Способ хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке

Авторы патента:

ЕГИАЗАРЯН КАРЕН АЛЬБЕРТОВИЧ (RU)

РАТЬЕВ АНДРЕЙ ПЕТРОВИЧ (RU)

ГИНИЯТОВ АНВАР РИНАТОВИЧ (RU)

ТАМАЗЯН ВАРТАН ОЛЕГОВИЧ (RU)

A61B17/56 - хирургические инструменты или способы лечения опорно-двигательного аппарата; устройства, специально предназначенные для этого (ортопедические способы и приспособления для нехирургического лечения опорно-двигательного аппарата A61F 5/00)

Владельцы патента RU 2789578:

ЕГИАЗАРЯН КАРЕН АЛЬБЕРТОВИЧ (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке. На первом этапе выполняют резекцию интервала ротаторов, выделяют клювовидный отросток лопатки с коракоакромиальной связкой и объединенное сухожилие. Далее на втором этапе артроскоп устанавливают в медиальный порт и через переднелатеральный порт выполняют изолированную субакромиальную декомпрессию в передневерхнем отделе плечевого сустава. Затем формируют артроскопический порт и отводят надостную мышцу медиально, артроскопическим шейвером убирают жировую ткань и визуализируют надлопаточную артерию и вену. Затем формируют дополнительный порт по инъекционной игле к поперечной связки лопатки, выполняют отведение надостной мышцы и медиальное отведение надлопаточного нерва. Далее через дополнительно сформированный порт рассекают поперечную связку лопатки и оценивают мобильность надлопаточного нерва. Способ позволяет повысить эффективность лечения нейропатии подлопаточного нерва и снизить травматичность оперативного вмешательства за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 2 ил., 1 пр.

Область техники, к которой относится изобретение

Уровень техники

Известен способ хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке [Sanjeev Bhatia, Peter N. Chalmers, Adam B. Yanke, Anthony A. Romeo, and Nikhil N. Verma. // Arthroscopic Suprascapular Nerve Decompression: Transarticular and Subacromial Approach // Arthrosc Tech. 2012 Dec; 1(2): e187–e192].

Недостатками этого способа является описание хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в объеме декомпрессии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке при паралабральной кисте задневерхнего разрыва хрящевой губы гленоида; отсутствие универсальной техники и алгоритма операции для всех видов нейропатий в зоне надлопаточной вырезки. Еще одним недостатком этого способа лечения нейропатии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке является отсутствие указания основных хирургических техник для безопасного выделения надлопаточной вены и артерии в зоне надлопаточной вырезки.

Наиболее близким к заявленному способу является способ хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке [Hatem Galal Said, M.D., F.R.C.S., Ayman Farouk AbdelKawi, M.D., Tarek Nabil Fetih, M.S., and Ahmed Wahid Kandil, M.D. // A Shortcut to Arthroscopic Suprascapular Nerve Decompression at the Suprascapular Notch: Arthroscopic Landmarks and Surgical Technique // Arthrosc Tech. 2017 Oct; 6(5): e1709–e1713.]

Недостатком данного способа является отсутствие информации об анестезиологическом пособии и среднего артериального давления во время операции, что является одним из основных правил профилактики интра- и постоперационных осложнений, связанных с недостатком оксигенации мозга. Еще одним недостатком прототипа является отсутствие внутрисуставного этапа операции, что является основным постулатом артроскопии плечевого сустава, т.к. возникает риск пропустить сопутствующую внутрисуставную патологию плечевого сустава и выделение основных анатомических ориентиров (клювовидный отросток лопатки, интервал ротаторов) во время декомпрессии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке. Другим недостатком прототипа является экономная диссекция мягких тканей в субакромиальном пространстве и надлопаточной вырезке, что влечет за собой высокий риск повреждения сосудисто-нервного пучка в надлопаточной вырезке.

Раскрытие сущности изобретения

Технический результат заявленного изобретения заключается в повышении эффективности лечения при снижении травматичности способа.

Технический результат поставленной задачи достигается за счет следующих приемов.

