ее между ободом и колесом, либо между спицами колеса. Поэтому пациенты категорически отказываются крутить обод парализованной рукой.

Все изложенное объясняет необходимость формирования навыков пользования креслом-коляской с использованием здоровых конечностей; целенаправленных тренировок для увеличения силы мышц этих конечностей и туловища, формирования моторных и постуральных стереотипов, необходимых для управления креслом-коляской и сопряжения этих занятий с занятиями по формированию навыков управления креслом-коляской таким образом, чтобы занятие лечебной физкультурой, имеющее целью увеличение силы мышц и формирование двигательных координаций непосредственно предшествовало занятию по формированию навыков управления креслом-коляской, на котором будут востребованы усилия этих мышц и эти координации.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Выполнение физических упражнений для увеличения силы мышц туловища, верхних и нижних конечностей пораженной и здоровой стороны, повышения компенсации функций сидения и стояния до второго уровня и обучения пользования креслом-коляской.

Способ включает курс из 10 индивидуальных занятий лечебной физкультурой и 10 индивидуальных занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской, которые содержательно связаны между собой, проходят параллельно, при этом утром проводят занятие лечебной физкультурой, затем, с перерывом, продолжительностью 60 минут - занятие по формированию навыков пользования креслом-коляской, в котором используются результаты предшествовавшего занятия по лечебной физкультуре.

Первое занятие - диагностическое; следующие - лечебные. Продолжительность занятия 30 минут. Каждое занятие включает вводную, основную и заключительную части. Вводная и заключительные части одинаковы у всех занятий, основная часть первого занятия -диагностическая. Она содержательно отличается от остальных.

Занятия лечебной физкультурой. Вводная часть:

Исходное положение (ИП): сидя в кресле-коляске у шведской стенки, на верхней рейке которой закреплен блок тренажера «Грация», в руках пациента - рукоятки тренажера. Парализованная кисть фиксирована к рукоятке. Пациент выполняет следующие упражнения:

1. Поочередный подъем рук.

2. Поочередное разгибание рук в локтевых и плечевых суставах.

3. Наклоны туловища прямые руки отведены в стороны.

Основная часть первого занятия - диагностическая. ИП: сидя в кресле-коляске у шведской стенки.

Определение силы мышц здоровой руки. ИП: сидя в кресле-коляске, в руке - гантель массой 0,5 кг. Эти диагностические упражнения повторяют 3 раза. Учитывают объем движений.

1. Сгибание прямой руки в плечевом суставе.

2. Разгибание прямой руки в плечевом суставе.

3. Сгибание в локтевом суставе.

4. Разгибание в плечевом и локтевом суставе.

Определение уровня компенсации постуральных функций. Эти диагностические упражнения выполняют однократно:

5. Удержание позы сидя без опоры о спинку и подлокотники кресла-коляски.

6. Поднять здоровой рукой предмет с пола с одноименной стороны, опираясь о спинку и подлокотники кресла-коляски.

7. Подняться с кресла-коляски и вернуться в ИП, опираясь руками о рейку шведской стенки.

Основная часть следующих занятий. Каждое упражнение повторяют 4 раза.

ИП: пациент сидит в кресле-коляске у шведской стенки, держась за рейку на уровне груди. Парализованная кисть фиксирована к рейке.

1. Отжимание от шведской стенки.

2. Повороты туловища в стороны.

3. Подъем на ноги и сед в кресло-коляску.

ИП: сидя в кресле-коляске лицом к шведской стенке, руки - на подлокотниках. На голени здоровой ноги - резиновая петля, фиксированная к шведской стенке.

4. Сгибание здоровой ноги в коленном суставе, растягивая резиновую ленту.

ИП: сидя в коляске спиной к шведской стенке, на здоровой голени -резиновая петля, фиксированная к шведской стенке.

5. Разгибание ноги в коленном суставе с постановкой на пятку, растягивая резину, сгибание в коленном суставе с постановкой на носок, осуществляя перекат.

Заключительная часть включает следующие упражнения:

ИП: сидя в кресле-коляске, в руках - гимнастическая палка. 1. Движения руками, как при гребле на байдарке.

Занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской.

