Комбинированный способ оперативного лечения пациентов с локализованными формами рака предстательной железы и камнями средней и нижней трети мочеточника

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, оперативной урологии и онкологии. Под эндотрахеальным наркозом свободно по уретре в мочевой пузырь заводят уретероскоп. Производят осмотр устьев, с помощью мочеточниковой струны уретероскоп Olympus заводят в нижнюю треть мочеточника, где в средней или нижней трети визуализируется конкремент, выполняют контактную уретеролитотрипсию с использованием лазерной энергии, при этом конкремент максимально фрагментируют. Затем с помощью нитиноловой корзины фрагменты конкремента эвакуируют, выполняют уретероскопию слева до верхней трети и извлекают уретероскоп. Затем вторым этапом пациента, не выводя из наркоза, укладывают на спину, выполняют разрез в параумбиликальной области на 3 см ниже пупка длиной 4-4,5 см, послойно осуществляют доступ в предпузырное пространство, указательным пальцем формируют первичную полость, в которую вводят балонный дилататор, выполняют нагнетание давления в дилататор ручным насосом, формируют рабочее пространство, затем в дилататор вводят лапароскоп для оценки правильности стояния дилататора и при правильной постановке баллонного диссектора последний извлекают и через вышеописанный доступ в рабочую полость вводят лапароскоп. Далее справа на 3 см латеральнее основного доступа выполняют прокол кожи скальпелем, после чего выполняют установку троакара 5 мм, аналогично действуют слева. Затем на 3 см медиальнее ости подвздошной кости справа после разреза кожи длиной 1 см устанавливают 12 мм порт, аналогично слева устанавливают 5 мм порт. Выполняют скелетирование передней поверхности простаты и мочевого пузыря, поочередно формируют два тоннеля справа и слева от проекции шейки мочевого пузыря в слое жировой ткани, расположенном медиальнее сухожильной дуги таза и латеральнее пубовезикального комплекса, до появления семявыносящих протоков и семенных пузырьков, по внутренней поверхности сформированных тоннелей верифицируют и пересекают наружные боковые пучки детрузора и пузырно-простатическую мышцу, освобождая проксимальную уретру по заднебоковой полуокружности, объединяют тоннели, далее продвигаются по контуру основания простаты из глубины наружу от 6 к 12 часам условного циферблата, рассекают краниально передний фартук детрузора, затем пересекают проксимальную часть интрапростатической уретры, выделяют семенной комплекс, пересекают семенные протоки, проводят заднюю диссекцию простаты, начав медиальнее сухожильной дуги таза, разделяют слой между латеральной перипростатической, внутритазовой фасциями и фасцией мышц, поднимающих задний проход, до обнажения лобково-промежностной мышцы с обеих сторон, после чего, ориентируясь на прослойку жировой ткани между пубовезикальным комплексом и передней перипростатической фасцией, их разделяют до уретрального сфинктера, при этом дорзальный венозный комплекс не прошивают, далее выделяют и пересекают дистальный отдел интрапростатической уретры, предстательную железу перемещают в контейнер для последующего извлечения, накладывают анастомоз между проксимальным отделом уретры и шейкой пузыря непрерывными самозатягивающимися швами. Контролируют положение профилированного уретрального катетера Фолея, при этом баллон раздувают до 10 мл. Выполняют контроль герметичности анастомоза с помощью введения 150 мл стерильного физиологического раствора, затем простату и семенные пузырьки удаляют единым блоком в контейнере через доступ центрального порта, извлекают инструменты, троакары, накладывают швы и асептическую повязку на кожу. Способ способствует улучшению результатов лечения пациента за счет восстановления пассажа мочи по мочеточнику и радикального хирургического лечения локализованных форм рака предстательной железы, способ применим у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в связи с меньшими гемодинамическими нарушениями и у больных с предполагаемыми трудностями при выполнении интубации верхних дыхательных путей, обеспечивая в полной мере максимальную эффективность и анестезиологическую безопасность. 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, может быть использовано для хирургического лечения локализованных форм рака предстательной железы и мочекаменной болезни, касается применения комбинации лапароскопической и эндоурологической методик лечения.

