Устройство для элиминации вторичной тепловой ишемии при трансплантации почки

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, урологии и трансплантологии. Устройство характеризуется наличием трех изолированных друг от друга пакетов. Средний пакет имеет два отверстия, с помощью которых сообщается с внешней средой, для размещения там сосудистой ножки почечного трансплантата и мочеточника. Два наружных пакета, которые не имеют сообщения с окружающей средой, для засыпания ледяной крошки, все три пакета сверху одновременно затягивают с помощью кисетного шва. После завершения хирургического доступа к почке донора в средний пакет устройства укладывают почечный трансплантат, сосудистую ножку и мочеточник размещают в предназначенных для них отверстиях, а наружные пакеты заполняют ледяной крошкой, затягивают кисетный шов. Трансплантат, расположенный внутри устройства, укладывают в рану, последовательно сформированы сосудистые анастомозы. Затем кисетный шов распускают, пакеты разрезают по направлению сверху вниз к отверстию для почечных сосудов и мочеточника с определением локализации мочеточника. Устройство и способ позволяют в течение длительного времени формирования сосудистых анастомозов поддерживать оптимально низкую температуру трансплантата, улучшить непосредственные и опосредованно отдаленные результаты трансплантации почки у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности. 2 н.п. ф-лы, 1 пр., 7 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в том числе к трансплантации, и может быть использовано для лечения больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Трансплантация почки, на сегодняшний день, является «золотым стандартом» лечения терминальной стадии поражения почек, поскольку демонстрирует лучшую медицинскую, социальную и экономическую эффективность у пациентов без абсолютных противопоказаний к данному вмешательству (KDIGO, 2020).

В то же время, дефицит донорских органов, имеющийся во всем мире, не позволяет трансплантации трупной почки стать первой линией лечения для нуждающихся больных. В связи с этим каждый донорский орган представляет огромную ценность, что диктует необходимость соблюдения всех известных способов минимизации его ишемически-консервационного повреждения и разработки новых для достижения стабильной функции трансплантата в организме реципиента.

Отсроченная функция почечного трансплантата (ОФПТ) является одним из самых частых послеоперационных осложнений, и по данным различных авторов, в среднем наблюдается более чем в 20% случаев (Chen, 2020). По сути, отсроченная функция почечного трансплантата представляет собой острое почечное повреждение (ОПП), однако, определяется не как повышение сывороточного креатинина в 2 раза в течение 48 часов, а как необходимость заместительной почечной терапии в течение 7 дней после трансплантации (Siedlecki, 2011).

Нельзя не отметить тот факт, что отсроченная функция почечного трансплантата является фактором риска для множества отдаленных неблагоприятных последствий ТП, среди которых острое отторжение, снижение выживаемости трансплантата, повышение смертности с функционирующим трансплантатом и других (Nagaraja, 2012).

Тепловая ишемия - наиболее губительный фактор для почечного трансплантата. По данным Brennan и соавт. (2020), наличие тепловой ишемии почечных трансплантатов в течение 20-40 минут, имевшее место при их изъятии у доноров с сердечной смертью, повышало развитие отсроченной функции после трансплантации до 47%. Охлаждение минимизирует ишемически-консервационное повреждение трансплантата, замедляя метаболические процессы в нем. К сожалению, соблюсти оптимальный для холодовой консервации температурный режим (около 4°С) на каждом этапе от изъятия до реперфузии нефротрансплантата получается не всегда. Период от момента погружения трансплантата в рану до его реперфузии является временем вторичной тепловой ишемии. С каждой минутой формирования сосудистых анастомозов, температура почки повышается на 1°С и к моменту пуска в кровоток может составлять более 20-25°С (Dienst, 1971). Однако, если в ходе эксплантации почек у донора-трупа, не избежать их тепловой ишемии, то сокращение времени вторичной тепловой ишемии в ходе анастомозирования почечных сосудов можно достигнуть дополнительным охлаждением трансплантата.

Классической методикой элиминации вторичной тепловой ишемии является обертывание почки в стерильную салфетку с ледяной крошкой (Мойсюк, 2014). Она применяется повсеместно, однако имеет ряд недостатков. Например, в ходе имплантации, лед тает, высыпаться в рану, вследствие чего, поддержание оптимальной температуры достигается не во всех случаях.

Для оптимизации элиминации вторичной тепловой ишемии почечных трансплантатов нами разработано устройство, позволяющее в течении длительного времени формирования сосудистых анастомозов поддерживать оптимально низкую температуру трансплантата.

Особенностью разработанного устройства является наличие трех изолированный друг от друга пространств. Среднее пространство имеет 2 отверстия, с помощью чего сообщается со внешней средой. В эти отверстия помещается сосудистая ножка почечного трансплантата и мочеточник. В два наружных пространства, которые не имеют сообщения с окружающей средой, помещается ледяная крошка, обеспечивающая длительное холодовую консервацию (Фиг. 1). Все три пространства замыкаются сверху с помощью завязывания кисетного шва (Фиг. 2).