Первое занятие - диагностическое, включает диагностику имеющихся у пациента навыков управления креслом-коляской при помощи теста Wheelchair Skills Test, содержащего 32 задания. Пациент их выполняет, методист оценивает. За каждое выполненное задание пациент получает 1 балл. Сумму баллов выражают в процентах (Хохлова О.И., Васильченко Е.М., Ляховецкая В.В. Эффективность обучения навыкам пользования креслом-коляской инвалидов с травматической болезнью спинного мозга // Физическая и реабилитационная медицина. - 2021. - Т. 3. - №2. - С. 47-55. DOI: 10.26211/2658-4522-2021-3-2-47-55).

Вводная часть занятия включает объяснение цели данного обучения, подгонку кресла-коляски под параметры пациента, уточнение отсутствия медицинских противопоказаний к занятиям; основная - выполнение диагностических заданий от первого и далее, сколько сможет выполнить пациент. Заключительная часть - обсуждение результатов диагностики; постановка цели и задач обучения пользованию креслом-коляской и сопряженных задач занятий лечебной гимнастикой.

Последующие занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской. Вводная часть:

ИП: пациент сидит в кресле-коляске. При описании положения и движения здоровой руки с ободом колеса кресла-коляски используется образ циферблата часов.

1. Продвижение вперед. Выпрямить здоровую ногу, поставить ее пяткой на пол, оттолкнуться, перекатываясь с пятки на носок, сгибая ногу в коленном суставе, одновременно прокручивая здоровой рукой обод ведущего колеса вперед с одноименной стороны, захватив его на уровне 11 часов и прокрутив до 2 часов. Основное усилие по продвижению коляски вперед выполняет рука, нога участвует в продвижении и служит рулем. Продвижение на 10 м. Основная часть занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской:

1. Продвижение назад. ИП: здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол. Наклон тела вперед так, чтобы захватить здоровой рукой обода колеса на уровне 2 часов. Выполнение: выпрямляясь, прокручивает обода колеса до 11 часов. Одновременно здоровая нога, выпрямляясь в колене и, перкатываясь с носка на пятку, толкает кресло-коляску назад. Продвижение на 5 м.

2. Пересаживание с кресла-коляски на кушетку. ИП: коляску ставят здоровой стороной пациента под углом 45° к кушетке на тормоза. Во избежание опрокидывания передние колеса устанавливают вилочками вперед, подножку откидывают в сторону. Выполнение: упираясь в подлокотник здоровой рукой, пациент встает с опорой на здоровую ногу, поворачивается на месте спиной к кушетке. Плавно садится. Упражнения выполняют 2-3 раза.

3. Пересаживание с кушетки в кресло-коляску. ИП: коляску ставят на тормоза под углом 45° к кушетке со здоровой стороны пациента (для этого после выполнения предыдущего упражнения ее разворачивают на 180°). Выполнение: упираясь в подлокотник здоровой рукой, пациент встает с опорой на здоровую ногу, поворачивается на месте спиной к коляске. Плавно садится. Упражнения выполняют 2-3 раза.

4. Преодоление порога высотой 2 см. ИП: сидя в кресле-коляске спиной к порогу, наклон тела вперед так, чтобы захватить здоровой рукой обода колеса на уровне 2 часов, здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол. Выполнение: одновременно отталкиваемся ногой, выпрямляя ее в колене и перекатываясь со стопы на пятку, прокручивает обод колеса назад с 2 до 11 часов, перекатывая задние (ведущие) колеса через порог. Затем пациент наклоняется назад, опираясь на спинку, чтоб перенести вес с передних колес и прокручивает обод колеса с 2 до 11 часов чтобы передние колеса пересекли порог. Выполняют 2-3 раза.

5. Преодоление пандуса, подъем без перил. ИП: сидя в кресле-коляске спиной к пандусу, наклон тела вперед так, чтобы захватить здоровой рукой обода колеса на уровне 2 часов, здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол. Выполнение: рукой прокручивает обод колеса с 2 до 11 часов, одновременно отталкиваясь ногой и разгибая тело. Повторить 4 раза.

6. Игровое упражнение. Пациент выполняет один толчок здоровыми конечностями, инструктор замеряет расстояние, которое проехала коляска.

Заключительная часть.