Рак предстательной железы - злокачественное новообразование, возникающее из эпителия альвеолярно-клеточных элементов предстательной железы, одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Ежегодно в мире выявляется свыше 400000 случаев рака предстательной железы; в ряде стран он занимает в структуре онкологических заболеваний 2 место после рака легких.

Мочекаменная болезнь (МКБ) - это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях. Заболеваемость уролитиазом колеблется от 1 до 20% [8], выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1) и наиболее часто проявляется в возрасте 40-50 лет. Однако в последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию, так, по данным Stamatelou и соавт., на основании регистра NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) эта пропорция составила 1,75 к 1. Рецидивирование мочекаменной болезни отмечается в 30%-50% в течение 5-10 лет после первого эпизода. В 2005 году в Российской Федерации было зарегистрировано 646532 случая МКБ среди взрослого населения. В 2016 году заболеваемость уролитиазом составила 866742 случаев. Прирост заболеваемости МКБ в РФ за исследуемый период составил 34,1%. Анализ распространенности МКБ на 100000 населения РФ показал, что в 2005 году число случаев уролитиаза была равна 567,6, а в 2016 году - 737,5. Зарегистрирован ежегодный равномерный прирост пациентов с диагнозом МКБ, который составил 29,9%.

В настоящее время золотым стандартом лечения камней средней и нижней трети мочеточника является контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) с использованием лазерной энергии.

Вместе с тем, в нашем центре стали достаточно часто встречаться случаи синхронной морбидности раком предстательной железы и мочекаменной болезнью, в частности с камнями нижней/средней трети мочеточника, нарушающими уродинамику. Так, в период с 2020 - по 2021 г. было выполнено 16 симультанных оперативных вмешательств по данному поводу.

В настоящее время выбор метода оперативного лечения локализованных форм рака предстательной железы является радикальная простатэктомия. Пациентам с низким риском метастазирования зачастую выполняется нейросберегающая радикальная простатэктомия. В то время как пациентам с промежуточным и высоким риском рекомендуется выполнять радикальную простатэктомия с тазовой лимфодиссекцией. Неоспоримым преимуществом методики симультанного лечения является значительное снижение продолжительности времени наркоза, сроков госпитализации и длительности реабилитации пациента, также пациенты отмечают отсутствие значимых различий по качеству жизни в раннем послеоперационном периоде. Накопленный опыт выполнения ЭВХ вмешательств по поводу РПЖ позволяет без снижения эффективности функциональных и онкологических результатов проводить вышеописанные оперативные пособия одномоментно.