Для артроскопической декомпрессии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке пациента располагают пациента в положении полусидя, оперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом, дополненным блокадой плечевого сплетения в межлестничном пространстве под УЗИ навигацией, с формированием артроскопических портов, выделением надлопаточного сосудисто-нервного пучка и рассечением верхней поперечной связки лопатки на уровне которой чаще всего происходит компрессия нерва.

Отличием от прототипа является выполнение оперативного вмешательства в два этапа:

на первом внутрисуставном этапе формируют задний артроскопический порт (первый порт «А»), в который устанавливают артроскоп с 30 градусной оптикой, и рабочий переднелатеральный артроскопический порт (второй порт «Б»), через который выполняют частичную резекцию интервала ротаторов, выделяют клювовидный отросток лопатки с коракоакромиальной связкой и объединенное сухожилие;

далее выполняют второй внесуставной этап оперативного вмешательства, при котором артроскоп устанавливают в медиальный артроскопический порт (третий порт «В»), а через рабочий переднелатеральный артроскопический порт (второй порт «Б») выполняют декомпрессию субакромиальной бурсы надлопаточного нерва в передневерхнем отделе плечевого сустава, для этого поэтапно выделяют сухожилие надостной мышцы, оставшуюся (нерезицированную) часть интервала ротаторов (интервал ротаторов частично резецирован из сустава, а оставшаяся часть резецируется внесуставно «субакромиально»), акромиально-ключичный сустав, надостную мышцу, верхний край гленоида и его переход в клювовидный отросток и конические связки лопатки; далее по инъекционной игле, например, размером 18G, формируют четвертый порт («Г»), через который, например, с помощью тупоконечного артроскопического обтуратора отводят медиально надостную мышцу, затем через второй порт («Б») артроскопическим шейвером, направленным режущей частью к кости в области перехода верхнего края гленоида в лопатку, удаляют жировую ткань, что позволяет безопасного выделить надлопаточную вену и артерию в зоне надлопаточной вырезки, верхнюю поперечную связку лопатки и надлопаточный нерв; затем по инъекционной игле, например, размером 18G, формируют пятый порт («Д») к верхней поперечной связке лопатки с последующим ее рассечением через упомянутый порт медиально от клювовидного отростка, для чего при помощи тупоконечного артроскопического обтуратора выполняют отведение надостной мышцы и медиальное отведение надлопаточного нерва, через пятый порт вводят прямой баскетный менисковый выкусыватель и латерально рассекают верхнюю поперечную связку лопатки, прямой баксетный менисковый выкусыватель удаляют, тупоконечным артроскопическим обтуратором оценивают мобильность надлопаточного нерва.

При выполнении оперативного вмешательства среднее артериальное давление удерживают на уровне 70 мм рт.ст., что позволяет снизить риски интраоперационного кровотечения с проведением оперативного вмешательства под визуальным контролем. Пониженное значение среднего артериального давления вызывает риск развития ишемии головного мозга.

Снижение травматичности по сравнению с прототипом обеспечивается за счет расширенной (или массивной) диссекции мягких тканей, в результате хирург может безопасно выделить и визуализировать жизненно важный сосудисто-нервный пучок и не травмировать его во время операции, что снижает риск ятрогении. В прототипе проводят экономную диссекцию мягких тканей в субакромиальном пространстве и надлопаточной вырезке, что влечет за собой высокий риск повреждения надлопаточного сосудисто-нервного пучка. Суть субакромиальной декомпрессии заключается в частичном удалении только субакромиальной бурсы в передне-верхнем отделе плечевого сустава. При этом внутрисуставно выполняют частичную резекцию интервала ротаторов, а внесуставно резецируют его остатки. За счет массивной резекции (диссекции) интервала ротаторов и выделения клювовидного отростка, происходит опосредованная декомпрессия близлежащих нервов мышечно-кожного и подмышечного, что повышает эффективность данной операции и снижает уровень боли у пациента.

Краткое описание чертежей

Способ поясняется иллюстративными материалами, где на фигуре 1 представлен вид сбоку на плечевой сустав, на фигуре 2 – вид сверху на плечевой сустав, где: А – задний порт (первый порт); Б – переднелатеральный порт (второй порт); В – медиальный порт (третий порт); Г – порт для отведения надостной мышцы (четвертый порт); Д – дополнительный порт к верхней поперечной связки лопатки для ее рассечения (пятый порт).