1. Проезд в комфортном темпе 10 м вперед по прямой с контролем

времени. Выполняют 1 раз. Подведение итогов занятия, определение, на что нужно обратить внимание на следующем занятии ЛФК

После окончания курса восстановительного лечения пациент получает следующие рекомендации: ежедневно выполнять следующие упражнения в ИП: сидя в кресле-коляске: поочередный подъем рук, поочередное разгибание рук в локтевых и плечевых суставах, наклоны туловища прямые руки отведены в стороны, отжимание от стены, повороты туловища в стороны, подъем на ноги и сед в кресло-коляску; самостоятельно проезжать в кресле-коляске не менее 100 м, 2-3 раза в день повторять следующие упражнения: пересаживание с кровати в кресло-коляску и обратно; преодолевать порог высотой 2 см.

Данным способом с 2018 по 2021 год пролечено 16 пациентов с тяжелым гемипарезом, не позволяющим им освоить ходьбу. На момент начала лечения 12 человек не могли выполнить ни одного задания Wheelchair Skills Test, следовательно, оценка навыков составила 0 баллов, безопасность - 100 баллов. У остальных 4 человек оценка навыков варьировала от 6 до 59 баллов, безопасность - от 94 до 41 баллов. Сила мышц плечевого пояса, здорового плеча варьировала от 3 до 2 баллов, мышц кисти и предплечья - в пределах 2 баллов по Lovett в модификации Л.Д. Потехина. Все они могли удерживать позу сидя без опоры о спинку кресла-коляски и подлокотники в течение 2-3 минут; стоять, держась здоровой рукой об устойчивую неподвижную опору в течение 10-15 с.

После курса лечения предлагаемым способом сила мышц увеличилась, пациенты освоили новые двигательные навыки по управлению креслом-коляской при помощи здоровых руки и ноги. Улучшилась регуляция позы: все они могли сидеть без дополнительной опоры о спинку и подлокотники кресла-коляски без ограничения времени, стоять, держась здоровой рукой об устойчивую неподвижную опору в течение 20-30 с, что позволило им пересаживаться в кресло-коляску и обратно без силового вклада сопровождающих. Все пациенты в разной степени освоили управление креслом-коляской, расширив свою мобильность: 12 человек, исходно не имевших никаких навыков, закончили реабилитацию с оценкой Wheelchair Skills Test от 9 до 59 (Me 252), безопасность - от 28 до 100 (Me 94). Пациенты, уже имевшие навыки улучшили результаты теста так, что оценка навыков варьировала от 44 до 66, безопасность - от 28 до 66.

Из изложенного можно сделать вывод о том, что предложенный способ позволяет восстановить мобильность пациентов, увеличив силу мышц туловища, плечевого пояса и рук не только пораженной, но и здоровой стороны, что позволило им освоить навык пользования креслом-коляской и восстановило мобильность.

Клинические примеры.

Пример 1. Р-ин С.К., 56 лет.Диагноз: левосторонний вялоспастический гемипарез, гемигипестезия слева, психоорганический синдром с умеренными когнитивными нарушениями, как следствие перенесенного рецидивирующего ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой ВСА (2020 г. ).

Неврологический статус: Левосторонний вялоспастический гемипарез: сила мышц в руке 2 балла проксимально, 1 балл дистально. Сухожильные рефлексы живые, D<S. Тонус мышц справа нормальный, слева повышен по пирамидному типу до 1 балла по Ашфорт в руке. Левосторонняя гемигипестезия. Выраженность болевого синдрома по ВАШ - 6 баллов.

Восстановление мобильности пациента включало сочетанное применение курсов лечебной физкультуры и формирования навыков управления креслом-коляской.

На первом занятии лечебной физкультурой проведена диагностика по описанной методике. Установили, что сила сгибателей, разгибателей плеча, сгибателей предплечья здоровой руки - 3 балла, парализованной -1-2 балла сгибателей и разгибателей здоровой кисти и пальцев - 2 балла, парализованной - 1 балл по Lovett в модификации Л.Д. Потехина. Пациент мог сидеть без опоры спиной и предплечьями, стоять с устойчивой неподвижной дополнительной опорой под здоровой рукой (рейка шведской стенки).