Использование устройства для элиминации вторичной тепловой ишемии почечного трансплантата производится по следующему протоколу: выполняется предтрансплантационная подготовка почечного трансплантата на back-table, параллельно с этим второй операционной бригадой выполняется хирургический доступ. После завершения предтрасплантационной подготовки почка обкладывается ледяной крошкой. После завершения хирургического доступа почечный трансплантат укладывается в среднее пространство устройства для элиминации вторичной тепловой ишемии, сосудистая ножка и мочеточник позиционируются в предназначенных для них отверстиях. Далее наружные пространства заполняются ледяной крошкой, измеряется температура трансплантата бесконтактным датчиком, затягивается кисетный шов. В процессе формирования сосудистых анастомозов при необходимости кисетный шов может быть распущен и в наружные пространства помещается новая порция ледяной крошки. После завершения анастомозов кисетный шов распускается, проводится повторное измерение температуры, устройство разрезается по направлению сверху вниз к отверстию для почечных сосудов с четкой локализацией мочеточника для исключения его повреждения. Далее снимаются сосудистые зажимы, происходит реперфузия почки. Далее формируется неоцистоуретероанастомоз. Контрольный гемостаз. Послойное ушивание. После ушивания мышц выполняется интраоперационное ультразвуковое исследование с определением проходимости почечной артерии и вены, а также определения индекса резистентности на артериях почечного трансплантата.

Послеоперационный период:

Функция почечного трансплантата оценивается на основании темпа диуреза, лабораторных показателей (КЩС, креатинин, мочевина). Дисфункция почечного трансплантата определяется по необходимости проведения заместительной почечной терапии в первые 7 дней послеоперационного периода. Ультразвуковое исследование почечного трансплантата рутинно проводится на 1-е, 3-и и 7 послеоперационные сутки. При необходимости ежедневно.

Осуществление предложенного способа представлено примером:

Пациент А, 28 лет, в августе 2019 года поставлен в лист ожидания на трансплантацию трупной почки ввиду развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности на фоне хронического гломерулонефрита. В октябре 2021 года госпитализирован в ГКБ им. С.П. Боткина в экстренном порядке в связи с наличием подходящего почечного трансплантата. Больному в связи с гиперкалиемией выполнен предоперационный гемодиализ. После подачи реципиента в операционную начата предтрансплантационная подготовка трансплантата на back-table. Трансплантат имеет одну почечную артерию и одну почечную вену, мочеточник достаточной длинны. После завершения предтрансплантационной подготовки выполнено бесконтактное измерение температуры почечного трансплантата - 4,0 С, почка уложена в ледяную крошку (Фиг. 3).

После завершения хирургического доступа выполнено повторное дистанционное измерение температуры трансплантата - 4,2 С, трансплантат вместе с ледяной крошкой уложены в устройство для элиминации вторичной тепловой ишемии (Фиг. 4)

Трансплантат, расположенный внутри устройства уложен в рану, последовательно сформированы артериальный и венозный сосудистые анастомозы. Время формирования анастомозов - 30 минут. Кисетный шов устройства распущен, выполнено бесконтактное измерение температуры - 8,3 С (Фиг. 5).

Устройство разрезано, выполнена реперфузия трансплантата, выполнен гемостаз. Трансплантат приобрел удовлетворительный тургор, окрасился в бледно-розовый цвет, без очагов реперфузионного синдрома (Фиг. 6).

После формирования неоцистоуретероанастомоза и заключительного гемостаза выполнено ушивание мышц передней брюшной стенки, при интраоперационном ультразвуковом исследовании диагностирован удовлетворительный индекс сосудистого сопротивления на почечной артерии - 0,57 (Фиг. 7).

Для дальнейшего лечения больной переведен в палату интенсивной терапии отделения трансплантации. Немедленная функция трансплантата. Неосложненное течение послеоперационного периода.

Устройство позволяет улучшить непосредственные и опосредованно отдаленные результаты трансплантации почки у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Описание изображений

Фиг 1. Устройство для элиминации вторичной тепловой ишемии почечного трансплантата. Укладка почки.:

1 - ледяная крошка;

2 - внутренний пакет для почечного трансплантанта;

3 - наружный пакет для ледяной крошки;

4 - отверстие для почечных сосудов;

5 - отверстие для мочеточника

Фиг 2. Устройство для элиминации вторичной тепловой ишемии почечного трансплантата. Затягивание верхнего кисетного шва.:

6 - почка во внутреннем просвете;

7 - лед во внешнем просвете

Фиг 3. Статическая холодовая консервация почечного трансплантата после предтрансплантационной подготовки.

Фиг 4. Укладка почечного трансплантата в устройство для элиминации вторичной тепловой ишемии. А - определяются 3 пространства устройста, два наружных для ледяной крошки, внутреннее для почечного трансплантата. Б - устройство после затягивания кисетного шва.

Фиг 5. Бесконтактное измерение температуры почечного трансплантата после формирования сосудистых анастомозов.

Фиг 6. Почечный трансплантат после реперфузии.

Фиг 7. Интраоперационное ультразвуковое исследование почечного трансплантата с определением индекса резистентности на почечных артериях после ушивания мышц передней брюшной стенки.

1. Устройство для элиминации вторичной тепловой ишемии при трансплантации почки, характеризующееся наличием трех изолированных друг от друга пакетов, где средний пакет имеет два отверстия, с помощью которых сообщается с внешней средой, для размещения там сосудистой ножки почечного трансплантата и мочеточника, и два наружных пакета, которые не имеют сообщения с окружающей средой, для засыпания ледяной крошки, все три пакета сверху одновременно затягивают с помощью кисетного шва.

2. Способ применения устройства для элиминации вторичной тепловой ишемии при трансплантации почки по п. 1, характеризующийся тем, что после завершения хирургического доступа к почке донора в средний пакет устройства укладывают почечный трансплантат, сосудистую ножку и мочеточник размещают в предназначенных для них отверстиях, а наружные пакеты заполняют ледяной крошкой, затягивают кисетный шов, трансплантат, расположенный внутри устройства, укладывают в рану, последовательно сформированы сосудистые анастомозы, после чего кисетный шов распускают, пакеты разрезают по направлению сверху вниз к отверстию для почечных сосудов и мочеточника с определением локализации мочеточника.