Осуществление изобретения

Оперативное вмешательство выполняется в положении пациента полусидя («пляжное кресло») без использования тракционных систем для верхней конечности.

Анестезиологическое пособие используют комбинированное, а именно межлестничную блокаду под УЗИ навигацией раствором Наропина (ропивакаина), например, 5 мг/мл-15 мл, и эндотрахиальный наркоз. Во время всей операции среднее артериальное давление удерживают на уровне около 70 мм рт. ст.

Оперативное вмешательство состоит из двух основных этапов, а именно внутрисуставной и внесуставной (субакромиальное пространство). Внутрисуставной этап начинают с резекции интервала ротаторов (оптика 30 градусов задний порт (А), рабочий порт переднелатеральный (Б)), затем выделяют клювовидный отросток лопатки с коракоакромиальной связкой и объединенное сухожилие. После завершения внутрисуставного этапа оперативного вмешательства, осуществляют переход на следующий внесуставной (субакромиальный) этап. Артроскоп устанавливают в медиальном порте (В), переднелатеральный порт (А) является рабочим. Первоначально выполняют изолированную субакромиальную декомпрессию в передневерхнем отделе плечевого сустава, поэтапно выделяют сухожилие надостной мышцы, интервал ротаторов, акромиально-ключичный сустав, надостную мышцу, верхний край гленоида и его перехода в клювовидный отросток (шейвером или аблятором) и выделение конических связок лопатки. Далее формируют Г-порт по инъекционной игле размером 18G и при помощи тупоконечного артроскопического обтуратора отводят медиально (кзади) надостную мышцу, затем артроскопическим шейвером, направленным режущей частью к кости в области перехода верхнего края гленоида в лопатку убирают жировую ткань и визуализируют надлопаточную артерию и вену. После визуализация поперечной связки лопатки и визуализации надлопаточного нерва в вырезке лопатки, для рассечения верхней поперечной связки лопатки формируют дополнительный порт в проекции верхней поперечной связки лопатки (Д) по инъекционной игле размером 18G и при помощи тупого артроскопического обтуратора выполняют отведение надостной мышцы и медиальное отведение надлопаточного нерва, далее через дополнительно сформированный порт (Д) вводят прямой баскетный менисковый выкусыватель и латерально (ближе к коракоиду) рассекают поперечную связку лопатки. Прямой баскетный менисковый выкусыватель удаляют, тупым артроскопическим обтуратором оценивают мобильность надлопаточного нерва.

Клинический пример

Пациент А., 1975 г.р., обратился на амбулаторный прием, факта травмы не отмечает, около 5 лет назад занимался баскетболом, появившиеся проблемы связывает с этим. Основные жалобы на боли в области надлопаточной вырезке правого плечевого сустава, отсутствие ночного сна вследствие болевого синдрома в области плечевого сустава, слабость во время внутренней ротации плеча, мышечная артрофия надостной и подостной мышц. Диагноз: Компрессионная нейропатия надлопаточного нерва правого плечевого сустава.

Диагноз подтвержден магнитно-резонансной томографией (МРТ), электронейромиографией (ЭНМГ), клиническими тестами.

На 3 сутки после предоперационной подготовки выполнено хирургическое лечение в объеме артроскопической декомпрессии надлопаточного нерва правого плечевого сустава (согласно разработанному способу).

На 2-е сутки после операции ночной болевой сидром купирован, сон восстановлен.

На 14-е сутки после операции болевой синдром в области надлопаточной вырезки правого плечевого сустава купирован.

На 1 месяц появилась сила во время внутренней ротации плеча.

Через 6 месяцев с момента операции мышечная атрофия надостной и подостной мышцы отсутствует, мышечный объем и тонус соответствует контралатеральному плечевому суставу.

Предлагаемым способом прооперированно 30 пациентов. Все пациенты были обследованы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Данные МРТ и ЭНМГ подтвердили полное восстановление проведения нервного импульса по надлопаточному нерву и отсутствие рубцового процесса в зоне операции.