На первом занятии по формированию навыков пользования креслом коляской Пациент пересаживался, только с посторонней помощью, сопровождающий применял физическую силу при пересаживании, не мог выполнить ни одного задания Wheelchair Skills Test, оценка составила 0%. Пациент хотел научиться самостоятельно управлять креслом-коляской в помещении, пересаживаться без посторонней помощи, преодолевать порог высотой 5 см, чтобы выезжать из своего дома на улицу и преодолевать пандус, чтоб самостоятельно попадать в лечебное учреждение.

Начиная со второго занятия, пациент занимался лечебной физкультурой с 10 до 10-30 утра; с 11-30 до 12 утра он посещал занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской. С каждым днем пациент более уверенно выполнял задания. С третьего занятия он начал сам продвигаться на коляске по коридорам. К пятому занятию мог сам заехать в лифт и выехать из лифта, к последнему занятию он освоил преодоление порога высотой 5 см и пандуса.

Пройдя курс из 10 индивидуальных занятий лечебной физкультурой и 10 индивидуальных занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской по описанному способу, пациент выполнил Wheelchair Skills Test на 46,88%, безопасность 75%, то есть получил возможность передвигаться по дому, выезжать на улицу и возвращаться.

После окончания курса восстановительного лечения пациент получил следующие рекомендации: ежедневно выполнять следующие упражнения в ИП: сидя в кресле-коляске: поочередный подъем рук, поочередное разгибание рук в локтевых и плечевых суставах, наклоны туловища прямые руки отведены в стороны, отжимание от стены, повороты туловища в стороны, подъем на ноги и сед в кресло-коляску; самостоятельно проезжать в кресле-коляске не менее 100 м, 2-3 раза в день повторять следующие упражнения: пересаживание с кровати в кресло-коляску и обратно; преодолевать порог высотой 2 см

Таким образом, в результате применения данного способа пациент освоил управление креслом-коляской, что расширило его мобильность, сделало независимым в передвижении.

Пример 2. Пациентка Л-ва Л.И., 74 года. Диагноз: левосторонний вялоспастический гемипарез, гемигипестезия слева, психоорганический синдром с умеренными когнитивными нарушениями, как следствие перенесенного рецидивирующего ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой ВСА (2018 г. ).

Неврологический статус: Левосторонний вялоспастический гемипарез: сила мышц в руке 2 балла проксимально, 1 балл дистально. Сухожильные рефлексы живые, D<S. Тонус мышц справа нормальный, слева повышен по пирамидному типу до 1 балла по Ашфорт в руке. Левосторонняя гемигипестезия. Выраженность болевого синдрома по ВАШ - 6 баллов.

На первом занятии лечебной физкультурой проведена диагностика по описанной методике. Установили, что сила сгибателей, разгибателей плеча, сгибателей предплечья здоровой руки - 3 балла, парализованной -1-2 балла сгибателей и разгибателей здоровой кисти и пальцев - 2 балла, парализованной - 1 балл по Lovett в модификации Л.Д. Потехина. Пациентка могла сидеть без опоры спиной и предплечьями, стоять с устойчивой неподвижной дополнительной опорой под здоровой рукой (рейка шведской стенки).

На первом занятии по формированию навыков пользования креслом коляской Пациентка пересаживалась, только с посторонней помощью, сопровождающий применял физическую силу при пересаживании, не мог выполнить ни одного задания Wheelchair Skills Test, оценка составила 0%.

Пациентка хотела научиться самостоятельно управлять креслом-коляской в помещении, пересаживаться без посторонней помощи, преодолевать порог высотой 2 см и пандус.

Начиная со второго занятия, пациентка занималась лечебной физкультурой с 9-30 до 10 утра; с 11 до 11-30 дня посещала занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской. Занятия проходили успешно. С каждым днем пациентка более уверенно выполняла задания. С четвертого дня она сама передвигалась на коляске по коридорам клиники, с шестого - сама заезжала в лифт и выезжала из лифта. К последнему занятию пациентка научилась преодолевать порог высотой 2 см и пандус.

Пройдя курс из 10 индивидуальных занятий лечебной физкультурой и 10 индивидуальных занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской по описанному способу, пациентка смогла выполнить Wheelchair Skills Test на 37%, безопасность 78,1%. Пациентка стала более уверенной в себе, появились планы на будущее. При последующих поступлениях в центр реабилитации, обходилась без сопровождающих лиц; дома стала независима, продолжила свои любимые занятия: разведение рассады, вышивку картин. В настоящее время переходит на следующий этап мобильности: учится ходить с четырехопорной тростью.

