Способ лечения уротелиального рака мочеточника у больных с единственной или единственно-функционирующей почкой

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и урологии. Выполняют подведение эндоскопического инструмента через естественные мочевые пути и удаляют опухоль единым блоком «en block» лазерной установкой в режиме «Ablation» энергией волны 1200 и 1800 мДж с частотой 10-12 Гц и посредством экстрактора извлекают. При этом полуригидный уретероскоп 9,5 Шр длиной 43 см проводят ретроградно через естественные мочевые пути до опухоли и под рентгеноскопическим контролем по рабочему каналу инструмента заводят страховой металлический проводник 0,035 гейдж до чашечно-лоханочной системы. Уретероскоп извлекают и заводят повторно мимо страхового проводника. Далее через рабочий канал инструмента подводят лазерный световод диаметром 365 нм непосредственно к опухоли и в условиях пассивной ирригации выполняют рассечение тканей у основания в режиме лазерной установки «Ablation» с энергией волны 1200 или 1800 мДж с частотой 10-12 Гц, выполняют коагуляцию кровоточащих сосудов. После чего опухоль удаляют единым блоком «en block» с помощью экстрактора. Операцию завершают установкой по страховому проводнику внутреннего J-J стента 6/26 Шр и дренированием мочевого пузыря уретральным катетером Фоли 16Fr. Способ позволяет избежать нефроуретерэктомию и выполнить программу гемодиализа, получить гистологический материал лучшего качества, минимизировать объем интраоперационной кровопотери, уменьшить время проведения операции, увеличить абластичность и тем самым уменьшить сроки госпитализации и затраты на лечение. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, в частности для лечения уротелиального рака мочеточника у больных с единственной или единственно-функционирующей почкой.

«Золотым стандартом» лечения уротелиального рака верхних мочевых путей является выполнение нефроуретерэктомии открытым или лапароскопическим доступом. При наличии единственной или единственно-функционирующей почки данная операция приводит к переводу больного в ренопривное состояние и проведению пожизненного программного гемодиализа.

Альтернативной может быть комбинированное органосохраняющее лечение уротелиального рака верхних мочевыводящих путей у больных с единственной почкой с использованием эндоскопического перкутанного удаления опухолей. В рамках комбинированного лечения больному проводится адъювантная химиотерапия или БЦЖ-терапия.

Известен способ лечения рака мочевого пузыря, при котором производится удаление опухоли мочевого пузыря единым блоком. Операция проводится в литотомическом положении больного обычно под внутривенным наркозом с применением миорелаксантов короткого действия (при работе на боковых стенках МП). Первоначально с помощью фиброцистоскопа или ригидного эндоскопа тщательно по секторам осматривали полость МП с применением фотодинамической (PDD), узкоспектровой (NBI) или компьютерной виртуальной хромоэндоскопии (SPIES). После обнаружения опухоли, отступив от ее основания на 0,5-1 см, с помощью монополярного (биполярного) крючковидного электрода или лазерного волновода с торцевым прижиганием вокруг опухоли рассекали слизистую оболочку МП, подслизистый и мышечный слои с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов. Опухоль резецировали по кругу вместе с основанием и единым блоком отделяли ее от стенки МП. На начальном этапе водоструйной резекции с помощью точечной монополярной коагуляции специальным гибким полым электродом (гибридным ножом) вокруг основания опухоли намечали границы резекции. Затем через тот же электрод под основание опухоли нагнетали жидкость, приподнимающую ее над слизистой оболочкой МП, и тем же инструментом резецировали ее вместе с основанием. Далее опухоль единым блоком удаляли через тубус инструмента наружу путем активной аспирации или с помощью различных захватов (корзинки, лито экстракторы и др.). (Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Байков Н.А., Поминальная В.М., Соломатников И.А. Трансуретральное удаление опухолей мочевого пузыря единым блоком. Онкоурология. 2015; 11(1):41-49. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2015-1-41-49).

Недостатком данного метода является то, что он используется для лечения рака мочевого пузыря, который представлен в большинстве случаев уротелиальным раком, как и в случае рака верхних мочевых путей.