Способ артроскопической декомпрессии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке, включающий расположение пациента в положении полусидя, выполнение оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом, дополненным блокадой плечевого сплетения в межлестничном пространстве под УЗИ-навигацией, формирование артроскопических портов, выделение надлопаточного сосудисто-нервного пучка и рассечение верхней поперечной связки лопатки, отличающийся тем, что оперативное вмешательство выполняют в два этапа: на первом внутрисуставном этапе формируют задний артроскопический порт (первый порт), в который устанавливают артроскоп с 30-градусной оптикой, и рабочий переднелатеральный артроскопический порт (второй порт), через который выполняют частичную резекцию интервала ротаторов, выделяют клювовидный отросток лопатки с коракоакромиальной связкой и объединенное сухожилие; далее выполняют второй внесуставной этап оперативного вмешательства, при котором артроскоп устанавливают в медиальный артроскопический порт (третий порт), а через рабочий переднелатеральный артроскопический порт выполняют декомпрессию субакромиальной бурсы надлопаточного нерва в передневерхнем отделе плечевого сустава, для этого поэтапно выделяют сухожилие надостной мышцы, оставшуюся нерезицированную часть интервала ротаторов, акромиально-ключичный сустав, надостную мышцу, верхний край гленоида и его переход в клювовидный отросток и конические связки лопатки, далее по инъекционной игле формируют четвертый порт в соответствии с фигурой 2, представленной в описании, через который отводят надостную мышцу медиально, затем через второй порт артроскопическим шейвером, направленным режущей частью к кости в области перехода верхнего края гленоида в лопатку, удаляют жировую ткань и визуализируют надлопаточную артерию и вену, верхнюю поперечную связку лопатки и надлопаточный нерв в вырезке лопатки, затем по инъекционной игле формируют пятый порт к верхней поперечной связке лопатки с последующим ее рассечением через упомянутый порт медиально от клювовидного отростка.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Выполняют доступ к суставным поверхностям ключицы и грудины.

Способ комбинированного остеосинтеза грудины // 2789576

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и торакальной хирургии, и может быть использовано для комбинированного остеосинтеза грудины. В области рукоятки грудины выполняют два трансстернальных восьмиобразных шва стальной проволокой.

Способ лечения пронационной контрактуры при врожденном проксимальном радиоульнарном синостозе костей предплечья // 2789098

Изобретение относится к медицине, а именно, к ортопедии, и может быть использовано при лечении пронационной контрактуры проксимального радиоульнарного синостоза. Выполняют разрез по наружно-боковой поверхности, в сагиттальной плоскости, от нижней точки синостоза, под углом 45° к продольной оси лучевой кости.

Способ лечения деформирующих повреждений подтаранного сустава и гемиэндопротез подтаранного сустава для его осуществления // 2788474

Группа изобретений относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения дегенеративно-дистрофических и посттравматических деформирующих артрозов, и иных деформирующих повреждений таранно-ладьевидного сустава. При помощи компьютерной реконструкции воссоздают зеркальную копию задней суставной фасетки пяточной кости пораженного подтаранного сустава и на основе данной модели изготавливают гемиэндопротез и примерочный пробник.

Способ лечения пациентов с фораминальным лигаментарным стенозом поясничного отдела позвоночника // 2788429

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, нейрохирургии, и может быть использовано для лечения пациентов с фораминальным лигаментарным стенозом поясничного отдела позвоночника. При подтверждении у пациента фораминального лигаментарного стеноза, что выражается в купировании болевого синдрома после выполнения под рентгенологическим контролем фораминальной блокады предполагаемой зоны 1 мл 2% раствора лидокаина, выполняют эндоскопическую трансфораминальную декомпрессию.

Способ остеосинтеза после корригирующей остеотомии подвздошной кости // 2787640

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для проведения остеосинтеза после коррегирующей остеотомии подвздошной кости. Устанавливают пластину с угловой стабильностью на апофиз подвздошной кости и проводят фиксирующие винты через резьбовые отверстия пластины, место остеотомии подвздошной кости и костный трансплантат.