После окончания курса восстановительного лечения пациентка получила следующие рекомендации: ежедневно выполнять следующие упражнения в ИП: сидя в кресле-коляске: поочередный подъем рук, поочередное разгибание рук в локтевых и плечевых суставах, наклоны туловища прямые руки отведены в стороны, отжимание от стены, повороты туловища в стороны, подъем на ноги и сед в кресло-коляску; самостоятельно проезжать в кресле-коляске не менее 100 м, 2-3 раза в день повторять следующие упражнения: пересаживание с кровати в кресло-коляску и обратно; преодолевать порог высотой 2 см.

Предлагаемый способ используется в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации на протяжении трех лет для восстановления функции парализованной верхней конечности у пациентов с гемипарезом различного генеза.

Способ восстановления мобильности пациентов с гемипарезом, включающий оценку состояния пациента, занятия лечебной гимнастикой, отличающийся тем, что восстановление мобильности пациента включает сочетанное применение курса из 10 индивидуальных занятий лечебной физкультурой и курса из 10 индивидуальных занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской, которые содержательно связаны между собой, причем сначала утром проводят занятие лечебной физкультурой, затем через 60 минут проводят занятие по формированию навыков пользования креслом-коляской; при этом первое занятие каждого курса - диагностическое, остальные - лечебные; каждое занятие включает вводную, основную и заключительную части, занятия проводят по 30 минут;

вводная часть занятий лечебной физкультурой:

- исходное положение (ИП): сидя в кресле-коляске у шведской стенки, на верхней рейке которой закреплен блок тренажера «Грация», в руках пациента - рукоятки тренажера, парализованная кисть фиксирована к рукоятке, пациент выполняет следующие упражнения: поочередный подъем рук, поочередное разгибание рук в локтевых и плечевых суставах, наклоны туловища, прямые руки отведены в стороны;

основная часть первого занятия лечебной физкультурой - диагностическая:

- ИП: сидя в кресле-коляске у шведской стенки, определение силы мышц здоровой руки, ИП: сидя в кресле-коляске, в руке - гантель массой 0,5 кг, пациент выполняет следующие упражнения 3 раза, учитывают объем движений: сгибание прямой руки в плечевом суставе, разгибание прямой руки в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе, разгибание в плечевом и локтевом суставе;

- определение уровня компенсации постуральных функций, пациент выполняет следующие упражнения однократно: удержание позы сидя без опоры о спинку и подлокотники кресла-коляски, поднятие здоровой рукой предмета с пола с одноименной стороны, опираясь о спинку и подлокотники кресла-коляски, подъем с кресла-коляски и вернуться в ИП, опираясь руками о рейку шведской стенки;

основная часть следующих занятий лечебной физкультурой включает упражнения, которые повторяют 4 раза каждое:

- ИП: пациент сидит в кресле-коляске у шведской стенки, держась за рейку на уровне груди, парализованная кисть фиксирована к рейке, пациент выполняет следующие упражнения: отжимание от шведской стенки, повороты туловища в стороны, подъем на ноги и сед в кресло-коляску;

- ИП: сидя в кресле-коляске лицом к шведской стенке, руки - на подлокотниках, на голени здоровой ноги - резиновая петля, фиксированная к шведской стенке, пациент выполняет следующие упражнения: сгибание здоровой ноги в коленном суставе, растягивая резиновую ленту;

- ИП: сидя в коляске спиной к шведской стенке, на здоровой голени - резиновая петля, фиксированная к шведской стенке, пациент выполняет следующие упражнения: разгибание ноги в коленном суставе с постановкой на пятку, растягивая резину, сгибание в коленном суставе с постановкой на носок, осуществляя перекат;

заключительная часть занятий лечебной физкультурой включает следующие упражнения:

- ИП: сидя в кресле-коляске, в руках - гимнастическая палка, пациент выполняет движения руками, как при гребле на байдарке;

после 60-минутного перерыва проводят занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской, включающие диагностику имеющихся у пациента навыков управления креслом-коляской при помощи теста Wheelchair Skills Test;