Известен способ перкутанного эндоскопического удаления опухолей лоханки единым блоком (RU 2718307 C2, Каприн А.Д., Аполихин О.И., Алексеев Б.Я., Рощин Д.А., Меринов Д.С., Перепечин Д.В., Гурбанов Ш.Ш., Качмазов А.А.) при котором производят удаление опухоли лоханки единым блоком. Осуществляют перкутанный пункционный доступ через аваскулярную зону Бредля под углом 30° к фронтальной плоскости почки, проходящей через вершину форникса и шейку чашечки в лоханку, с установкой двух струн-проводников с использованием нефроскопа с рабочим каналом 6 Шарьер, комбинируемого с наружным тубусом 15-16 Шарьер. Далее под эндоскопическим контролем проводят лазерный световод диаметром 365 нм непосредственно к опухоли и в режиме "Ablation" энергией волны 1200-1800 мДж с частотой 10-12 Гц. Опухоль захватывают экстрактором и удаляют единым блоком «en block» по просвету наружного тубуса. Операцию завершают установкой нефростомического дренажа 14 Шарьер.

Однако, данный способ применяют только для лечения рака лоханки и верхней трети мочеточника. Для удаления опухоли нижних отделов мочеточника, который представлен в большинстве случаев уротелиальным раком, как и в случае рака лоханки требуется трансуретральный (ретроградный) доступ. Удаление опухоли верхних мочевых путей перкутанным доступом обуславливает более инвазивный характер вмешательства, требует более сложного - эндотрахеального - наркоза, ход операции включает ротацию пациента из положения на спине в положение на животе. Важным аспектом является то, что при перкутанном доступе повреждается почечная паренхима, что имеет особое значение у пациентов с единственной или единственно-функционирующей почкой, увеличивая вероятность развития тяжелой почечной недостаточности и необходимости проведения гемодиализа в послеоперационном периоде.

Указанный технический результат достигается за счет того, что эндоскопический инструмент трансуретрально через естественные мочевые пути подводят к опухоли мочеточника и под контролем зрения проводят лазерный световод диаметром 365 нм непосредственно к опухоли и удаляют ее единым блоком «en block» лазерной установкой в режиме “Ablation” энергией волны 1200-1800 мДж с частотой 10-12 Гц и посредством экстрактора извлекают.

Особенностью заявляемого способа является то, что полуригидный уретероскоп 9,5 Шр длиной 43 см проводят ретроградно через естественные мочевые пути до опухоли и под рентгеноскопическим контролем по рабочему каналу инструмента заводят страховой металлический проводник 0,035 гейдж до чашечно-лоханочной системы, уретероскоп извлекают и заводят повторно мимо страхового проводника, далее через рабочий канал инструмента подводят лазерный световод диаметром 365 нм непосредственно к опухоли и в условиях пассивной ирригации выполняют рассечение тканей у основания в режиме лазерной установки “Ablation” с энергией волны 1200 и 1800 мДж с частотой 10-12 Гц, выполняют коагуляцию кровоточащих сосудов, после чего опухоль удаляют единым блоком «en block» с помощью экстрактора, операцию завершают установкой по страховому проводнику внутреннего J-J стента 6/26 Шр и дренированием мочевого пузыря уретральным катетером Фоли 16Fr.

Способ осуществляют следующим образом.

Для лечения уротелиального рака мочеточника у больных с единственной или единственно-функционирующей почкой осуществляют спинномозговую анестезию и в литотомическом положении выполняют уретероскопию на стороне расположения удаляемого образования. Для этого до опухоли через естественные мочевые пути в ретроградном направлении проводят полуригидный уретероскоп 9,5 Шр, длиной 43 см. Лазерный световод диаметром 365 нм через рабочий канал инструмента подводят непосредственно к опухоли и под контролем зрения у основания производят рассечение в режиме лазерной установки “Ablation” с энергией волны 1200 и 1800 мДж (в зависимости от размера опухоли) с частотой 10-12 Гц. Опухоль удаляют единым блоком («en block»), захватывают экстрактором и извлекают. Операцию завершают установкой внутреннего J-J стента.

Клинический пример №1.

Пациентка М., 62 лет, с диагнозом рак правого мочеточника I ст. cT1N0M0. Аплазия левой почки. По данным комплексного обследования у больного опухоль нижней трети правого мочеточника размером 1 см. Гистологическое строение исследования щипковой биопсии: высоко дифференцированный уротелиальный рак G1.