Способ двухэтапного замещения тотальных и субтотальных дефектов стопы при артропатии шарко гетеротопическими аллотрансплантатами с использованием 3d моделирования // 2787231

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для замещения тотальных и субтотальных дефектов стопы при нейроостеоартропатии Шарко. На первом этапе проводят резекцию деформированных, деструктивно измененных и пораженных гнойным процессом кости среднего отдела стопы и голеностопного сустава, санацию зоны диастаза с удалением рубцовой ткани, патологической грануляционной ткани и фиксацию стопы в функционально правильном положении аппаратом внешней фиксации, интеграцию спейсера с антибиотиком.

Способ лечения молоткообразной деформации пальцев стопы скользящей остеотомией // 2787230

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения молоткообразной деформации пальцев стопы. После артротомии проводят косую подголовчатую остеотомию проксимальной фаланги на уровне дистальной трети, проводя пропил под углом по отношению горизонтальной оси проксимальной фаланги.

Способ оперативного лечения детей с плоско-вальгусной деформацией стоп // 2787003

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения детей с плоско-вальгусной деформацией стоп. Способ включает предоперационную подготовку пациента, выполнение сухожильно-мышечной пластики, подтаранный артроэрез, остеотомию с забором аутотрансплантата из малоберцовой кости.

Способ остеосинтеза шейки плеча // 2787002

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для остеосинтеза переломов шейки плечевой кости. Формируют два параллельных сквозных канала по верхнему краю головки плечевой кости от передней до задней поверхности.

Способ рассечения капсулы тазобедренного сустава в ходе артроскопических операций у пациентов с фемороацетабулярным импиджментом // 2789584

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для рассечения капсулы тазобедренного сустава в ходе артроскопических операций у пациентов с фемороацетабулярным импинджментом. Способ включает выполнение доступа, который осуществляется с использованием проксимального среднего переднего артроскопического порта (ПСПАП) и среднего переднего артроскопического порта (СПАП), к капсуле тазобедренного сустава и последующей капсулотомии с рассечением подвздошно-бедренной связки. Выполняют кожный разрез для ПСПАП, начало которого находится на границе проксимальной и средней трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и верхушку большого вертела, и продолжают его вертикально вниз на 1,5 см. Отступя от места ПСПАП и на 7 см дистально, параллельно первому кожному разрезу формируют второй разрез для СПАП длиной 1,5 см. Через порты осуществляют Г-образный доступ к суставу, который начинают от точки, расположенной на 3 см дистальнее места прикрепления загнутой головки прямой мышцы бедра к верхнему краю вертлужной впадины по направлению к вершине большого вертела и вдоль продольных волокон подвздошно-бедренной связки и продолжают его по направлению к месту прикрепления загнутой головки прямой мышцы бедра до уровня визуализации края вертлужной губы. Из СПАП проводят лигатуру через толщу капсулы сустава в области вершины формируемого лоскута, формируют дистальный переднелатеральный порт (ДПЛП), располагающийся на пересечении линии, проходящей параллельно оси бедра на расстоянии 2 см от переднего края большого вертела, и линии, проведенной перпендикулярно через середину подвздошно-паховой связки. В ДПЛП выводят лигатуру и натягивают ее так, чтобы образовалось пространство между капсулой сустава и головкой бедренной кости. Затем продолжают рассечение капсулы тазобедренного сустава в поперечном направлении по отношению к волокнам подвздошно-бедренной связки и вдоль края вертлужной губы до уровня нижней передней подвздошной ости, удерживая лигатуру в натяжении по направлению к основанию шейки бедренной кости и тем самым отводя треугольный лоскут капсулы тазобедренного сустава в том же направлении. После проведения запланированных манипуляций на структурах тазобедренного сустава ориентируют проведенную лигатуру на угол между продольной и поперечной частями Г-образного доступа и закрывают головку бедренной кости выделенным треугольным лоскутом из его капсулы, сшивая вначале поперечную, а затем продольную часть Г-образного доступа. Способ обеспечивает улучшение визуализации и уменьшение повреждения подвздошно-бедренной связки за счет малой инвазивности. 42 ил., 2 пр.