Задачей изобретения явилось сохранение эффективности обоих способов, купирование нарушения мочеотделения вызванного конкрементом мочеточника, со значительным уменьшением времени вмешательства, а соответственно и продолжительности наркоза за счет возможности последовательного симультанного выполнения вмешательств.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в комбинированном способе оперативного лечения пациентов с локализованными формами рака предстательной железы и камнями средней и нижней трети мочеточника под эндотрахеальным наркозом свободно по уретре в мочевой пузырь заводят уретероскоп, производят осмотр устьев, с помощью мочеточниковой струны, уретероскоп Olympus заводят в нижнюю треть мочеточника, где в средней или нижней трети визуализируется конкремент, выполняют контактную уретеролитотрипсию с использованием лазерной энергии, при этом конкремент максимально фрагментируют, затем с помощью нитиноловой корзины фрагменты конкремента эвакуируют, выполняют уретероскопию слева до верхней трети и извлекают уретероскоп; затем вторым этапом, пациента, не выводя из наркоза, укладывают на спину, выполняют разрез в параумбиликальной области на 3 см ниже пупка, длиной 4-4,5 см, послойно осуществляют доступ в предпузырное пространство, указательным пальцем формируют первичную полость, в которую вводят балонный дилататор, выполняют нагнетание давления в дилататор ручным насосом, формируют рабочее пространство, затем в дилататор вводят лапароскоп для оценки правильности стояния дилататора и при правильной постановке баллонного диссектора последний извлекают и через вышеописанный доступ в рабочую полость вводят лапароскоп; затем справа на 3 см латеральнее основного доступа выполняют прокол кожи скальпелем, после чего выполняют установку троакара 5 мм, аналогично действуют слева; затем на 3 см медиальнее ости подвздошной кости справа после разреза кожи длиной 1 см устанавливают 12 мм. порт, аналогично слева устанавливают 5 мм. порт; выполняют скелетирование передней поверхности простаты и мочевого пузыря, поочередно формируют два тоннеля справа и слева от проекции шейки мочевого пузыря в слое жировой ткани, расположенном медиальнее сухожильной дуги таза и латеральнее пубовезикального комплекса, до появления семявыносящих протоков и семенных пузырьков, по внутренней поверхности сформированных тоннелей верифицируют и пересекают наружные боковые пучки детрузора и пузырно-простатическую мышцу, освобождая проксимальную уретру по заднебоковой полуокружности, объединяют тоннели, далее продвигаются по контуру основания простаты из глубины наружу от 6 к 12 часам условного циферблата, рассекают краниально передний фартук детрузора, затем пересекают проксимальную часть интрапростатической уретры, выделяют семенной комплекс, пересекают семенные протоки, проводят заднюю диссекцию простаты, начав медиальнее сухожильной дуги таза, разделяют слой между латеральной перипростатической, внутритазовой фасциями и фасцией мышц, поднимающих задний проход, до обнажения лобково-промежностной мышцы с обеих сторон, после чего, ориентируясь на прослойку жировой ткани между пубовезикальным комплексом и передней перипростатической фасцией, их разделяют до уретрального сфинктера, при этом дорзальный венозный комплекс не прошивают, далее выделяют и пересекают дистальный отдел интрапростатической уретры, предстательную железу перемещают в контейнер для последующего извлечения, накладывают анастомоз между проксимальным отделом уретры и шейкой пузыря непрерывными самозатягивающимися швами; контролируют положение профилированного уретрального катетера Фолея, при этом баллон раздувают до 10 мл; выполняют контроль герметичности анастомоза с помощью введения 150 мл стерильного физиологического раствора, затем простату и семенные пузырьки удаляют единым блоком в контейнере через доступ центрального порта, извлекают инструменты, троакары, накладывают швы и асептическую повязку на кожу.

Способ осуществления: в положении пациента лежа в литотомическом положении на операционном столе после обработки операционного поля выполняются следующие этапы оперативного вмешательства.

Первым этапом выполняется контактная уретеролитотрипсия.

Под эндотрахеальным наркозом свободно по уретре в мочевой пузырь заводится уретероскоп. Производится осмотр устьев. С помощью мочеточниковой струны, уретероскоп Olympus заводится в нижнюю треть мочеточника, где в средней или нижней трети визуализируется конкремент.Выполняется контактная уретеролитотрипсия с использованием лазерной энергии. Конкремент максимально фрагментируется. С помощью нитиноловой корзины фрагменты конкремента эвакуируются. Выполняется уретероскопия слева до верхней трети. Извлекается уретероскоп.