В условиях рентген-операционной под спинномозговой анестезией в литотомическом положении выполнена уретероскопия на стороне расположения удаляемого образования. Для этого полуригидный уретероскоп 9,5 Шр длиной 43 см ретроградно через естественные мочевые пути проведен до опухоли, под рентгеноскопическим контролем по рабочему каналу инструмента заведен страховой металлический проводник 0,035” до чашечно-лоханочной системы, уретероскоп извлечен и заведен повторно мимо страхового проводника. Лазерный световод диаметром 365 нм через рабочий канал инструмента подведен непосредственно к опухоли. Под контролем зрения в условиях пассивной ирригации выполнено рассечение тканей у основания в режиме лазерной установки “Ablation” с энергией волны 1200 мДж с частотой 10 Гц, коагуляция кровоточащих сосудов. Опухоль удалена единым блоком («en block»), захвачена экстрактором и извлечена. Операция завершена установкой по страховому проводнику внутреннего J-J стента 6/26 Шр под рентгеноскопическим контролем, и дренированием мочевого пузыря уретральным катетером типа Фоли 16Fr.

По данным планового гистологического исследования опухоль представлена высокодифференцированным G1 уротелиальным раком. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей.

Время операции составила 26 минут. Кровопотеря минимальная. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось: не было признаков острой почечной недостаточности, не требовалось выполнения программного гемодиализа. Внутренний стент удален через 1 месяц.

Клинический пример №2.

Пациент О., 65 лет, с диагнозом рак левого мочеточника I ст. cT1N0M0. Состояние после нефрэктомии справа по поводу терминального гидронефроза. По данным комплексного обследования у больного опухоль средней трети левого мочеточника размером 12 мм. Гистологическое строение исследования щипковой биопсии: высоко дифференцированный уротелиальный рак G1.

В условиях рентген-операционной под спинномозговой анестезией в литотомическом положении выполнена уретероскопия на стороне расположения удаляемого образования. Для этого полуригидный уретероскоп 9,5 Шр длиной 43 см ретроградно через естественные мочевые пути проведен до опухоли, под рентгеноскопическим контролем по рабочему каналу инструмента заведен страховой металлический проводник 0,035” до чашечно-лоханочной системы, уретероскоп извлечен и заведен повторно мимо страхового проводника. Лазерный световод диаметром 365 нм через рабочий канал инструмента подведен непосредственно к опухоли. Под контролем зрения в условиях пассивной ирригации выполнено рассечение тканей у основания в режиме лазерной установки “Ablation” с энергией волны 1800 мДж с частотой 12 Гц, коагуляция кровоточащих сосудов. Опухоль удалена единым блоком («en block»), захвачена экстрактором и извлечена. Операция завершена установкой по страховому проводнику внутреннего J-J стента 6/26 Шр под рентгеноскопическим контролем, и дренированием мочевого пузыря уретральным катетером типа Фоли 16Fr.

По данным планового гистологического исследования опухоль представлена высокодифференцированным G1 уротелиальным раком. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей.

Время операции составила 32 минуты. Кровопотеря минимальная. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось: не было признаков острой почечной недостаточности, не требовалось выполнения программного гемодиализа. Внутренний стент удален через четыре недели.

Использование предложенного способа в клинике позволяет избежать органоуносящее лечение (нефроуретерэктомию) и выполнить программу гемодиализа, получить гистологический материал лучшего качества, минимизировать объем интраоперационной кровопотери, уменьшить время проведения операции, увеличить абластичность и тем самым уменьшить сроки госпитализации и затраты на лечение.

Способ лечения уротелиального рака мочеточника у больных с единственной или единственно-функционирующей почкой, включающий подведение эндоскопического инструмента через естественные мочевые пути и удаление опухоли единым блоком «en block» лазерной установкой в режиме «Ablation» энергией волны 1200 и 1800 мДж с частотой 10-12 Гц и посредством экстрактора извлечение, отличающийся тем, что полуригидный уретероскоп 9,5 Шр длиной 43 см проводят ретроградно через естественные мочевые пути до опухоли и под рентгеноскопическим контролем по рабочему каналу инструмента заводят страховой металлический проводник 0,035 гейдж до чашечно-лоханочной системы, уретероскоп извлекают и заводят повторно мимо страхового проводника, далее через рабочий канал инструмента подводят лазерный световод диаметром 365 нм непосредственно к опухоли и в условиях пассивной ирригации выполняют рассечение тканей у основания в режиме лазерной установки «Ablation» с энергией волны 1200 или 1800 мДж с частотой 10-12 Гц, выполняют коагуляцию кровоточащих сосудов, после чего опухоль удаляют единым блоком «en block» с помощью экстрактора, операцию завершают установкой по страховому проводнику внутреннего J-J стента 6/26 Шр и дренированием мочевого пузыря уретральным катетером Фоли 16Fr.