вводная часть первого занятия - диагностическая, включает объяснение цели данного обучения, подгонку кресла-коляски под параметры пациента, уточнение отсутствия медицинских противопоказаний к занятиям; основная часть первого занятия - выполнение диагностических заданий от первого и далее, сколько сможет выполнить пациент; заключительная часть первого занятия - обсуждение результатов диагностики, постановка цели и задач обучения пользованию креслом-коляской и сопряженных задач занятий лечебной физкультурой;

вводная часть следующих занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской включает упражнения:

- ИП: пациент сидит в кресле-коляске, при описании положения и движения здоровой руки с ободом колеса кресла-коляски используется образ циферблата часов, пациент выполняет упражнение: продвижение вперед на 10 м - выпрямить здоровую ногу, поставить ее пяткой на пол, оттолкнуться, перекатываясь с пятки на носок, сгибая ногу в коленном суставе, одновременно прокручивая здоровой рукой обод ведущего колеса вперед с одноименной стороны, захватив его на уровне 11 часов и прокрутив до 2 часов;

основная часть занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской включает упражнения:

- ИП: здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол, наклон тела вперед так, чтобы захватить здоровой рукой обода колеса на уровне 2 часов, пациент выполняет упражнение: продвижение назад на 5 м - выпрямляясь, прокручивает обода колеса до 11 часов, одновременно здоровая нога, выпрямляясь в колене и перекатываясь с носка на пятку, толкает кресло-коляску назад;

- ИП: коляску ставят здоровой стороной пациента под углом 45° к кушетке на тормоза, во избежание опрокидывания передние колеса устанавливают вилочками вперед, подножку откидывают в сторону, пациент выполняет упражнение 2-3 раза: пересаживание с кресла-коляски на кушетку - упираясь в подлокотник здоровой рукой, пациент встает с опорой на здоровую ногу, поворачивается на месте спиной к кушетке, плавно садится;

- ИП: коляску ставят на тормоза под углом 45° к кушетке со здоровой стороны пациента, пациент выполняет упражнение 2-3 раза: пересаживание с кушетки в кресло-коляску - упираясь в подлокотник здоровой рукой, пациент встает с опорой на здоровую ногу, поворачивается на месте спиной к коляске, плавно садится;

- ИП: сидя в кресле-коляске спиной к порогу, наклон тела вперед так, чтобы захватить здоровой рукой обода колеса на уровне 2 часов, здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол, пациент выполняет упражнение 2-3 раза: преодоление порога высотой 2 см - одновременно отталкивается ногой, выпрямляя ее в колене и перекатываясь со стопы на пятку, прокручивает обод колеса назад с 2 до 11 часов, перекатывая задние ведущие колеса через порог, затем пациент наклоняется назад, опираясь на спинку, чтобы перенести вес с передних колес, и прокручивает обод колеса с 2 до 11 часов, чтобы передние колеса пересекли порог;

- ИП: сидя в кресле-коляске спиной к пандусу, наклон тела вперед так, чтобы захватить здоровой рукой обода колеса на уровне 2 часов, здоровая нога согнута в колене, стопа упирается носком в пол, пациент выполняет упражнение 4 раза: преодоление пандуса, подъем без перил - рукой прокручивает обод колеса с 2 до 11 часов, одновременно отталкиваясь ногой и разгибая тело;

- игровое упражнение: пациент выполняет один толчок здоровыми конечностями, инструктор замеряет расстояние, которое проехала коляска;

заключительная часть занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской включает упражнение, которое пациент выполняет 1 раз: проезд в комфортном темпе 10 м вперед по прямой с контролем времени;

затем проводят подведение итогов занятия, определение, на что нужно обратить внимание на следующем занятии ЛФК, после окончания курса восстановительного лечения пациенту дают следующие рекомендации: ежедневно выполнять следующие упражнения в ИП: сидя в кресле-коляске: поочередный подъем рук, поочередное разгибание рук в локтевых и плечевых суставах, наклоны туловища, прямые руки отведены в стороны, отжимание от стены, повороты туловища в стороны, подъем на ноги и сед в кресло-коляску; самостоятельно проезжать в кресле-коляске не менее 100 м, 2-3 раза в день повторять следующие упражнения: пересаживание с кровати в кресло-коляску и обратно; преодолевать порог высотой 2 см.