Вторым этапом. Пациент укладывается на спину, выполняется разрез в параумбиликальной области на 3 см ниже пупка, длиной 4-4,5 см. Послойно осуществляется доступ в предпузырное пространство. Указательным пальцем формируется первичная полость, в которую вводится балонный дилататор. Выполняется нагнетание давления в дилататор ручным насосом, формируется рабочее пространство. В дилататор вводится лапароскоп для оценки правильности стояния дилататора. При правильной постановке баллонного диссектора последний извлекается и через вышеописанный доступ в рабочую полость вводится лапароскоп. Справа на 3 см латеральнее основного доступа выполняется прокол кожи скальпелем, после чего выполняется установка троакара 5 мм. Аналогичным образом устанавливается слева. На 3 см. медиальнее ости подвздошной кости справа устанавливается после разреза кожи длиной 1 см устанавливается 12 мм. порт, аналогичным образом слева устанавливается 5 мм. порт. Выполняется скелетирование передней поверхности простаты и мочевого пузыря. Поочередно формируют два тоннеля справа и слева от проекции шейки мочевого пузыря в слое жировой ткани, расположенном медиальнее сухожильной дуги таза и латеральнее пубовезикального комплекса, до появления семявыносящих протоков и семенных пузырьков, по внутренней поверхности сформированных тоннелей верифицируют и пересекают наружные боковые пучки детрузора и пузырно-простатическую мышцу, освобождая проксимальную уретру по заднебоковой полуокружности, объединяют тоннели, далее продвигаются по контуру основания простаты из глубины наружу от 6 к 12 часам условного циферблата, рассекают краниально передний фартук детрузора, затем пересекают проксимальную часть интрапростатической уретры, выделяют семенной комплекс, пересекают семенные протоки, проводят заднюю диссекцию простаты, начав медиальнее сухожильной дуги таза, разделяют слой между латеральной перипростатической, внутритазовой фасциями и фасцией мышц, поднимающих задний проход, до обнажения лобково-промежностной мышцы с обеих сторон, после чего, ориентируясь на прослойку жировой ткани между пубовезикальным комплексом и передней перипростатической фасцией, их разделяют до уретрального сфинктера, при этом дорзальный венозный комплекс не прошивают, далее выделяют и пересекают дистальный отдел интрапростатической уретры, предстательную железу перемещают в контейнер для последующего извлечения, накладывают анастомоз между проксимальным отделом уретры и шейкой пузыря непрерывными самозатягивающимися швами. Контролируют положение профилированного уретрального катетера Фолея, при этом баллон раздувают до 10 мл; выполняют контроль герметичности анастомоза с помощью введения 150 мл стерильного физиологического раствора. Простату и семенные пузырьки удаляют единым блоком в контейнере через доступ центрального порта.

Извлекают инструменты, троакары, накладывают швы и асептическую повязку на кожу.

Клинический пример:

Гр. А., 59 лет. Находился на отделениях: с 12.08.2021 по 10.09.2021 Клинический диагноз: Рак предстательной железы pT2bN0M0, сумма Глисона 6(3+3), PSA unit 9,126 нг\мл. Мочекаменная болезнь. Камень средней трети левого мочеточника.

Сопутствующие заболевания: Киста левой почки (Bosniak I). ХОБЛ. ЖКБ. Конкременты желчного пузыря. Гемангиомы печени. Кисты печени, селезенки, поджелудочной железы.

Жалобы заболевания при поступлении: На затрудненное мочеиспускание, периодические боли в левой поясничной области.

Анамнез: Обратился самостоятельно в приемный покой КБ Святителя Луки. Госпитализируется в экстренном порядке для дообследования, оперативного лечения.

Анамнез жизни: Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: МКБ, камень левого мочеточника. Вредные привычки: нет. ФЛГ - 06.06.2021 (норма). Операции: ПХО 1996 аппендэктомия. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, сахарный диабет, ВИЧ, вирусный гепатит, малярию отрицает. В контакте с больными инфекционными заболеваниями за последние 3 месяца не был. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез: реакции на лекарственные препараты не отмечает. Страховой анамнез: не работает, лист нетрудоспособности не нужен. Эпиданамнез: Пределы РФ за последний месяц не покидал. Контакта с лицами, достоверно заболевшими COVID-19 или приехавшими из стран, эндемичных по COVID-19 не было. Контакт с иностранными гражданами и прибывшими из-за рубежа отрицает. Контакт с людьми, прибывшими из неблагополучшых по COVID-19 государств, карантинизированных или достоверно болеющих, отрицает. Повышение температуры тела за последние 2 недели отрицает. Катаральные симптомы отрицает. От кори, ГРИППа, со слов, привит. Лабораторные исследования 16.08.21, 18.08.21, 31.08.21, 01.09.21, 03.09.21. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema Pallidum) (RPR, РМП, ИФА) в сыворотке крови - IgG+IgM к Treponema pallidum отрицательно - отрицательно - Антитела к Treponema pallidum-отрицательно - отрицательно - Антитела к ВИЧ 1,2 типа+АГ - Результаты исследования: - отрицательный - отрицательный - AT s-вируса гепатита В (HbSAg). - Гепатит В - HBsAg с подтв. тестом (ЗАО "Вектор-Бест"): - отрицательный - отрицательный - AT к вирусу гепатита С (анти-HCV)-

Гепатит С - анти-ВГС (НПО "Диагн. системы"):

- отрицательный - отрицательный - ПСА общий, нг/мл 10.257 - Мочевина, ммоль/л 4.7 Креатинин, мкмоль/л 91.0 - 87.5 Общий билирубин, мкмоль/л 12.7 - Глюкоза, ммоль/л 5.34 - 8.54 Исследование уровня натрия, калия, хлоридов в крови - Калий, ммоль/л 4.46 - 5.23 Натрий, ммоль/л 143.5 - 139.4 Хлориды, ммоль/л 106.1 - 106.4 АЛТ, Е/л 8.0 - Общий (клинический) анализ крови развернутый (с тромбоцитами) -- Базофилы (#BASO), 10^9/л 0.1-0.1 Базофилы (%BASO), % 0.9 -- 0.9 Гематокрит (НСТ), % 39.4 -- 26.1 Гемоглобин (HGB), г/л 130.0 - 84.0 Лейкоциты (WBC), 10^9/л 7.4 - 14.8 Лимфоциты (#LYMPH), 10^9/л 3.0 - 1.4 Лимфоциты (%LYMPH), % 40.6 - 9.4 Моноциты (#MONO), 10^9/л 0.6 - 0.5 Моноциты (%MONO), % 7.9 - 3.2 Нейтрофилы (#NEUT), 10^9/л 3.4--12.5 Нейтрофилы (%NEUT), % 46.1 - 84.8 Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН), пг 30.8 - 30.0 Средний объем тромбоцитов (MPV), фл 4.8 - 5.0 Средний объем эритроцитов (MCV), фл93.4 - 93.2 Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС), г/л 330.0 - 322.0 Тромбоциты (PLT), 10^9/л 277.0 - 312.0 Ширина распределения тромбоцитов (PDW) 15.9 - 15.9 Ширина распределения эритроцитов (RDW), % 14.1 - 13.6 Эозинофилы (#EOS), 10^9/л 0.3 - 0.3 Эозинофилы (%EOS), % 4.5 - 1.7 Эритроциты (RBC), 10^12/л 4.22 - 2.8 Анализ мочи общий - рН 6.5 - 5.0 Белок (количественно), г/л 0.3 - 0.3 Билирубин (количественно), мкмоль/л 0.0 - 0.0 Глюкоза, ммоль/л 0.0 - 0.0 Кетоновые тела (качественно) 0-0 Количество крови, мг/л 0.6 - 10.0 Лейкоциты (эстераза нейтрофилов), кл/мкл 500 - - 75 Нитриты (качественно) 2+ - не обнаружены Относит.плотность 1.013 - 1.018 Прозрачность мутноватая - мутноватая Уробилиноген (количественно), мкмоль/л 0.0 - 0.0 Цвет светложелтый - желтый Коагулограмма (протромбин, MHO) - MHO 1.01 - 1.1

Протромбин по Квику, % 103.0 - 88.0 Протромбиновое время, сек. 11.6 - 12.7 АЧТВ, сек - 22.2 Комплекс иммуногематологических исследований (группа крови, резусфактор, фенотип эритроцитов, определение антител в непрямой реакции Кумбса) - Kel 1 - принадлежность-отрицательный-Rh фактор - положительный-Анти-Е -+- Анти-К---Анти-С -е--+-- Анти-с--+--Антитела к антигенам эритроцитов - - не обнаружены - Группа крови- В(III) - Группа крови (первичное определение)-- В (III)--

Диагноз МКБ - С61 - Резус-фактор--положительный--Стандартные эритроциты А -+- Стандартные эритроциты В----Стандартные эритроциты О---Фенотип антигенов эритроцитов- ccDEe--

Морфологические исследования Протокол прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала, регистрационный №3261(1-12) / 24.08.21 Микроскопическое описание: 1-7, 9-12. Фрагменты ткани предстательной железы с очаговой атрофией и гиперплазией желез, кистозным расширением единичных желез, фокальной гиперплазией базальных клеток, слабой диффузно-очаговой инфильтрацией лимфоцитами. 8. Столбик ткани предстательной железы (протяженность столбика ~ 13 мм) с фокусами ацинарной аденокарциномы, 20%: сумма Глисона 6 (3+3). Заключение: Ацинарная аденокарцинома предстательной железы. Gleason Grade Group 1. Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, регистрационный №3480(1-32) / 09.09.213аключение: Ацинарная аденокарцинома простаты с суммой баллов по Глисону 6 (3+3), с поражением основной части правой доли. Базальные и апикальные отделы железы, основная часть левой доли, семенные пузырьки каждой стороны, парапростатическая клетчатка вне опухоли. Окрашенный хирургический край резекции негативный.

Результаты диагностических исследований 16.08.2021 15:40. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников Описание: УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Правая почка: расположена в типичном месте, не увеличена, паренхима до 17 мм. Паренхима средней эхогенности, без очаговых изменений. Полостная система не расширена, конкрементов не содержит. Надпочечник-без объемных образований. Левая почка: типично расположена, не увеличена, паренхима до 18 мм. Паренхима средней эхогенности, в нижнем полюсе киста 9 мм. Полостная система не расширена, конкрементов не содержит Надпочечник - без объемных образований. Мочевой пузырь наполнен до 50 мл, содержимое анэхогенное, в полости баллон катетер, экзофитных образований нет. Предстательная железа диффузно-неоднородная, с ровными и четкими контурами, V-34 куб.см.

ОТДЕЛЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ КАБИНЕТ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ "Aguilion Prime" Toshiba

Рентгенолог: 12.08.2021 12:30. МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием Описание: в анамнезе рак предстательной железы.

При МСКТ органов грудной клетки и органов брюшной полости, забрюшинного пространства, выполненной по стандартной программе, дополненной внутривенным контрастированием, установлено:

- легкие без очаговых инфильтративных изменений; - в левом легком участки линейного пневмофиброза; - проходимость трахеи и бронхов не нарушена, стенки бронхов не утолщены; - внутригрудные и аксиллярные лимфатические узлы не увеличены; - выпот в плевральных полостях и полости перикарда не содержится; - кальцинированные атеросклеротические бляшки в стенках аорты;

*** - печень не увеличена (КВР 152 мм); денситометрические характеристики паренхимы не снижены, +55HU, контуры печени четкие, ровные; субкапсулярно в S7 гемангиома 13×8 мм; на границе S2/S3 паренхимы печени гиперваскулярное образование, размерами до 10×7,5 мм -капиллярная гемангиома; в S7 киста 5,5 мм; внутрипеченочные желчные протоки не расширены; воротная вена не расширена, без дефектов наполнения; - желчный пузырь с перегибами в дне и шейке, стенки не утолщены, в просвете слабоконтрастные конкременты до 19,5 мм; паравезикулярная клетчатка не изменена; холедох не расширен, конкрементов не содержит; - поджелудочная железа не увеличена, с жировыми дольками; в перешейке киста 8 мм; вирсунгов проток не расширен; парапанкреатическая клетчатка - без особенностей; - селезенка не увеличена, с четкими ровными контурами, в паренхиме киста 7 мм; селезеночная вена не расширена, без дефектов наполнения; - надпочечники обычных форм и размеров, без очаговых изменений; - почки в типичном месте, обычных формы и размеров; паренхима почек выражена достаточно, кортикомедуллярная дифференцировка сохранена; в паренхиме левой почки единичная киста 8,5 мм, паренхима с локальными втяжениями контура; чашечно-лоханочная система правой почки не расширена, левый мочеточник расширен до 10 мм, на уровне каудальной замыкательной пластинки тела L3 содержит конкремент размерами 6×4,8×7 мм, плотностью до 854+/-287 HU; выделительная функция слева замедлена, справа своевременная; паранефральная клетчатка тяжисто уплотнена; - левая почечная вена с ретроаортальным расположением; правая почечная вена удвоена; - в зоне сканирования в просвете мочевого пузыря катетер, стенки утолщены до 13 мм, слизистая оболочка активно контрастируется; - предстательная железа увеличена до 45×38×43 мм; семенные пузырьки не деформированы; - кальцинированные атеросклеротические бляшки в стенках аорты; - внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы не увеличены; - выпот в брюшной полости не содержится; - костных деструктивных изменений не выявлено; множественные зоны разряжения костной ткани в телах позвонков и костях таза без нарушения целостности кортикального слоя, вероятно, проявление остеопороза; многочисленные консолидированные переломы ребер слева.

Заключение: Данных за вторичное поражение органов грудной и брюшной полости не получено. Пневмофиброз левого легкого. ЖКБ. Конкременты желчного пузыря. Гемангиомы печени. Кисты печени, селезенки, поджелудочной железы. Киста левой почки (Bosniak I). Мочекаменная болезнь. Камень средней трети левого мочеточника. Диффузное утолщение стенок мочевого пузыря. ГПЖ.

Заключение:

09.09.2021 12:00. Цистография (урографин - 2 амп.) На серии снимков при проведении ретроградной цистографии:

Состояние после радикальной простатэктомии от 02.09.2021 г. Мочевой пузырь достаточно заполнен контрастным препаратом, контур четкий, признаков "затека" контрастного препарат не выявлено.

Консультации: 16.08.2021. Осмотр терапевта Осмотр без анализов. Осмотр без медицинской документации. Жалобы: на неприятные ощущения в области катетера, других жалоб нет Анамнез заболевания: МКБ в течении 25 лет. Анамнез жизни: Не работает Аллергический анамнез: отрицательный; эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты, желтуху, венерические заболевания- отрицает. Корью не/ болел/а. Прививалась/лся от кори детсве. За пределы СПб и ЛО за последние 14 дней, не выезжал/а. Конктакт с иностранными гражданами, прибывшими из иностранных государств, отрицает. Контакт с людьми, прибывшими из неблагополучных по COVID-19 государств, карантинизированных или достоверно болеющих, пребывание заграницей-отрицает. Родственники и ближайшие знакомые не лихорадили. Подъем температуры тела не отмечал/а за последние 14 дней. От гриппа и пневмакокка не прививался. Объективно: Катаральных явлений нет. Не лихорадит. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. PS: 80 уд. в мин. ритмичный, уд. наполнения, не напряжен. АД 120/85 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Отеков нет. ЧД:16 в мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ФЛГ в июне 21 г - со слов, заключения нет Живот мягкий, безболезненный. Язык влажный, чистый. Стул, диурез в норме.

Диагноз: МКБ Острой терапевтической патологии не выявлено Рекомендации: 1. Осмотр уролога 17.08.2021.

ПРОТОКОЛ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО КОНСИЛИУМА от 01.09.2021 г. Диагноз: Рак предстательной железы cTlcN0M0, Gleason Grade Group 1. Диагноз по МКБ: С61 Злокачественное новообразование предстательной железы

Причина проведения консилиума: определение тактики лечения. Течение заболевания пациента: первичное обращение. Состояние пациента на момент проведения консилиума: удовлетворительное. Принятое решение: с учетом стадии онкологического процесса показано радикальное хирургическое лечение - простатэктомия.

Операции: 19.08.21 Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ТРУЗИ наведением.

02.09.21 Контактная лазерная уретеролитотрипсия слева, эндовидеохирургическая радикальная нейросохраняющая простатэктомия без лимфодиссекции.

Дополнение к операции: Симультанное оперативное вмешательство. Мочевой пузырь дренирован уретральным катетером N18. Послеоперационный период: Без осложнений. Заживление первичным натяжением. Исход госпитализации: улучшение Сведения о листке нетрудоспособности: Листок нетрудоспособности не выдавался. Рекомендации: 1 Явка к онкологу, урологу поликлиники по месту жительства 13.09.2021 2 Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером до 16.09.2021. 3 Ограничение физической нагрузки 1 месяц 4 Циспрофлоксацин 1 т (500 мг) * 2 раза в день 7 дней 5 МРТ малого таза, КТ органов грудной клетки и брюшной полости и ПСА общий через 3 месяца 6 Наблюдение онкологом поликлиники.

Преимуществом предлагаемого симультанного последовательного одновременного выполнения контактной уретеролитотрипсии с дальнейшим выполнением простатэктомии является возможность избавление пациента от двух разнородных патологий с применением одного анестезиологического пособия, улучшение функционального результата в послеоперационном периоде и минимальный реабилитационный период.

В настоящее время предлагаемый способ аналогов не имеет.

Комбинированный способ оперативного лечения пациентов с локализованными формами рака предстательной железы и камнями средней и нижней трети мочеточника, отличающийся тем, что под эндотрахеальным наркозом свободно по уретре в мочевой пузырь заводят уретероскоп, производят осмотр устьев, с помощью мочеточниковой струны уретероскоп Olympus заводят в нижнюю треть мочеточника, где в средней или нижней трети визуализируется конкремент, выполняют контактную уретеролитотрипсию с использованием лазерной энергии, при этом конкремент максимально фрагментируют, затем с помощью нитиноловой корзины фрагменты конкремента эвакуируют, выполняют уретероскопию слева до верхней трети и извлекают уретероскоп; затем вторым этапом пациента, не выводя из наркоза, укладывают на спину, выполняют разрез в параумбиликальной области на 3 см ниже пупка длиной 4-4,5 см, послойно осуществляют доступ в предпузырное пространство, указательным пальцем формируют первичную полость, в которую вводят балонный дилататор, выполняют нагнетание давления в дилататор ручным насосом, формируют рабочее пространство, затем в дилататор вводят лапароскоп для оценки правильности стояния дилататора и при правильной постановке баллонного диссектора последний извлекают и через вышеописанный доступ в рабочую полость вводят лапароскоп; затем справа на 3 см латеральнее основного доступа выполняют прокол кожи скальпелем, после чего выполняют установку троакара 5 мм, аналогично действуют слева; затем на 3 см медиальнее ости подвздошной кости справа после разреза кожи длиной 1 см устанавливают 12 мм порт, аналогично слева устанавливают 5 мм порт; выполняют скелетирование передней поверхности простаты и мочевого пузыря, поочередно формируют два тоннеля справа и слева от проекции шейки мочевого пузыря в слое жировой ткани, расположенном медиальнее сухожильной дуги таза и латеральнее пубовезикального комплекса, до появления семявыносящих протоков и семенных пузырьков, по внутренней поверхности сформированных тоннелей верифицируют и пересекают наружные боковые пучки детрузора и пузырно-простатическую мышцу, освобождая проксимальную уретру по заднебоковой полуокружности, объединяют тоннели, далее продвигаются по контуру основания простаты из глубины наружу от 6 к 12 часам условного циферблата, рассекают краниально передний фартук детрузора, затем пересекают проксимальную часть интрапростатической уретры, выделяют семенной комплекс, пересекают семенные протоки, проводят заднюю диссекцию простаты, начав медиальнее сухожильной дуги таза, разделяют слой между латеральной перипростатической, внутритазовой фасциями и фасцией мышц, поднимающих задний проход, до обнажения лобково-промежностной мышцы с обеих сторон, после чего, ориентируясь на прослойку жировой ткани между пубовезикальным комплексом и передней перипростатической фасцией, их разделяют до уретрального сфинктера, при этом дорзальный венозный комплекс не прошивают, далее выделяют и пересекают дистальный отдел интрапростатической уретры, предстательную железу перемещают в контейнер для последующего извлечения, накладывают анастомоз между проксимальным отделом уретры и шейкой пузыря непрерывными самозатягивающимися швами; контролируют положение профилированного уретрального катетера Фолея, при этом баллон раздувают до 10 мл; выполняют контроль герметичности анастомоза с помощью введения 150 мл стерильного физиологического раствора, затем простату и семенные пузырьки удаляют единым блоком в контейнере через доступ центрального порта, извлекают инструменты, троакары, накладывают швы и асептическую повязку на кожу.